Colles骨折是橈骨遠端骨折中最常見的骨折。包括橈骨遠端干骺端骨折并向橈側,、背側移位,、掌側成角。常合并有尺骨莖突撕脫骨折,、下尺橈關節(jié)損傷,、腕關節(jié)的半脫位,、腕骨骨折等。 17%,、50％和75％ Pouteau早在1783年就論及過此種骨折,。但1814年Abraham colles對其進行了詳盡的描述，此后約定成俗即稱此種骨折為Colles骨折,，沿用至今,。 深刻認識任何一種骨折損傷，了解其相關的解剖結構和損傷機制是至關重要的,。
 
狹義上講,，腕關節(jié)是指橈骨下端與第一排腕骨間的關節(jié)（豌豆骨除外），即橈腕關節(jié),；
但從功能上著眼,，腕關節(jié)實際上應該包括橈腕關節(jié)、腕骨間關節(jié)及橈尺遠側關節(jié),，它們在運動上是統(tǒng)一的,，其中橈腕關節(jié)位于腕管的深面。 
橈腕關節(jié)－結構組成 橈腕關節(jié)屬于橢圓關節(jié)或髁狀關節(jié),，其前后徑短,，呈橢圓形。 橈腕關節(jié)由橢圓形窩和球面兩部分組成,，前者包括橈骨下端的關節(jié)面及關節(jié)盤的遠側面,，后者包括手舟骨、月骨及三角骨,。 近排腕骨（除豌豆骨）中,，手舟骨與月骨的關節(jié)面大致相等，與橈骨下端及關節(jié)盤相接,，三角骨幾呼不占重要地位,，手上承擔的重量主要由手舟骨及月骨傳達至前臂。 三角纖維軟骨復合體（TFCC：triangular fibrocartilage complex）又名關節(jié)盤,，在尺骨與月骨之間的三角區(qū)較堅硬,，其他部分則為韌帶性，較柔軟,，軟骨部分常發(fā)生裂隙,。關節(jié)盤的位置一端連于橈骨下端的尺切跡下緣，另一端附著于尺骨莖突的內側,，同時與腕尺側副韌帶相連,。具有傳導縱向負荷和緩沖外力沖擊的作用，同時也是維持腕尺側穩(wěn)定性的重要結構,。 橈腕關節(jié)與橈尺遠側關節(jié)不相通,。
橈腕關節(jié)－橈骨遠端 橈骨遠端系指距橈骨遠端關節(jié)面2.5-3cm，橈骨干皮質骨向松質骨移行部以遠部位,。近年來也有學者將其范圍擴大至旋前方肌近側緣以遠,。 橈骨遠端關節(jié)面光滑，呈雙凹面,，兩凹面之間有一掌背側走行的軟骨嵴,。其橈側凹面為舟骨窩，略呈三角形,，尖端指向橈骨莖突,，與舟骨接觸，構成橈舟關節(jié),；尺側凹面為月骨窩,，呈四方形，與月骨接觸,，構成橈月關節(jié),。同時關節(jié)面掌側有橈舟月韌帶附著。關節(jié)面的尺側切跡還有三角纖維軟骨復合體附著,。
橈骨遠端掌面增寬部分與橈骨干連成一光滑的弧形表面,，有旋前方肌附著。 背側面稍突,，有明顯的背側結節(jié)即Lister結節(jié)和三條縱溝,，前臂伸肌腱由此經(jīng)過，溝的縱嵴為背側韌帶附著點,，分成6個肌腱室,。 橈側面粗糙突起形成橈骨莖突，比尺骨莖突長約1-1.5cm,，其基底有肱橈肌附著,，遠端有橈側副韌帶附著。 尺側面呈半圓形凹面,，稱尺骨切跡,，與尺骨小頭環(huán)狀關節(jié)面共同構成下尺橈關節(jié)，切跡遠側為三角纖維軟骨盤的附著點,。
橈腕關節(jié)－周圍軟組織 橈腕關節(jié)周圍沒有肌肉覆蓋,，只有許多肌腱、神經(jīng),、血管通過,。關節(jié)的穩(wěn)定性主要通過關節(jié)囊和周圍的韌帶加強。 橈腕掌側韌帶堅韌,，起自橈骨莖突根部及橈骨,、腕骨關節(jié)面的邊緣,，朝向內下方，止于第一排腕骨及頭狀骨的掌側面,。 橈腕背側韌帶遠不如掌側韌帶發(fā)達,，由橈骨下端背側向內下方發(fā)出止于第一排腕骨，主要止于三角骨,，其他部分則聯(lián)結腕骨與掌骨底相接的背面,。 腕橈側副韌帶為一圓束纖維，由橈骨莖突至舟骨結節(jié)與大多角骨,。 腕尺側副韌帶呈扇形,，由尺骨莖突止于三角骨，一部分至豌豆骨,。 總之,，掌背側韌帶可以防止腕關節(jié)的過度伸直和屈曲，兩側副韌帶則可防止腕的過分內收或外展,。
橈腕關節(jié)的運動－活動范圍
橈腕關節(jié)的運動－三柱理論 腕關節(jié)的運動是橈腕關節(jié)和腕骨間關節(jié)共同參與的結果,，其中以橈腕關節(jié)為主。 1981年,，Palmer從腕關節(jié)生物力學上分析,，提出著名的腕關節(jié)三柱（縱列）理論。即外側列由舟狀骨,、大多角骨,、小多角骨和第1、2掌骨組成,，與拇指,、食指活動有關；中列由月骨,、頭狀骨和第3掌骨構成,，與屈伸活動有關；內側列由三角骨,、鉤狀骨和第4,、5掌骨構成， 與旋轉有關,。在這三個縱列中,，以中列為主。
橈腕關節(jié)的運動 根據(jù)作者Hewitt測量：手在旋前位時,，除尺屈外,，其他運動范圍均有所增加,。此時掌屈運動主要發(fā)生于橈腕關節(jié)，約占到4/5,。而當腕關節(jié)處于旋后位時,，則僅有1/3發(fā)生在橈腕關節(jié)。 所有Colles骨折復位時盡可能的將腕關節(jié)固定在旋前,、尺屈,、掌屈位,。
女性發(fā)生率多于男性,，好發(fā)于中老年。 國內積水潭報道男女比列約為1.59：1,，國外文獻報道為2.5-3:1,； 同時，文獻報道左右側別發(fā)生比列不同,，其中左側57％,，右側為43％。
Colles骨折VS骨質疏松癥 患者發(fā)病率與骨質疏松有密切的相關性,。Kanterewicz等2002年探討了Colles骨折和低骨量之間的相關性,，以WHO的評定標準作為骨質疏松的納入指標，發(fā)現(xiàn)65歲及65歲絕經(jīng)后的婦女其Colles骨折與骨質疏松和骨量減少具有明顯相關性,；如不計年齡,，則70％ Colles骨折的絕經(jīng)后婦女均存在骨質疏松和骨量減少。 老年橈骨遠端骨折不僅可作為骨質疏松的臨床指征,，也是再發(fā)髖部骨折的警示信號,，提醒人們注意預防。 Haentjens等探討了老年人Colles骨折和脊椎骨折后再發(fā)髖部骨折的危險性,，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：絕經(jīng)期婦女當腕部或脊椎骨折后,，再發(fā)髖部骨折的相關危險性分別為1.53和2.20，而老年男性其再發(fā)髖部骨折的相關危險性分別為3.26和3.54,，故老年男性在Colles骨折后,，再發(fā)髖部骨折的危險比女性高；脊椎骨折后,，再發(fā)髖部骨折的危險性兩性并無差異,。
手撐地的同時，身體向遠離前臂的方向旋轉,。
動力學試驗中顯示：損傷的程度和范圍還和受到撞擊時的速度,、手和腕所處的位置、前臂旋轉的角度,、骨與韌帶的強度及彈性的影響,。
Colles骨折多為間接暴力所引起,，常見于跌倒，肘部伸直,，前臂旋前,，腕關節(jié)背伸，手掌著地致傷,。
在此過程中有兩個力作用于腕部,，一個是體重沿橈骨長軸向地面的沖擊力，另一個是手掌撐地后產生的反作用力,。后者通過腕骨的舟月復合體系統(tǒng)傳導至橈骨遠端關節(jié)面的背側部分,，同時還包括彎曲應力作用在干骺端部位，致使干骺端背側皮質發(fā)生粉碎骨折,，同時骨折遠折端松質骨發(fā)生嵌壓,；而橈骨遠端掌側皮質則因張應力而斷裂。對于骨質疏松患者,，橈骨遠端的嵌壓和塌陷在可能產生局部的骨缺損,。 
Frykman應用新鮮尸體標本進行了靜力學和動力學試驗。
靜力學試驗證實： 腕關節(jié)處于背伸40-90度狀態(tài)下,，可產生橈骨遠端骨折,。 對男性而言，產生所需的外在載荷（約282Kg）要大于女性（約195Kg）,。 背伸角度的大小與所需的載荷力有關,，背伸角度越小，造成骨折時所需之載荷所需之載荷力愈小,，反之亦然,。 腕背伸小于40度時，容易發(fā)生前臂近端骨折,；而背伸大于90度時,，多產生腕骨骨折。
骨折處形成血腫,，遠折塊向背側和橈側移位,、向掌側成角、背側可以有嵌入,、常有旋后畸形,。 掌側在張應力下使骨皮質和骨膜破裂，背側骨質雖然碎裂但骨膜保持完好,。 橈側移位較重時常伴有三角纖維軟骨盤的撕裂或者尺骨莖突骨折,，下尺橈關節(jié)損傷。 骨折線可以通達橈骨遠端關節(jié)面，嚴重時橈骨遠端關節(jié)面壓縮或粉碎,。 高能量損傷或者粉碎折塊的嚴重移位可造成相鄰部位的肌腱和神經(jīng)損傷
傷后腕部疼痛并迅速腫脹,，常波及手背及前臂 之下1/3，骨折移位嚴重者,，可出現(xiàn)餐叉樣畸形,、槍刺樣畸形。 腕關節(jié)屈伸,、前臂旋轉運動,、手指的活動均因疼痛而受限。 橈骨遠端有壓痛,，可觸及向橈背側移位的遠折端,，如為粉碎性骨折則可觸及骨擦音。 尺橈骨莖突關系異常,，如尺橈骨莖突處于同一水平或尺骨莖突更向遠側突出,。
橈骨骨折塊向背側移位,； 橈骨骨折塊向橈側移位,； 骨折處向掌側成角； 橈骨短縮,，骨折處背側骨質嵌入或粉碎骨折,； 橈骨遠端骨折塊旋后。
X線片上常見合并尺骨莖突骨折,，骨折的尺骨莖突不同程度的分離,，嚴重者并向橈側移位。
如無尺骨莖突骨折,，而橈骨遠折端向橈側移位明顯時,，說明有三角纖維軟骨盤的撕裂。
Colles骨折有多種分型,，但各有所長,。鑒于關節(jié)面的損傷、下尺橈關節(jié)的損傷,，尺骨遠端有否骨折與預后密切相關性,。下面介紹三種分型：Frykman分型（1967年）、Melone分型（1993年）和AO分型,。
Frykman分型 根據(jù)骨折損傷的范圍分型： 關節(jié)外骨折,，無尺骨遠端骨折 關節(jié)外骨折，合并尺骨遠端骨折 關節(jié)內骨折波及橈腕關節(jié),，無尺骨遠端骨折 關節(jié)內骨折波及橈腕關節(jié),，合并尺骨遠端骨折 關節(jié)內骨折波及下尺橈關節(jié)，無尺骨遠端骨折 關節(jié)內骨折波及下尺橈關節(jié)，合并尺骨遠端骨折 關節(jié)內骨折波及橈腕關節(jié)和下尺橈關節(jié),，但無尺骨遠端骨折 關節(jié)內骨折波及橈腕關節(jié)和下尺橈關節(jié),，合并尺骨遠端骨折
Melone分型 1967年，根據(jù)骨折的損傷機制和關節(jié)面的粉碎程度分型 Ⅰ型-粉碎輕微,，無移位或尺側復合塊整體移位,。 Ⅱ型-關節(jié)面中心壓縮骨折（die punch骨折），尺側復合塊向掌側（a型）或者背側（b型）明顯移位,，干骺端粉碎 ,。沖模型。 Ⅲ型-同II型,，同時有刺狀骨塊指向腕管,。峰型。 Ⅳ型-關節(jié)面嚴重破壞,，尺側掌塊與背塊分離或旋轉,，軟組織損傷較重。爆炸型或炸裂型 Ⅴ型-高能傷引起的暴裂骨折,，關節(jié)面及干骺端廣泛粉碎,，伴有嚴重的軟組織損傷。
AO分型 AO分型將骨折分為27亞群,。將橈骨遠端骨折分為關節(jié)外骨折（A 型 ）,、部分關節(jié)內骨折（ B 型）及復雜關節(jié)內骨折（C 型 ）3 種基本類型。
每型再分成3 組: A 關節(jié)外骨折:A1 孤立的尺骨遠端骨折;A2 橈骨遠端骨折,、無粉碎,、嵌插;A3 橈骨遠端骨折、粉碎,、嵌插,。 B 簡單關節(jié)內骨折:B1 橈骨遠端矢狀面骨折;B2 橈骨遠端背側緣骨折;B3 橈骨遠端掌側緣骨折。 C 復雜關節(jié)內骨折:C1 關節(jié)內簡單骨折(2 塊) ,無干骺端粉碎;C2 關節(jié)內簡單骨折(2 塊) ,合并干骺端粉碎;C3 粉碎的關節(jié)內骨折,。附加尺骨損傷,可產生多種橈骨遠端骨折的組合型式,。
組間一致性：如果細分到27亞群，AO分型的組間一致性是非常低的,，若將分型僅分到A,、B、C三組,，組間一致性就有了很大的提高,。
（一）Smith骨折 Smith骨折是由R.W.Smith在1847年首次描述的，屬于橈骨遠端屈曲型骨折,，較少見,。 為直接暴力作用于手背；或者跌倒時手背著地，初為旋后,，后為旋前所致,。 骨折移位方向與colles骨折相反，骨折遠端向掌側近側移位,，故又稱反colles骨折,。 癥狀：前臂遠端腫脹、疼痛,、壓痛,、功能障礙。 X線發(fā)現(xiàn)骨折遠端向掌側近側移位,，可以明確診斷,。 分型：Ⅰ：骨折線為橫形，自背側通向掌側,未波及關節(jié)面,遠折端連同腕骨向掌側移位; Ⅱ：骨折線為斜形,自背側遠端至掌側近端,遠折端連同腕骨向掌側移位; Ⅲ：骨折線進入橈腕關節(jié),相當于Barton 骨折的Ⅱ型,。 治療：除復位方向與colles骨折相反外,，其余均相同。
smith 骨折手法整復前
smith 骨折手法整復后
（二）Barton骨折 1838年Barton J.R.首先描述了這種骨折,，臨床上少見,。 目前一般將橈骨遠端關節(jié)面縱斜向斷裂，合并腕關節(jié)脫位或者半脫位者統(tǒng)稱Barton骨折 ,。 分為兩型：1,、前緣（掌側緣）2,、背緣（后緣）,。其中背側Barton骨折常見，有人將掌側緣Barton骨折歸入Smith骨折的III型,。 損傷機制：Barton前緣骨折多為摔倒時手背著地,，應力延腕骨沖擊橈骨遠端的掌側緣造成骨折。 Barton背緣骨折多為跌倒,，腕背伸而前臂旋前,，腕骨沖擊橈骨遠端關節(jié)面的背側緣造成骨折。骨折塊三角形,，包括了關節(jié)面的1/3,，腕關節(jié)呈半脫位狀體格檢查：存在明顯的腕部向掌側或背側移位畸形。有可能損傷正中神經(jīng),、肌腱等,。 影像學檢查：在后前位像上腕骨與橈骨遠端重疊，橈骨干骺端骨折合并短縮,。在側位像上,，腕骨脫位或半脫位，有可能掩蓋橈骨掌側和背側的損傷。
治療 新鮮Barton骨折在麻醉下,，可先試行手法復位,，石膏外固定。 涉及關節(jié)面50％以上的骨折或合并腕骨脫位或半脫位的骨折是不穩(wěn)定的,，需外固定架固定或切開復位,。Barton骨折為關節(jié)內骨折，應爭取解剖復位,，以便恢復橈腕關節(jié)功能,，目前切開復位內固定已為多數(shù)臨床醫(yī)生所提倡。
Barton骨折術后
（三）橈骨莖突骨折－司機骨折 橈骨莖突骨折很少見,。 直接外力：多見于汽車搖把反擊而致傷,，故稱司機骨折(chauffeur fracture) ； 間接外力： 20世紀初,，曾稱為Hutchinson fracture,，當時老式汽車常突然熄火而驟停，造成乘客的此種骨折,；現(xiàn)在多見于摔倒時手掌著地,，沖擊力經(jīng)舟狀骨作用于橈骨下端而引起橈骨莖突的橫骨折；另外腕關節(jié)強力尺偏,，橈側副韌帶強力牽拉,，使橈骨莖突造成的撕脫骨折，骨折塊小,，向遠側移位 ,。 癥狀體征：局部腫脹、疼痛,，壓痛明顯并可觸到骨擦音,，皮下瘀血，重者腕關節(jié)內積血,，腕關節(jié)活動受限,。
影像學
治療 橈骨莖突骨折屬于關節(jié)內骨折,，很少移位,，有移位橈骨莖突骨折，牽引尺偏腕關節(jié),，向尺側推擠移位的骨折塊,，可以得到滿意的復位,，復位后用短臂石膏固定3～4周； 如復位后不穩(wěn)定或再移位,，可行克氏針或螺絲釘內固定,。
（四）、Cotton 骨折 典型的cotton骨折是指橈骨遠端月骨窩關節(jié)面的壓縮骨折,。此時,，腕骨第一二弧形線常在舟月韌帶之間遭到破壞，頭鉤關節(jié)韌帶損傷的可能行很小,。
Cotton骨折是指受傷時腕關節(jié)背屈,，暴力沿橈骨縱軸向近端傳導，引起橈骨遠端關節(jié)面正中壓縮骨折,。
Cotton骨折是橈骨遠端月骨關節(jié)面壓陷性骨折,，屬關節(jié)內骨折，根據(jù)壓陷程度決定是否手術,。一般關節(jié)面臺階大于2mm時考慮手術,。術前最好有CT和三維重建，根據(jù)壓陷是靠掌側還是背側決定手術入路,。
（五）,、兒童橈骨遠端骨折－小兒長骨組成 小兒長骨可分為骨干、干骺部,、骨骺,、骨骺板四部分，干骺部和骨骺中間的一層軟骨,，稱骨骺板（或叫軟骨板）,。
骨骺損傷的類型 Salter-Harris分型( 1963年)： Ⅰ型骨折線通過骺板軟骨成熟區(qū)細胞退化層，如全骺分離,， Ⅱ型骨折線通過骺板軟骨成熟區(qū)細胞退化層,，到達骺板邊緣前折向干骺端， Ⅲ型骨折線從關節(jié)面開始,，通過骨骺進入骺板軟骨成熟區(qū)細胞退化層，然后90度轉彎沿軟骨成熟區(qū)細胞退化層直達骺板邊緣,， Ⅳ型骨折線從關節(jié)面開始,，經(jīng)骨骺、骺板全層和干骺端三部分,， Ⅴ型垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮骨折,， Ⅵ型為骺板軟骨膜環(huán)（Ranvier軟骨膜溝）損傷。
Ogden增加三型：Ⅶ化骨核骨折,；Ⅷ干骺端橫斷骨折,；Ⅸ骨膜較大范圍破壞或缺損,。
Salter-Harris分型
治療原則 Ⅰ、Ⅱ型損傷主要為閉合復位,，Ⅰ型骨骺損傷閉合性復位比較容易,，復位后用石膏托固定，一般不影響骨骺生長,，預后良好,。但是股骨頭和橈骨小頭的骨骺分離由于損傷了動脈及骺板的血運，隨著骨骺的分離而受到破壞,，可引起股骨頭的缺性壞死,。 Ⅲ、Ⅳ型損傷為關節(jié)內骨折,，要求恢復關節(jié)面平整和骺板對位,，常需手術治療。對于內固定的器械,，以創(chuàng)傷性較小的克氏針為好,，一般不用螺絲釘，因為螺絲釘對骺板的損傷大,，會限制骺板生長,。在用克氏針作內固定時，應與骺板垂直插入,，切忌橫穿骺板固定,，以免加重損傷。 Ⅴ型損傷早期診斷困難,，對可疑病例應局部制動3~4周,，患肢避免負重1~2月，后果非常嚴重,，常導致骨生長畸形,。 骨骺損傷的患兒應定期隨訪，直到骨骼成熟為止,。
Madelung畸形 病因：Madelung畸形為先天性橈骨遠端骨骺尺側及掌側發(fā)育障礙或外傷致該骨骺發(fā)育障礙,，引起橈骨遠端向掌側和尺側偏斜，而造成的下尺橈關節(jié)半脫位畸形,。常伴有近排腕骨向掌側半脫位,。 治療：截骨矯形，下尺橈關節(jié)復位,，克氏針固定,。
Madelung畸形分級 Ⅰ型-臨床癥狀較輕，畸形不明顯 ?角<30度,，α角<20度 Ⅱ型-臨床癥狀較重,，畸形較明顯 ?角31度～45度,，α角20度～30度 Ⅲ型-臨床癥狀嚴重，有典型畸形 ?角>45度,，α角>30度
（一）尺骨莖突骨折 Colles骨折時,，骨折遠端連同腕關節(jié)向橈側移位，尺側副韌帶張力過高,，在其牽拉下常發(fā)生尺骨莖突的撕脫骨折,。 在進行Colles骨折整復固定后，可不予以特殊處理,；該骨折單獨發(fā)生時可用石膏托固定于前臂中立位,、腕部尺偏位4周。因尺骨莖突多不易愈合,，如疼痛加重者,，可行切除術。
（二）下尺橈關節(jié)損傷 Colles骨折合并下尺橈關節(jié)損傷時,，常伴有下尺橈關節(jié)脫位或半脫位,，多數(shù)是尺骨向背側脫位和由于橈骨的短縮引起的縱向分離。 Nicolaidis等根據(jù)臨床檢查和損傷結構將其分為3類:穩(wěn)定,、潛在不穩(wěn)定,、不穩(wěn)定。 Nicolaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM. Acute injuries of the distal radioulnar joint. Hand Clin, 2000, 16: 449－459. 下尺橈關節(jié)脫位有4種形式,，尺骨遠端相對于橈骨的背側脫位,，掌側脫位，側方分離和縱向分離,。
Colles骨折合并下尺橈關節(jié)損傷的治療 一些認為在前臂完全旋后時掌側橈尺韌帶緊張,，阻止尺骨頭向背側脫位,，完全旋前時背側橈尺韌帶緊張,，阻止尺骨頭向掌側脫位。Stuart PR, Berger RA, Linscheid RL, et al. The dorsopalmarstability of the distal radioulnar joint. J Hand Surg (Am) , 2000,25: 6892699. 所以根據(jù)下尺橈損傷的類型,，采用U型石膏固定前臂于旋前或旋后位,。
（三）舟,、月骨分離 Colles骨折是腕關節(jié)在背伸位發(fā)生的，其軸向作用力自中柱或外側柱,，經(jīng)舟狀骨,、頭狀骨、月骨傳導至橈骨遠端,。由于頭狀骨位于舟、月骨之間,，所以其作用力就集中在舟,、月韌帶上,，造成舟月韌帶損傷而致舟、月骨分離,。舟月骨分離是造成腕關節(jié)不穩(wěn)定的主要因素,。 診斷標準：X線片顯示舟、月骨分離是舟骨,、月骨分別在矢狀面及冠狀面出現(xiàn)分離,， 正位片見腕骨輕度短縮，舟月間隙>2mm,，稱Treey Thomas征陽性,；舟狀骨出現(xiàn)皮質環(huán)征；側位片見舟月間角>70°,。
治療：首先要力爭使骨折解剖復位,，糾正腕關節(jié)的動力性不穩(wěn)，同時要恢復舟月骨之間的解剖關系,， 通過韌帶的修復,，預防腕關節(jié)不穩(wěn)定情況的發(fā)生。整復后不以傳統(tǒng)的掌屈尺偏位固定,，而是采取中立位或輕度背伸位(≤10°) 固定,。
因為腕關節(jié)有背伸外展時，各腕骨相嵌過緊,，而在屈曲內收時則比較寬松,。
非手術治療：手法復位，石膏外固定,。
手術治療： 克氏針,、螺絲釘固定 外固定支架固定； 切開復位,，鋼板螺絲釘內固定,。 腕關節(jié)鏡輔助治療關節(jié)內骨折。
非手術治療 無移位的Colles骨折,，直接用小夾板或石膏腕關節(jié)功能位固定2～3周即可,； 有移位的Colles骨折，大多采用閉合復位,、石膏外固定4～6周的方法治療,。
閉合復位的五大要素
整復時間和麻醉方法 主張盡早復位，延遲整復不僅增加患者痛苦,，也會增加整復的難度,，早期整復是減輕創(chuàng)傷后腫脹的關鍵。 新鮮骨折常采用局部血腫內麻醉的方法,。陳舊性骨折根據(jù)病情采用局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,。
復位技術 Colles 骨折復位手法較多,，一般遵循逆創(chuàng)傷機制復位。 閉合牽引復位 瞬間復位 強力拔伸,，折頂后掌屈,、尺偏、旋前復位
1,、牽引：關鍵在于復位者兩手握住病人大小魚際（即內,、外側柱），一般需要牽引5分鐘左右,。
2,、折頂：復位者右拇指定在骨折線處，向背側用力折頂,，糾正骨折背側移位,。
3、折頂側位
4,、掌屈：糾正恢復掌傾角,。
5、尺偏：糾正恢復尺偏角,。
石膏準備
石膏固定
固定位置 Colles 骨折整復后的固定位置爭議很大,有掌屈尺偏位,、旋前位、背伸位,、中立位,、旋后位、功能位等,。 傳統(tǒng)的觀點認為應固定腕關節(jié)于掌屈尺偏旋前位,。因為掌屈尺偏位時橈腕關節(jié)前側橈側關節(jié)囊、韌帶及伸肌腱緊張,，可防止骨折遠端背側,、橈側移位；由于原始損傷時橈骨的遠折端常有旋后畸形,，復位后多固定在旋前位,，以防再度錯位。 根據(jù)Hewitt測量：手在旋前位時尺屈,，掌屈運動主要發(fā)生于橈腕關節(jié),，約占到4/5，如此有利于恢復掌傾角,。而當腕關節(jié)處于旋后位時,，則僅有1/3發(fā)生在橈腕關節(jié)。
固定后注意事項 術后患肢持續(xù)抬高，以利于消腫,； 于術后第3天,、第1,、2,、4周復查； 3－7天復查看石膏有無松動,；3－7天,、 2周時復查X線觀察有無再移位；若無移位可根據(jù)骨折己復位情況于2-3周后更換功能位石膏托,，再2周后復查X線見骨折愈合后可拆除石膏托進行腕關節(jié)功能鍛煉,。 石膏固定期間注意患肩肘關節(jié)的功能鍛煉，防止肩手綜合癥的發(fā)生,。
一,、手術治療－經(jīng)皮克氏針或者空心松質骨螺釘固定 對于嚴重Colles 骨折，如果僅以手法復位,、石膏固定,，復位不易維持，患者的功能恢復情況難以令人滿意,，尤其是對不超過2塊碎片的關節(jié)內骨折,，可考慮行克氏針固定。 優(yōu)點： ①經(jīng)皮穿針內固定可以避免復位后再移位,；②手術簡單,，2次取出容易，較少影響肌腱功能,。 ③費用低,。 缺點：①針道感染率高； ②加重局部損傷,；③要在X 線機下操作,；長期長時間的接觸X射線，對醫(yī)患都有很大損害,。
手術治療－克氏針固定
二,、手術治療－外固定支架 適應癥：
優(yōu)點：外固定支架具有持續(xù)牽引,；靈活調整關節(jié)面的復位力量,；固定牢固，穩(wěn)定性優(yōu)于小夾板和管形石膏,。 缺點：結構較復雜,，裝卸不便；容易出現(xiàn)鋼針松動，第二掌骨骨折,，針孔感染以及廢用性肌肉,、骨質萎縮等并發(fā)癥。
操作要點 在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,，以手觸摸定位第二掌骨基底部,。 在第二掌骨基底部和中部中心線上從手背橈側以45度角的方向置入2枚直徑為2.7mm的Schanz釘。而在距橈骨遠端骨折線近端3-5cm處以同樣的方法置入3.2mm的Schanz釘,，要求Schanz釘?shù)钠矫媾c前臂的角度也為45度,，有利用牽引加大腕關節(jié)的間隙；上下段各組內釘須保持平行,。 經(jīng)皮鉆孔時使用低速鉆或低速檔,，持續(xù)高速在皮質骨鉆孔易產生高熱，鉆孔周圍骨質易出現(xiàn)灼傷壞死,。 C臂透視釘子的位置和長度,。合適后裝上外固定架。 然后手法復位,，經(jīng)C臂機透視骨折對位對線滿意后裝上外固定支架,。腕關節(jié)外固定架是兩個球形關節(jié)。遠端的球形關節(jié)中心對準頭月關節(jié),。 保持腕關節(jié)掌屈尺偏位,，2-3周后改為中立位，約4周后可戴支架行腕關節(jié)屈伸功能鍛煉,，骨折愈合后拆除外固定支架,。
三、手術治療－切開復位內固定（ORIF） 適應癥：手法復位后若存在關節(jié)面臺階超過2mm,；掌傾角<0度,；短縮＞0.5cm。 優(yōu)點：鋼板對嚴重移位粉碎性骨折具有良好的包裹和穩(wěn)定的固定作用,，便于早期功能鍛煉,，避免了腕關節(jié)功能障礙及其他并發(fā)癥。 缺點：鋼板對肌腱刺激引起肌腱炎,，取出時需要二次手術,。
手術入路 掌側入路： 對于不太復雜的骨折可采用經(jīng)橈側腕屈肌腱鞘進入，將橈側腕屈肌腱牽向尺側,，暴露其下的旋前方肌,，將旋前方肌自橈側向尺側剝離，即可暴露骨折和部分下尺橈關節(jié),；若骨折復雜,，可采用尺側神經(jīng)血管束與指深屈肌之間的切口,，也有學者主張掌側手術應行腕管減壓，同時避免自掌側切口探查橈腕關節(jié)及下尺橈關節(jié),。 優(yōu)點：①避免打開骨纖維隧道,；②鋼板的貼服上更容易；③對橈骨遠端提供較好的支撐,。 缺點：①入路視野內有重要組織如神經(jīng),、橈動脈等；②需要剝離部分旋前方肌起點,；③對時間較長的陳舊性骨折其背側成角的復位或骨缺損不易糾正,。
背側入路： 避開橈神經(jīng)淺支，在橈側腕長短伸肌腱與拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶,，將橈側腕長、短伸肌腱向橈側,、拇長伸肌腱向尺側拉開,，充分顯露橈骨背側關節(jié)面及骨折斷端，充分探查掌側的碎骨塊,。 優(yōu)點：①入路簡單,，視野內無重要組織；②對時間較長的陳舊性骨折其背側成角的復位或骨缺損容易糾正,。 缺點：①需要打開骨纖維隧道,； ②鋼板的貼服更不容易；③常有肌腱在鋼板表面通過,，磨損引起肌腱炎,。 橈骨莖突入路：經(jīng)第1、2肌腱室之間進入, 注意保護橈神經(jīng)淺支,。 當然, 手術進路取決于損傷類型,，當引起畸形的力量為掌側時，則采用背側進路,；當畸形的力量為背側時,，則取掌側路進；軸向載荷損傷用背側進路,，而復雜的損傷通常需采取掌,、背則聯(lián)合入路。
器械選擇 T形支持鋼板：有鋼,、鈦,，可使斷端達到解剖復位。 斜T形鋼板：同上 ∏形鋼板：背側接骨板 LCP鋼板：對于骨折粉碎嚴重,、骨質疏松者較其他好,。
A：掌側T形接骨板（直角3.5T形接骨板、斜角3.5T形接骨板） B：背側π形接骨板（橈骨遠端接骨板2.4mm/2.7mm）
四、LCP－鎖定加壓鋼板（Locking compression plate,，LCP） LCP 也是新一代接骨板螺釘系統(tǒng),，其特點：①螺釘頭和鋼板孔具有螺紋，可以鎖定,，對骨折端產生良好的穩(wěn)定作用,；②螺釘為自攻自鉆型，減少操作步驟和節(jié)省手術時間,；③鎖定結構改變了接骨板以摩擦力為基礎的傳統(tǒng)固定模式,，使接骨板與骨面之間的壓力降至最低，保護了骨膜和骨的血運,；④鎖定結構還可使鋼板應用時不需要嚴格的預彎,；⑤螺釘和鋼板形成不同方向的成角鎖定，提高了內置物的抗拔出力,，特別適合于骨質疏松的患者,。
五、手術治療－腕關節(jié)鏡 腕關節(jié)鏡指引下治療涉及關節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折是骨科的新進展,。 該技術將關節(jié)鏡及X線機結合使用,，既確保了關節(jié)面的平整，又同時清除了關節(jié)內的血腫,，修整破碎的關節(jié)軟骨及撕裂的三角纖維軟骨復合體,。由于采用了微創(chuàng)技術，創(chuàng)傷小,、痛苦小,、對周圍組織干擾也小，故術后恢復快,、功能好,。但對術者的要求較高，除要有熟練的腕部解剖學知識外,，尚需掌握手法復位及腕關節(jié)鏡的操作技巧,。
注意事項： 在進行關節(jié)鏡檢查前，一定要先行手法復位,，使骨折移位得到基本改善,，否則突起的骨折碎塊極易劃傷、磨損關節(jié)鏡表面,。此外,，關節(jié)內骨折使得腕關節(jié)腔與周圍組織間隙相通，在行關節(jié)鏡檢查時,，入水管壓力不可過高,，同時要確保出水管通暢,，否則沖洗液將滲入周圍組織間隙，導致腕周組織水腫,。 張衛(wèi)國,、王立德等，腕關節(jié)鏡治療橈骨遠端關節(jié)內骨折,，中華手外科雜志2001年12 第17卷第4期
Doi 分型：在CT 斷層掃描和三維重建技術的基礎上,，Doi 根據(jù)橈骨關節(jié)骨折塊的數(shù)目，將骨折分為2 ,、3 和4 塊型,。
Colles骨折雖是橈骨遠端骨折中簡單而常見的損傷，但可發(fā)生多種并發(fā)癥,。常見的有： 腕部神經(jīng)損傷 肌腱損傷 Sudeck骨萎縮 肩手綜合征 創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎 橈骨遠端骨折畸形愈合
1,、腕部神經(jīng)損傷 Colles骨折常可累及位于腕關節(jié)周圍的正中神經(jīng),、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)皮支,。其中骨折畸形引起的腕管壓迫，出現(xiàn)正中神經(jīng)受壓癥狀是Colles骨折常見的并發(fā)癥之一,，當尺管受壓時亦可出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，較少見,。橈神經(jīng)感覺之損傷后常引起劇烈疼痛,。上述神經(jīng)損傷，多為感覺障礙,，當畸形糾正后,，多能逐漸恢復。 伴有腕管壓迫癥狀的Colles骨折在復位后不應固定于腕關節(jié)極度掌屈位,，以免加重腕管內的壓力,，必要時行切開減壓。 慢性正中神經(jīng)病變可由瘢痕粘連,，壓迫所致,。一般觀察3個月，必要時可行探查松解術和骨塊切除術,。
2,、肌腱損傷 肌腱損傷可分為原始損傷和繼發(fā)損傷，其中以伸拇長肌腱發(fā)生幾率最高,。 原始損傷見于肌腱嵌夾,，斷裂。腕部肌腱有時嵌夾在骨折塊之間,，可導致復位失敗,、骨折畸形愈合,、局部肌腱粘連而屈伸受限。肌腱斷裂常由于切割,、碾挫等暴力所致,，表現(xiàn)為該肌腱支配的運動喪失。肌腱斷裂應盡可能一期修復,。 繼發(fā)損傷一是由于骨折時傷及肌腱血運,，傷后瘢痕組織粘連等造成肌腱營養(yǎng)不良而缺血壞死斷裂；二是緣于骨折波及Lister結節(jié),，肌腱在不平滑的骨溝上經(jīng)常摩擦而受損斷裂,。
3、Sudeck骨萎縮 Sudeck骨萎縮或稱反射性交感性骨萎縮,、急性創(chuàng)傷后骨萎縮,。是由于骨折后引起反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良所致。 患者早期表現(xiàn)為患手感覺過敏,、疼痛,、腫脹。手指皮膚色暗,，多汗,，皮溫稍低，但關節(jié)活動不受限,。X線片上時可見點狀脫鈣,。 繼續(xù)發(fā)展，皮膚變硬,、發(fā)亮,，色青紫。疼痛加重,，特別是運動時,。關節(jié)出現(xiàn)固定攣縮，韌帶及掌腱膜增厚,。 X線片表現(xiàn)骨質疏松,。 晚期，皮膚變薄,、變干,、冰涼、色蒼白,、感覺減退,、疼痛擴散，手指各關節(jié)僵硬,。 X線片可見骨質疏松,，皮質骨菲薄,。
治療： 加強功能鍛煉。早期積極鼓勵患者進行,。 理療,。配合功能鍛煉，可以更好的改善關節(jié)和肌肉的狀態(tài),。 控制疼痛,。藥物治療可給予鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑,、血管擴張劑等,。也可通過神經(jīng)阻滯或交感神經(jīng)節(jié)封閉等方法。
4,、肩手綜合征 本病多見于老年患者,。主要是由于長期用頸腕吊帶固定，石膏固定或者術后疼痛給功能鍛煉帶來不便,；或是患者擔心運動可能使骨折再移位,，而引起肩關節(jié)和手部僵硬，活動明顯受限,。 消除患者的恐懼心理,，積極鼓勵其早期進行患側肩、肘關節(jié)的功能鍛煉,，必要時可加以理療,。
5、創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎 各種原因造成復位不良或復位后再移位未能糾正,，常導致腕關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。這是橈骨遠端骨折遠期并發(fā)癥主要原因之一,。也是骨折術后腕關節(jié)疼痛的主要原因,。 因此，復位后定期復查X線片,，判斷并調整復位情況,，保守治療欠佳時可考慮早期改為外固定架或者ORIF。
6,、骨折畸形愈合 常見于不穩(wěn)定的Colles骨折,。手法復位不滿意、復位后發(fā)生再移位未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正,，骨折嚴重粉碎,、骨質疏松、內固定未能達到有效的支撐,，不適當?shù)墓δ苠憻挕?/span> 臨床表現(xiàn)：腕關節(jié)多有畸形,，腫脹持續(xù)時間長,，腕關節(jié)活動受限，疼痛,，握力減弱,，尺腕撞擊綜合征等。 治療原則：最大限度的恢復橈腕關節(jié)的功能,，減輕疼痛癥狀,。畸形不嚴重者可通過康復治療恢復,；嚴重者需通過橈骨遠端楔形截骨或植骨矯形術,，尺骨小頭切除術，尺骨短縮術而獲得改善,。
綜上所述,，Colles 骨折是臨床常見橈骨遠端骨折，治療多以手法復位,、夾板或石膏固定為主,，對于累及橈骨遠端關節(jié)面的粉碎性骨折可采用經(jīng)皮穿針內固定或外固定支架治療，切開復位內固定很少采用,。 總之,，我們要采用最簡單、最有效的方法以達到最滿意的治療效果,，減少并發(fā)癥的發(fā)生,。
1、合并下尺橈關節(jié)損傷的Colles骨折的保守治療和手術治療,？ 2,、外固定手術的操作要點有哪些？固定后對患者的功能鍛煉指導有哪些,？
|
