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整理自骨視新野 gjzw Hoffa骨折分型 骨今中外 1 OTA-AO分型 Hoffa骨折按股骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型為B3型： 2 Letenneur分型 Letenneur等（1978）根據(jù)骨折線的位置分為3型：     3 Hoffa骨折的CT分型
   Hoffa骨折的診斷 腕骨的正常解剖線圖 1 損傷機(jī)制  2 臨床診斷 1,、癥狀/體征 膝關(guān)節(jié)腫、痛,、活動(dòng)受限,；浮髕試驗(yàn)陽性；可出現(xiàn)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)及前后抽屜試驗(yàn)陽性體征,。 2,、影像診斷 部分Hoffa骨折X線片不能提供明確的診斷，漏診率較高,。需要CT或MRI檢查,，并根據(jù)患者的病史、查體及影像學(xué)檢查予以確診,。 部分Hoffa骨折普通X光片易漏診
CT掃描在矢狀位,、軸位容易發(fā)現(xiàn)骨折及骨折線的走形方向
MRI不但可發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，還可發(fā)現(xiàn)合并的軟組織損傷
手術(shù)入路（單髁型） 1 外髁Hoffa骨折的手術(shù)入路
1.直外側(cè)入路 沿股骨外髁與Gerdy結(jié)節(jié)后緣連線作5cm左右縱行切口，可根據(jù)情況向上下延伸（如下圖）,。  Swashbuckler入路是一種改良的前方外側(cè)入路,，由Starr等（1999）首先介紹，該入路可以充分地暴露股骨遠(yuǎn)端所有的關(guān)節(jié)面及干骺端,，并且不影像以后可能的TKA手術(shù),；可顯露的長度可達(dá)大腿的遠(yuǎn)1/3?？芍币曄聦?duì)股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行復(fù)位,、固定。但缺陷是剝離范圍廣,，軟組織損傷嚴(yán)重,，臨床應(yīng)用目前仍存在較大爭(zhēng)議。 （報(bào)道文獻(xiàn)） 適用于Letenneur I,、II,、III型外髁Hoffa骨折及部分雙髁Hoffa骨折。 適用于Letenneur I、II,、III型外髁Hoffa骨折,，特別適合II型及外髁后部粉碎者。
2 內(nèi)髁Hoffa骨折的手術(shù)入路 1.髕旁內(nèi)側(cè)入路
手術(shù)入路（雙髁） Hoffa骨折比較少見，其中,，單純Hoffa骨折占整個(gè)股骨骨折的0.65%,，雙髁Hoffa更少見，2014年之前的所有英文文獻(xiàn)報(bào)道共十余例[Sang Yang Lee 2014],。 1 Swashbuckler入路 即改良的前外側(cè)入路,。該入路可以充分地暴露股骨遠(yuǎn)端雙髁關(guān)節(jié)面，甚至干骺端,?？芍币曄逻M(jìn)行雙髁Hoffa骨折的復(fù)位、固定,，甚至合并股骨髁上,、髁間的骨折的ORIF。但缺陷是剝離范圍廣,，軟組織損傷嚴(yán)重,。入路示意圖如下： Swashbuckler入路示意圖
案例
2 改良Swashbuckler入路 即微創(chuàng)Swashbuckler入路（該入路手術(shù)技術(shù)詳見上文） 案例 3 脛骨結(jié)節(jié)截骨入路 此入路由髕旁外側(cè)切口 脛骨結(jié)節(jié)截骨組成,，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行完全敞開式暴露,，由于對(duì)伸膝裝置的破壞，及其可能對(duì)以后可能的TKA術(shù)的影像,，目前已很少有人使用,。 案例
脛骨結(jié)節(jié)截骨入路,；無頭加壓螺釘及1/3管型鋼板（側(cè)方buttress）組合固定雙髁Hoffa骨折。
4 髕骨截骨入路 此入路由膝前正中皮膚切口 髕骨水平截骨組成,。膝前正中24cm縱行切口,，顯露髕骨，在髕骨中份預(yù)先鉆一排孔（深度達(dá)到軟骨下,、但不鉆透軟骨）,、再進(jìn)行髕骨截骨，最后將軟骨以徒手折斷,，這樣可不造成髕骨軟骨面的明顯缺損,，暴露并固定雙髁Hoffa骨折。 案例
雙髁Hoffa骨折鋼板,、螺釘固定,；髕骨截骨張力帶固定（4.5mm 系統(tǒng)L形LCP內(nèi),、外側(cè)Buttress 鋼板固定） 5 經(jīng)髕骨骨折間隙入路 此入路純屬機(jī)會(huì)性入路。利用開放骨折的皮膚,、軟組織裂傷傷口及髕旁橫行骨折的自然間隙對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行完全敞開式暴露,，完成雙髁的復(fù)位和內(nèi)固定；最后張力帶完成髕骨骨折的固定,。 案例
利用髕骨骨折的自然間隙顯露,、固定雙髁Hoffa骨折 Hoffa骨折常見固定方式 一 螺釘固定 1.螺釘種類 可用于Hoffa骨折內(nèi)固定的螺釘種類包括松質(zhì)骨螺釘,、 Herbert釘,、 無頭加壓螺釘?shù)龋?nbsp;直徑6.5mm的半螺紋空心釘,、直徑4.5,、4.0、3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘/半螺紋空心釘,。
Hoffa骨折到底選擇何種螺釘進(jìn)行固定,，文獻(xiàn)推薦的固定方式并不統(tǒng)一：1.Benirschke等人（1993）建議使用3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定；2.Liebergall （2000）等人建議用直徑6.5mm的松質(zhì)骨螺釘,；3.Becker等人（2000）用3.5mm、4.5mm的皮釘與6.5mm松釘比較研究發(fā)現(xiàn)，這三種釘?shù)墓潭◤?qiáng)度沒有顯著差異,。 4.Mize 等人（2001）認(rèn)為克氏針及可吸收釘?shù)膹?qiáng)度不夠,，建議用4.0mm松質(zhì)骨螺釘或其它相似螺釘；
5.Westmoreland（2002）研究發(fā)現(xiàn)小直徑螺釘（3.5mm）的抗拔出力量與大直徑螺釘相當(dāng)。 6.Jarit GJ（2006）建議關(guān)節(jié)內(nèi)骨折用小直徑（3.5mm）的皮釘代替大直徑的松釘,。 Hak DJ等人（2005）用直徑6.5mm半螺紋空心螺釘1枚（A組）,、2枚（B組）；直徑3.5mm皮質(zhì)骨螺釘1枚（C組）,、2枚（D組）,，共4分組對(duì)合成股骨Hoffa骨折模型進(jìn)行固定后作了生物力學(xué)的比較研究,。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)： 2枚直徑6.5mm的半螺紋空心螺釘對(duì)骨折的固定強(qiáng)度明顯高于1或2枚直徑3.5mm皮質(zhì)骨螺釘；1枚直徑6.5mm的半螺紋空心螺釘對(duì)骨折的固定強(qiáng)度與1或2枚直徑3.5mm皮質(zhì)骨螺釘相當(dāng),；加用另1枚6.5mm的半螺紋空心螺釘后僅輕微增加固定強(qiáng)度,；如果使用直徑3.5mm螺釘，應(yīng)至少使用2枚才能達(dá)到1枚6.5mm的半螺紋空心螺釘對(duì)骨折的固定強(qiáng)度。 無頭加壓螺釘：與普通螺釘采用埋頭的方法置入相比,，無頭加壓螺釘置入后在關(guān)節(jié)軟骨面上留下的切跡較小,，允許多枚置釘；無頭加壓螺釘可增加骨折塊間壓力,，其抗軸向壓縮及極限負(fù)荷明顯大于空心拉力螺釘,，可極大增加骨折端的穩(wěn)定性。 但對(duì)骨質(zhì)疏松患者及后髁粉碎骨折的病例,，單純使用拉力螺釘不但不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定,，還會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的骨質(zhì)壓縮,；螺釘?shù)陌殉至σ草^弱,，易致固定失敗,，因此有必要加用支撐鋼板進(jìn)行固定,。
2.螺釘方向
但研究發(fā)現(xiàn),，從后向前（PA）植入拉力螺釘對(duì)骨折固定的強(qiáng)度和穩(wěn)定性顯著高于由前向后（AP）置入的螺釘[Soni A 2012;Jarit GT 2006],。
選擇PA還是AP置釘,，還需考慮如下幾個(gè)問題： 手術(shù)入路：PA得從后方（后外或后內(nèi)）入路,，暴露及置釘操作較困難,，血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)高；破壞殘存血運(yùn),，有可能增加骨塊的缺血壞死,。 分型固定：如Letenneur I,、III型骨折塊較大,，AP固定后方有較大的抓持骨塊,；但I(xiàn)I型，尤其IIb/IIc型,，后方骨折塊較小,，PA固定后螺釘前方抓持骨塊大,，強(qiáng)度自然比AP固定要高。 軟骨保護(hù)：PA置頂,，螺釘必然要穿過軟骨面,，大直徑螺釘必須得埋頭處理，勢(shì)必造成較大的軟骨缺損,。 復(fù)雜骨折：合并股骨髁上,、髁間骨折或雙髁Hoffa骨折時(shí)，入路,、固定方式等得全局考慮,、權(quán)衡兼顧。 Xu（2016）等人以2枚6.5mm半螺紋空心螺釘從側(cè)方非關(guān)節(jié)面打入,，再以另一枚小直徑（3.5mm或4.5mm）螺釘自髁間窩非關(guān)節(jié)面向前外側(cè)（或前內(nèi)側(cè)）打入,，形成三角形交叉螺釘固定的新方法治療11例Hoffa骨折，與2枚平行加壓固定的傳統(tǒng)螺釘固定方式對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),，該新方法與傳統(tǒng)固定方法一樣有效,。 二 鋼板-螺釘固定 在諸多螺釘固定失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及在Buttress支理念支持下，各種拉力螺釘 鋼板的組合應(yīng)用均有報(bào)道,，但總體以小直徑拉力螺釘 小鋼板支持或保護(hù)固定（后方/側(cè)方）為主流趨勢(shì)： 單純后方Buttress鋼板固定 后內(nèi)側(cè)單純鋼板螺釘直接Buttress固定
側(cè)方支持/中和鋼板 小直徑拉力螺釘 外側(cè)“L”形支持鋼板
后方Buttress鋼板固定 后方Buttress鋼板文獻(xiàn)支持
大直徑拉力螺釘 重建板后內(nèi)側(cè)Buttress
無頭加壓螺釘（PA/AP） 重建板后內(nèi)側(cè)Buttress
后方 側(cè)方雙鋼板固定 小直徑拉力螺釘 1/3管型鋼板（扭轉(zhuǎn)）后外側(cè)Buttress 外側(cè)LCP中和鋼板 小直徑拉力螺釘 側(cè)方支持鋼板 后方Buttress重建鋼板
小直徑拉力螺釘 LCP側(cè)方支持鋼板 后方Buttress鋼板
三 分型固定研究 Letenneur I型 Letenneur I型Hoffa骨折骨塊較大,，有軟組織相連，ACL和MCL有可能附著在骨塊上,；骨折線相對(duì)偏前,，常見內(nèi)固定方式為AP拉力螺釘固定,，但也有其它固定方式的成功報(bào)道。 傳統(tǒng)螺釘（小直徑或大直徑普通螺釘,、無頭加壓螺釘）固定,，從非關(guān)節(jié)面入釘（AP）。傳統(tǒng)拉力螺釘 后方butres或側(cè)方中和鋼板組合固定,。 Sun等人（2017）對(duì)Letenneur I型Hoffa骨折常見內(nèi)固定方式進(jìn)行了生物力學(xué)研究：前后方向單純螺釘固定（AP組）,、后前方向單純螺釘固定（PA組）、后方buttress鋼板 拉力螺釘固定,、側(cè)方中和鋼板 拉力螺釘固定,，共4個(gè)實(shí)驗(yàn)性性固定組進(jìn)行生物力學(xué)的對(duì)比研究。
結(jié)果發(fā)現(xiàn),，固定強(qiáng)度：鋼板固定組（后方或側(cè)方）總體的軸向強(qiáng)度高于單純螺釘固定組,；側(cè)方中和板組能提供最大的固定強(qiáng)度、后方buttress鋼板組次之,；而螺釘組,，PA組明顯強(qiáng)于AP組。
Letenneur II型 Letenneur II型是完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，骨折線接近后髁關(guān)節(jié)面,，骨折塊較小，固定困難,；因?yàn)闆]有任何軟組織相連,，易發(fā)生缺血性骨壞死及骨不連。傳統(tǒng)螺釘（小直徑普通螺釘埋頭或無頭加壓螺釘）固定（PA）,。 傳統(tǒng)拉力螺釘（小直徑螺釘或無頭加壓釘多枚,、埋頭、PA打入）加buttress鋼板進(jìn)行固定[JM Shi 2013],。
也人建議以CT分型的各分亞型進(jìn)行不同的固定方式（但尚未得到廣泛認(rèn)可）：
Letenneur III型 Letenneur III型骨折線呈斜形,，骨折塊較大，且ACL和LCL有可能附著在骨塊上,。傳統(tǒng)螺釘固定（AP或PA）,。 III型骨折線呈斜形，骨折塊較大,，髁間窩非關(guān)節(jié)面部分比較大,，足以加打螺釘，因此,，Xu等人（SpringerPlus,，2016；5:1164）認(rèn)為,，他們創(chuàng)新的三角交叉螺釘固定新術(shù)式（圖文詳見前文）比較適合III型骨折,。
也有人建議對(duì)III型骨折用拉力螺釘 側(cè)方支持鋼板及后方buttress雙鋼板固定（但尚未得到廣泛認(rèn)可）： 總結(jié) 側(cè),、后方鋼板可增加Hoffa骨折拉力螺釘固定的穩(wěn)定性,，但軟組織剝離也勢(shì)必?cái)U(kuò)大，進(jìn)一步破壞骨折塊殘余血運(yùn),，有增加缺血性骨壞死的風(fēng)險(xiǎn),。但目前并未見到各型Hoffa骨折壞死幾率存在顯著性差異的報(bào)道。 |
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