治療前 CT：1,、宮頸占位，累及子宮下段伴宮腔積液,，惡性可能性大,。2、右側(cè)輸尿管下段受侵不除外,，近端及腎盂積水,、擴張。3,、雙側(cè)盆壁旁及腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié),，注意轉(zhuǎn)移。4,、子宮后壁肌瘤可能大,。肝右葉囊腫可能大，建議隨診復(fù)查,；肝右葉膽管內(nèi)解釋或鈣化,。

2018-05-24：盆腔+延伸野放療IMRT 50.4Gy/28次 +淋巴結(jié)GTV：60Gy/28次。

2018-05-26起：順鉑40mg/m²共5次(每周一次),。

2018-07-05：腔內(nèi)照射6Gy*5次

初次治療后評估：

CA125: 13.3 U/ml,，SCC：0.7ng/ml。

2018-08-28 肺CT：左肺上葉下舌段少許炎癥同前,，余炎癥基本吸收,。左肺上葉小結(jié)節(jié)同前。余所見基本同前,。

2018-08-28 全腹CT：宮頸癌累及膀胱后壁及右側(cè)輸尿管,，右腎盂積水加重。宮頸旁,、盆壁及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前縮小,。宮腔積液較前略增多。子宮肌瘤較前略縮小。右腎及輸尿管積液較前加重,。余所見基本同期,。

2018-09-03因腎積水我院行右腎造瘺術(shù)，CA125：13.3 U/ml,，SCC：0.7ng/ml,。

2018-09-06紫杉醇210mgd1+順鉑35mgd1-3。

2018-09-27紫杉醇210mgd1+順鉑35mgd1-3,，CA125：15.7 U/ml,，SCC：0.4ng/ml。

2018-10-18紫杉醇210mgd1+順鉑35mgd1-3,，CA125：11.9 U/ml,，SCC：0.4ng/ml。

PFS=21m,，CA125：60U/ml,；SCC：2.7ng/ml。

2020-07-15肺CT：右肺上葉后段結(jié)節(jié)較前減??；左肺下葉后底段結(jié)節(jié)較前增大。右肺上葉后段,、左肺上葉小結(jié)節(jié)基本同前,。余雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前增多,，部分增大,，結(jié)合病史，考慮轉(zhuǎn)移瘤,?？v膈淋巴結(jié)略增大。

2020-07-15全腹CT：宮頸壁增厚基本同前,，宮頸右上方新增強化團塊影,，注意膀胱壁受侵；右輸尿管下段受累不除外,，近端泌尿系積水伴積氣,。子宮頸后上方新見軟組織密度團塊，考慮轉(zhuǎn)移,，累及鄰近腸管,。左側(cè)盆壁旁結(jié)節(jié),，考慮轉(zhuǎn)移,，累及左側(cè)輸尿管下段，近端泌尿系輕度積水。宮腔積液,；子宮肌瘤同前,。雙側(cè)輸尿管積液？宮頸旁,、盆壁及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)同前,。

2020-07-23：白蛋白紫杉醇+卡鉑，CA125：87.1 U/ml,，SCC：3ng/ml,。

2020-08-13：白蛋白紫杉醇+卡鉑，CA125：59U/ml,，SCC：1.2ng/ml,，副反應(yīng)：II度骨髓抑制。

北京大學(xué)第一醫(yī)院-腫瘤化療科-孫明霞：秦教授介紹的病例,，屬于真實世界中的患者，存在諸多不配合的情況,，導(dǎo)致實際治療過程中未能完全遵循指南或證據(jù),，但也盡可能在現(xiàn)實條件下規(guī)范治療，每一步都有循證依據(jù),。從早期的同步放化療到復(fù)發(fā)后的治療,，包括化療等，均有循證支持,。此外,，患者的隨訪過程和病理會診也非常重要。該患者在初次診斷時為鱗癌,，復(fù)診后確認為腺癌,，我們根據(jù)這些病理標志物進行了全面檢測，涵蓋了鱗癌和腺癌的成分,。這些指標在病情監(jiān)測中提供了復(fù)發(fā)的線索,，也是療效評估的重要依據(jù)。

宮頸癌是威脅女性健康的重要疾病,。在臨床實踐中,，初始治療效果良好，尤其是早期或局部晚期患者,，通過同步放化療可取得顯著的近期療效,。然而，盡管一線治療效果尚可,，后線治療面臨挑戰(zhàn),。部分患者的無進展生存期（PFS）較短，且接受過放療的患者骨髓儲備功能較差,，對后線化療的耐受性不佳,，常見中重度貧血，血紅素水平下降至7克左右,，限制了多種治療的使用,。因此，免疫治療在后線治療中,，如抗血管聯(lián)合免疫治療模式,，展現(xiàn)出抗血管和免疫協(xié)同增效的潛力，為狀況較差的患者提供了新的治療機會,。這需要我們在臨床中進一步摸索和驗證,。

替雷利珠單抗作為一種廣泛使用的免疫PD-1單抗，最初適用于尿路上皮癌，現(xiàn)在已擴展至肺癌,、食管癌等多種腫瘤,。在婦科腫瘤領(lǐng)域，免疫治療尚處于起步階段,，但在晚期和早期宮頸癌的研究中,，已經(jīng)取得了一些探索性成果。尤其是在早期,，采用新輔助化療加免疫治療的患者,，其完全病理緩解率（pCR）可達80%，顯示出免疫治療在早期應(yīng)用中的良好效果,。這表明,，早期患者在免疫狀態(tài)良好的情況下，可能更能從免疫治療中獲益,，延長生存期,。因此，我們有必要在早期患者中積累更多數(shù)據(jù),，優(yōu)化藥物使用,，以提升治療效果。

總的來說,，結(jié)合其他腫瘤類型的研究成果,，免疫治療在宮頸癌尤其是早期階段具有廣闊的應(yīng)用前景。我們應(yīng)積極探索其在臨床中的應(yīng)用,，加強數(shù)據(jù)積累,，以期為患者提供更有效的治療方案,。

天津市腫瘤醫(yī)院-放射治療科-尤金強：作為放療科的醫(yī)生,，我們在宮頸癌放療方面已有多年的經(jīng)驗。宮頸癌是我們科室中一個較為重要且發(fā)病率較高的疾病,。近年來,，隨著免疫治療的發(fā)展，宮頸癌的治療在指南上發(fā)生一些變化,。自2018年分期更新以來,，手術(shù)和放療的適應(yīng)癥通過多個臨床試驗后得到了明確劃分。

在宮頸癌中,，免疫治療的介入使我聯(lián)想到其他類型癌癥,，如食管癌和肺癌，通過引入免疫治療,，手術(shù)的適應(yīng)癥有望得到大幅擴展,。新輔助化療加上免疫治療可能帶來更好的治療效果，同時放療的介入時間和適應(yīng)癥可能會相應(yīng)縮小。相較于放療,，手術(shù)在治療宮頸癌時通常不需要那么長的時間,，因此對于早期患者，手術(shù)仍具有更多的優(yōu)勢,。通過化療加免疫治療降低腫瘤分期,，若未引入免疫治療，許多患者在臨床試驗或中心治療中采用單獨的化療誘導(dǎo)后進行手術(shù),，其效果通常不如放化療,。因此，免疫治療的加入有望改變這一現(xiàn)狀,。

對于晚期患者,，在放化療前進行化療誘導(dǎo)在我們中心做得并不是很多，因為放療科醫(yī)生在宮頸癌治療中面臨時間限制,，通常將治療周期限制在八周以內(nèi),。若進行誘導(dǎo)化療，血小板和白細胞的下降可能導(dǎo)致放療時間延遲,，無法在建議的七至八周內(nèi)完成,。這種情況下，放療帶來的延誤能否通過新輔助化療來彌補,，仍需具體情況具體分析,。目前，臨床實踐中我們?nèi)灾饕x擇同步放化療,。

今天秦教授介紹的一個局部晚期病例,，按照標準治療方案進行，盡管治療過程中有多次中斷,，但患者仍獲得了顯著的療效,。這可能得益于自2020年引入免疫治療后，患者對免疫治療具有較高敏感性,。如果患者能夠盡早接受免疫治療,，或持續(xù)進行免疫維持治療，可能會減少復(fù)發(fā),，取得更好的治療結(jié)果,。

綜上所述，免疫治療在宮頸癌治療中的應(yīng)用前景廣闊,，特別是在早期階段,。我們應(yīng)繼續(xù)積累相關(guān)數(shù)據(jù)，優(yōu)化治療方案,，以期為患者提供更有效的治療,。

天津市腫瘤醫(yī)院-放射治療科-張寶忠：該病例是一個初診3B期的局部晚期宮頸癌,。如前面教授所說，這位患者生存期接近六年,，在整個治療過程中一直處于帶瘤生存狀態(tài),，持續(xù)與腫瘤進行抗爭。這也是我們臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的棘手問題,。由于經(jīng)濟條件的限制,，許多理想的治療方案無法實施，這是我們面臨的現(xiàn)實困境,。

關(guān)于這個病例,，最初在當(dāng)?shù)卦\斷為鱗癌，經(jīng)過上級醫(yī)院會診后確診為腺癌,。腺癌的特性,，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，可能是導(dǎo)致患者目前病情的主要因素,。與鱗癌相比,，腺癌在同步放化療的治療效果上可能稍遜一籌。

在病例分析中,，我有幾個建議,。首先，在秦教授的病歷匯報中,，基于影像聯(lián)合婦科檢查將病情分期為3B級,，這是基本無異議的。然而,，如果我們醫(yī)院在診斷過程中發(fā)現(xiàn)明顯的深部積水或輸尿管擴張,，我們會進一步進行膀胱鏡和直腸鏡檢查，以排除對膀胱和直腸的侵犯,。這對后續(xù)治療方案的制定有很大幫助,。此外，對于較大的腫瘤,，或許可以考慮適當(dāng)提高后裝的劑量,。根據(jù)標準,，劑量最高可達85,，這需要根據(jù)腫瘤的具體情況進行分析。

在后續(xù)治療中,，秦教授團隊考慮到治療效果不理想,，增加了三個周期的輔助化療。然而,，我們發(fā)現(xiàn)這種輔助化療并未顯著改善病情,，患者最終出現(xiàn)了雙肺轉(zhuǎn)移,。目前的研究表明同步放化療后加用輔助化療在OS和PFS上并未顯著提高。然而,，這并非一概而論,。根據(jù)2018 FIGO分期標準，對于3C期有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,，我們會考慮在同步放化療后加用4-6個周期的化療,，具體要根據(jù)患者情況而定。該病例按照2009年的分期為3B期,，而按照2018年的分期則為3C期,。后續(xù)三周期化療可能強度不夠，也可能是腺癌特性的影響,。

對于該患者,，后續(xù)使用PD-1單抗聯(lián)合抗血管生成治療，取得了長期腫瘤穩(wěn)定的效果,，并在病情進展后,，通過TC方案聯(lián)合替雷利珠單抗，進一步控制了腫瘤,。目前,，該患者帶瘤生存接近六年，我相信如果繼續(xù)維持用藥,，患者可能獲得更長的生存期,。

患者為58歲的女性,，于2018-05因“陰道間斷性流血流液3個月”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，提示子宮頸鱗狀細胞癌,，后于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛病理會診為：宮頸癌,，低分化腺癌為主。根據(jù)FIGO 2009分期最終診斷為：宮頸腺癌IIIB期,。

主治醫(yī)生針對患者的情況對癥治療,，但患者依從性一般,，多次治療多次復(fù)發(fā)，到后續(xù)拒絕化療拒絕活檢,，只能根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)進行超適應(yīng)癥治療,。所幸，雖然患者在治療期間一直帶瘤生存,，但生存期已接近6年,，是一個相對成功的病例。