男性,46歲,，患者9年前受涼后喘息,伴咳嗽,、咳痰,每年冬季感冒后間斷發(fā)作,輸液治療可好轉(zhuǎn),。1周前受涼后咳嗽,、咳白黏痰,量少不易咳出,伴憋氣不能平臥,無(wú)發(fā)熱及胸痛,在急診靜滴頭孢米諾,、甲潑尼龍,、多索茶堿，5天后癥狀好轉(zhuǎn),為規(guī)范診治收人院,。吸煙史30年,。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞34.6×10°/L[正常值(4~10)×10°/L],中性粒細(xì)胞比例92.3%(正常值55%~70%);鐵蛋白591.68ng/ml(正常值21.8~274.6ng/ml),癌胚抗原5.37ng/ml(0~5ng/ml),糖鏈抗原19-9 80.45U/ml(正常值0~37),糖鏈抗原242 50U/ml(正常值0~20U/ml);結(jié)核IgG.A.M以及血清抗結(jié)核抗體均為(-);痰培養(yǎng)為白色假絲酵母菌(白念)。

    影像學(xué)檢查

    入院后行胸部CT平掃與增強(qiáng)檢查,層厚為5mm,、層間隔5mm,電壓100kV,電流200~280mA,矩陣512×512;掃描后i行1mm薄層重建,。該患者臨床病史很長(zhǎng),進(jìn)行多次胸部CT動(dòng)態(tài)觀察,其中前兩次CT檢查詳見(jiàn)圖。

    該患者行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢,檢材可見(jiàn)纖維結(jié)締組織示慢性炎癥伴急性炎癥反應(yīng),并見(jiàn)曲霉菌生長(zhǎng),。病理診斷:“侵襲性肺曲霉菌?。ⅰ?/p>

    1.診斷思路①發(fā)現(xiàn)病變和定位診斷,本病例CT掃描發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變非常容易,首先為彌漫性分布,但是有沿支氣管分布的趨勢(shì);后期病變局限于左肺門(mén)區(qū),。本病例的定位診斷隨著病情演變而有所變化的,。②定性診斷:本病例特點(diǎn)為46歲中年男性,首先因肺部感染相應(yīng)癥狀及體征就診,CT表現(xiàn)也可符合感染性病變,且抗感染治療有效。然而,患者之后反復(fù)咯血,且CT顯示左肺門(mén)區(qū)腫塊,因此僅通過(guò)感染性病變不能解釋,。但到最后CT顯示病變出現(xiàn)“空氣新月征”,則診斷變得明朗,。因此該病例早期定性診斷存在較大難度,后期診斷相對(duì)簡(jiǎn)單。該病例的整個(gè)CT表現(xiàn)演變是典型的曲霉菌病演變過(guò)程,。

    2.診斷要點(diǎn)本病例的特點(diǎn)為中年男性患者,以肺部感染性癥狀初診,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn),后期主要因咯血而反復(fù)就診,。CT表現(xiàn)也從兩肺彌漫分布的磨玻璃密度影和實(shí)變影,逐漸局限為左肺門(mén)區(qū)團(tuán)塊,該團(tuán)塊中央密度逐漸減低,后期出現(xiàn)“空氣新月征”。根據(jù)CT表現(xiàn)演變的特點(diǎn),是典型的肺曲霉菌病表現(xiàn),。但是該病例提示我們必須善于觀察總結(jié)患者的所有臨床和影像資料,尤其是對(duì)影像學(xué)資料的縱向觀察更有價(jià)值,。

    1.肺癌：結(jié)節(jié)或腫塊密度多以磨玻璃密度或混雜密度為主,內(nèi)多伴假腔,邊緣多有毛刺征和(或)棘突、分葉征及胸膜凹陷征等,如圖所示的病例較為少見(jiàn),在CT上表現(xiàn)為左肺下葉背段不規(guī)則薄壁空洞性病變,其內(nèi)可見(jiàn)分葉狀腫塊,洞壁與腫塊之間可見(jiàn)“空氣新月征”,。

     2.肺結(jié)核球：有其好發(fā)的肺臟部位,結(jié)核球內(nèi)的裂隙樣小空洞有時(shí)呈“空氣新月征”,但結(jié)核球?qū)嵭圆≡顑?nèi)常有鈣化成分,其周?chē)我翱沙霈F(xiàn)纖維灶,、鈣化等“衛(wèi)星灶”;肺內(nèi)其他部位往往可見(jiàn)播散灶,縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)常見(jiàn)鈣化;CT增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化或出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化。

    3.韋格納肉芽腫：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)特別分布規(guī)律,約50%有鈣化傾向,尋找伴隨的氣管受侵,結(jié)節(jié),、空洞性結(jié)節(jié),、氣道壁厚同時(shí)出現(xiàn),為特征性表現(xiàn)。

    該病例最終病理診斷:“肺曲霉菌病”,。曲霉菌廣泛存在于自然界,為條件致病菌,主要臨床癥狀為反復(fù)咳嗽,、咳痰及咯血。縱向觀察本例CT表現(xiàn),符合一個(gè)典型的曲霉菌病病變演變過(guò)程,。

    “暈征”的病理基礎(chǔ)是曲霉菌侵犯血管,呈凝固性壞死伴壞死性血管炎,形成血栓(菌栓),引起血管栓塞,在CT上表現(xiàn)為支氣管周?chē)呙芏然蚓窒扌灾夤芊窝?與其他病因造成的支氣管肺炎難以鑒別,。

    “空氣新月征”則為結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)出現(xiàn)空洞,肺組織與壞死肺組織間出現(xiàn)新月形氣體影,提示病灶開(kāi)始吸收消散。其病理學(xué)基礎(chǔ)是梗死中央部收縮,周邊壞死組織被中性粒細(xì)胞吸收,再加上菌絲,共同形成失活組織核心;氣體進(jìn)入失活核心與周?chē)鲅姆谓M織之間,形成“空氣新月征”,?？斩闯霈F(xiàn)后,病變多不再進(jìn)展,預(yù)后明顯好于不出現(xiàn)空洞者。