摘要 365醫(yī)學網 轉載請注明
目的 探討開通CTO病變的新技巧——多導絲擠壓加撬杠作用正向導絲方法開通CTO病變的成功率和操作要點,增加正向導絲技術開通CTO病變的成功率,。方法 選擇2010年1月至2012年10月間應用開通CTO病變的新技巧—多導絲擠壓加撬杠作用治療CTO病變的患者48例為多導絲擠壓加撬杠作用組（簡稱 撬杠組）,；選擇2007年2月-2009年12月間應用單純正向導絲方法治療CTO病變的72例為對照組,。兩組患者臨床上均表現為心絞痛2-4級，癥狀出現6個月以上,。兩組中性別,、年齡和血管閉塞時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結果 撬杠組開通CTO病變的PCI手術成功率為89.6 ％,，對照組為73.6％,，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；撬杠組PCI操作中冠狀動脈穿孔并發(fā)癥發(fā)生率8.3％,，高于對照組的 5.6 ％,，但兩組比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。冠脈穿孔事件是導絲穿出血管外,，及時識別和及時處理，多無不良后果,，無心包填塞病例發(fā)生,。結論 多導絲擠壓加撬杠作用是正向導絲方法開通CTO病變的有效方法，操作技術簡單,，操作成功率高,。冠狀動脈穿孔的發(fā)生率高于對照組，但有技術嫻熟的術者操作,，及時識別和處理穿孔事件,，可以避免不良后果的出現。 365醫(yī)學網 轉載請注明
關鍵詞 冠狀動脈,，完全閉塞性病變,，導絲擠壓，撬杠作用,，成功率
冠狀動脈慢性完全性閉塞（CTO）病變是指冠狀動脈閉塞時間超過3個月的病變,。開通CTO病變可緩解患者心絞痛癥狀，改善左室功能和改善患者的預后等[1-3],。然而,，由于CTO病變是由動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成和纖維內膜增殖所致,。因此,，開通CTO病變的難度較大，x線曝光時間長,，成功率較低,、并發(fā)癥較高，成為冠脈介入治療中的挑戰(zhàn)性病變等[4],。開通CTO的方法有前向導絲和逆向導絲技術兩種方法,。無論是哪種方法，導絲通過病變后，后續(xù)的PTCA球囊能否通過病變是PCI成功與否的關鍵,。我們應用開通CTO病變的新技巧——多導絲擠壓加撬杠作用的方法,，通過正向導絲方法開通CTO病變，收滿意的效果,，并在第二十三屆長城國心臟病學大會暨亞太心臟大會上報告了應用該方法的成功病例和經驗,，現總結部分資料報告如下，供參考,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
1. 資料與方法 365醫(yī)學網 轉載請注明
1.1病例選擇365醫(yī)學網 轉載請注明
選擇2007年1月至2012年10月間住院接受PCI治療的CTO病變患者120例,，其中2010年3月至2012年10月間應用多導絲擠壓加撬杠作用治療CTO病變的患者48例作為撬杠作用組(簡稱 撬杠組）；其中男性29例（60.4％）,，女19例（39.6％）,；年齡最小者47歲，最大者82歲,，平均年齡為（61.02+9.70）歲,。選擇2007年2月-2009年12月間應用單純正向導絲方法治療CTO病變的72例作為對照組，其中男性,41例（56.9％）,，女31例（43.1％）,；年齡最小者42歲，最大者81歲,，平均年齡為（60.39+10.17）歲,。所有的患者臨床上均表現為心絞痛2-4級和癥狀持續(xù)3個月以上。111例（92.5％）患者有明確的心肌梗死（MI）病史,。無明確的MI病史,，但依據其患心絞痛的病史推測出其冠狀動脈閉塞的病程。 365醫(yī)學網 轉載請注明
1.2入選病例的冠狀動脈造影（CAG）特點365醫(yī)學網 轉載請注明
入選PCI治療的CTO病變的CAG特點為：①閉塞血管端呈鼠尾狀,；②閉塞的血管端沒有毛側枝或毛側枝較少,；③閉塞的血管端有明確的導絲穿入點可選 擇；④閉塞段以遠有側枝循環(huán)逆灌注顯影,；⑤判斷閉塞段長度< 30mm,；⑥對于無明確側枝循環(huán)逆灌注的CTO病變，估測其閉塞時間在1年之內,；⑦閉塞段較直,，無嚴重鈣化。全部病例CAG顯示CTO病變的冠狀動脈血流均為TIMI 0級,，其中109例（90.8％）有來自對側或同側的側枝循環(huán)逆行灌注顯影,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
1.3 PCI方法 365醫(yī)學網 轉載請注明
1.3.1術前和術中用藥365醫(yī)學網 轉載請注明
全部患者術前24小時以上常規(guī)口服硫酸氯吡格雷300mg和阿司匹林300mg，之后每日1次口服硫酸氯吡格雷75mg和阿司匹林300mg,。手術成功者術后繼續(xù)服用12個月以上,。橈動脈或股動脈穿刺成功后,，置入6F或7F動脈鞘，經動脈鞘管注入肝素鈉100u/Kg, PCI手術每耗時1小時追加肝素鈉1000u,。術中根據需要,，冠狀動脈內注入硝酸甘油200-400ug。 365醫(yī)學網 轉載請注明
1.3.2指引導管的選擇和置入途徑365醫(yī)學網 轉載請注明
左冠狀動脈（LCA）病變選用XB或BL指引導管,，右冠狀動脈（RCA）病變選擇JR或AL,。當指引導管支撐力不夠時，為增加指引導管的主動支撐力,，我們把入.035的造影導絲的較硬段插入指引導管內到達指引導管遠端的第一個彎曲處,，以增加指引導管主動支撐的力量。撬杠組中37例（77.1％）通過橈動脈途徑,，11例（22.9％）通過股動脈途徑進行PCI,。 對照組中58例（80.6％）通過橈動脈途徑，14例（19.4％）通過股動脈途徑進行PCI 365醫(yī)學網 轉載請注明
1.3.3導絲的選擇和操作方法365醫(yī)學網 轉載請注明
首選非親水涂層導絲,，在微導管或直徑1.25*15mm的小球囊支撐下穿刺CTO病變近端的纖維冒,，通過病變，多角度CAG判斷導絲走行在遠端的真腔內后,，推送球囊不能通過病變時，再選擇第二條親水涂層超滑較硬導絲,，沿著第一條導絲的蹤跡通過病變到達遠端,。之后撤出一條導絲，推送1.25×15mm小球囊仍不能進入病變時,，選擇一條較軟的導絲沿著第一條導絲的蹤跡通過病變到達遠端真腔,，在插入第三條較硬的導絲以同樣的方法通過病變到達遠端。然后撤出二條較硬的導絲,，保留較軟的絲,，并推送球囊，若仍不能通過病變,，則沿著已經保留的導絲蹤跡再送入1條較軟的導絲,，接著送入第三條較硬的導絲，然后應用1.25×15mm小球囊保持推送力的狀態(tài)下,，高壓（12-16atm）反復擴張,，每次高壓擴張后回抽球囊，都會使球囊前進2-3mm,如此反復,，球囊由近至遠緩慢通過病變,。之后撤出較硬的導絲，保留一條較軟的導絲,，換用較大的球囊進行PTCA預擴張,，植入支架,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
對照組首先選擇非親水涂層的較硬的導絲在微導管或小球囊的支撐下通過病變，判斷導絲走行在遠端的真腔內后,，推送1.25×15mm球囊通過病變,進行預擴張,，再更換直徑較大的球囊預擴張后植入支架。如反復操作,，1.25×15mm球囊不能通過,，則放棄，為PCI失敗,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
1.3.4 PCI手術成功標準365醫(yī)學網 轉載請注明
導絲和球囊通過病變和植入支架,，靶病變殘余狹窄<20％，靶血管血流達到急性心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)3級血流,；無PCI并發(fā)癥,，住院期間未發(fā)生主要不良心臟事件（MACE），包括心性死亡,、非致死性AMI,、冠狀動脈穿孔及靶病變血管再次血運重建。 365醫(yī)學網 轉載請注明
1.4 統(tǒng)計學處理365醫(yī)學網 轉載請注明
全部數據輸入SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理,。計數資料以百分數表示,，組間比較應用x2檢驗；計量資料應用 ±S表示,，組間比較應用t檢驗,。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 365醫(yī)學網 轉載請注明
2.結果 365醫(yī)學網 轉載請注明
2.1各組基線資料比較365醫(yī)學網 轉載請注明
各組性別比例,、年齡,、CTO病變血管分布、靶血管閉塞時間和有側枝循環(huán)例數比較無顯著差異（P<0.05）,見表1,。表1中右冠狀動脈CTO病變（RCA-CTO）是指RCA的第1,、第2或第3段閉塞；左前降支CTO病變（LAD-CTO）是指LAD的第6,、第7或第8段閉塞,；左回旋支CTO病變（LCX-CTO）是指LCX的第11或13段閉塞。 365醫(yī)學網 轉載請注明
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2.2 各組PCI成功率和冠脈穿孔發(fā)生率比較365醫(yī)學網 轉載請注明
PCI治療CTO病變的重要并發(fā)癥是冠脈穿孔,，本研究中未發(fā)生其他并發(fā)癥,。各組PCI成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。撬杠組手術成功開通43例,，成功率為89.6％,；5例（10.4％）失敗的原因是導絲通過病變進入夾層1例（2.0％），應用小球囊擴張后無血流而放棄,，4例（8.3％）發(fā)生了冠狀動脈穿孔(perforation),，經適當處理處理后放棄PCI,，未發(fā)生不良后果。對照組中失敗18例中,，4例發(fā)生了冠狀動脈穿孔,，經適當處理處理后放棄PCI，未發(fā)生不良后果,；14例（19.4％）是由于球囊不能通過病變而放棄,。365醫(yī)學網 轉載請注明
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2.2 各組PCI成功率和冠脈穿孔發(fā)生率比較365醫(yī)學網 轉載請注明
PCI治療CTO病變的重要并發(fā)癥是冠脈穿孔，本研究中未發(fā)生其他并發(fā)癥,。各組PCI成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2,。撬杠組手術成功開通43例，成功率為89.6％,；5例（10.4％）失敗的原因是導絲通過病變進入夾層1例（2.0％）,，應用小球囊擴張后無血流而放棄，4例（8.3％）發(fā)生了冠狀動脈穿孔(perforation),，經適當處理處理后放棄PCI,，未發(fā)生不良后果。對照組中失敗18例中,，4例發(fā)生了冠狀動脈穿孔,，經適當處理處理后放棄PCI，未發(fā)生不良后果,；14例（19.4％）是由于球囊不能通過病變而放棄,。365醫(yī)學網 轉載請注明
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3 討論 365醫(yī)學網 轉載請注明
本文首次報告采用多導絲擠壓加撬杠作用開通CTO病變的新技術。結果表明該方法可顯著提高正向導絲方法開通CTO病變的成功率,。在48例CTO病變中，應用該方法開通CTO病變的成功率為89.6％,，顯著高于對照組的73.6％％（P<0.05）,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
該方法的操作過程是：首先選擇非親水涂層的較硬的導絲刺穿CTO病變近端的纖維冒和通過病變，通過多角度CAG判斷導絲走行在遠端的真腔內后,，推送球囊不能通過病變時,，再選擇第二條親水涂層超滑較硬導絲，沿著第一條導絲的蹤跡通過病變到達遠端,。之后撤出一條導絲,，推送1.25×15mm小球囊仍不能進入病變時，選擇一條較軟的導絲沿著第一條導絲的蹤跡通過病變到達遠端真腔,，再插入第三條較硬的導絲以同樣的方法通過病變到達遠端,。然后撤出二條較硬的導絲，保留較軟的絲,，并推送球囊,，若仍不能通過病變,，則沿著已經保留的導絲蹤跡再送入1條較軟的導絲，接著送入第三條較硬的導絲,，然后應用1.25×15mm小球囊保持著一定推送力的狀態(tài)下,，高壓（12-16atm）反復擴張球囊，每次高壓擴張后回抽球囊,，都會使球囊前進2-3mm, 如此反復,，球囊由近至遠緩慢通過病變。之后撤出較硬的導絲,，保留一條較軟的導絲,，換用較大的球囊進行PTCA預擴張，植入支架,。此種小球囊高壓擴張的力量推動導絲撬開致密的病變組織,，由近至遠的使其形成小球囊能進入的通道，我們稱此種作用為撬杠作用（見圖1和圖2）,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
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總結撬杠方法的操作要點是：第一步是應用正向導絲通過病變,；第二步是沿著第1條導絲的蹤跡送入等二條和第三條導絲，使其通過病變,，到遠端血管真腔,；第三步是沿著其中一條導絲送入直徑為1.25mm或1.50mm的球囊，在保持適當的推送力狀態(tài)下,，高壓（14-16atm）反復擴張球囊,。這樣每擴張一次，球囊會前進2-3mm,直至球囊通過病變,；第四步是撤出球囊和二條導絲,，保留一條導絲在血管內，在應用直徑為2.0mm或較大的球囊進行預擴張,，之后植入支架,。該方法是開通CTO病變的有效方法，手術操作技術簡單,，操作成功率高,，是開通CTO病變方法的重要補充。 365醫(yī)學網 轉載請注明
PCI開通CTO的成功率與CTO病例選擇標準有關,，還與術者的經驗和技術嫻熟程度有關,。我們選擇臨床上有心絞痛癥狀、心電圖上有心肌缺血樣圖形表現或心肌影像學檢查具有存活心肌證據的CTO病變行PCI治療,，并且冠狀動脈造影判斷CTO病變血管直徑>2.5mm,，CTO病變閉塞處呈“鼠尾”狀的末端，無毛側枝或僅有較少的毛側枝形成和影像學估計CTO閉塞段長度<30mm,。綜合運用運用多導絲斑塊擠壓（Multi-wire plaque crushing）技術,、內膜下尋徑及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentry,，STAR）技術和撬杠技術開通CTO病變的成功率為89.6％，比對照組提高了16個百分點,，即提高21.7％（16.0％/73.6％）,，這歸功于撬杠技術的作用。韓雅玲等[5]報告了單中心注冊PCI治療CTO患者1263例,，成功開通CTO病變血管1147例,，成功開通率為90.8％，是成功率最高的一組注冊研究報告,。Morino等報告日本多中心注冊研究CTO-PCI成功率為86,6％[6],。加拿大多中心注冊研究報告PCI治療CTO病變的開通率70％等[7]，多數報告為50-70％[1,2,6,，8],。本研究應用撬杠技術使選擇的CTO患者PCI成功率提高21.7％，表明了該技術的實用性,，值得進一步推廣應用,。面對CTO的挑戰(zhàn)，我們應當學會綜合運用開通CTO病變的各種方法,，努力提高CTO-PCI的成功率,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
近年來應用開通CTO病變的新技術較多，需要聯(lián)合應用和綜合操作,，才能提高CTO病變開通成功率,。目前在常用的平行導絲（Parallel wire）技術和雙導絲軌道（Buddy wire）技術等的基礎上，主要的導絲應用新技術有：反向導絲（Retrograde wire）技術,、,、（Multi-wire crushing or Multi- Wire Extrusion ）技術和撬杠技術。 365醫(yī)學網 轉載請注明
反向導絲（Retrograde wire）技術：是近幾年發(fā)展最快和應用較多的開通CTO病變的新技術之一,。當應用常規(guī)的正向導絲技術不能通過病變,，且CTO病變血管有側支循環(huán)逆灌注的良好側枝通道的病例，建議嘗試反向導絲（Retrograde wire）技術,。該技術需要雙側CAG（經常采用右側橈動脈入路加右側或左側股動脈入路無完成）,，選著通過對策間隔支的側枝循環(huán)血管逆向導絲到達閉塞段的遠端,，并操作導絲穿刺閉塞段遠端的纖維冒,，逆向通過病變。操作技術難度大,，X線曝光時間長,、手術耗時長、應用造影劑的劑量較大,、消耗衛(wèi)生材料較多多,，故手術費用高,。逆向導絲可能造成側支血管損傷，導致室間隔血腫及心肌梗死,，要求技術嫻熟的術者操作,，提高安全性。由于上述諸多原因,，逆向導絲技術目前不宜作為開通CTO病變的PCI首選策略,，在科學掌握嚴格適應證的情況下，作為正向開通CTO病變失敗后的備選策略,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
經血管內膜下重入真腔技術：是使導絲通過病變處的內膜下到達閉塞段遠端血管的真腔,。該技術主要包括內膜下尋徑及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentry，STAR）技術及控制性正向和逆向內膜下尋徑（Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking,，CART）技術,。前者僅采用正向指引導絲經內膜下尋徑到達遠端真腔，后者則采用正向和反向指引導絲同時在內膜下尋徑并交會對物,，操作技術難度更大,。該技術的優(yōu)點是使內膜下撕裂范圍僅限于閉塞段內，且避免了損傷遠端大分支的風險,。應用下技術可提高CTO病變開通的成功率,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
多導絲斑塊擠壓（Multi-wire crushing or Multi- Wire Extrusion ）技術：用于導絲成功通過閉塞段而球囊通過失敗時。主要方法為保留原導絲在真腔內,，沿原導絲路徑再插入1～2根導絲進入真腔,，使CTO病變段內的斑塊受到擠壓,病變處導絲周圍的組織變的送軟和間隙變的，然后撤出其中1～2根導絲,，保留1根導絲在真腔內,，有利于球囊沿著保留的這根導絲通過被擠壓過的病變組織，完成預擴張,。此技術的特點是較為安全,、效果好，且受血管本身條件限制少,，對設備要求不高,。對于多數CTO病變，在開通過程中使用的導絲數目常已≥2根,，因此此法不會明顯增加患者的經濟負擔,，是一項安全且效價比較高的新技術。 365醫(yī)學網 轉載請注明
撬杠技術是在此基礎上,，CTO病變處通過三條或多條導絲,，應用直徑為1.25mm的小球囊，在保持著一定的推送力下，反復高壓充容和回抽球囊,，撬開病變組織,，使球囊緩慢通過病變。實踐證明該方法操作簡便,，技術成功率高,，是正向導絲開通CTO病變的諸多方法的一個補充，值得推廣應用,。365醫(yī)學網 轉載請注明
參考文獻
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