2021.06 CT：提示腹膜廣泛增厚并見多發(fā)結節(jié)狀,、片狀鈣化灶，原因待查,，腹膜轉移?結核?

2021.06活檢：結合免疫組化結果：PAX8(+,部分),CKpan(+),BecEP4(+),HBME1(+),CK5/6(+,部分),CR(弱+,局灶),P53(+,3%),ER(-),PR(-),D2-40(-),WT1(-),ck20(-),cDx-2(-),ki67(+,局灶5%),。結合臨床相關檢查：患者雙側胸腔及腹水，行腹腔及胸腔穿刺引流,，送腹水行病理學檢查：<腹腔積液細胞蠟塊>大量紅細胞,、炎癥細胞及間皮細胞，查見乳頭狀上皮巢,，細胞中度異型,。形態(tài)結合免疫組化結果考慮：漿液性腫瘤（交界性），請臨床進一步檢查明確其來源,。結合檢查考慮腹膜漿液性腫瘤,。

診斷：腹膜漿液性腫瘤（交界性）ⅣB期

2021-06-24全腹部CT：1. 直腸腫瘤術后：直腸缺如，左下腹壁"造瘺術后"并腹壁疝形成,，該區(qū)域腸管結構顯示欠清,。2.腹膜廣泛增厚并見多發(fā)結節(jié)狀、片狀鈣化灶,，原因待查,，腹膜轉移？結核,？建議結合臨床相關檢查,。3. 腹腔、盆腔積液,。4.左側腎上腺增粗,，性質待定，建議進一步檢查,。5.老年性子宮,；右側臀部軟組織內鈣化灶。6. 胃底部片狀脂肪密度影,，原因待查,。7、胸腰椎退行性變,。8.心包少量積液；雙側胸腔少量積液,；左側胸腔引流管影留置,；雙肺底多發(fā)炎癥,。請結合臨床。

診療經過：全身治療風險較高,，經過全科討論及與患者家屬溝通后,，因患者高齡，在2021年06月至2021年10月給予減量使用給予貝伐珠單抗250mg+白蛋白紫杉醇180mg d1+卡鉑250mg d2化療5次,。

2021-10-08 CT：1.直腸腫瘤術后：直腸缺如,；左下腹壁"造瘺術后"并造瘺口旁疝形成，較前比較腸管疝出稍增多,，原積液已吸收未見顯示,。2.原腹腔、盆腔積液基本吸收未見顯示：腹膜增厚及系膜模糊并見多發(fā)結節(jié)狀,、片狀鈣化灶,，較前比較病灶吸收減少。3.左側腎上腺增粗,，性質待定,，較前比較無明顯變化。隨診,。4.右側臀部軟組織內及雙側腹股溝區(qū)多發(fā)鈣化灶,；老年性子宮：右側附件區(qū)囊性病灶，考慮良性病變,，卵巢囊腫可能,，較前比較無明顯變化。5.胃底部片狀脂肪密度影,，考慮脂肪瘤可能性大,，較前比較無明顯變化。6.雙側胸腔積液已吸收未見明顯顯示,；左肺上葉舌段及右肺上葉尖段,、中葉、下葉前基底段慢性炎癥或纖維灶,，較前比較無明顯變化,。7.主動脈硬化：縱隔細小淋巴結顯示：原心包少量積液已吸收未見顯示。8. 胸腰椎退行性變,。請結合臨床,。

診療結果：后復查，患者糖類抗原125恢復正常（治療前最高為660）,，胸腹水完全吸收,，腹膜結節(jié)明顯好轉，患者癥狀明顯好轉，能自行進食及行走,。該患者化療主要副反應為骨髓抑制，但給予相關處理后均能恢復,。

診療后續(xù)：患者化療結束后使用貝伐珠單抗在2021-10-08至2022-01-05期間維持治療,，但患者維持治療期間出現(xiàn)3級高血壓，給予依那普利后好轉,。但考慮患者高齡,，故停用貝伐珠單抗，改為尼拉帕利維持治療至今,。

2022-01-05 CT（停用貝伐時）：1.直腸腫瘤術后：直腸缺如,；左下腹壁"造瘺術后"并造瘺口旁疝形成，較2021-10-8日比較周圍系膜脂肪疝出稍增多,，余變化不明顯,。2.腹膜增厚及系膜模糊并見多發(fā)結節(jié)狀、片狀鈣化灶,，較前比較病灶吸收減少,。3.左側腎上腺增粗，性質待定,，較前比較無明顯變化,。隨診。4.右側臀部軟組織內及雙側腹股溝區(qū)多發(fā)鈣化灶,；老年性子宮,；右側附件區(qū)囊性病灶，考慮良性病變,，卵巢囊腫可能,，較前比較減小。5. 肝右葉鈣化灶,；胃底部片狀脂肪密度影,，考慮脂肪瘤可能性大，較前片無明顯變化,。6. 左肺上葉舌段及右肺上葉尖段,、中葉、下葉前基底段慢性炎癥或纖維灶,，較前比較無明顯變化,。7.主動脈硬化；縱隔細小淋巴結顯示,。8. 胸腰椎退行性變,。請結合臨床。

2022-11-03 CT：1.直腸腫瘤術后：直腸缺如，術區(qū)包裹性積液,，未見確切腫瘤復發(fā)及殘留征象,；左下腹壁“造瘺術后”并造瘺口旁疝形成，造瘺口未見確切異常,，其旁降結腸腸管及腹腔為脂肪疝入,，并局部少量積液；對比2021-07-15日CT片：腹腔,、盆腔積液消失,，腹膜廣泛增厚并見多發(fā)結節(jié)狀高密度影基本消失。2.左側腎上腺增粗,，對比前片未見確切變化,。3.右側臀部軟組織內鈣化灶；老年性子宮,；右側附件區(qū)囊性病灶,，考慮良性病變，卵巢囊腫可能,。4.胃底部片狀脂肪密度影,，考慮脂肪瘤可能性大。5.對比前片雙側胸腔微量積液消失,，心包少量積液消失,；右肺中葉內側段、左肺上葉舌段慢性炎癥或部分不張,；右肺中葉及右肺尖纖維灶,。6.主動脈硬化；縱隔細小淋巴結顯示,。7.胸腰椎退行性變,。

2024-04-02 CT（尼拉帕利維持期間）：1.直腸腫瘤術后:直腸缺如；左下腹壁“造瘺術后”并造瘺口旁疝形成,，較2022-01-05日比較周圍系膜脂肪疝出稍增多,，新增少許淋巴結顯示；腹腔部分小腸及部分疝出腸管積液,、輕度擴張,。2.腹膜增厚及系膜模糊并見多發(fā)結節(jié)狀、片狀鈣化灶,，較前比較病灶吸收減少,。3.左側腎上腺增粗，增生改變可能,，或其他,，較前比較無明顯變化,。隨診。4.右側臀部軟組織鈣化灶,；左側恥骨肌及閉孔外肌間隙軟組織密度結節(jié)伴鈣化,，考慮良性病變，請隨診,；老年性子宮,；右側附件區(qū)囊性病灶，考慮良性病變,，卵巢囊腫可能,較前稍大。5.肝右葉鈣化灶,；胃底部片狀脂肪密度影,，考慮脂肪瘤可能性大，較前片無明顯變化,。6.左肺上葉舌段及右肺上葉尖段,、中葉、下葉前基底段慢性炎癥或纖維灶,，較前比較無明顯變化,。7.主動脈硬化；縱隔細小淋巴結顯示,。8.胸腰椎退行性變,。

腹膜腫瘤為臨床較為常見的腫瘤，主要包括腹膜漿液性乳頭狀交界瘤,、間皮瘤,、腹膜假性黏液瘤、轉移性腹膜腫瘤,。

高級別/低級別漿液樣/子宮內膜樣：紫杉醇/卡鉑/貝伐珠單抗+貝伐珠單抗維持治療,；

粘液性癌：5-FU/四氫葉酸/奧沙利鉑±貝伐珠單抗(貝伐珠單抗 2B類)，卡培他濱/奧沙利鉑±貝伐珠單抗(貝伐珠單抗 2B類),，紫杉醇/卡鉑/貝伐珠單抗+貝伐珠單抗維持治療,。

化療±貝伐珠單抗，靶向治療,，細胞毒性療法.

結合多種治療手段,，包括化療、免疫治療,、靶向治療,，個體化處理，應對腫瘤異質性,。

重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院-腫瘤科-付愚：該病例為一位高齡患者,，通過精細化的治療和管理,，患者的原發(fā)性腹膜腫瘤得到了長期緩解，并實現(xiàn)了較長的生存期,。

在治療方面,，選擇了改良的雙藥化療聯(lián)合抗血管生成藥物貝伐珠單抗作為一線治療。后續(xù)則采用貝伐珠單抗和PARP抑制劑進行維持治療,。除血壓略有波動外,，患者的治療安全性較為可控，同時也取得了顯著的療效,，改善了患者的生活質量和生存期,。

原發(fā)性腹膜癌雖然在臨床中較為少見，但其與卵巢癌在治療和病理學特征上有許多相似之處,。盡管NCCN和CSCO指南將其與卵巢癌共同歸類,，但由于其罕見性，對其研究仍然有限,。原發(fā)性腹膜癌可以導致腹腔和盆腔的彌漫性病變,，其在組織學和生物學行為上與晚期上皮來源的卵巢癌相似。在WHO的分類中,，原發(fā)性腹膜癌被分為漿液性,、粘液性、透明細胞型和子宮內膜樣等類型,。這些類型的基因突變,，如高漿液性原發(fā)性腹膜癌的發(fā)生，與卵巢癌有密切關聯(lián),。然而,，針對原發(fā)性腹膜癌的進一步研究仍然不足，現(xiàn)有的研究主要集中在卵巢癌的高漿液性患者中,。在診斷方面,，原發(fā)性腹膜癌的癥狀不夠特異，容易導致誤診或漏診,?；颊叱Ｒ姷陌Y狀包括腹脹、惡心嘔吐和腹圍增大等,。由于癥狀的非特異性,，診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。根據NCCN指南,，腹膜惡性腫瘤的治療方法與卵巢惡性腫瘤基本一致,，主要以手術和化療為主,。

免疫治療目前仍處于起步和探索階段，尚未納入指南,。紫杉醇和卡鉑的TC方案是標準治療方案,。此外，國內外開展了許多臨床試驗,，探索靜脈化療聯(lián)合腹腔灌注化療的效果,，顯示出更高的獲益。細胞減滅術加腹腔熱灌注化療也證明能明顯改善患者的生存期,。

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院-腫瘤科-馬玉虹：這個病例涉及一位老年患者,，主要癥狀是腹脹，伴有惡性胸腹水,。經過診斷,，發(fā)現(xiàn)是腹膜的惡性腫瘤，且分期已經較晚,。針對這種情況，實施了一線標準治療方案,，使用貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑和白蛋白結合型紫杉醇,。經過大約五次治療，患者的癥狀顯著緩解,，CA125指標恢復正常,，胸腹水完全吸收，顯示出良好的療效,。

在治療過程中,，患者出現(xiàn)了一些常見的不良反應，但經過相應處理后,，癥狀都得到了改善,。由于患者因高齡出現(xiàn)了三級高血壓，改用尼拉帕利進行維持治療,。至今,，患者已經接受了三年的治療，效果顯著,。

我們科室主要接診的是卵巢癌晚期腹膜轉移的患者,，這類患者通常以腹脹為主要癥狀，并伴有體重增加,。經過一線貝伐珠單抗聯(lián)合化療方案治療,，效果良好。盡管我們科室以肝癌為主要研究對象,，但在治療卵巢癌患者時,，當病灶較大時,，我們也會進行局部減瘤手術，或采用消融治療以減輕腫瘤負荷,。此外,，我們也嘗試使用腹腔灌注療法，應用貝伐單抗或其他藥物以減少腹水,。貝伐珠單抗作為抗血管生成藥物,，通過抑制血管生成發(fā)揮抗腫瘤作用，能有效控制腫瘤生長并減少胸腹水的滲出,。在使用貝伐單抗時,，我們通常從7.5到12毫克每公斤的劑量開始，但由于其副作用顯著,，一些患者可能無法耐受,。在治療過程中，部分患者可能會出現(xiàn)腎功能不全或需進行造瘺的情況,。對于這些患者,，治療方案需要個性化調整，可能需要減少貝伐珠單抗和化療藥物的劑量,。

目前,，這位患者的治療效果非常好，接近三年時間,，療效顯著,。在治療婦科腫瘤患者時，我們面臨的一些問題包括如何合理使用貝伐珠單抗,，以及在白細胞減少的情況下如何有效管理患者的住院時間和費用,。

重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院-腫瘤血液科-閻呂軍：馮教授分享了一個非常特殊且少見的病例——腹膜癌。這位患者年事已高,，并且在15年前曾有直腸癌病史,。整個治療過程非常規(guī)范，同時也充滿挑戰(zhàn)性,，但最終取得了成功,。通過優(yōu)化使用卡鉑和貝伐珠單抗，患者獲得了良好的治療效果,。目前,，患者在經過近三年的維持治療后，療效依然顯著,。

針對這位特殊的患者,，后續(xù)如果出現(xiàn)病情進展，還有其他的處理方式可供選擇,。例如,，可以考慮進行基因檢測,，以便更好地針對患者的具體情況定制治療方案。此外,，局部灌注治療也是一個值得考慮的選項,，特別是在病灶明確的情況下。若病情有進展,，具體的處理方式還需根據進展的部位和性質來決定,。目前來看，患者在一線治療后的維持階段已取得了很好的效果,，后期的局部處理仍有不少機會,。

重慶大學附屬涪陵醫(yī)院-腫瘤血液科-周美玉：馮教授的病例分享涉及到一位高齡患者，她既往有直腸癌病史,，此次住院檢查發(fā)現(xiàn)是腹膜癌,，具體是腹膜漿液性腺癌。令人欣慰的是,，這位患者的治療效果非常好,。通常情況下，腹膜癌患者在臨床上很少見,，尤其是像這位患者這樣在經過治療后能夠達到完全緩解,，并通過尼拉帕利維持治療取得長達三年的生存期，這無疑是一個令人振奮的結果,。

在臨床實踐中，我們常常遇到腹膜癌患者的治療難題,。許多患者即便經過雙藥化療,，胸水和腹水仍反復出現(xiàn)，療效不理想,。然而,，馮教授團隊在治療過程中對患者進行規(guī)范化管理，密切觀察病情變化,，使得患者能夠獲得較長的生存時間,，這值得我們學習和借鑒。

腹膜原發(fā)性腫瘤在臨床上確實較為罕見,，尤其是在婦科腫瘤中,，其發(fā)病率位居第二或第三。大多數患者為老年人,，常伴有高血壓等基礎疾病,。在使用貝伐珠單抗治療時，需要特別關注這些患者的血壓變化,，并進行嚴密監(jiān)測,。腹膜癌的診斷對臨床醫(yī)生提出了很高的要求,。由于腫瘤細胞的檢出率不高，常常需要多次進行腹水或胸水的細胞學檢查，并通過免疫組化確診。確診后,，按照指南推薦,，貝伐珠單抗聯(lián)合化療方案作為一線治療是有效的選擇。貝伐單抗在婦科腫瘤中的應用越來越廣泛,，不僅用于一線治療，還可用于后續(xù)的維持治療及二次復發(fā)時的治療。對于BRCA1和BRCA2基因檢測狀態(tài)的患者,，尼拉帕利的使用并不受限，許多患者即便沒有進行基因檢測,，也能從中獲益,。

在后續(xù)治療中，免疫治療結合血管生成抑制劑和化療的方案也在探索中,。然而,，目前免疫治療的數據仍有限，獲益人群的生物標志物預測尚需更多的臨床試驗支持,。

該病例為晚期高齡患者,，既往治療以姑息治療為主,，但患者及家屬治療意愿強烈，并愿意承擔風險,，經過主治醫(yī)生科室討論,，得到患者家屬的支持及理解，給予三藥減量治療,，取得了很好的治療效果,，緩解患者的癥狀，使患者的生活質量明顯提高。

重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院-婦科腫瘤中心-龍行濤：在當前的醫(yī)學背景下,，隨著人口老齡化的加劇,，老年性卵巢癌的發(fā)病率顯著增加。雖然在婦科統(tǒng)計中,，腹膜癌,、輸卵管癌和卵巢癌常常被統(tǒng)稱為卵巢癌，因為它們在治療和預后方面表現(xiàn)出相似的特征,。然而,，老年卵巢癌的治療需要更為細致和個性化的考量。

首先,，對于老年卵巢癌患者的治療,，并不能簡單地因為患者年齡大就排除化療的可能性?；熓锹殉舶┲委熤兄陵P重要的一部分,，尤其是對于漿液性卵巢癌等類型，化療常常是患者獲得較好預后的關鍵,。評估老年患者是否能夠耐受化療,，需要進行全面的身體狀況評估，包括心肺功能,、肝腎功能以及生活質量等多方面的考量,。只有在評估后確認患者無法耐受化療時，才考慮其他治療方案,。

在治療方案的選擇上,，現(xiàn)有的指南推薦包括三周療的化療方案和周療的化療方案。對于老年患者,，周療的化療方案可能會減少某些副作用的發(fā)生,，提高患者的耐受性。這一方法在臨床試驗中已經顯示出其有效性,，周療方案在某些情況下表現(xiàn)出與三周療方案相當的療效，但其毒性反應更低,。

貝伐珠單抗作為一種血管生成抑制劑,，在卵巢癌的治療中也發(fā)揮了重要作用。臨床研究如ICON7和GOG0218顯示,，貝伐珠單抗在某些特殊人群中,，如術后殘留病灶較大的患者，能夠顯著延長無進展生存期（PFS）,。然而,，并不是所有的卵巢癌患者都需要使用貝伐珠單抗，這需要根據患者的具體病情,、殘留病灶情況以及腹水的程度等因素來決定,。

在復發(fā)性卵巢癌的治療中,，貝伐珠單抗灌注化療的應用相對較少，主要因為其在此階段的臨床效益尚未被廣泛證實,。目前,，針對復發(fā)性卵巢癌的治療，更多依賴于對患者個體化病情的精準分析和治療方案的優(yōu)化,。

關于腹腔化療,，雖然在理論上可以直接作用于腹腔內的腫瘤病灶，但其實際應用受到多方面的限制,。腹腔化療相較于靜脈化療,，可能引發(fā)更嚴重的局部反應，并且需要反復穿刺,，增加了患者的痛苦和感染風險,。因此，腹腔化療在臨床應用中較為謹慎,，多用于術后病灶已被充分減滅的患者,。