脛骨pilon骨折較為罕見,，約占所有脛骨骨折的3 %~ 10%,，占所有下肢骨折的1%。男性比女性發(fā)病率更高,，大多數(shù)脛骨pilon骨折發(fā)生在45歲左右,。在75%–90%的病例中,，患者的腓骨也出現(xiàn)骨折。AO C型骨折更容易發(fā)生腓骨完整的脛骨pilon骨折,。此外，最近研究表明,，在腓骨保持完整的情況下，脛骨pilon骨折的粉碎程度和嚴(yán)重程度可能更低,。

與踝關(guān)節(jié)骨折不同,，pilon骨折通常是由高能量創(chuàng)傷和較大的軸向力引起的，這會導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)脛骨側(cè)的骨折,。有時低能量的旋轉(zhuǎn)力（例如在滑雪事故中）也可能導(dǎo)致pilon骨折，但這些骨折中的粉碎通常不太嚴(yán)重,。最常見的高能創(chuàng)傷是由高空墜落,、跳躍、機(jī)動車事故造成的,。事故所產(chǎn)生的高能量也會對周圍的軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷,，約6%的脛骨pilon骨折患者有多處損傷，需要進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房,。

軸向撞擊時足所在的位置決定脛骨遠(yuǎn)端骨折的類型和粉碎程度,。Topliss等人強(qiáng)調(diào)了軸向沖擊時足部位置的重要性，因此區(qū)分了矢狀面和冠狀面的骨折,。矢狀骨折多見于年輕患者和高能量創(chuàng)傷患者,，在撞擊時足部呈內(nèi)翻角度，而冠狀骨折多見于老年患者,，低能量創(chuàng)傷患者和足部呈外翻角度,。此外，當(dāng)腳在沖擊時處于足底彎曲時,，該力將可能導(dǎo)致后部骨折,，當(dāng)腳處于背屈時，會導(dǎo)致脛骨的前部骨折,。當(dāng)腳在撞擊時處于中立位置時,，距骨將起到杵的作用，這將導(dǎo)致整個關(guān)節(jié)面的破壞,。

根據(jù)損傷機(jī)制的不同,，開放性骨折的發(fā)生率差異很大，據(jù)報道高能量創(chuàng)傷中高達(dá)50%,。

Rüedi和Allg? wer是最早對pilon骨折進(jìn)行廣泛研究的創(chuàng)傷外科醫(yī)生之一,。從他們進(jìn)行的隊列研究中,，他們得出了一個分類系統(tǒng)，根據(jù)粉碎程度和關(guān)節(jié)面位移將pilon骨折分為三種不同的類別,。此外,，他們?yōu)槊糠N類型的pilon骨折制定了治療計劃?？偟膩碚f,，這種分類系統(tǒng)過于簡化了pilon骨折中高度復(fù)雜骨折部位的描述，因此無法為術(shù)前計劃提供足夠的支持,。然而,，它為未來的分類系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)

1990年，骨科創(chuàng)傷協(xié)會（AO / OTA）根據(jù)Müller等人制定的《長骨骨折綜合分類》(CCF)制定了更廣泛的身體所有骨折分類系統(tǒng),。它使用字母數(shù)字代碼,，并且定期審查和更新。真正的脛骨pilon骨折按代碼AO 43C分類,，增加了更多數(shù)字以描述骨折的確切位置,、粉碎和程度。雖然全世界普遍使用AO分類系統(tǒng),，但其觀察者內(nèi)和觀察者間的可靠性中等至較差,。然而，就復(fù)位的結(jié)果和質(zhì)量而言,，這一問題似乎并不存在問題,，有人認(rèn)為，在這些復(fù)雜骨折中常規(guī)使用3D成像將進(jìn)一步提高分類系統(tǒng)的可靠性,。

Topliss等人介紹了一種更先進(jìn)的分類系統(tǒng),，使用軸向CT掃描來識別6種典型骨折塊:前外側(cè)、前部,、后部,、后外側(cè)、內(nèi)側(cè)和中央骨折塊 (圖1),。它們以不同的頻率出現(xiàn),，需要仔細(xì)分析，以選擇合適的手術(shù)入路和內(nèi)固定位置,。

圖1. 脛骨遠(yuǎn)端的軸向CT顯示了典型的六個骨折塊,。A、前段碎片,；AL,，前外側(cè)碎片；p,，后部碎片,；PL,，后外側(cè)碎片；C .中心沖切碎片,；M,，內(nèi)側(cè)碎片；F腓骨,。

由于6%的脛骨pilon骨折發(fā)生在多發(fā)傷患者中,，因此應(yīng)在急診室和現(xiàn)場進(jìn)行高級創(chuàng)傷生命支持方案（ATLS），然后對患者進(jìn)行評估,，當(dāng)已經(jīng)排除危及生命的損傷時，畸形的踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)在充分的疼痛管理或程序性鎮(zhèn)靜下盡早復(fù)位,。復(fù)位前后進(jìn)行徹底的神經(jīng)血管檢查至關(guān)重要,。早期復(fù)位減少了神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)上的張力，從而減緩了軟組織的腫脹,，通常顯著降低了疼痛程度,，并且進(jìn)一步減少了軟骨損傷和軟組織壞死的機(jī)會。

在重度粉碎的骨折中,，軟組織卡壓或骨折塊阻礙,，要達(dá)到滿意的骨折解剖復(fù)位可能相當(dāng)困難。在這些情況下,，就損傷控制手術(shù)而言,，臨時外部固定要盡可能快地進(jìn)行，以降低伴隨大面積軟組織損傷的風(fēng)險,。成功復(fù)位后,，密切觀察軟組織條件是必要的，因為踝關(guān)節(jié)周圍的血管損傷在高能量創(chuàng)傷中常見,，并可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征,。

在開放性脛骨pilon骨折中，如果可能的話,，應(yīng)徹底清潔,、切除并縫合傷口(Gustilo-Anderson  I級和II級開放性骨折)。當(dāng)軟組織損失太大或傷口污染太嚴(yán)重時,，可能需要徹底清創(chuàng),、灌洗、用真空輔助閉合(VAC)裝置治療和臨時外固定,。此外,，靜脈注射抗生素治療是必不可少的，應(yīng)盡早給予,。

目前普遍認(rèn)為手術(shù)固定和解剖復(fù)位是pilon骨折的首選治療方法,。然而,，在老年人群中，有時無法耐受手術(shù),，在這種情況下,，治療包括上述復(fù)位和在石膏中非承重制動6-10周。根據(jù)脊髓麻醉和現(xiàn)代治療方法,，至少外固定在大多數(shù)患者中是可以做到的,。

在上世紀(jì)的觀點是應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以減少住院時間和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,。當(dāng)該方法用于低能量損傷時,，結(jié)果良好，但在高能量創(chuàng)傷,、高度粉碎和移位的脛骨pilon骨折以及檢測到患者合并癥時,，結(jié)果較差。多項單項研究顯示,，早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中感染(高達(dá)40%)和傷口并發(fā)癥發(fā)生率非常高,，翻修手術(shù)、不愈合,、骨髓炎,、踝關(guān)節(jié)功能差和關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。高并發(fā)癥發(fā)生率主要是由于對已經(jīng)受損的軟組織在手術(shù)過程中造成醫(yī)源性的二次損傷,。

由于這種極高的并發(fā)癥發(fā)生率,，分期治療的理論被提出，并且目前仍然是脛骨pilon骨折最常用的治療方法,。許多作者報道,，在分期治療方案中，并發(fā)癥(如感染和骨不連)的發(fā)生率明顯較低,，功能結(jié)果較好,。

脛骨pilon骨折是由低能量創(chuàng)傷引起的，沒有太多粉碎和不太嚴(yán)重的軟組織損傷,，早期可以通過閉合復(fù)位和固定在一個填充良好的石膏中進(jìn)行固定,。

但是由于大多數(shù)脛骨pilon骨折由于高能量創(chuàng)傷機(jī)制而粉碎嚴(yán)重，初始治療包括跨踝外固定(EF),，即損傷控制手術(shù)和延遲切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF),。應(yīng)盡可能快地進(jìn)行臨時固定，以實現(xiàn)恢復(fù)脛骨長度和解剖復(fù)位,。重要的是將斯氏針放置在骨折區(qū)域之外,，以便不干擾后期內(nèi)固定放置。有多種不同的外固定器系統(tǒng),，其中大多數(shù)在腳踝上形成“A形”,。建議將外固定器延伸到前足,，最常見的是第一跖骨，以防止踝關(guān)節(jié)攣縮,。這種可靠的復(fù)位以及因骨折斷端暫時的穩(wěn)定為軟組織的恢復(fù)提供了理想的條件,。

應(yīng)該仔細(xì)考慮完善CT掃描檢查的時間。對于粉碎嚴(yán)重和移位嚴(yán)重的脛骨pilon骨折,，在最終復(fù)位或外固定前進(jìn)行CT掃描很可以提供關(guān)于骨折塊位置和所需手術(shù)入路的信息,。Tornetta等人甚至得出結(jié)論，在回顧C(jī)T掃描后,，64%的病例的手術(shù)計劃改變,。因此，“跨度,、掃描和計劃”的格言仍然是最可取的,，以便獲得主要骨折線、骨折類型和骨折塊數(shù)量,。

通常認(rèn)為軟組織的狀態(tài)決定了手術(shù)的時機(jī),，但是還沒有建立明確的指南或標(biāo)準(zhǔn)來幫助決策,。

一般來說,，大多數(shù)外科醫(yī)生都會同意“皮紋”出現(xiàn)似乎是可操作性的最佳指標(biāo)，在大多數(shù)情況下,，這將發(fā)生在外傷后約10-14天,。對于軟組織廣泛損傷并隨后形成張力性水泡的骨折，建議推遲切開復(fù)位內(nèi)固定,，直到該區(qū)域重新上皮化,。此外，由于水泡的位置,，手術(shù)方法可能受到限制,。

開放性骨折需要更仔細(xì)的考慮，可能需要多次軟組織手術(shù)VAC治療,。外固定也可能是一個可行的治療過程,，但是如果ORIF是理想的治療選擇，傷口必須首先無菌,。

有幾種不同的方手術(shù)法來解決脛骨遠(yuǎn)端,。通過CT掃描或3D成像對骨折線和骨折塊的廣泛研究可以決定手術(shù)方案。手術(shù)重點應(yīng)該是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,。此外,，可能有必要使所使用的方法適應(yīng)軟組織狀況，例如骨折水皰,、開放性傷口等,。在復(fù)雜的脛骨和腓骨雙骨折中,，聯(lián)合手術(shù)可能是必要的。為了不損害流向軟組織的血流而使用的切口的最小間距已經(jīng)被廣泛討論,。一般來說,，7厘米的皮橋被認(rèn)為是兩個手術(shù)切口之間的最短距離，但最近的研究表明,，5-7厘米的皮橋相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率不會升高,。在用于微創(chuàng)技術(shù)的小切口中，切口之間的距離甚至可以更小,。此外,，最近對581名手術(shù)治療脛骨pilon骨折患者的回顧性研究表明，所選擇的方法似乎對術(shù)后感染率沒有任何影響,。

最近已經(jīng)描述了各種解決脛骨pilon骨折的方法,。使用哪種方法以及如何結(jié)合不同的方法取決于治療的外科醫(yī)生，并且應(yīng)該根據(jù)術(shù)前進(jìn)行的CT掃描的精確分析來計劃,。

腓骨骨折出現(xiàn)在所有脛骨pilon骨折中高達(dá)90%中,，是否以及何時治療這些骨折的話題仍然存在爭議。

在急性創(chuàng)傷情況下,，應(yīng)使用跨踝關(guān)節(jié)外固定器來恢復(fù)脛骨長度,，并幫助保護(hù)軟組織。當(dāng)兩階段治療方案首次引入時,，一些作者建議對簡單的非粉碎性腓骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定,，同時安裝臨時跨踝外固定。他們認(rèn)為,，恢復(fù)腓骨的長度有助于以后脛骨的復(fù)位和重建,，特別是在外翻畸形中。此外,，如果下脛腓聯(lián)合韌帶完整,，腓骨的固定可能有助于通過韌帶間接復(fù)位Volkmann和Chaput骨折塊。然而,，腓骨的早期固定需要徹底了解骨折類型和精確的治療方案,。需要仔細(xì)選擇固定腓骨的方法，以便不干擾脛骨最終復(fù)位所需的后續(xù)切口,，即后外側(cè)方法,。這被證明是困難的，因為CT掃描通常在臨時外部固定后進(jìn)行,，所以在腓骨固定時可能沒有完全計劃進(jìn)一步的手術(shù),。

談到明確的治療，最近的研究表明，根本不處理腓骨骨折對干骺端非旋轉(zhuǎn)性脛骨遠(yuǎn)端骨折是有益的,。由此帶來的好處是更低的感染率和更少的軟組織問題,，以及更低的不愈合率。此外,，腓骨植入物易于引起刺激,，需要取出植入物并隨后進(jìn)行另一次手術(shù)。現(xiàn)代治療策略,，如髓內(nèi)釘或逆行髓內(nèi)螺釘固定,，可能有利于減少軟組織問題，但旋轉(zhuǎn)不良的問題必須加以考慮,，并在當(dāng)前文獻(xiàn)中進(jìn)一步討論,。

在一項回顧性研究中，Rouhani等人發(fā)現(xiàn)脛骨pilon骨折有或沒有腓骨固定的結(jié)果在2年隨訪中沒有差異,。然而,，普遍認(rèn)為腓骨固定對于合并下脛腓聯(lián)合損傷的干骺端骨折是強(qiáng)制性的。

20世紀(jì)90年代不可接受的高并發(fā)癥發(fā)生率促使人們尋找新的明確的治療方法,。

從那時起,，外固定器不僅被用作臨時固定裝置。特別是在伴有最大軟組織損傷的高度粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折,、Gustilo III型開放性骨折,、高度污染的傷口或患者的顯著合并癥中，ORIF與失敗和并發(fā)癥的高風(fēng)險相關(guān),。因此,，外固定器可以提供一種令人滿意的替代形式的明確治療,。

外部固定方法也可以與有限的ORIF或微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合,，例如經(jīng)皮克氏針或拉力螺釘結(jié)構(gòu)，以更好地復(fù)位關(guān)節(jié)面,。

文獻(xiàn)中描述了幾種不同的外固定技術(shù),。這些包括簡單的跨踝關(guān)節(jié)外架或保留踝關(guān)節(jié)外架、圓形框架或混合框架,。

通常與使用外固定器相關(guān)的最常見的并發(fā)癥是針道感染,，其也可導(dǎo)致嚴(yán)重的深部感染，即膿毒性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎,。

一般來說,，跨踝關(guān)節(jié)外架或保留踝關(guān)節(jié)外架之間有一個基本的區(qū)別。保留踝關(guān)節(jié)外架有利于功能結(jié)果,，因為腳踝的運(yùn)動不受限制,。此外，完全承重是可能的，尤其是在混合動力系統(tǒng)中,。

Papadokostakis等人比較了跨踝和保留踝關(guān)節(jié)的外固定器系統(tǒng),，發(fā)現(xiàn)在感染率方面沒有顯著差異，但跨踝系統(tǒng)的不愈合發(fā)生率明顯較高,。此外,，據(jù)報道，踝關(guān)節(jié)跨越系統(tǒng)的功能結(jié)果也明顯低于踝關(guān)節(jié)保護(hù)系統(tǒng),。

多項研究進(jìn)一步比較了ORIF和EF的結(jié)果,。就早期并發(fā)癥而言，結(jié)果似乎是相似的,，但主要由于針道感染引起的淺表感染率明顯較高,。然而，深部感染率在ORIF組和EF組沒有顯著差異,。EF組骨折不愈合的發(fā)生率明顯高于ORIF組,，這很可能是由于EF解剖復(fù)位的可能性有限。然而,，研究表明,，在粉碎嚴(yán)重和嚴(yán)重移位的pilon骨折中，EF組的功能結(jié)果似乎比ORIF組差,，這也證明了關(guān)節(jié)面解剖重建的可能性降低,。

Ilizarov外固定方法的引入提供了進(jìn)一步的可能性。其外固定系統(tǒng)提供了安全固定小骨塊的可能性,，因此構(gòu)建了緊密的骨構(gòu)造,，同時仍允許軸向微動，這可以促進(jìn)骨愈合,。此外,，它的圓形設(shè)置通常使得踝關(guān)節(jié)不需要被固定，因此早期運(yùn)動是可能的,，從而增強(qiáng)了到受傷部位的血液流動,。當(dāng)出現(xiàn)顯著的骨丟失時，Ilizarov固定系統(tǒng)可以提供用于牽引成骨的工具,。

混合固定器系統(tǒng)由至少三根拉力克氏針組成,，放置在骨折部位的遠(yuǎn)端碎片中，并通過圓形框架連接(圖2),。大多數(shù)情況下,，混合式外固定器系統(tǒng)有助于足踝運(yùn)動恢復(fù)，一段時間后可以完全負(fù)重,。

圖2. 一名55歲男性,，患有Gustilo II型開放性脛骨pilon骨折,，使用一個混合圓形支架來穩(wěn)定脛骨pilon骨折，在遠(yuǎn)端骨折塊使用克氏針,，在脛骨近端使用Schanz螺釘,。

目前，軟組織條件較差,、Gustilo III級開放性骨折或患者的嚴(yán)重合并癥而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險太大的脛骨pilon骨折科選擇使用外固定器作為最終治療手段,。

目前，分階段手術(shù)是ORIF治療脛骨pilon骨折的主要選擇,。主要目標(biāo)是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和下肢力線的恢復(fù),，以獲得最佳功能效果。

手術(shù)前,，應(yīng)該仔細(xì)分析CT掃描,，以確定處理主要骨折塊所需的方法。前外側(cè)(Chaput),、后外側(cè)(Volkmann)和內(nèi)側(cè)三個主要的序列應(yīng)連續(xù)進(jìn)行評估,。因此，所選擇的方法應(yīng)該能夠直接觀察主要的骨折區(qū)域和關(guān)節(jié)塊,，同時應(yīng)該盡可能好地保護(hù)軟組織,。

關(guān)節(jié)面需要依次復(fù)位，通常從外側(cè)開始到內(nèi)側(cè),，從后側(cè)到前側(cè)(圖3). Volkmann骨塊通常首先被復(fù)位并用作穩(wěn)定器,，因此關(guān)節(jié)塊的其余部分可以以此為標(biāo)志復(fù)位?？梢允褂每耸厢樑R時固定,，直到整個關(guān)節(jié)面復(fù)位。使用拉力螺釘,、微型鋼板和解剖鋼板進(jìn)行最終復(fù)位是可能的,，這種鎖定或非鎖定解剖板具外形較薄，以便盡可能地保護(hù)軟組織,。

圖3.三塊鋼板重建脛骨遠(yuǎn)端,。

通常,，伴有外翻畸形的骨折通常需要前外側(cè)支撐板,，而內(nèi)翻畸形需要內(nèi)側(cè)支撐板。需要通過后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)方法來實現(xiàn)后鋼板以解決脛骨后柱并防止脛骨縮短,。

在具有多個骨折塊的高度粉碎性骨折中,，可能需要從前方和后方接近骨折，有時甚至需要進(jìn)行兩次單獨的手術(shù),。此外,，顯著的骨損失和粉碎可能需要自體或人造骨材料的骨移植。

為了將感染和皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低，分期治療方案的引入是迄今為止最大的進(jìn)展,。目前正在對其他方法進(jìn)行進(jìn)一步的研究,。

術(shù)前需要徹底調(diào)查患者的病史，以確定可能的風(fēng)險因素,，如糖尿病,、高血壓、免疫缺陷和尼古丁濫用,，這應(yīng)始終為術(shù)前護(hù)理奠定基礎(chǔ),。

近年來，負(fù)壓療法(NPWT)變得更加流行,。NPWT系統(tǒng)在外科傷口閉合后應(yīng)用于傷口,，而不是傷口的常規(guī)包扎。它提供了一個密封的空間并降低了皮膚上的張力,，因此增加了流向手術(shù)部位的血液并減少了水腫,。多項研究顯示了有希望的結(jié)果，即表面和深層皮膚感染顯著減少,，高風(fēng)險損傷中傷口裂開的發(fā)生率降低,，而住院時間無差異。

進(jìn)一步的研究表明,，傷口閉合技術(shù)可以是促進(jìn)傷口愈合的一個重要的可改變因素,。與Donati技術(shù)相比，使用Allg? wer縫合技術(shù)時切口灌注更好,，對皮膚血流的影響最小,，因此傷口愈合更快。

雖然圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用抗生素屬于脛骨pilon骨折手術(shù)治療的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),，但局部抗生素的益處仍有待確定,。脊柱手術(shù)中已經(jīng)記錄了圍手術(shù)期使用萬古霉素的有益結(jié)果。O'Toole等人目前正在進(jìn)行一項前瞻性隨機(jī)試驗,，研究圍手術(shù)期使用萬古霉素是否也能顯著降低脛骨pilon骨折ORIF后的感染風(fēng)險,。

過去脛骨pilon骨折手術(shù)治療后的感染率高達(dá)50%。隨著脛骨pilon骨折分期治療方案的引入,，這種情況發(fā)生了顯著變化,，導(dǎo)致在最近的研究中報告感染率為9%–19%。脛骨pilon骨折手術(shù)治療后最常見的并發(fā)癥總結(jié)見表1,。

表1. 脛骨pilon骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥,。

然而，高能量脛骨pilon骨折后總體功能結(jié)局不佳也證明了損傷的嚴(yán)重性,。2003年,，Pollak等人采用基于健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷的SF- 36評分對pilon骨折進(jìn)行了大型回顧性隊列分析,，發(fā)現(xiàn)受傷組的評分明顯低于同齡未受傷人群。最近的研究證實了這些發(fā)現(xiàn),，并進(jìn)一步開展了以下研究:75%因脛骨pilon骨折接受手術(shù)治療的患者報告踝關(guān)節(jié)功能明顯喪失,，2/3的患者每日疼痛。此外,，這些患者的復(fù)工率通常較低,，僅57%在12個月后復(fù)工。另一個限制因素是脛骨pilon骨折后的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高,，Harris等人報告了2年隨訪時高達(dá)50%的發(fā)生率,。

雖然年齡、性別和社會地位似乎對功能結(jié)果有影響,，但身體和功能結(jié)果的最重要預(yù)測因素似乎是骨折和軟組織損傷的程度以及復(fù)位質(zhì)量,、關(guān)節(jié)面的一致性和脛距關(guān)節(jié)的軸向排列。

盡管治療方案再改變,，新的手術(shù)技術(shù)和固定系統(tǒng)的進(jìn)步帶來了更多的手術(shù)選擇,，但脛骨pilon骨折后的總體結(jié)果仍然很差或中等。

脛骨pilon骨折是罕見的,，但對骨科醫(yī)生來說是一個巨大的挑戰(zhàn),。術(shù)前計劃包括CT掃描和徹底調(diào)查患者的病史，以確定可能的風(fēng)險因素,，這是成功治療的關(guān)鍵,。在處理脛骨pilon骨折周圍脆弱的軟組織時，應(yīng)特別注意,。為每種骨折類型選擇正確的入路對于獲得最佳的可視化效果非常重要,，因此能夠從解剖學(xué)上復(fù)位脛骨pilon的關(guān)節(jié)面。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)和硬件的發(fā)展,，結(jié)果有所改善,，但仍然只是中等程度，總體并發(fā)癥發(fā)生率較高,。

文獻(xiàn)來源：https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC8732374/