 01 橈腕關(guān)節(jié)復(fù)位,、清創(chuàng),、顯露、探查修復(fù)腕骨間損傷 在麻醉狀態(tài)下,，縱向牽引手法復(fù)位橈腕關(guān)節(jié)后,，用克氏針臨時固定或借助外固定器來固定復(fù)位的關(guān)節(jié)。根據(jù)損傷類型不同,，可選擇掌側(cè)入路或腕背,、掌側(cè)雙側(cè)入路進行顯露、清創(chuàng),。一般采用腕背,、掌側(cè)雙側(cè)入路進行神經(jīng)血管的探查及減壓。先由掌側(cè)入路逐層切開,，顯露尺神經(jīng)血管束和腕屈肌腱之間的間隔,，再從腕管向遠端延伸，以提供橈骨遠端掌側(cè)緣的良好視野,，顯露深部屈肌腱和正中神經(jīng),，并根據(jù)需要對腕管或Guyon管進行減壓。通過掌側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷處進一步顯露,、檢查,、沖洗橈腕關(guān)節(jié)、清除游離的骨碎片,，確保有足夠的操作空間用縫合錨釘固定掌側(cè)橈腕關(guān)節(jié)韌帶,。 可通過移動橈側(cè)柱（即舟骨）、屈伸中間柱（即月骨、遠排腕骨）和旋轉(zhuǎn)尺側(cè)柱（即三角纖維軟骨復(fù)合體）以評估腕間韌帶損傷和腕骨間不穩(wěn)定,?？衫眯g(shù)中透視找到游離的腕骨間骨碎片，條件允許時可借助腕關(guān)節(jié)鏡探查韌帶損傷情況并在鏡下進行縫合,、錨釘修復(fù),，特別是舟月韌帶或橈月韌帶、腕骨間韌帶損傷,。在對橈腕關(guān)節(jié)脫位臨時復(fù)位后,，顯露和清創(chuàng)橈腕關(guān)節(jié)，對神經(jīng)血管減壓,、修復(fù),，并準(zhǔn)確探查，為后續(xù)骨折的固定,、軟組織和（或）韌帶的修復(fù)做準(zhǔn)備,。 02 骨折固定、軟組織/韌帶修復(fù) 對于DumontierⅠ型,、PaulaⅠA型損傷,，僅單純橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，不伴橈骨或尺骨莖突骨折時,，手術(shù)僅需錨釘修復(fù)和（或）固定橈骨遠端的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和撕裂的韌帶,，恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)的對合關(guān)系以防止后期的不穩(wěn)定。PaulaⅠB型合并橈骨遠端掌側(cè)緣撕脫性骨折,，應(yīng)在修復(fù)掌側(cè)橈腕關(guān)節(jié)韌帶同時采用錨釘固定撕脫的掌側(cè)緣骨碎片,。DumontierⅡ型、PaulaⅡB型損傷應(yīng)先將掌側(cè)緣撕脫骨折復(fù)位和固定,，再對橈骨莖突骨折塊進行復(fù)位和固定,。當(dāng)橈骨莖突和（或）月骨關(guān)節(jié)面骨折太小不適合固定時，可通過直接縫合修復(fù)或縫合錨釘進行軟組織修復(fù)以達到間接復(fù)位的目的,。PaulaⅡD型損傷合并背側(cè)緣壓縮骨折,，先采用背側(cè)入路來復(fù)位壓縮的關(guān)節(jié)面、穩(wěn)定橈腕關(guān)節(jié),，然后從掌側(cè)入路修復(fù)掌側(cè)損傷,。通過背側(cè)入路可以直接顯露、復(fù)位和固定近排腕骨,，用克氏針固定舟月骨和月三角關(guān)節(jié)以獲得橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,；亦可直接顯露、復(fù)位和固定背側(cè)緣和關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折碎片,，用微型鋼板或跨腕鋼板來進行支撐固定,，用拉力螺釘對骨碎塊進行固定,，將橈腕背側(cè)韌帶固定在橈骨背側(cè)止點處以獲得橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定,。如果橈骨莖突骨折較完整，可用經(jīng)皮拉力螺釘進行固定,。 在MoneimⅡ型,、PaulaⅢ型中易合并腕內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞，其中以舟骨和月骨相關(guān)損傷多見,。在對舟骨復(fù)位滿意后，采用克氏針固定,、穩(wěn)定舟月骨間隙,，同時經(jīng)皮使用1~2枚克氏針加強固定以達到近排腕骨的穩(wěn)定。隨后用克氏針對月三角關(guān)節(jié)進行固定,，并將克氏針尾端留置皮下以減少術(shù)后感染的風(fēng)險。骨折與關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定滿意后，進一步在損傷韌帶的足印區(qū)打入錨釘,，采用縫線來修復(fù)腕骨間韌帶損傷。特別要注重橈舟頭韌帶和橈舟月韌帶的修復(fù),。 當(dāng)下橈尺關(guān)節(jié)和尺側(cè)韌帶有損傷時,，或當(dāng)橈骨和中央柱固定后存在持續(xù)性不穩(wěn)定時,，后期可能發(fā)生繼發(fā)性尺側(cè)移位,，可用螺釘或張力帶鋼絲固定較大的尺骨莖突骨折；手術(shù)需要對下橈尺關(guān)節(jié)進行同軸復(fù)位,，檢查下橈尺關(guān)節(jié)并清除任何嵌插的組織,，然后修復(fù)尺側(cè)韌帶。若仍存在持續(xù)的不穩(wěn)定,，可通過將下橈尺關(guān)節(jié)用克氏針固定在中度旋后位并配合外固定來解決,。 當(dāng)韌帶無法修復(fù)時，可行關(guān)節(jié)融合術(shù),。適用于對關(guān)節(jié)活動或功能要求較低的老年患者或合并嚴(yán)重的不可修復(fù)性關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者,。亦可用肱橈肌腱轉(zhuǎn)位來重建橈舟頭韌帶,，并同時修復(fù),、增強背側(cè)腕關(guān)節(jié)囊,，此方法可防止腕骨發(fā)生繼發(fā)性尺側(cè)移位：將肱橈肌腱從止點分離并將其引至掌側(cè)后,，把肌腱中段固定在橈骨莖突上,，預(yù)留出足夠的長度,，保證適當(dāng)?shù)膹埩η闆r下再將肌腱斷端從掌側(cè)穿過頭狀骨的中心至背側(cè),，最后折返固定在橈骨遠端Lister結(jié)節(jié)的尺側(cè),。重建韌帶有利于橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,、減少復(fù)發(fā)脫位的發(fā)生,、促進患者遠期腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),，適用于年輕患者或?qū)κ滞蠊δ芤筝^高的患者,。 03 術(shù)后外固定 術(shù)后輔以外固定架固定或單純石膏固定,。外固定可保留4~8周，以維持橈腕關(guān)節(jié)的復(fù)位，同時這也是韌帶愈合所需的時間。外固定架可將修復(fù)的韌帶置于最佳張力下,，減少復(fù)發(fā)脫位的發(fā)生,，同時也有助于開放性傷口的日常護理,、換藥等處理。若術(shù)后選用石膏固定，建議先長臂石膏固定2周,，再更換短臂石膏固定4周,。 目前對于RFD手術(shù)治療方案主要按橈腕關(guān)節(jié)復(fù)位,、清創(chuàng),、顯露,、探查修復(fù)腕骨間損傷,，固定骨折塊、修復(fù)軟組織/韌帶順序進行，并按照三柱理論學(xué)說依次對橈側(cè)柱,、中間柱、尺側(cè)柱的結(jié)構(gòu)進行探查和修復(fù),，術(shù)后輔以外固定,。在此基礎(chǔ)上,，術(shù)者還需根據(jù)患者的損傷部位和類型的不同,，選取合適的內(nèi)固定,、修復(fù)策略、制訂個體化的手術(shù)方案,。 本文參考：劉宇,馮少龍,陳澤駒,等.橈腕關(guān)節(jié)骨折伴脫位診療的研究進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2023,39(5):459-464. |
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