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1 CTO病變的定義和組織學特性 冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion,，CTO）病變定義為病程＞3個月,，冠狀動脈造影所見局部管腔閉塞、前向血流完全消失,，遠端血流心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction,，TIMI）0級；或僅見少許前向血流通過,、但無遠端血管充盈（TIMI血流1級）,，后者也稱為“功能性”CTO[1]。CTO病變在臨床中約占所有接受經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention,，PCI）患者的12％-20％,，與其他冠狀動脈狹窄性病變不同，CTO病變介入治療的技術難度最大,、成功率相對較低[2],。 CTO病變均由急性事件演變而來。在組織學上,，急性期由于動脈粥樣硬化斑塊的破裂,，血栓形成，閉塞血管管腔,。隨著時間進展,，富含膽固醇脂質的斑塊逐漸被膠原所替代，機化的血栓結構與其混雜成為纖維化結構,，在有些病變甚至出現(xiàn)鈣化,，逐漸演變?yōu)榛旌嫌惺杷珊椭旅芙Y締組織的纖維鈣化性閉塞結構[3]。閉塞近端纖維帽在病變早期以富含蛋白多糖的基質為主,、細胞成分較多,；而在慢性期的閉塞病變中，纖維帽的成分逐漸轉變?yōu)楦缓z原和彈力蛋白的基質為主,、僅含極少量的蛋白多糖,，纖維帽的近1-2mm區(qū)域為乏血供區(qū)、不可見新生微血管[4],。因此,，CTO病變的近端為較“堅硬”的膠原成分，其厚度越大,、介入治療中的導絲通過率越低,。同樣，閉塞段內機化血栓的結構成分也與介入手術的成功與否相關。在CTO病變的早期,，閉塞段內可見大量巨噬細胞侵潤和顯著的炎癥反應,，基質以富含蛋白多糖為主；而在CTO病變的晚期,，炎癥消退,，基質內的蛋白多糖被膠原成分所替代，并可見新生的微血管形成[5],。因此,，CTO病變的時間越長，閉塞段內膠原成分越多,、病變越“硬”,，介入治療的成功率越低。 CTO病變盡管在血管造影中表現(xiàn)為前向血流的完全消失,，但在病理上大部分的CTO病變均＜99％狹窄,，這是由于閉塞段內微通道（microchannel formation）的生成所致。組織學研究表明微通道的生成主要有三類：一是分布于閉塞段動脈外膜的血管滋養(yǎng)管（vasa vasorum）,，其生成與乏氧刺激有關[6],；二是閉塞段粥樣硬化斑塊內的新生血管（neovascularization），主要與早中期斑塊內的炎癥反應刺激有關[7],；三是慢性血栓的機化再通（recanalization）,，慢性期血栓被膠原纖維組織所替代、發(fā)生機化并形成再通管道,，后者可與動脈外膜的血管滋養(yǎng)管相交通[5]。微通道是CTO病變中的常見改變,，盡管在傳統(tǒng)冠狀動脈造影中的顯示率不高,，在組織學研究中大部分的CTO病變內均可見新生微血管生成，其直徑可從100-500μm不等,、平均約200μm[8],。而加拿大學者的近期研究更是發(fā)現(xiàn)，CTO病變內再通管腔的直徑可達500-1000μm[4],。 2 CTO病變的CCTA診斷 CTO病變在冠狀動脈CT成像（coronary CT angiography,，CCTA）中表現(xiàn)為局部管腔內造影劑的充盈缺失，其遠端血管內通常均可見來自側枝循環(huán)的造影劑充盈,。評價CTO病變需要結合橫斷面（axial image）,、曲面重建（curved planar reformation，CPR）以及血管管腔的截面圖像（cross-sectional view）,。無鈣化或鈣化較輕的長段CTO病變顯示為較長節(jié)段血管內的造影劑充盈缺失,，診斷通常較明確。而發(fā)生于彌漫鈣化性斑塊的CTO或是短CTO病變（＜1cm）則需要與重度狹窄或次全閉塞相鑒別，并不能因為遠端血管充盈良好而排除CTO診斷,。此時血管的截面圖像有助于判斷管腔內是否有造影劑充盈,。 CCTA對CTO的診斷價值在于對病變解剖細節(jié)的評估，主要包括病變的長度和走行,、遠端側枝形成的情況,、病變段的鈣化、閉塞端的形態(tài)和鄰近有無邊支血管發(fā)出,、以及閉塞段內是否有微通道形成,。以上這些形態(tài)學指標均與PCI手術的成功率相關，可通過CCTA合適的重建方法進行評價,，為指導治療方案的選擇提供幫助,。下文中還將就這些參數(shù)的具體評估進行詳述。 CTO易漏診的部位通常為發(fā)生于血管中遠段分叉處的病變,，如發(fā)生于前降支分出對角支后,、回旋支分出鈍緣支后以及右冠狀動脈的后三叉處。由于該部位的病變閉塞后,，旁仍可見主干/分支血管走行,，故在三維重建圖像中易將后者誤認為唯一的血管而漏診閉塞病變。對橫斷面圖像的仔細觀察可減少漏診的發(fā)生,，在工作站中分別對各支血管及其主要分支自上而下的逐層追蹤其走行,，可避免錯過造影劑充盈缺失的閉塞血管。 CTO病變的鑒別診斷主要包括次全閉塞和先天性單支冠狀動脈畸形,。冠狀動脈次全閉塞（subtotal occlusion,，SO）為局部管腔的重度狹窄（99％），在冠狀動脈造影中表現(xiàn)為細線樣狹窄,，且遠端有正向血流充盈,。但在CCTA中，由于空間分辨率的限制,，并不能完全顯示狹窄處的細線樣造影劑充盈,，可類似于CTO病變，表現(xiàn)為局限性的造影劑充盈缺失,。因此,，CCTA無法僅根據造影劑的充盈情況而鑒別兩者 [9]。在一項關于CTO和次全閉塞的對照性CCTA研究發(fā)現(xiàn),，約有65％的CTO病變,，其遠端側枝血管表現(xiàn)為“逆向密度階差征”（reverse attenuation gradient sign）-即病變遠端血管管腔內的密度呈由近至遠逐漸增高，這是由于遠端血流來自對側側枝循環(huán)的逆向供應,，腔內造影劑為反向充盈的緣故[10],。而次全閉塞由于病變遠端血管為正向血流供血,，故無此表現(xiàn)。同時,，CTO病變的平均長度要顯著大于次全閉塞（23.6 mm vs 6 mm）,。因此，當同時結合“逆向密度階差征”和病變長度,，鑒別CTO和次全閉塞的診斷準確率可達92％,。單支冠狀動脈畸形為非常罕見的冠狀動脈先天性發(fā)育異常，其發(fā)病率約為0.0024％–0.044％,，表現(xiàn)為一側冠狀動脈的完全未發(fā)育,，對側冠狀動脈超優(yōu)勢，提供分支供應對側缺失冠狀動脈相應供血區(qū)的心肌,。單支冠狀動脈畸形在CCTA中表現(xiàn)為一側冠狀動脈血管缺如,，橫斷面相應室間溝或房室溝內并無血管走行的輪廓可見。而CTO病變則表現(xiàn)為閉塞段內造影劑的充盈缺失,，仍可見血管走行的輪廓,。因此兩者鑒別并不困難。 3 CTO病變的CCTA形態(tài)學特性與PCI手術風險的相關性 CTO病變的形態(tài)學特性與介入手術的成功率密切相關,，其中彌漫血管壁鈣化,、病變段血管走行迂曲、病變長度過長以及閉塞端未顯影被認為是介入手術失敗的傳統(tǒng)預測因子[10],。這是因為過于迂曲走行或長段閉塞病變在介入治療時,，導絲不易穿過閉塞段血管到達遠端真腔內，且冠狀動脈夾層或穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率均較高,。而彌漫的血管壁鈣化,、尤其是血管內膜的鈣化，可阻礙球囊的通過,。而傳統(tǒng)冠狀動脈造影對于病變長度和鈣化的評價劣于CCTA,，因此后者可作為術前評估PCI風險的重要影像學方法。在實際臨床工作中,，血管曲面重建可清晰顯示病變全程的長度以及管壁鈣化（圖1-2）。  圖1：CT提示右冠狀動脈中段完全閉塞（白箭）,，其遠端可見較豐富的逆向側枝循環(huán)血流供血,。  圖2：與圖1同一患者的血管曲面重建同樣提示完全閉塞段內無顯著管壁鈣化（白箭），遠端可見側枝循環(huán)供血,。 除了上述傳統(tǒng)因素以外,，閉塞段內是否有微通道形成也與手術成功率密切相關。閉塞段內微通道的形成,，其臨床意義在于以下兩點：第一,，直徑較大的微通道有利于介入治療時導絲的通過,。導絲無法通過閉塞段是CTO病變介入治療失敗的最常見原因，如閉塞段內存在較大的微通道（直徑＞400μm）,，則導絲（直徑為355μm）可利用這些潛在的管道穿越閉塞段,、避免行進于堅硬的膠原纖維成分中，同時也可減少冠狀動脈夾層或穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率[11],。第二,，微通道周圍的斑塊結構較疏松，這可能與微通道周圍的炎癥反應有關[4],。因此介入治療時,，導絲即使未進行微通道內，在其周圍組織中行進的阻力也要遠低于膠原纖維成分,。一項近期的CCTA研究表明,，在PCI手術成功的CTO患者中，CCTA所顯示閉塞段內存在微通道的幾率顯著高于PCI手術失敗的亞組（圖3-5）,。同樣,，CCTA所顯示的閉塞段內微通道越長、直徑越大,，則PCI手術的成功率也相應越高[12],。而且值得注意的是，CCTA較傳統(tǒng)冠狀動脈造影可顯示更多的閉塞內微通道形成,。  圖3：CT提示右冠狀動脈遠段完全閉塞,，閉塞段內可見線樣強化的微通道形成（白箭）。  圖4：與圖3同一患者的CT血管曲面重建,，提示閉塞段腔內線樣強化的微通道形成（白箭）,。  圖5：與圖3-4同一患者的冠狀動脈造影，同樣提示閉塞段內不連續(xù)的微通道形成（白箭）,。 CTO病變遠端的側枝循環(huán)評價對于指導治療也至關重要,。Rentrop根據冠狀動脈造影顯示遠端側枝充盈的情況，將其分為0-3級（0級-無可見遠端側枝充盈,，1級-僅見遠端細小邊支血管充盈,，2級-可見遠端部分心外膜血管充盈，3級-可見遠端心外膜血管完全充盈）[13],。與冠狀動脈造影相比,，CCTA對于Rentrop分型的評價具有非常高的診斷準確性。術前CCTA進行側枝分型的意義在于對選擇介入途徑提供必要的信息,，如側枝循環(huán)良好者（Rentrop 3級）可嘗試選擇逆向開通CTO病變,；反之，則宜選擇正向開通,。此外,，近年的研究還表明側枝循環(huán)的分級與CTO病變下游供血區(qū)的心肌存活相關,。側枝循環(huán)良好者心肌梗死的發(fā)生率和范圍均小于側枝循環(huán)不良者。 綜上所述,，CCTA可術前提供關于CTO病變詳細的解剖信息,，評估手術風險和成功率，并指導治療方式的選擇,。隨著未來圖像融合技術的不斷發(fā)展,，可以預見CCTA將在攻克CTO病變中起到更大的作用。 |
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