當(dāng)今心臟病學(xué)最大進(jìn)展莫過(guò)于心臟影像學(xué),。1999年，多排螺旋CT首次用于冠心病無(wú)創(chuàng)性檢查,，實(shí)現(xiàn)了多少年來(lái)人們一直渴望能不用將導(dǎo)管插入患者體內(nèi)、便能看到冠狀動(dòng)脈影像的心愿,。在剛落幕的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2011年會(huì)上,，冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）被首次寫(xiě)入急性冠狀動(dòng)脈綜合征指南。

　　斑塊檢測(cè)與評(píng)估

　　CCTA對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊特征的檢測(cè),，有助于臨床醫(yī)生初步對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,、評(píng)估預(yù)后；CCTA亦為研究斑塊消長(zhǎng)的較好無(wú)創(chuàng)性手段,。

　　現(xiàn)代化的平板數(shù)字化心血管造影機(jī)使影像圖像的清晰度達(dá)到了無(wú)以復(fù)加的地步,。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）雖然理論上存在某些缺陷，但仍是目前應(yīng)用最廣泛的不穩(wěn)定病變?cè)\斷方法,。血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查的優(yōu)勢(shì)在于同時(shí)顯示血管腔與血管壁,，但其有創(chuàng)性影響了此檢查手段的廣泛應(yīng)用。CCTA對(duì)不同特點(diǎn)斑塊的評(píng)估是以IVUS檢查作為參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析,，并應(yīng)用CT軟件針對(duì)斑塊密度的CT值不同,，來(lái)評(píng)估斑塊的不同組分（圖1）。光學(xué)相干斷層顯像術(shù)（OCT）對(duì)斑塊識(shí)別的分辨率更高,，可直接顯示斑塊形態(tài)特點(diǎn),。

　　我院一項(xiàng)研究針對(duì)確診冠心病患者，在其入院1周內(nèi)分別采用CCTA,、定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）和OCT三種方法,，測(cè)量同一病變的同一截面相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估3種成像技術(shù)對(duì)不穩(wěn)定心絞痛患者中罪犯斑塊的顯影效果（圖2）,。通過(guò)3種影像學(xué)方法成像效果的比較,，可以清晰看出不同影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)（表），這些技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用可以更好地顯示斑塊特征,。

　　進(jìn)一步來(lái)說(shuō),，CCTA測(cè)得的罪犯斑塊最小CT值與OCT測(cè)得的最小纖維帽厚度正相關(guān)，而CCTA測(cè)得的重構(gòu)指數(shù)與OCT測(cè)得的最小纖維帽厚度負(fù)相關(guān),，斑塊最小CT值和CT重構(gòu)指數(shù)的聯(lián)合評(píng)估或可預(yù)測(cè)斑塊纖維帽厚度,。

　　OCT測(cè)得的最小纖維帽厚度與高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CPR）水平負(fù)相關(guān)，hs-CPR值較大預(yù)示纖維帽被侵蝕。

　　纖維帽厚度較小,、脂池較大和CCTA檢出正性重構(gòu)的罪犯斑塊,，更容易發(fā)生血栓。

　　冠狀動(dòng)脈病理解剖分層對(duì)疾病診治及患者預(yù)后有重要意義,。CCTA可部分取代CAG,、初步判斷患者病情及估計(jì)預(yù)后。

　　我院另一項(xiàng)研究在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中,，研究CCTA檢出的孤立性或彌漫性病變對(duì)患者預(yù)后的影響,。結(jié)果顯示，彌漫性斑塊形成者多為高?；颊?，其體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化廣泛形成、鈣化明顯,、死亡率高,；孤立病變多為正性重構(gòu)的軟斑塊，此類患者易突發(fā)急性事件,，藥物或再血管化干預(yù)對(duì)此類患者均有較好的治療效果,。

　　沒(méi)人會(huì)懷疑動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是冠心病發(fā)生和發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)。因此,，抑制斑塊進(jìn)展,、甚至通過(guò)治療使斑塊逆轉(zhuǎn)或消退，是人們夢(mèng)寐以求的目標(biāo),。近年來(lái),，CCTA開(kāi)始應(yīng)用于斑塊動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的研究，該檢查手段可以重復(fù)多次進(jìn)行,，特別適用于斑塊的隨訪觀察,，為斑塊消長(zhǎng)的研究和評(píng)估提供了一個(gè)非常好的檢測(cè)方法。

　　臨床指導(dǎo)意義

　　經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前的CCTA檢測(cè),，可安全有效指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療,。CCTA對(duì)慢性閉塞（CTO）病變的評(píng)估，可預(yù)測(cè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入成功與否及操作時(shí)間,。

　　我院一項(xiàng)研究納入接受擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病患者,，根據(jù)其在術(shù)前是否曾接受CCTA檢查，將其分為CCTA指導(dǎo)的介入治療組（指導(dǎo)組）,、非CCTA指導(dǎo)的介入治療組（對(duì)照組）,。

　　對(duì)照組患者的介入治療策略，由術(shù)者在行CAG檢查后自行制定,；而指導(dǎo)組患者,，則由醫(yī)生通過(guò)仔細(xì)研究CCTA圖像，評(píng)估病變位置、性質(zhì),、長(zhǎng)度等之后,，再行治療策略的制定，對(duì)病變血管不再行常規(guī)造影,，而是直接置入指引導(dǎo)管,，注射少量對(duì)比劑顯示病變部位，根據(jù)CCTA圖像選擇合適的導(dǎo)絲及球囊,。

　　結(jié)果顯示,，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前行CCTA對(duì)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行評(píng)估，可以指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療,，并可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,、輻射時(shí)間、對(duì)比劑用量及指引導(dǎo)絲的使用數(shù)量,。 慢性閉塞（CTO）是介入治療的最后堡壘。CAG可對(duì)介入治療成功率提供非常重要的判斷依據(jù),，橋狀側(cè)支形成,、閉塞段較長(zhǎng)、特別是鈣化病變是最重要的失敗預(yù)測(cè)因素,。CCTA對(duì)介入治療成功率的預(yù)估計(jì)也有很大幫助,，閉塞軟組織的顯影有助于提示閉塞冠狀動(dòng)脈路徑。

　　我院一項(xiàng)研究納入35例經(jīng)CCTA證實(shí)為冠狀動(dòng)脈CTO,、在我院接受擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的冠心病患者,，評(píng)估借助CCTA檢測(cè)出的CTO病變位置、性質(zhì)及鈣化程度,，閉塞血管遠(yuǎn)段血流分級(jí)以及閉塞近段管腔直徑等指標(biāo),，是否對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療結(jié)果及操作時(shí)間有預(yù)測(cè)及指導(dǎo)意義。

　　結(jié)果 顯示,，CCTA可準(zhǔn)確判斷CTO病變走行,，評(píng)價(jià)斑塊的性質(zhì)及分布。閉塞病變遠(yuǎn)端有無(wú)血流及斑塊性質(zhì),，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入是否成功的預(yù)測(cè)因素,。閉塞血管及所處節(jié)段的不同，為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入作時(shí)間長(zhǎng)短的預(yù)測(cè)因素,。在37支閉塞血管中,，21支血管（56.8%）獲得再通。

　　■態(tài)度

　　客觀對(duì)待放射劑量

　　做一次CCTA等于拍了600張胸片,？這并不是聳人聽(tīng)聞的杜撰,，從前確實(shí)是這樣，但這是2006年的數(shù)據(jù)。

　　時(shí)過(guò)境遷,，CTA技術(shù)發(fā)生了翻天覆地的變化,，前瞻性心電圖門(mén)控掃描方式等技術(shù)降低了CCTA的放射劑量。根據(jù)我院影像中心資料,，優(yōu)化程序可使放射劑量減半,。

　　目前參與心臟介入治療的醫(yī)護(hù)人員均采取了輻射防護(hù)措施，但再好的防護(hù)設(shè)備及手段也難免輻射,。參與手術(shù)的人數(shù)越多,，其接受的放射劑量就越大。因此,，CCTA的射線暴露問(wèn)題不應(yīng)被過(guò)度渲染,，而CAG的射線暴露問(wèn)題則不應(yīng)被淡化。

　　■問(wèn)題

　　治療流程受影響

　　CCTA的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈介入流程的明顯變化,，日漸普遍應(yīng)用的CCTA明顯減少了CAG開(kāi)展數(shù)量,，而對(duì)支架置入術(shù)的影響不大。

　　我院調(diào)查結(jié)果顯示,，與CAG相比,，CCTA更易被患者接受。大多經(jīng)CCTA證實(shí)為冠狀動(dòng)脈病變的患者,，卻未進(jìn)一步接受CAG造影和介入治療,。持有傳統(tǒng)觀念、高額介入治療費(fèi)用,、擔(dān)心并發(fā)癥等,，是CAG和介入開(kāi)展率下降的原因。有關(guān)此現(xiàn)象的進(jìn)一步研究,，對(duì)指南和醫(yī)療改革策略的制定,，或有一定啟示作用。

　　■建議

　　怎樣控制心率

　　根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),，心內(nèi)科醫(yī)生在建議患者行CTA檢查前,，應(yīng)確保患者心率穩(wěn)定在70次/分以下,，可囑患者口服美托洛爾或靜脈使用該藥,。此外，硝酸甘油的舌下含服也可幫助影像科醫(yī)生獲得滿意的圖像,。

　　作者：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 蓋魯粵