一、發(fā)展簡(jiǎn)介

腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是在其他大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié),、肩關(guān)節(jié)）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的,。1918年Kenji Takagi應(yīng)用7.3mm的膀胱鏡觀察尸體的膝關(guān)節(jié)，1931年他首次應(yīng)用自己研制的3.5mm的關(guān)節(jié)鏡,，并用液體擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔,，成功地觀察了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。此后,，由于Masaki Watanabe和John B. Mcginty等許多學(xué)者的努力工作,，成立了關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)，國(guó)際關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)（IAA,，International Arthroscopy Association）和北美關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)（AANA,，Arthroscopy Association of North America），創(chuàng)辦了《關(guān)節(jié)鏡雜志》（The Journal of Arthroscopic and Related Surgery）,，發(fā)展了關(guān)節(jié)鏡理論,，改進(jìn)了操作器械和技術(shù)。成功地研制出不同角度的關(guān)節(jié)鏡,，利用光導(dǎo)纖維和冷光源照明,，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)的觀察條件，輕便,、圖像逼真的攝像和成像技術(shù)的應(yīng)用,，使手術(shù)者擺脫了肉眼觀察到困境。20世紀(jì)80年代,，由于關(guān)節(jié)鏡器械和設(shè)備發(fā)生了根本性的變化,，出現(xiàn)了針對(duì)一些特殊疾病的成套特制的操作器械，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指針擴(kuò)大,，對(duì)半月板損傷的修復(fù)和成形和交叉韌帶的修復(fù)和重建,，取得了很好的臨床療效，在其它關(guān)節(jié)的應(yīng)用也得以迅速開(kāi)展,。

1979年,，Yung-Cheng Chen首次報(bào)道了腕關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，但是直到20世紀(jì)80年代中期腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)才被廣泛接受作為腕關(guān)節(jié)的診斷方法,，在腕關(guān)節(jié)的精細(xì)解剖知識(shí)的基礎(chǔ)之上,，Terry L.Whipple，Gary Poehling,，James Roth和A. Lee Osterman等學(xué)者發(fā)展了腕關(guān)節(jié)鏡下的治療技術(shù),。采用直徑2.7mm、1.9mm甚至更小的1.0mm的關(guān)節(jié)鏡,，可以進(jìn)入任何手部關(guān)節(jié)部位觀察,，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)拓展到指間關(guān)節(jié)領(lǐng)域,，操作器械的微小型化是腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)變得可行，經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展,，腕關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為腕部疾患診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，其敏感性和特異性均高于MRI。然而,，由于腕關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,，腕骨關(guān)節(jié)面多、運(yùn)動(dòng)多相,，腕骨間韌帶細(xì)小,，加之腕關(guān)節(jié)周?chē)堋⑸窠?jīng)和肌腱等組織結(jié)構(gòu)繁多,，現(xiàn)行的修復(fù)技術(shù)多是在膝,、肩關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，這些大關(guān)節(jié)成熟的技術(shù)用于腕關(guān)節(jié),，存在操作可行性和有效性的問(wèn)題,，即能否通過(guò)目前的器械有效地達(dá)到操作部位和如何產(chǎn)生有效地生物力學(xué)修復(fù)效果，因此腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還期待更大的發(fā)展,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到現(xiàn)行大關(guān)節(jié)修復(fù)的那種“操作自如,、微創(chuàng)高效”的境界。目前僅在治療腕關(guān)節(jié)滑膜炎,、三角纖維軟骨損傷,、橈骨遠(yuǎn)端骨折、腕背囊腫,、腕骨間韌帶（舟月骨間韌帶和月三角韌帶）和腕骨骨折（舟狀骨骨折）等方面取得了一些成效,。

二、腕關(guān)節(jié)鏡的專用器械和設(shè)備

與傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)相比,，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)設(shè)備及器械有其特殊性。隨著對(duì)關(guān)節(jié)解剖和病理的認(rèn)識(shí),，人們對(duì)關(guān)節(jié)鏡的器械不斷研制,，今天，關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和器械已經(jīng)成為功能廣泛的手術(shù)硬件系統(tǒng),，一般包括：關(guān)節(jié)鏡,、手術(shù)器械、成像系統(tǒng),、動(dòng)力系統(tǒng)和記錄儲(chǔ)存系統(tǒng)等,。腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成像和記錄儲(chǔ)存系統(tǒng)與其它大關(guān)節(jié)相同，但是由于腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)精細(xì),，關(guān)節(jié)腔隙狹小,，進(jìn)出入關(guān)節(jié)間隙的關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械就要求更為精致,、復(fù)雜，具有其特殊性,。

（一）關(guān)節(jié)鏡

腕關(guān)節(jié)鏡一般采用硬質(zhì)鏡身,，通常使用的直徑為2.7mm、2.5mm和1.9mm,，也有學(xué)者使用2.9mm和1.0mm,。直徑為2.7mm、2.5mm的關(guān)節(jié)鏡可以提供較大的視野,，適用于橈腕關(guān)節(jié),，1.9mm的關(guān)節(jié)鏡視野較小，適用于腕中關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié),，1.0mm的關(guān)節(jié)鏡通常用于指間關(guān)節(jié),，2.9mm以上的關(guān)節(jié)鏡一般進(jìn)入比較困難。關(guān)節(jié)鏡頭有一定的傾斜角度,，0°,、30°和70°，0°和30°鏡頭主要用于觀察前方組織,，70°鏡頭主要用于觀察側(cè)后方組織,。通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡頭可以增加視野，觀察不同的部位,，但要注意旋轉(zhuǎn)中心的盲區(qū),。目前臨床上多采用30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，旋轉(zhuǎn)時(shí)具有視野寬,、無(wú)盲區(qū),、部分中心視野始終存在的特點(diǎn)，比較符合手術(shù)要求,。（圖1）

圖1  1.9mm30°腕關(guān)節(jié)鏡,，探針和  圖2 腕關(guān)節(jié)牽引塔（Linvatec，USA）

                         關(guān)節(jié)鏡鞘和鞘芯

（二）輔助設(shè)備

1,、腕關(guān)節(jié)牽引架,，由于腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙很窄，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓恳拍苡凶銐虻牟僮骺臻g,，盡管有學(xué)者認(rèn)為牽引狀態(tài)下不利于腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),，對(duì)關(guān)節(jié)鏡的檢查和手術(shù)有妨礙，但是目前牽引狀態(tài)下腕關(guān)節(jié)鏡診療仍是主流?，F(xiàn)在使用的牽引支架有4種：普遍使用的為Whipple腕關(guān)節(jié)牽引塔（Traction Tower,，圖2），最新使用的Acumed公司生產(chǎn)的弓狀牽引塔（Arc Wrist Tower）,，作為補(bǔ)充替代使用的懸吊牽引支架,，以及歐洲使用的手指夾板式牽引支架,。前3種，采用手指套牽引,，一般牽引食,、中兩指即可，有時(shí)要牽引食,、中,、環(huán)、小四指和拇指,。后兩種沒(méi)有前臂的固定裝置,，手術(shù)是由助手固定前臂，腕關(guān)節(jié)較為自由,，但是手術(shù)助手較累,，不能始終保持腕關(guān)節(jié)的角度，對(duì)關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械的頻繁進(jìn)入造成一定的困難,；前兩種與之相反,。

2、重力灌注系統(tǒng)與關(guān)節(jié)沖洗泵,，腕關(guān)節(jié)的重力灌注系統(tǒng)主要由較高的可以承托3-4個(gè)500ml或1-2個(gè)3l生理鹽水塑料袋吊臂或支架,，各個(gè)生理鹽水塑料袋之間的聯(lián)通管和進(jìn)水管（通常使用一般的輸液管）組成。使用時(shí)將塑料袋懸吊與2m左右的高度,，一維持一定的水壓,。輸液管連與關(guān)節(jié)鏡鞘作為進(jìn)水，由于腕關(guān)節(jié)間隙非常狹小,，鏡頭與組織結(jié)構(gòu)比較接近,，很容易造成視野的模糊，所以保持持續(xù),、通暢的灌洗比較重要,，一般采用一個(gè)或多個(gè)出水口，使用20號(hào)注射器針頭即可,。也有學(xué)者在做腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)使用關(guān)節(jié)沖洗泵,，這對(duì)保持持續(xù)的清晰視野較好，但是要注意壓力,，并且注意采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐骨氨酃情g膜室綜合征的發(fā)生，尤其是在處理橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí),。

3.光源,，目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均采用冷光源照明，對(duì)于腕關(guān)節(jié)鏡以氙燈效果較好,，鹵素?zé)艨梢宰鳛閼?yīng)急使用,，氙燈色溫高達(dá)6000k以上,，可以提供清晰的視野，利于正確分辨細(xì)微的關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)變化,，而鹵素?zé)羯珳匾话阍?/span>5000k以下,，視野較為昏暗，不利于長(zhǎng)時(shí)間使用,。

（三）手動(dòng)器械：

1,、探針，腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)使用的探針前端呈70°彎曲,，易于進(jìn)入腕關(guān)節(jié),，比較纖細(xì)，適于手指控制,，有方向指示,，是最為常用的器械。腕關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí),，可以撥開(kāi)阻擋視野的軟組織,，可以探查韌帶和軟骨的質(zhì)地，探針的尖端直徑1mm,，可以用來(lái)估計(jì)損傷的范圍,。

2、手動(dòng)切割鉗,，同其它打關(guān)節(jié)鏡術(shù)一樣,，腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)使用的手動(dòng)切割鉗也有左、右彎,、直和上,、下開(kāi)口。直徑較小,，一般有2.0mm和2.75mm,，長(zhǎng)度為65mm和90mm，頭部有鈍型和鏟型兩種,。

抓物鉗,，抓物鉗是腕關(guān)節(jié)鏡常用的器械，用來(lái)取出關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體和一些軟組織碎片,，有時(shí)也可以牽拉組織了解張力,，直徑為2.0mm和2.75mm，長(zhǎng)度為65mm和90mm,，頭部有標(biāo)準(zhǔn)鈍圓和蚊式微尖兩種,。

小關(guān)節(jié)剝離器（刮匙）和關(guān)節(jié)內(nèi)刀具，小關(guān)節(jié)剝離器（刮匙）用途很廣，頭部稍彎曲,，利于進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),，長(zhǎng)度為65mm和90mm，直徑為2.75mm,，分為剝離和刮匙兩種,，主要用于松解粘連和清除骨贅，有時(shí)也可以象探針一樣來(lái)探查韌帶的張力和協(xié)助關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位,。和大關(guān)節(jié)一樣,，刀具也用香蕉刀、半月形刀,、鉤刀等形狀,，均有鞘保護(hù)，以防進(jìn)出關(guān)節(jié)時(shí)損傷周?chē)M織,，現(xiàn)大多為其它手術(shù)器械所替代,。

（四）動(dòng)力系統(tǒng)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅需要手動(dòng)器械，還經(jīng)常使用電動(dòng)器械,，主要是刨削器,。動(dòng)力系統(tǒng)包括動(dòng)力主機(jī)、操作手柄和刨削刀頭,，有時(shí)主機(jī)還可以連接骨科動(dòng)力器械,，通過(guò)手柄或腳踏開(kāi)關(guān)控制方向和轉(zhuǎn)速，手柄上有出水管可以連接到負(fù)壓吸引器,，有利于及時(shí)清除關(guān)節(jié)內(nèi)組織碎屑,，具有用途廣泛、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn),。腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)使用小型刨削手柄,，接駁直徑3.0mm左右的刨削刀頭，刨削刀頭有不同種類型,，用于滑膜軟組織清理,，用于骨軟骨清理和用于骨切除等。

三,、腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的基本操作及基礎(chǔ)解剖知識(shí)

腕關(guān)節(jié)解剖知識(shí)對(duì)于腕關(guān)節(jié)鏡的使用非常重要,，入路的制作、病變的辨別和修復(fù)無(wú)不依賴于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的全面,、深刻的認(rèn)識(shí),；腕關(guān)節(jié)鏡下組織結(jié)構(gòu)近似顯微鏡級(jí)的放大觀察又促進(jìn)了解剖知識(shí)的發(fā)展和完善，兩者相輔相成,。

（一）麻醉,，可以采用全身麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和手術(shù)部位的局部麻醉，通常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,。

（二）體位，采用仰臥位,，患側(cè)上肢上1/3處安放氣壓止血帶,，置于床邊手術(shù)臺(tái)上，肩關(guān)節(jié)外展60°～90°,，一般使用Whipple牽引塔,，將上臂和前臂分別固定于牽引塔的基板和立柱，通過(guò)牽引指套,，調(diào)節(jié)桿的長(zhǎng)度和傾斜度,，使?fàn)恳S持于10lb～15lb，腕關(guān)節(jié)前傾15°左右,。如有可能,，小型移動(dòng)式X光機(jī)的“C”形臂套上無(wú)菌透明塑料套，平放,，射線的中心對(duì)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié),。

（三）腕關(guān)節(jié)鏡的解剖和檢查

在麻醉、止血帶和牽引狀態(tài)下,，描記手術(shù)標(biāo)識(shí)線,，比較準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)太大的移位變化,。在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標(biāo)出橈骨莖突,、Lister結(jié)節(jié)，尺骨小頭和尺骨莖突的尖部,，然后連接勾畫(huà)出尺橈骨的遠(yuǎn)端的輪廓線,，標(biāo)出2、3,、4掌骨的基底部,，標(biāo)出伸指肌腱和尺側(cè)腕伸肌腱，在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標(biāo)出遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋及其中點(diǎn)和橈側(cè)腕肌腱,。常用的橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路位于背側(cè)伸肌腱鞘之間,，命名也由此而來(lái)。（圖3）

圖3 常用腕關(guān)節(jié)鏡入路示意圖

3/4入路,，位于背側(cè)第三和第四伸肌腱鞘之間,，即伸指總腱至食指肌腱的橈側(cè)、拇長(zhǎng)伸肌腱的尺側(cè),。骨性標(biāo)識(shí)為Lister結(jié)節(jié),，在其遠(yuǎn)側(cè)大約25px處，中指定橈側(cè)線上有一軟點(diǎn)，即為此入路,。4/5入路,，位于伸指總腱至小指的肌腱的尺側(cè)、小指固有伸肌腱的橈側(cè),。由于橈骨遠(yuǎn)端有一定傾斜度,，此入路少許近于3/4入路（不可能遠(yuǎn)于3/4入路），在第四伸肌腱鞘尺側(cè)的軟點(diǎn)處,。6R入路,，位于尺側(cè)腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）橈側(cè)、小指固有伸肌腱的尺側(cè)軟點(diǎn)處,。6U入路,，位于尺側(cè)腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）尺側(cè)，尺側(cè)腕屈肌腱的背側(cè),，在尺骨莖突的遠(yuǎn)側(cè)緊靠其尖端,。腕中關(guān)節(jié)入路（橈側(cè)MCR和尺側(cè)MCU），這兩入路分別位于3/4入路和4/5入路以遠(yuǎn)25px左右,。按以上位置標(biāo)記各個(gè)入路,，標(biāo)記線一般以入路點(diǎn)為中心縱行，長(zhǎng)約0.5mm,。

一般先向關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水?dāng)U張腕關(guān)節(jié),，為了避免損傷尺神經(jīng)的腕背分支，應(yīng)緊貼尺骨莖突的尖端和尺側(cè)腕伸肌腱的尺側(cè),，斜向橈近側(cè)方向刺入20號(hào)注射針頭,，確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，注入3～5ml生理鹽水,。在標(biāo)記線位置,，用三角手術(shù)刀，僅僅切開(kāi)皮膚,，有蚊式血管鉗分離皮下組織,，鈍性突破關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。

通常,，3/4入路最先建立,，以為此入路是可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)大部分結(jié)構(gòu)，而且不會(huì)造成腕背重要韌帶的損傷,。由于橈骨遠(yuǎn)端有掌傾角,，一般突破關(guān)節(jié)囊和器械的進(jìn)入均要向掌近側(cè)傾斜30°角，多采用連帶鈍頭鞘芯的鞘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨面,。3/4入路建立后,，就可以進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡觀察了，在關(guān)節(jié)鏡觀察圖像和照明的指引下其它幾個(gè)入路的建立比較準(zhǔn)確和簡(jiǎn)單了,，4/5入路和6R入路一般用做治療手術(shù)時(shí)的器械進(jìn)出通道,。一般6U入路用作出水通路，進(jìn)水管連接關(guān)節(jié)鏡的鞘上,。

其它還有一些入路包括1/2入路,、STT入路（舟大小多角關(guān)節(jié)）、三角鉤入路（TH）和掌側(cè)（VR橈側(cè)和VU尺側(cè)）入路,。1/2入路，此入路位于拇短伸肌腱腱鞘和橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱腱鞘之間,，由于橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)感覺(jué)支走行于該區(qū)域,，做入路時(shí)一定要注意避免損傷。STT入路的建立,，一般在MCR入路關(guān)節(jié)鏡的指引下完成,，位于MCR入路的稍橈遠(yuǎn)側(cè)25px，拇長(zhǎng)伸肌腱的尺側(cè),，舟骨和大,、小多角骨的連接處，注意不要損傷拇長(zhǎng)伸肌腱橈側(cè)的橈動(dòng)脈,。TH入路位于尺側(cè)腕伸肌腱和三角鉤關(guān)節(jié)間隙,，由于解剖結(jié)構(gòu)緊密，一般用作腕中關(guān)節(jié)的出水口,，將腕關(guān)節(jié)橈偏,，捫及此點(diǎn)，以50°左右橈近側(cè)方向刺入20號(hào)注射針頭建立此入路,。VR入路通過(guò)掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱表面切口,，向尺側(cè)牽開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱，從其腱鞘的基底突破進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),；VU入路通過(guò)掌側(cè)腕橫紋中點(diǎn)縱行切口,，緊靠指淺屈肌腱的尺側(cè)突破進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)；掌側(cè)入路均在直視下建立,，目的就是為了不損傷掌側(cè)的血管,、神經(jīng)和肌腱。盡管這幾個(gè)入路不作為常規(guī)使用,，但是對(duì)于一些特殊的病理狀況的處理有很大的價(jià)值,。

必須進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的檢查,，以保證沒(méi)有部位遺漏,。檢查一般順序?yàn)橄葟臉飩?cè)開(kāi)始然后慢慢向尺側(cè)移動(dòng),。首先是橈骨莖突和舟狀骨相對(duì)的關(guān)節(jié)面和周?chē)幕ぃ⒁庥袩o(wú)退行性改變和滑膜炎,。隨著關(guān)節(jié)鏡向尺側(cè)移動(dòng),，在舟狀骨關(guān)節(jié)軟骨面的掌側(cè)可見(jiàn)到掌側(cè)的外在韌帶。開(kāi)始是橈舟頭韌帶（RSC）,，然后是較為寬闊的長(zhǎng)橈月韌帶（LRL）,，它們之間有明顯的間隙（圖4）。接著就可見(jiàn)軟組織樣的橈舟月韌帶（RSL,，又稱為Testut韌帶）,，較小常有血管在它表面行走，RSL韌帶是舟月骨間韌帶（SLIL）和舟月骨間關(guān)節(jié)的標(biāo)志,，再向尺側(cè)就是橈骨遠(yuǎn)端的月骨凹陷和月骨關(guān)節(jié)面了,。

圖4 腕關(guān)節(jié)鏡3/4入路觀察（左側(cè)）     圖5  探針檢查TFCC（蹦床試驗(yàn)）

現(xiàn)在，注意檢查三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）,，它的起始部位附著于橈骨的尺側(cè)部分,。通過(guò)探針對(duì)中心盤(pán)狀部位的觸壓，檢查其完整性,，只就是所謂的“蹦床試驗(yàn)”（圖5）,。如果中心盤(pán)狀部位沒(méi)有張力或者在其光滑的表面有裂痕，應(yīng)該懷疑有撕裂,。對(duì)TFCC的中心和周邊部位都要進(jìn)行檢查,，因?yàn)檫@些部位都有可能出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致TFCC失去張力,。TFCC的尺側(cè)遠(yuǎn)端部位,，也就是尺骨莖突隱窩處常常被誤認(rèn)為撕裂，通過(guò)“蹦床試驗(yàn)”檢查其緊張度可以區(qū)別正常解剖結(jié)構(gòu)和撕裂損傷,。

再接下來(lái),，就是檢查月三角關(guān)節(jié)和尺腕韌帶。月三角韌帶（LTIL）是月骨和三角骨之間明顯凹陷狀的結(jié)構(gòu),，尺側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚的部分按其部位分別稱之為尺月韌帶（UL）和尺三角韌帶（UT）,。尺側(cè)這些結(jié)構(gòu)的觀察，最好從4/5入路和6R入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡觀察,。

完成橈腕關(guān)節(jié)檢查之后,，還必須檢查腕中關(guān)節(jié)，腕中關(guān)節(jié)的檢查對(duì)腕部疾患的診斷和治療有很大的影響,。腕中關(guān)節(jié)最先見(jiàn)到,、最為明顯的標(biāo)志就是頭狀骨的凸圓形近端，將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)向近側(cè)觀察橈側(cè)的舟月骨間關(guān)節(jié)和月三角骨間關(guān)節(jié),，用探針檢查這兩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度,。沿著頭狀骨將關(guān)節(jié)鏡向橈遠(yuǎn)側(cè)推進(jìn),，可以看到舟大小多角關(guān)節(jié)，而沿著頭狀骨將關(guān)節(jié)鏡向尺遠(yuǎn)側(cè)推進(jìn),，可以看到頭鉤關(guān)節(jié),，要注意檢查有無(wú)早期關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

四,、腕關(guān)節(jié)鏡的治療技術(shù)

20世紀(jì)90年代以來(lái),，腕關(guān)節(jié)鏡的治療技術(shù)有了很大的發(fā)展，大多數(shù)沿用了大關(guān)節(jié)鏡技術(shù),，或在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn),，使用為小關(guān)節(jié)研制的專用器械，對(duì)腕關(guān)節(jié)急慢性疾?。ㄈ缤蟪邆?cè)痛）有了突破性的認(rèn)識(shí),，也是越來(lái)越多的腕部手術(shù)得以開(kāi)展,，并取得了一些明顯的臨床治療效果,。

1,、清理術(shù),，類似于諸多大關(guān)節(jié),，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一種基本操作,，在關(guān)節(jié)鏡的指導(dǎo)下,，通過(guò)“三角技術(shù)”,，使用手術(shù)器械,，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行修正，并將各種組織碎屑,，通過(guò)器械及灌洗清除出來(lái),。對(duì)腕關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎和一些穩(wěn)定性韌帶損傷，通過(guò)清理術(shù),，可以改善癥狀,。

2、腕背囊腫切除術(shù),，腕背囊腫有70%來(lái)自于腕骨之間的韌帶,，關(guān)節(jié)鏡下，將囊腫的蒂部刨除,，對(duì)囊腫的起源部位清理,，可以減少?gòu)?fù)發(fā)幾率，并且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小,，美觀,。

3、舟狀骨骨折,、橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位和內(nèi)固定,，這兩種骨折是腕關(guān)節(jié)鏡下處理最為常見(jiàn)的,，也是較為成功的。腕關(guān)節(jié)鏡的放大直視效應(yīng),，提高了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的軟骨面解剖復(fù)位,，并且不用切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，不損害腕骨的有限血供,，對(duì)骨折的愈合及術(shù)后功能恢復(fù)有很大的作用,。

4、韌帶修復(fù)和重建,，腕關(guān)節(jié)常見(jiàn)的韌帶損傷有TFCC,、SLIL和LTIL等韌帶損傷，目前常見(jiàn)腕關(guān)節(jié)鏡韌帶修復(fù)報(bào)道就是TFCC損傷的Ib和Ic型,，臨床修復(fù)效果達(dá)70%左右,，較為滿意。對(duì)于SLIL和LTIL的損傷修復(fù),，以前多采用開(kāi)放修復(fù),，腕關(guān)節(jié)鏡下清理用克氏針固定，使腕骨（舟骨與月骨,、月骨與三角骨）保持相對(duì)正常的位置,，等待損傷的韌帶愈合。

5,、腕管綜合征的治療,，腕關(guān)節(jié)鏡治療腕管綜合征有兩種方法，單切口和雙切口法,，使用特制的器械,，有注意不能損傷掌淺弓和正中神經(jīng)及其分支，由于腕管病態(tài)下比較狹小,，還用注意器械的介入對(duì)神經(jīng)的擠壓損傷,。臨床近期和遠(yuǎn)期效果與現(xiàn)行的小切口開(kāi)放手術(shù)相比，沒(méi)有顯著優(yōu)越性,。

五,、腕關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥

腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有一定的的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約為5.2%,。主要包括：一般關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥,，以及與牽引和臂部位置有關(guān)、與建立關(guān)節(jié)鏡入路通道相關(guān)和特殊修復(fù)技術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥,。

一般地,，術(shù)后感染在腕關(guān)節(jié)鏡極為少見(jiàn)，腕關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮穿針固定,，術(shù)后針尾留在皮膚外面的,，可能會(huì)出現(xiàn)表淺和深在的感染,。關(guān)節(jié)鏡內(nèi)操作時(shí)，器械的損傷斷裂也可能發(fā)生,，這主要是由于腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械特別纖細(xì),，做好手術(shù)前的器械完整度和光潔度的檢查，手術(shù)中輕柔操作有利于減低這類并發(fā)癥,。

對(duì)于一些有皮膚的病變的病例,，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼柔軟瘡或者一些老年人,，手指皮膚薄而脆,，易于損傷，選用柔軟的尼龍質(zhì)地的牽引指套,，牽引4個(gè)手指,，可以減少牽引造成的皮膚損傷。此外關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),，要注意牽引重量的變化和止血帶時(shí)間,，以減少對(duì)關(guān)節(jié)囊和韌帶（包括肘、肩關(guān)節(jié)）以及周?chē)窠?jīng)的影響,。

有關(guān)腕關(guān)節(jié)鏡入路通道建立的并發(fā)癥,，主要是其周?chē)堋⑸窠?jīng)和肌腱的損傷,，由于皮神經(jīng)的走形存在很大的變異，所謂的安全區(qū)域只是相對(duì),，唯有仔細(xì)操作才可以減少損傷,。進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)，要注意不能使用尖銳的鞘芯,，防止軟骨關(guān)節(jié)面的損傷,，關(guān)節(jié)內(nèi)的器械操作一定要在關(guān)節(jié)鏡的視野內(nèi)進(jìn)行。銳性器械和材料（如克氏針）進(jìn)入前,，可以先通過(guò)精細(xì)血管鉗擴(kuò)張和分離,，將神經(jīng)和血管推開(kāi)，減少損傷的幾率,。

采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位內(nèi)固定,，要注意防止前臂骨間膜室綜合征的發(fā)生，采用重力灌洗關(guān)節(jié)代替壓力泵可以減少發(fā)生幾率,，此外還可以在前臂使用消毒過(guò)的彈力繃帶纏繞減少液體進(jìn)入肌肉間室,。腕關(guān)節(jié)鏡治療TFCC的某些類型的損傷，取得非常有效的進(jìn)展,，不過(guò)要注意縫線打結(jié)對(duì)皮神經(jīng)的損傷,，可以適當(dāng)切開(kāi)皮膚,，直視下完成一些手術(shù)，減少并發(fā)癥,。

腕關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥不可避免的會(huì)發(fā)生,，但是隨著操作經(jīng)驗(yàn)的增加，解剖知識(shí)的積累,，手術(shù)器械的加進(jìn)和手術(shù)操作的細(xì)致,，可以減少發(fā)生幾率。