來源：劉宇,馮少龍,陳澤駒,等. 橈腕關(guān)節(jié)骨折伴脫位診療研究進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2023,39(5):459-464. DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20221121-00769.
摘要： 橈腕關(guān)節(jié)骨折伴脫位（RFD）是一種罕見的損傷,，常合并骨、關(guān)節(jié)及韌帶多個(gè)結(jié)構(gòu)的破壞,，若診療不當(dāng)將引起嚴(yán)重并發(fā)癥,、影響遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能。準(zhǔn)確診斷,、識(shí)別及修復(fù)具體損傷的結(jié)構(gòu)是臨床診療的難點(diǎn),。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)RFD的臨床診療文獻(xiàn)多為個(gè)案或系列病例研究，少有大宗病例的研究,，導(dǎo)致臨床上對(duì)RFD的規(guī)范診療仍缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),，診斷時(shí)易漏診或誤診,，治療時(shí)易出現(xiàn)方法不當(dāng)、修復(fù)不夠全面等諸多問題,。因此,，筆者就RFD的特點(diǎn)、診斷及治療等方面進(jìn)行綜述,，以期為RFD的臨床診療提供參考,。
橈腕關(guān)節(jié)骨折伴脫位（radiocarpal fracture- dislocation，RFD）是一種在高能量暴力作用下,，以橈腕關(guān)節(jié)脫位為特征,，伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折、橈腕關(guān)節(jié)囊,、韌帶和腕內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞的罕見損傷 ［ 1 , 2 ］ ,。RFD約占所有腕關(guān)節(jié)損傷的2.7% ［ 2 ］ ，其中背側(cè)脫位較掌側(cè)脫位多見,、約占60% ［ 3 ］ ,。RFD為復(fù)合型損傷，近排腕骨（舟骨,、月骨,、三角骨）和橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面之間失去部分或全部對(duì)合關(guān)系，常合并腕部韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷,、橈骨莖突骨折,、橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣撕脫骨折、尺骨橈骨莖突骨折或三角纖維軟骨復(fù)合體損傷 ［ 4 ］ ,。此類損傷罕見,、相關(guān)研究較少，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)RFD缺乏足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),，易漏診或誤診,，難以全面識(shí)別其損傷的結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)治療方法不當(dāng),、修復(fù)不夠全面等諸多問題,。若患者得不到及時(shí)、有效的診治,，遠(yuǎn)期易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,，導(dǎo)致患者的腕關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量下降。
為全面了解RFD診療的研究進(jìn)展,，筆者以“radius fractures”“wrist joint”“dislocations”“橈骨骨折”“橈腕關(guān)節(jié)”“脫位”等作為關(guān)鍵詞,，檢索PubMed、SemanticScholar、Web of Science,、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái),、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為2008年1月至2023年1月,。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)容與RFD解剖特點(diǎn),、損傷機(jī)制、分型,、臨床診斷和治療方式等有關(guān),；（2）類型為個(gè)案報(bào)道、論著或綜述,。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)容重復(fù)或相近,；（2）無法獲取全文。最終引用文獻(xiàn)49篇,，其中英文44篇,，中文5篇。筆者就RFD的特點(diǎn),、診斷及治療等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,，以期為RFD的臨床診療提供參考。
1 RFD的特點(diǎn)
1.1 橈腕關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)
廣義的腕關(guān)節(jié)包括橈腕關(guān)節(jié),、腕骨間關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)［ 1 ］ 。腕骨間關(guān)節(jié)由8塊腕骨的相鄰關(guān)節(jié)面彼此構(gòu)成［ 4 ］ ,。橈腕關(guān)節(jié)由近排腕骨（舟骨,、月骨、三角骨）和橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面構(gòu)成,，可做屈伸,、尺偏、橈偏及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)［ 5 ］ ,。橈腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)窩背側(cè)緣高于掌側(cè)緣,，關(guān)節(jié)窩由橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和尺骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)盤構(gòu)成，關(guān)節(jié)頭由舟,、月,、三角骨排成鏈狀構(gòu)成［ 5 , 6 , 7 ］ 。橈舟頭韌帶,，長(zhǎng),、短橈月韌帶、橈舟月韌帶和掌側(cè)關(guān)節(jié)囊組成掌側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體,，可限制橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè),、背側(cè)、尺側(cè)及橈側(cè)移位。橈腕背側(cè)韌帶薄弱且鄰近韌帶少,，無法組成堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體,，故RFD易向背側(cè)移位［ 7 ］ 。三柱理論學(xué)說同樣適用于腕關(guān)節(jié)：橈側(cè)柱由舟狀窩和橈骨莖突組成,；中間柱由月狀窩和橈骨半月切跡組成,；尺側(cè)柱由尺骨莖突組成，還包括三角纖維軟骨復(fù)合體和尺側(cè)韌帶［ 8 , 9 , 10 ］ ,?？傊瑯锿箨P(guān)節(jié)解剖關(guān)系較復(fù)雜,，掌側(cè),、背側(cè)有眾多韌帶附著，掌握基礎(chǔ)的解剖知識(shí)是理解RFD所涉及骨,、關(guān)節(jié)及韌帶等結(jié)構(gòu)損傷的前提,。
1.2 RFD的損傷機(jī)制
關(guān)于RFD的損傷機(jī)制：Mudgal和Hastings［ 11 ］ 認(rèn)為，當(dāng)手腕過度背伸且前臂旋前時(shí)受到巨大的剪切和旋轉(zhuǎn)暴力是導(dǎo)致RFD的主要原因,。Mayfield等［ 12 ］ 進(jìn)行尸體標(biāo)本負(fù)荷試驗(yàn)后的研究結(jié)果表明,，手伸直位摔倒時(shí)，手腕在最大背伸和（或）尺偏時(shí)受到應(yīng)力,，并伴有腕骨間旋后位移,，即RFD本質(zhì)上與旋轉(zhuǎn)暴力的作用有關(guān)，且腕關(guān)節(jié)在背伸,、尺偏位摔倒時(shí),，掌側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體產(chǎn)生的高張力將導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣或橈骨莖突的撕脫骨折。除旋轉(zhuǎn)暴力外,，RFD還與剪切暴力有關(guān)［ 13 , 14 ］ ,。Biondi等［ 15 ］ 認(rèn)為，當(dāng)巨大剪切暴力作用于腕關(guān)節(jié)時(shí),，由于短橈月韌帶從止點(diǎn)撕脫將引起橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折,，甚至導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折和橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)半脫位。RFD損傷機(jī)制復(fù)雜,，目前主要證實(shí)與高能量旋轉(zhuǎn),、剪切暴力相關(guān)，但其具體損傷類型是由何種暴力（方向,、大小等）引起尚未明確,，有待進(jìn)一步研究。
1.3 RFD的損傷分型
1.3.1 Moneim分型： 根據(jù)RFD是否合并腕骨間分離分為Ⅰ型：RFD的關(guān)節(jié)脫位為單純橈腕關(guān)節(jié)脫位,，未合并腕骨間分離,；Ⅱ型：RFD同時(shí)合并腕骨間分離,，此型損傷伴有舟月骨間韌帶損傷或腕骨間背側(cè)韌帶損傷，甚至橈舟頭韌帶,、橈舟月韌帶損傷［ 16 , 17 ］ ,。
1.3.2 Dumontier分型： 根據(jù)RFD合并橈骨莖突骨折塊的大小分為Ⅰ型：純粹為韌帶損傷，未合并骨折或僅合并橈骨遠(yuǎn)端小的撕脫骨折,；Ⅱ型：損傷合并較大的橈骨莖突骨折塊（骨折至少涉及1/3的月骨窩）［ 18 ］ ,。
1.3.3 Paula分型： 根據(jù)RFD是否累及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及腕骨分為Ⅰ~Ⅲ型。Ⅰ型為未合并橈骨/尺骨莖突骨折,，分為ⅠA型（僅合并韌帶損傷）和ⅠB型（合并橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣撕脫性骨折）,；Ⅱ型為伴有橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)關(guān)節(jié)面、橈骨莖突骨折,，分為ⅡA型（合并韌帶損傷,，復(fù)位后穩(wěn)定）、ⅡB型（合并不穩(wěn)定的掌側(cè)緣撕脫性骨折）,、ⅡC型（合并穩(wěn)定的掌側(cè)緣撕脫骨折）和ⅡD型（合并掌側(cè)緣撕脫骨折伴背側(cè)緣壓縮性骨折）,；Ⅲ型為伴有近排腕骨骨折/腕骨間韌帶損傷［ 19 ］ 。
上述RFD損傷分型均具有各自的優(yōu)缺點(diǎn),。Moneim分型和Dumontier分型簡(jiǎn)單,、易于理解，是臨床上較常用的分型,，但該兩種分型均未完全涵蓋骨,、韌帶和腕內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，不夠全面,。Paula分型較為全面,，涵蓋骨、韌帶的損傷,，但也存在分型復(fù)雜,、難以記憶等缺點(diǎn),，目前臨床運(yùn)用較少,。目前尚無損傷分型能完全描述RFD中涉及的所有損傷，全面且系統(tǒng)的RFD損傷分型仍有待進(jìn)一步研究,。
2 RFD的診斷
2.1 臨床癥狀及體征
多數(shù)RFD患者有高處墜落傷,、交通傷等高能量損傷的病史［ 18 ， 20 ］ ,。Nyquist和Stern［ 21 ］ 發(fā)現(xiàn),，開放性RFD患者往往伴隨各種嚴(yán)重軟組織損傷、掌骨,、橈骨和尺骨遠(yuǎn)端的開放性骨折,。患者的通常表現(xiàn)為手腕疼痛、腫脹,、活動(dòng)障礙和畸形,，容易合并韌帶、血管,、神經(jīng)損傷,。在開放性手腕部損傷中，正中神經(jīng)比尺神經(jīng)更常受累,，其中感覺障礙比運(yùn)動(dòng)障礙多見,，肌腱損傷較少見，且往往為屈肌腱損傷［ 21 , 22 , 23 ］ ,。因此,，臨床醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)做細(xì)致的專科體檢,，對(duì)可能累及的鄰近關(guān)節(jié),、軟組織、神經(jīng)血管損傷進(jìn)行全面的體檢和評(píng)估,。
2.2 輔助檢查
正,、側(cè)位X線片檢查有助于評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端邊緣型骨折、關(guān)節(jié)面凹陷性骨折及橈腕關(guān)節(jié)與下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系,。必要時(shí),，需要行健側(cè)腕關(guān)節(jié)X線片檢查，以排除腕關(guān)節(jié)先天性韌帶松弛［ 24 ］ ,。腕關(guān)節(jié)正位X線片中有3條Gilula弧線（ 圖1 ）：1條位于橈腕關(guān)節(jié),，2條位于腕骨間關(guān)節(jié)，即橈腕關(guān)節(jié)線1,、近排腕骨中線2,、遠(yuǎn)排腕骨中線3。正常腕關(guān)節(jié)間隙應(yīng)≤2 mm,，腕關(guān)節(jié)間隙應(yīng)兩側(cè)對(duì)稱［ 25 ］ ,。若Gilula弧線出現(xiàn)不連續(xù)或各弧線不平行，應(yīng)高度懷疑腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位,，提示合并韌帶,、腕骨損傷［ 21 ， 26 ］ ,。CT三維重建可彌補(bǔ)X線片檢查的不足,，更精確、更立體地識(shí)別具體的骨折形態(tài),、關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系等,。MRI則在辨別韌帶,、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)，比如腕骨間背側(cè)韌帶的損傷［ 27 ］ ,。腕關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷韌帶斷裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，可進(jìn)行精確的關(guān)節(jié)內(nèi)探查及修復(fù)腕內(nèi)損傷［ 3 ］ 。X線片檢查普及率高,、費(fèi)用低,、操作便捷，對(duì)RFD具有較高的診斷價(jià)值,，因此可作為RFD首選檢查方法,。
圖1 正常腕關(guān)節(jié)示意圖。A. 冠狀面解剖圖,；B. 腕關(guān)節(jié)正位X線片,。注：Gilula弧線：弧線1為橈腕關(guān)節(jié)線，是沿舟骨,、月骨,、三角骨近側(cè)凸面的光滑曲線；弧線2為近排腕骨中線,，是沿舟骨,、月骨、三角骨遠(yuǎn)側(cè)凹面的光滑曲線,；弧線3為遠(yuǎn)排腕骨中線,，是頭狀骨和鉤骨近側(cè)的曲面
2.3 臨床診斷
RFD的臨床診斷需要結(jié)合患者的損傷病史、癥狀體征及輔助檢查：（1）高能量外傷史,；（2）典型臨床癥狀及體征：腕關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛、畸形等,；（3）X線片中腕關(guān)節(jié)間隙>2 mm,，且Gilula弧線出現(xiàn)不連續(xù)或各弧線不平行，CT及三維重建證實(shí)近排腕骨和橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系,，合并橈骨遠(yuǎn)端或尺橈骨莖突骨折等損傷［ 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 ］ ,。
2.4 鑒別診斷
2.4.1 與月骨周圍損傷鑒別： 月骨周圍損傷存在廣泛的軟組織、韌帶及骨性結(jié)構(gòu)損傷,。特征是月骨與橈骨遠(yuǎn)端始終保持正常對(duì)合關(guān)系,，其他腕骨與月骨失去正常的對(duì)合關(guān)系,、向月骨背側(cè)及近側(cè)脫位［ 28 , 29 , 30 ］ ,；而在RFD中，近排腕骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面之間均失去正常的對(duì)合關(guān)系,。月骨周圍損傷的X線片閱片并不難,，但漏診率仍較高,，這與側(cè)位X線片的骨影相互重疊、單一腕骨輪廓難以分辨有關(guān),。若僅靠X線片難以鑒別,，可行CT及三維重建檢查。
2.4.2 與Barton骨折鑒別： Barton骨折為累及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的剪切型骨折,，同時(shí)合并橈腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位,，骨折線一般直達(dá)關(guān)節(jié)面。Barton骨折中,，橈骨遠(yuǎn)端骨折塊常為關(guān)節(jié)面的主要部分,、關(guān)節(jié)面占比及骨折塊較大，且近排腕骨與橈骨關(guān)節(jié)面骨折塊始終保持關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系,，即橈腕韌帶往往完整［ 31 , 32 , 33 ］ ,。而在RFD中，近排腕骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面之間失去正常的對(duì)合關(guān)系,，橈骨遠(yuǎn)端骨折塊僅表現(xiàn)為遠(yuǎn)端邊緣的撕脫骨折塊或橈骨莖突骨折塊,，且常合并多處橈腕韌帶損傷［ 34 ］ 。臨床可通過橈骨遠(yuǎn)端骨折塊大小,、骨折線的走向及骨折塊的關(guān)節(jié)面與近排腕骨的對(duì)合關(guān)系來鑒別,，骨折塊較大、骨折線直達(dá)關(guān)節(jié)面且與關(guān)節(jié)面較垂直,、骨折塊的關(guān)節(jié)面與近排腕骨的對(duì)合關(guān)系正常者為Barton骨折,。
3 RFD的治療
包括手法復(fù)位、石膏固定等非手術(shù)治療,，通過外固定架固定或采用克氏針,、張力帶鋼絲、拉力螺釘,、微型鋼板,、跨腕鋼板、縫合錨釘?shù)惹虚_復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療,。其治療原則旨在恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)的同軸復(fù)位,，穩(wěn)定固定累及的骨折塊、修復(fù)腕骨間和橈腕關(guān)節(jié)韌帶損傷,；必要時(shí)對(duì)掌側(cè)神經(jīng)血管減壓［ 20 , 21 ］ ,。單純橈腕關(guān)節(jié)脫位而關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷不嚴(yán)重者,，可行手法復(fù)位后予石膏固定,。合并開放性損傷、涉及神經(jīng)血管損傷,、復(fù)位后不穩(wěn)定,、骨折及關(guān)節(jié)脫位無法獲得滿意復(fù)位或影像學(xué)檢查證實(shí)有嚴(yán)重關(guān)節(jié)囊,、韌帶損傷者，需手術(shù)治療［ 35 , 36 ］ ,。目前,，RFD的手術(shù)方式逐漸形成較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但內(nèi)固定的選擇是多樣化的,。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是手術(shù)成功的基礎(chǔ),，而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)者能根據(jù)患者的損傷類型選取合適的內(nèi)固定方式，并準(zhǔn)確識(shí)別和修復(fù)損傷的結(jié)構(gòu),。
3.1 非手術(shù)治療
其中Moneim Ⅰ型,、Paula ⅠA型損傷相對(duì)較輕，韌帶撕裂僅限于橈腕關(guān)節(jié)之間,，可采取閉合復(fù)位和石膏固定治療,，使用長(zhǎng)臂石膏固定2周后再換成短臂石膏固定4周［ 16 , 17 ， 19 ］ ,。復(fù)位可由2~3人進(jìn)行,，手法宜輕，根據(jù)損傷移位的方向,，在持續(xù)牽引下緩慢加大力度,，使腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸,、橈偏,、尺偏，從而復(fù)位關(guān)節(jié)脫位［ 37 ］ ,。術(shù)者雙手拇指按壓在橈骨莖突上,，其余手指握住腕尺側(cè)，互相擠壓,，助手維持患肢上臂,，兩者相向持續(xù)牽引約3 min，當(dāng)骨折位移糾正后,，在維持牽引的情況下適當(dāng)抖晃腕關(guān)節(jié),，使之尺偏、掌屈以恢復(fù)到大致正常的尺偏角與掌傾角,。一般情況下,，骨折和脫位即可同時(shí)復(fù)位，隨后置腕于輕度背伸尺偏位,、手功能位,、前臂呈中立位，用石膏外固定。石膏固定過程中患者應(yīng)定期1,，2，4,，6周復(fù)查X線片,，避免橈腕關(guān)節(jié)發(fā)生再脫位或骨折繼發(fā)移位而漏診，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,，影響患者遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能,。固定期間石膏如有松動(dòng)應(yīng)及時(shí)調(diào)整［ 38 ］ 。非手術(shù)治療具有簡(jiǎn)單方便,、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì),，但適用范圍較小，再脫位或骨折繼發(fā)移位風(fēng)險(xiǎn)較高,，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,。
3.2 手術(shù)治療
3.2.1 橈腕關(guān)節(jié)復(fù)位、清創(chuàng),、顯露,、探查修復(fù)腕骨間損傷： 在麻醉狀態(tài)下，縱向牽引手法復(fù)位橈腕關(guān)節(jié)后,，用克氏針臨時(shí)固定或借助外固定器來固定復(fù)位的關(guān)節(jié)［ 1 ］ ,。根據(jù)損傷類型不同，可選擇掌側(cè)入路或腕背,、掌側(cè)雙側(cè)入路進(jìn)行顯露,、清創(chuàng)。一般采用腕背,、掌側(cè)雙側(cè)入路進(jìn)行神經(jīng)血管的探查及減壓［ 39 , 40 ］ ,。先由掌側(cè)入路逐層切開，顯露尺神經(jīng)血管束和腕屈肌腱之間的間隔,，再?gòu)耐蠊芟蜻h(yuǎn)端延伸,，以提供橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣的良好視野，顯露深部屈肌腱和正中神經(jīng),，并根據(jù)需要對(duì)腕管或Guyon管進(jìn)行減壓,。通過掌側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷處進(jìn)一步顯露、檢查,、沖洗橈腕關(guān)節(jié),、清除游離的骨碎片，確保有足夠的操作空間用縫合錨釘固定掌側(cè)橈腕關(guān)節(jié)韌帶［ 1 ］ ,。
可通過移動(dòng)橈側(cè)柱（即舟骨）,、屈伸中間柱（即月骨、遠(yuǎn)排腕骨）和旋轉(zhuǎn)尺側(cè)柱（即三角纖維軟骨復(fù)合體）以評(píng)估腕間韌帶損傷和腕骨間不穩(wěn)定?？衫眯g(shù)中透視找到游離的腕骨間骨碎片,，條件允許時(shí)可借助腕關(guān)節(jié)鏡探查韌帶損傷情況并在鏡下進(jìn)行縫合、錨釘修復(fù),，特別是舟月韌帶或橈月韌帶,、腕骨間韌帶損傷［ 3 ， 20 ,， 41 ］ ,。在對(duì)橈腕關(guān)節(jié)脫位臨時(shí)復(fù)位后，顯露和清創(chuàng)橈腕關(guān)節(jié),，對(duì)神經(jīng)血管減壓,、修復(fù)，并準(zhǔn)確探查,，為后續(xù)骨折的固定,、軟組織和（或）韌帶的修復(fù)做準(zhǔn)備。
3.2.2 骨折固定,、軟組織/韌帶修復(fù)： 對(duì)于Dumontier Ⅰ型,、Paula ⅠA型損傷，僅單純橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)脫位,，不伴橈骨或尺骨莖突骨折時(shí),，手術(shù)僅需錨釘修復(fù)和（或）固定橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和撕裂的韌帶，恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系以防止后期的不穩(wěn)定,。Paula ⅠB型合并橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣撕脫性骨折,，應(yīng)在修復(fù)掌側(cè)橈腕關(guān)節(jié)韌帶同時(shí)采用錨釘固定撕脫的掌側(cè)緣骨碎片。Dumontier Ⅱ型,、Paula ⅡB型損傷應(yīng)先將掌側(cè)緣撕脫骨折復(fù)位和固定,，再對(duì)橈骨莖突骨折塊進(jìn)行復(fù)位和固定。當(dāng)橈骨莖突和（或）月骨關(guān)節(jié)面骨折太小不適合固定時(shí),，可通過直接縫合修復(fù)或縫合錨釘進(jìn)行軟組織修復(fù)以達(dá)到間接復(fù)位的目的,。Paula ⅡD 型損傷合并背側(cè)緣壓縮骨折，先采用背側(cè)入路來復(fù)位壓縮的關(guān)節(jié)面,、穩(wěn)定橈腕關(guān)節(jié),，然后從掌側(cè)入路修復(fù)掌側(cè)損傷［ 18 , 19 ， 42 ］ ,。通過背側(cè)入路可以直接顯露,、復(fù)位和固定近排腕骨，用克氏針固定舟月骨和月三角關(guān)節(jié)以獲得橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,；亦可直接顯露,、復(fù)位和固定背側(cè)緣和關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折碎片，用微型鋼板或跨腕鋼板來進(jìn)行支撐固定，用拉力螺釘對(duì)骨碎塊進(jìn)行固定,，將橈腕背側(cè)韌帶固定在橈骨背側(cè)止點(diǎn)處以獲得橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定［ 43 ］ ,。如果橈骨莖突骨折較完整，可用經(jīng)皮拉力螺釘進(jìn)行固定［ 44 ］ ,。
在Moneim Ⅱ型,、Paula Ⅲ型中易合并腕內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞，其中以舟骨和月骨相關(guān)損傷多見,。在對(duì)舟骨復(fù)位滿意后,，采用克氏針固定,、穩(wěn)定舟月骨間隙,，同時(shí)經(jīng)皮使用1~2枚克氏針加強(qiáng)固定以達(dá)到近排腕骨的穩(wěn)定。隨后用克氏針對(duì)月三角關(guān)節(jié)進(jìn)行固定,，并將克氏針尾端留置皮下以減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)［ 45 ］ ,。骨折與關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定滿意后，進(jìn)一步在損傷韌帶的足印區(qū)打入錨釘,，采用縫線來修復(fù)腕骨間韌帶損傷,。特別要注重橈舟頭韌帶和橈舟月韌帶的修復(fù)［ 20 ， 41 ］ ,。
當(dāng)下橈尺關(guān)節(jié)和尺側(cè)韌帶有損傷時(shí),，或當(dāng)橈骨和中央柱固定后存在持續(xù)性不穩(wěn)定時(shí)，后期可能發(fā)生繼發(fā)性尺側(cè)移位,，可用螺釘或張力帶鋼絲固定較大的尺骨莖突骨折,；手術(shù)需要對(duì)下橈尺關(guān)節(jié)進(jìn)行同軸復(fù)位，檢查下橈尺關(guān)節(jié)并清除任何嵌插的組織,，然后修復(fù)尺側(cè)韌帶,。若仍存在持續(xù)的不穩(wěn)定，可通過將下橈尺關(guān)節(jié)用克氏針固定在中度旋后位并配合外固定來解決［ 1 ］ ,。
當(dāng)韌帶無法修復(fù)時(shí),，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。適用于對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)或功能要求較低的老年患者或合并嚴(yán)重的不可修復(fù)性關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者,。亦可用肱橈肌腱轉(zhuǎn)位來重建橈舟頭韌帶,，并同時(shí)修復(fù)、增強(qiáng)背側(cè)腕關(guān)節(jié)囊,，此方法可防止腕骨發(fā)生繼發(fā)性尺側(cè)移位：將肱橈肌腱從止點(diǎn)分離并將其引至掌側(cè)后,，把肌腱中段固定在橈骨莖突上，預(yù)留出足夠的長(zhǎng)度,，保證適當(dāng)?shù)膹埩η闆r下再將肌腱斷端從掌側(cè)穿過頭狀骨的中心至背側(cè),，最后折返固定在橈骨遠(yuǎn)端Lister結(jié)節(jié)的尺側(cè)［ 46 , 47 ］ 。重建韌帶有利于橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、減少?gòu)?fù)發(fā)脫位的發(fā)生,、促進(jìn)患者遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),，適用于年輕患者或?qū)κ滞蠊δ芤筝^高的患者。
3.2.3 術(shù)后外固定： 術(shù)后輔以外固定架固定或單純石膏固定,。外固定可保留4~8周,，以維持橈腕關(guān)節(jié)的復(fù)位，同時(shí)這也是韌帶愈合所需的時(shí)間,。外固定架可將修復(fù)的韌帶置于最佳張力下,，減少?gòu)?fù)發(fā)脫位的發(fā)生，同時(shí)也有助于開放性傷口的日常護(hù)理,、換藥等處理［ 23 ］ ,。若術(shù)后選用石膏固定，建議先長(zhǎng)臂石膏固定2周,，再更換短臂石膏固定4周［ 48 , 49 ］ ,。
目前對(duì)于RFD手術(shù)治療方案主要按橈腕關(guān)節(jié)復(fù)位、清創(chuàng),、顯露,、探查修復(fù)腕骨間損傷，固定骨折塊,、修復(fù)軟組織/韌帶順序進(jìn)行,，并按照三柱理論學(xué)說依次對(duì)橈側(cè)柱、中間柱,、尺側(cè)柱的結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查和修復(fù),，術(shù)后輔以外固定。在此基礎(chǔ)上,，術(shù)者還需根據(jù)患者的損傷部位和類型的不同,，選取合適的內(nèi)固定、修復(fù)策略,、制訂個(gè)體化的手術(shù)方案,。
4 總結(jié)與展望
RFD的損傷機(jī)制復(fù)雜，診療難度較大,。損傷的罕見性及臨床經(jīng)驗(yàn)不足常導(dǎo)致誤診或漏診,、治療方法不當(dāng)?shù)葐栴}，故規(guī)范的診治對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要,。RFD的診斷應(yīng)將損傷病史,、典型的臨床表現(xiàn)、細(xì)致的?？企w檢和完善的輔助檢查相結(jié)合,，缺一不可,。RFD的非手術(shù)治療常采用手法復(fù)位、石膏固定,，有嚴(yán)格的適應(yīng)證,；手術(shù)治療需同時(shí)識(shí)別和修復(fù)骨、韌帶和腕內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷,，并根據(jù)患者的損傷類型選取合適的內(nèi)固定物和修復(fù)方法,，制訂個(gè)體化手術(shù)方案。目前,，關(guān)于RFD的規(guī)范診治上仍有些問題有待研究解決,，如雖然已有尸體標(biāo)本負(fù)荷試驗(yàn)等相關(guān)研究，但其關(guān)鍵損傷機(jī)制至今仍不明確,；尚無分型能全面描述RFD中涉及的所有損傷,；腕骨間韌帶修復(fù)的策略仍需進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。因此,，未來如何使RFD患者得到更加系統(tǒng),、規(guī)范的診治,，同樣充滿挑戰(zhàn),。
