陽明病,，若中寒者,，不能食，小便不利,，手足濈然汗出,，此欲作固瘕，必大便初硬后溏,。所以然者,，以胃中冷，水谷不別故也,。
【按】
1.陽明病,，是陽明熱盛，“胃家實”者,。而本條謂“胃中冷”,，與“胃家實”不同，何以亦稱陽明??？雖病位亦在陽明胃腸，然病性不同,，故以鑒別條文列此,。
2.何謂固瘕？錢璜《傷寒溯源集》注：“大便初硬后溏，因成瘕泄,。瘕泄即溏泄也,，久而不止，則為固瘕,?！?br>胃中冷，胃陽衰也,。陽衰不化則不能食,，小便不利，水谷不別而固瘕,，陽虛不能攝津而汗出,，治當(dāng)溫陽益胃健脾。
3.“手足濈然汗出”,，本為陽明熱盛燥屎形成的指征,，何以胃中冷者亦“手足濈然汗出”？熱盛迫津外泄者,，可手足濈然汗出,；然胃中冷，陽氣衰而不能攝津者,，亦可手足濈然汗出,。二者何以別之？以脈沉取有力無力別之,。

口燥,，但欲漱水不欲咽，仲景明確指出此乃瘀血的指征之一,。如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇云：“口燥,，但欲漱水不欲咽……為有瘀血?！薄翱诟稍锒?，其脈反無熱，此為陰伏,，是瘀血也,，當(dāng)下之?！睙崛胙?，煎爍陰血而血稠濁，其行泣,，而為瘀血,?？收撸虿簧铣?。何以漱水不欲咽,？熱在氣分，熱傷津液而煩渴,；熱入營,，反可蒸騰陰液上升，故不渴,，或口燥不欲飲,，漱水不欲咽。如《溫病條辨·卷一》第15條云：“太陰溫病,，寸脈大,，舌絳而干，法當(dāng)渴,，今反不渴者,，熱在營中也?！弊宰⒂衷疲骸靶盁崛霠I,，蒸騰營氣上升，故不渴,。”

承氣湯應(yīng)用指征

（1）但熱不寒者,，此陽明病之外證,。若發(fā)熱惡寒尚在，則外未解也,，未可攻之,。此以惡寒否判斷表證的有無。

（2）短氣腹?jié)M而喘,，此陽明腑實證的腹征,，后世將其概括為痞滿燥實堅。

（3）潮熱,，手足濈然汗出,，此大便已硬的指征。

（4）“若腹大滿不通者”,，乃氣滯甚,，可與小承氣湯，微和胃氣,。

下法,，為驅(qū)邪外出的一大法門,，本條反復(fù)申明攻下法宜忌。
陽明熱結(jié)而下之,，其主要標(biāo)準(zhǔn)有三,，即脈征、腹征,、舌征,。
（1）脈征：典型的脈沉實。若熱結(jié)阻滯甚者,，可見脈沉遲澀小厥,，除厥者外，必有一種奔沖激蕩,、不肯寧靜之感,。

（2）腹征：典型的為痞滿燥實堅。
（3）舌征：舌質(zhì)紅,，甚者舌紅絳而堅斂蒼老,。舌苔黃而干，甚者灰黑而干,，起芒刺,。
至于大便，可硬,，亦可熱結(jié)旁流,。其熱，當(dāng)為潮熱,。其汗,，當(dāng)手足濈然汗出。小便當(dāng)黃褐赤,。這些都是次要指征,。

下法四辨
一辨大便：陽明病，潮熱,，大便微硬者,，為熱已成實，可攻之,；若大便不硬,，熱未成實，不可攻之,。
二辨轉(zhuǎn)矢氣：若不大便六七日,，恐有燥屎，欲知之法,，可予小承氣湯,，服后轉(zhuǎn)矢氣者,，知有燥屎，可攻之,。不轉(zhuǎn)矢氣者,，初頭硬，后必溏,，乃脾胃虛寒,，不可攻之。攻之,，更傷脾胃之氣而脹滿不能食,。
三辨飲水則噦：陽明虛寒，水飲內(nèi)聚,，拒飲而噦,，故不可攻。
四辨再下之法：若陽明腑實,，下后復(fù)熱者,，乃逐邪未盡而復(fù)聚，致復(fù)熱便硬,，可予小承氣湯復(fù)下之,。

陽明腑實，譫語潮熱不能食,，乃燥屎已成,，此陽明腑實之重證，治當(dāng)以大承氣湯峻下之,。若能食者,，此胃中有熱，屎雖硬,，尚未成燥屎，正如第190條所云：“陽明病,，若能食,，名中風(fēng)”，風(fēng)為陽邪,，乃胃中熱也,。“但硬耳”,，僅便硬,，尚無痞滿燥實堅之腹征?；驗闊峤Y(jié)輕者,，或為津傷腸燥者,，增液湯、麻仁滋脾或?qū)е梢病?/p>

“渴欲飲水,，口干舌燥”,，乃陽明經(jīng)證熱盛傷津之表現(xiàn)之一，脈當(dāng)洪大,，予白虎加人參湯清熱益氣生津,。第221條亦口干舌燥，其脈浮緊,，乃郁熱,，氣機(jī)不暢，津液不布,。同為口干舌燥,，原因頗多，可分虛實兩類,，實者邪阻或津傷,，津液不能上承；正虛者,，陽虛不能氣化,，或陰虧津液不能濡潤，其脈及兼癥有別,，當(dāng)仔細(xì)分辨,，不可只見渴飲、口舌干燥,，即用白虎加人參湯,。

豬苓湯條示人以重要法則，即濕與燥可以并見,。一般只知見濕利濕化濕,，而將養(yǎng)陰化濕視為禁忌。吳鞠通《溫病條辨》治濕溫之禁忌曰：“滋之病深不解,?！币驖駷殛幮埃湫责つ?，易阻氣機(jī),，再予陰柔之品養(yǎng)陰，則濕更難化,，故病深不解,。然水飲與濕，皆為邪水,，“邪水盛一分,，真水少一分”,，濕與燥常相伴而現(xiàn)，故化濕與養(yǎng)陰相反以相成,。知邪水與正水之間的關(guān)系,，則知化濕與養(yǎng)陰并用之理，并行不悖,。
在何種情況下,，化濕須加養(yǎng)陰之品？可見于三種情況：
一是苔白厚而干,，濕未化而津已傷,，此時當(dāng)化濕同時加養(yǎng)陰生津之品，如麥冬,、石斛,、天花粉等。
二是白苔絳底者,，濕遏熱伏,，熱已入營血，須加生地黃,、玄參,、麥冬等。
三是陰虛水腫,，舌光絳,，脈細(xì)數(shù)或尺動數(shù)，當(dāng)養(yǎng)陰利水,。

【第225條】脈浮而遲,，表熱里寒，下利清谷者,，四逆湯主之,。
【按】
1.此無冠名，接上條之陽明病而言,。
2.四逆湯乃少陰本病之主方,，何以亦以陽明病相稱？
陽明病本證有二大證,，一是陽明經(jīng)熱，一是陽明腑實,。二者皆是陽明實熱證,，故以“胃家實”概括二者的性質(zhì)與特征。而陽明虛寒者,，其病位亦在陽明,，故亦以陽明病相稱,，然此非陽明病之本證，乃陽明病之變證,。列之,，以與陽明本病相鑒別，一為實熱,，一為虛寒,。
3.何以知為虛寒？以脈浮而遲且下利清谷可知,，遲主寒,，此遲必沉取無力。浮,，乃虛陽浮越于外而浮,，此浮，必按之虛,，此即以脈定證,。
“下利清谷”，脾胃虛寒,，不能消磨腐熟,，致完谷不化。下利清水者,，乃脾胃虛寒清濁不別,，水走大腸，且腎陽亦憊,，關(guān)門不利,，故下利清谷。此種下利,，并不臭穢,，而是味腥，色清淡,。重則洞泄不止,，肛門失于約束而為洞，糞水外淫而分不清次數(shù),。此時必伴肢厥,、蜷臥、萎靡等象,，脈沉取必微細(xì),，此即“里寒”。
4.何以表熱？此熱,，非太陽表證而熱,，乃里虛寒，虛陽外浮使然,，其脈浮,，亦因虛陽外浮所致。此熱,，亦可體溫高,、顴紅、煩躁,、欲臥泥地,、欲入井中，當(dāng)引火歸原,。

脈浮,，無汗而喘，予麻黃湯發(fā)汗,，此乃太陽表寒證,。何以不稱太陽病，而以陽明病為名冠之,？此為太陽陽明,，太陽之邪已傳陽明，故以陽明病相稱,。表邪雖入陽明,，然尚未成腑實，陽明腑實尚輕,，而以太陽表寒為著,，故以麻黃湯汗之，此與第229條,、第230條之陽明病予小柴胡湯者意同,，皆逆流挽舟之法。

第179條已明確指出,，有正陽陽明,、少陽陽明、太陽陽明,。當(dāng)太少二經(jīng)之邪傳入陽明,，皆有一個傳變過程，有的乍傳,，陽明病尚輕,，而太少之邪未盡，此時猶可逆流挽舟，提取下陷之邪,，故有雖以陽明病相冠，卻不予白虎湯,、承氣湯,，而予小柴胡湯、麻黃湯之法,。

仲景諄諄告誡我們,，慎用清下之法，必陽明熱盛或陽明腑實,，方可用清下二法,。

1.此論陽明病可攻與不可攻的標(biāo)準(zhǔn)，故以陽明病為名冠之,。
2.可下的標(biāo)準(zhǔn)為有燥屎,。僅心煩懊憹，尚不可攻,，梔子豉湯證亦有此癥,。判斷有無燥屎，當(dāng)具三征,，即脈征,、腹征、舌征,。
典型的脈征是沉實,，甚者可沉、遲,、細(xì),、小、澀乃至厥,，然必有一種不肯寧靜之感,。
典型的腹征是痞滿燥實堅，輕者可腹脹滿疼痛拒按,，便硬或熱結(jié)旁流,。
典型的舌征為舌老紅，或深絳,，苔黃干起刺,，或黑而起刺，蒼老堅斂,。
仲景還提出,，潮熱、手足濈然汗出、小便利為陽明腑實的指征,，皆可參,。
若初硬后溏，此脾虛,，非陽明熱結(jié),，故不可下。