北大人民醫(yī)院 郭繼鴻 來源：365心血管網(wǎng)

臨床應(yīng)用心電圖已有111年歷史,，使其保持久盛不衰的原因很多,。近20年來，心臟電生理與射頻消融迅速發(fā)展的反饋作用功不可沒,。心臟電生理如同心電圖的病理解剖刀,，使很多疑難心電圖得到診斷或使原來的診斷與推理得到客觀驗證。而射頻消融對體表心電圖的診斷作用提出了更高,、更深,、更廣泛的要求，因為心電圖常是篩選射頻消融治療適應(yīng)證的第一關(guān)卡,。臨床的迫切需求大大刺激著心電圖的活動,，使其永葆青春，并在應(yīng)用百年后還在朝氣蓬勃地發(fā)展,。

大量證據(jù)表明,，右室流出道是特發(fā)性室早及特發(fā)性室速發(fā)生最多的部位，起源于該部位的特發(fā)性室早與室速的診斷一旦明確,，經(jīng)射頻消融術(shù)治療的成功率高達(dá)90％以上,。但右室流出道與左室流出道、主動脈竇相毗鄰,，解剖位置靠近,，分別位于心臟的左右側(cè)。此外,，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心臟發(fā)育不良三角的一部分,，這使ARVC患者伴發(fā)的室早、室速也能起源于該部位,。因此,，診斷右室流出道特發(fā)性室早或室速時，至少要做這兩方面的鑒別,。臨床用來鑒別診斷的方法很多,，本文闡述心電圖診斷與鑒別診斷的三部曲。

室早、室速起源右室流出道,，還是右室游離壁

    右室流出道室早,、室速的心電圖均表現(xiàn)為類左束支阻滯而伴電軸正常或右偏,。但起源于右室其他部位的室早,、室速也都可能具有這些特征，包括右室游離壁和右室心尖部,。顯然,，右室流出道是右室解剖、組織結(jié)構(gòu)變化與移行十分集中的部位,，也是右室血流動力學(xué)壓力高,、變化大的部位，這些特征都使該部位成為心律失常的好發(fā)部位,。

    整個右心室的形態(tài)近似椎體,，解剖學(xué)正常存在的室上嵴將其分成兩部分：下面為固有右心室，上方為漏斗部或稱肺動脈圓錐,，其還被視為肺動脈的起點,。右室流出道位于右室的左上方，相當(dāng)于右心室的心底部,，位置較高，該部位也稱肺動脈圓錐或漏斗部,。右室流出道起源于室上嵴的游離緣,，止于上方的肺動脈瓣，外形近似于一個垂直整個右室的短管,，長約1.5厘米,。其內(nèi)壁平滑而無肌小梁，其向上延續(xù)為肺動脈出口,。

    因此,，右室流出道位于整個右心室位置偏高的心底部（圖1），起源該部位的室早,、室速在室內(nèi)除極擴(kuò)布時,，其除極的總方向一定指向下、指向右,。

圖1   右室流出道的解剖位置

體表心電圖aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)的探查電極位于心臟上方,，當(dāng)右室流出道室早、室速在心室內(nèi)除極時,，其向下,、向右的除極向量一定背向aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)的探查電極，故在這兩個導(dǎo)聯(lián)形成以負(fù)向波為主的QRS波,。而右室流出道的解剖部位更靠近室間隔更偏向左,，這使aVL導(dǎo)聯(lián)QRS以負(fù)向波為主的特征更明顯,，更重要（圖2）。而Ⅱ,、Ⅲ,、aVF導(dǎo)聯(lián)的探查電極位于心臟的下方，故右室流出道室早,、室速的心室除極一定面向Ⅱ,、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的探查電極而形成直立的高大R波,。

圖2  右室流出道的室早二聯(lián)律

相反,，起源于右室游離壁及心尖部的室早、室速,，雖然心電圖也有類左束支阻滯伴電軸不偏或輕度右偏的特征,，但心室的最早激動點靠下，心室除極的總體方向與流出道截然不同,。因此,，通過心電圖上述特征診斷起源于右室流出道的室早、室速相對容易,。

室早,、室速起源右室流出道，還是主動脈竇

根據(jù)體表心電圖的特征性表現(xiàn),，診斷右室流出道室早,、室速的敏感性與特異性很高，但在右室流出道室早,、室速行射頻消融治療時發(fā)現(xiàn),，有些患者在右室流出道部位進(jìn)行的心內(nèi)標(biāo)測與射頻消融治療的結(jié)果不理想，治療常遇困難,，甚至部分病例治療失敗,。而治療失敗時，如能采用股動脈穿刺,，逆行推送消融導(dǎo)管到達(dá)主動脈竇并放電消融時,，卻能獲得治療成功。而經(jīng)造影可證實,，右室流出道與左室流出道,、主動脈竇的解剖位置十分靠近（圖3、圖4）,。

圖3  右室流出道與主動脈竇的解剖位置十分靠近

圖4 二維及三維CT檢查顯示,，右冠竇與左冠竇都與右室流出道緊密相鄰

應(yīng)當(dāng)看到，導(dǎo)管消融能使很多快速性心律失常得以根治，這大大刺激了心電圖的發(fā)展,，而且導(dǎo)管消融對這些心律失常起源部位進(jìn)行標(biāo)測與定位的結(jié)果也對心電圖的診斷給予驗證與反饋,。

起源于右室流出道及主動脈竇的室早、室速一旦明確診斷,，兩者都能進(jìn)行高療效的射頻消融治療,，但兩者的消融術(shù)式、有效消融靶點等方面都存在明顯不同,，因而迫切需要術(shù)前心電圖能做出更高水平的鑒別,。可以看出,，心律失常的介入治療大大推動著心電圖的發(fā)展,。

最初，兩者的鑒別主要依靠V₁導(dǎo)聯(lián)QRS波R波的形態(tài)與時限,，即起源于主動脈竇的室早,、室速的心室除極向量投影到V₁導(dǎo)聯(lián)時，其R波時限與R波幅度都比右室流出道者更寬,、更高,，相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)V₁導(dǎo)聯(lián)的R波時限指數(shù)≥50％或V₁導(dǎo)聯(lián)R波幅度≥30％時，則診斷該室早,、室速起源于主動脈竇（圖5）,。

圖5  起源于主動脈竇的短陣室速12導(dǎo)聯(lián)心電圖

患者男，35歲,，心悸5年,，無高血壓、冠心病史,。Holter檢查可見：頻發(fā)室早（24000/24h）及短陣室速均存在。超聲心動圖證實患者左室舒張末徑63mm,，LVEF為45％ ,。最后診斷為頻發(fā)室早、室速伴有心律失常性心肌病,。

圖5顯示，該患者短陣室速發(fā)作時心電圖有類左束支阻滯的圖形,，而且aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)均為明顯的QS負(fù)向波而診斷為右室流出道室速,。但按右室流出道室速進(jìn)行射頻消融治療時卻遇到困難。

從解剖學(xué)分析,，左室流出道的出口為主動脈口,，位于左室的右上方，靠近右室流出道。主動脈竇部有三個稱為主動脈瓣的半月瓣,，其中左冠竇位置最高,，右冠竇最低，這也是左冠狀動脈的開口高,，右冠狀動脈開口低的原因,。三個主動脈瓣對應(yīng)的主動脈根部向外膨出的部位稱為主動脈竇，其中右冠竇跨在室間隔上,，與右室流出道相鄰并位于其后,，而左冠竇的前方與右室流出道毗鄰?？傊?，兩者的解剖部位鄰近，主動脈竇位于右室流出道的左上方,，而左冠竇,、右冠竇又緊靠右室流出道的室間隔側(cè)。這些解剖學(xué)特征使起源于這兩個部位的室早,、室速的心電圖十分相像而不易區(qū)分,。

一．應(yīng)用V₁導(dǎo)聯(lián)R波指數(shù)（時限與幅度）鑒別

右室流出道起源的室早、室速的心電圖呈類左束支阻滯的圖形,，而且下壁Ⅱ,、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波向上,，aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波向下,。但心電圖具有這些特征的人群中，大約10％~15％的這種室早,、室速實際起源于主動脈竇,，故兩者如何鑒別是臨床心電圖學(xué)面臨的一個新熱點。

應(yīng)用心電圖進(jìn)行兩者鑒別的研究中,，Quyang發(fā)現(xiàn),，一旦室早、室速起源于主動脈竇時,，其V₁導(dǎo)聯(lián)QRS波的R波時限指數(shù)(即R波時限/QRS波時限的比值)和R波振幅指數(shù)（R波振幅/S波振幅的比值）均明顯大于右室流出道起源的室早,、室速的相應(yīng)值。R波時限是指從QRS波的起點至R波終點與心電圖等電位線的交點,，而QRS波的最高點與最低點向等電位線做的垂線高度分別為R波與S波的幅度,。

進(jìn)一步研究后，Quyang提出鑒別兩者的心電圖標(biāo)準(zhǔn)：①先確定室早,、室速具有心室流出道起源的一般心電圖特點,；②胸導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)位于V₂導(dǎo)聯(lián),；③V₁導(dǎo)聯(lián)的R波時限指數(shù)≥50％，R波振幅指數(shù)≥30％,。凡滿足上述條件的室早,、室速則起源于主動脈竇，未能滿足者起源于右室流出道,。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),，圖5患者的室速起源于主動脈竇。當(dāng)患者的心臟無明顯轉(zhuǎn)位時,，上述診斷與鑒別標(biāo)準(zhǔn)的敏感性高達(dá)80％,，特異性為79％。

二．應(yīng)用移行區(qū)積分指數(shù)鑒別

    Quyang提出的兩者心電圖鑒別標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用時發(fā)現(xiàn),，當(dāng)患者原本竇律就存在心臟轉(zhuǎn)位時,，能明顯影響對室早、室速起源部位的判斷,，進(jìn)而降低上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性（敏感性下降到60％）和特異性（特異性下降到55％）,。

   所謂心電位是指心臟圍繞其前后軸的轉(zhuǎn)位運動，這是Wilson根據(jù)aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波方向是與V_1,、V₂導(dǎo)聯(lián)心電圖相似,，還是與V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)QRS波相似而推導(dǎo)出來的理論,。正常心電位時,，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行區(qū)70％位于V_3、V₄導(dǎo)聯(lián),，相當(dāng)于V_3,、V₄導(dǎo)聯(lián)面對心臟室間隔部位。但30％的正常人存在心電軸的生理性轉(zhuǎn)位,，或順鐘向,，或逆鐘向轉(zhuǎn)位，使移行區(qū)推后在V_5,、V₆導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),，或提前出現(xiàn)在V_1、V₂導(dǎo)聯(lián),，其與人體的體型,，膈肌等有關(guān)（圖6）,。逆鐘向轉(zhuǎn)位時使移行區(qū)提前出現(xiàn)在V₁,、V₂導(dǎo)聯(lián)，而順鐘向轉(zhuǎn)位時,，移行區(qū)將推后在V_5,、V₆導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),。

圖6  各種生理與病理情況引起的心臟轉(zhuǎn)位

    A.生理情況；B.病理情況

另一方面,，當(dāng)患者伴有心臟明顯病變時：右室肥大或右心疾病常引起心電位出現(xiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位,，左室肥大或左心疾病常引起心電位的逆鐘向轉(zhuǎn)位（圖6B），病理情況對心臟轉(zhuǎn)位的作用也能影響伴發(fā)室早,、室速的定位,。

為減少這些生理與病理因素引起心電位的變化對Quyang鑒別標(biāo)準(zhǔn)敏感性與特異性的影響，繼而有學(xué)者提出可用胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)積分指數(shù)進(jìn)行判斷,，該方法就是要去除竇律時就已存在的心臟轉(zhuǎn)位的影響,，是對原有心電位轉(zhuǎn)位的矯正。

胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)積分指數(shù)的方法與判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū) 

在胸前V₁~V₆導(dǎo)聯(lián)中,，當(dāng)某一導(dǎo)聯(lián)QRS波的R波與S波的振幅比值在0.9~1.1之間時（或第一個出現(xiàn)R波>S波的胸前導(dǎo)聯(lián)）,，該胸前導(dǎo)聯(lián)的序列數(shù)即為移行區(qū)的積分值，當(dāng)移行區(qū)位于兩個導(dǎo)聯(lián)之間時,，則移行區(qū)積分為兩個導(dǎo)聯(lián)序數(shù)的中間值,，例如移行區(qū)位于V₂與V₃導(dǎo)聯(lián)之間，則積分為2.5,。

2.移行區(qū)積分指數(shù) 

分別計算患者竇性心律和室早,、室速的胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)積分，然后再用室早,、室速時的積分減去竇性心律時的積分,，兩者差值則為移行區(qū)積分指數(shù)的結(jié)果。

3.結(jié)果判斷 

⑴移行區(qū)積分指數(shù)<0分時,，診斷室早,、室速的起源位于主動脈竇（圖7）；⑵移行區(qū)積分指數(shù)>0分時,，診斷室早,、室速的起源位于右室流出道（圖-8）。

圖7  主動脈竇內(nèi)的室早

該室早移行區(qū)位于竇律移行區(qū)之上,，使移行區(qū)積分指數(shù)<0

圖8 右室流出道起源的室早

室早移行區(qū)位于竇律移行區(qū)之下（移行區(qū)指數(shù)>0）

4.目測法 

所謂目測法是先用目視確定竇律與室早時各自移行區(qū)的位置,，再比較兩者位置的高低，當(dāng)室早的移行區(qū)位于竇律之上時則為主動脈竇的室早,、室速,，位于竇律之下時則為右室流出道的室早、室速,。這種用竇性心律的移行區(qū)與室早移行區(qū)上下位置的比較,，恰與主動脈竇位于右室流出道左上方的實際情況一致。而且目測法判斷簡單,、易記,，便于應(yīng)用,，即當(dāng)室早移行區(qū)高于竇律則起源于主動脈竇，反之亦然,。

應(yīng)用移行區(qū)積分指數(shù)的方法進(jìn)行鑒別診斷時,，即指數(shù)<0時，診斷室早,、室速起源于主動脈竇的敏感性高達(dá)88％,，特異性82％。該結(jié)果說明,，隨著心電圖研究的逐漸深入,，隨著診斷新指標(biāo)的不斷提出，心電圖鑒別診斷的能力還在不斷提高,。

流出道室早,、室速是特發(fā)性還是ARVC引起

     應(yīng)用上述心電圖方法診斷與鑒別時，首先要排除右室其他部位起源的室早,、室速,，進(jìn)再排除起源于主動脈竇的室早、室速后,，患者的室早或室速起源于右室流出道則應(yīng)確定無疑,。

    但起源于右室流出道的室早、室速可有多種病因,，可以是特發(fā)性室早,、室速，也可能是器質(zhì)性心臟病ARVC伴發(fā)的室早,、室速,。因此，對室早,、室速的病因還需做病因的定性診斷,。

    一般情況時，特發(fā)性右室流出道室早,、室速多為觸發(fā)機(jī)制引起,，抗心律失常的鈣拮抗劑治療有明顯療效，而ARVC患者的室早,、室速多屬折返性,，常是因患者正常的右室心肌進(jìn)行性被脂肪浸潤及纖維組織替代的結(jié)果，這些病變多數(shù)位于右室流出道,、心尖部和漏斗部組成的ARVC患者右室發(fā)育不良三角,。

    臨床醫(yī)生通過詢問病史，經(jīng)過超聲心動圖,、磁共振等檢查進(jìn)行兩者的鑒別診斷并不困難,，但遇到不典型病例時也有相當(dāng)?shù)睦щy。為解決這一臨床問題,，晚近又有學(xué)者提出可經(jīng)心電圖積分法有效鑒別兩者,，該方法既屬無創(chuàng)，又應(yīng)用方便,，而且有著較高的敏感性與特異性,。

    心電圖積分法鑒別兩者的基本根據(jù)是：ARVC屬于器質(zhì)性心臟病，基礎(chǔ)病變嚴(yán)重?fù)p害了右室形態(tài)與功能,，甚至還累及到左室,，這使多數(shù)患者心室內(nèi)存在彌漫性、進(jìn)行性進(jìn)展的心肌脂肪化和纖維化,，心肌的嚴(yán)重病變常引起室早,、室速，而且這些室早,、室速也能起源于右室流出道,。但因ARVC患者的室早、室速出現(xiàn)時,，其心室除極與復(fù)極的異常比特發(fā)性室早,、室速更加嚴(yán)重.具體診斷標(biāo)準(zhǔn)與機(jī)制詳見下述。

 一．心電圖積分法的標(biāo)準(zhǔn)與積分

⑴患者竇律心電圖的V₁~V₃導(dǎo)聯(lián)存在T波倒置時,，記3分,，無T波倒置時記0分。

⑵Ⅰ導(dǎo)聯(lián)室早,、室速的QRS波時限≥120ms時記2分,。

⑶當(dāng)室內(nèi)存在嚴(yán)重而彌漫性傳導(dǎo)障礙時，室早,、室速的QRS波可在多個導(dǎo)聯(lián)的R波升支或降支存在頓挫,，其頓挫的振幅>0.05mV，并分布在等電位線同側(cè)時,，記2分（圖9）,。

圖9  QRS波在多個導(dǎo)聯(lián)存在頓挫

多個導(dǎo)聯(lián)存在R波升支或降支的頓挫，頓挫振幅>0.05mV,，并在等電位線的同側(cè)出現(xiàn)

⑷室早,、室速的胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)位于V₅ 、V₆導(dǎo)聯(lián)時記1分,。

以上各項指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與積分見表1,。

表2-13-1    心電圖積分法的標(biāo)準(zhǔn)與積分