【條文252】傷寒六七日,，目中不了了,，睛不和,，無表里證,，大便難，身微熱者,，此為實(shí)也,。急下之，宜大承氣湯,。

小編解讀：

這條是講傷寒目中不了了,，睛不和，法當(dāng)急下存陰,。

這里的目中了了,，睛不和，是邪熱內(nèi)深,，熱結(jié)于腑的危重證候反映于外的表現(xiàn),，必須引起我們的重視。贠克強(qiáng)老師認(rèn)為：陽(yáng)明燥熱不僅傷腸胃津液,，也會(huì)傷肝腎陰精,。患者目中不了了,，是陽(yáng)亢陰竭的外在表現(xiàn),，此乃熱結(jié)神昏的危候，同時(shí)大便難，說明邪熱不從下泄,，故外見身微熱,，此陽(yáng)明腑實(shí)，當(dāng)用大承氣湯急下存陰,。若是大便燥堅(jiān),，不妨考慮合增液湯以滋陰增液，瀉熱通便,，熱邪和燥屎得下,，危候得解,。

【條文253】陽(yáng)明病,，發(fā)熱汗多者，急下之,，宜大承氣湯,。

小編解讀：

本條主要講陽(yáng)明病發(fā)熱汗多，法當(dāng)急下存陰,。

本陽(yáng)明病,，當(dāng)指陽(yáng)明燥熱結(jié)實(shí)于腑，同時(shí)也有腹脹滿痛拒按不大便的證候,。這里的發(fā)熱汗多要比發(fā)潮熱,，手足濈然汗出要重，不然仲圣也不會(huì)在此特別提出來發(fā)熱汗多,，因?yàn)殛?yáng)明證本就有發(fā)熱汗出的證候,。這里的汗多應(yīng)該跟太陽(yáng)病篇桂枝加附子湯證過汗亡陽(yáng)相似，邪熱內(nèi)盛逼津外泄,，有陽(yáng)亡陰竭的發(fā)展趨勢(shì),，所以當(dāng)用大承氣湯急下以便存陰。程郊倩云：“此等急下,，皆為救陰而設(shè),，不在奪實(shí)，奪實(shí)之下可緩,，救陰之下不可緩,。不急下，防成五實(shí),，《經(jīng)》曰：五實(shí)者死,。”

【條文254】發(fā)汗不解,，腹?jié)M痛者,，急下之，宜大承氣湯。

小編解讀：

這段條文主要講發(fā)汗不解而成陽(yáng)明腑實(shí)重證,，治法宜急下存陰,。

這里的發(fā)汗不解有兩種情況，

一是太陽(yáng)病本當(dāng)汗出而解,，66條的發(fā)汗后,，腹脹滿，這里的不解不是表不解,，而是病未解,，再比如248條的汗后病仍不解，汗后可能表已解,，但發(fā)汗都傷津的,，若是病家里虛，就會(huì)引起邪從燥化而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明腑實(shí),。66條和248條的盡管已成陽(yáng)明腑實(shí)但都屬于輕癥,。分別用厚樸生姜半夏甘草人參湯和調(diào)胃承氣湯，和胃調(diào)中即可,。若是太陽(yáng)病發(fā)汗不當(dāng)引起的腹?jié)M痛,，推測(cè)病家日常就里虛較重，若是里虛較重就要建其中待中氣稍復(fù)后再汗法解表,。這個(gè)在之前許叔微前輩的麻黃湯病例中先建其中再發(fā)汗,，值得我們學(xué)習(xí)許叔微麻黃湯（四）（點(diǎn)擊藍(lán)色文字直接閱讀）若是雖有表證同時(shí)里虛較重強(qiáng)發(fā)其汗，則會(huì)造成過汗傷津亡陽(yáng)同時(shí)形成陽(yáng)明腑實(shí)證,。嚴(yán)重者如本條,，當(dāng)宜用大承氣湯急下存陰。

二是陽(yáng)明病不當(dāng)發(fā)汗而發(fā)汗,，又有253條的汗多急下存陰法,。今陽(yáng)明發(fā)熱汗多者，可能起初只是陽(yáng)明熱證當(dāng)用梔子豉湯或者白虎湯來解,，卻因陽(yáng)明誤汗,，使病情快速發(fā)展到陽(yáng)明腑實(shí)證，從腹?jié)M痛者可以看出陽(yáng)明腑實(shí)的程度,，同時(shí)也可能有不大便的情況存在,，由于是誤汗引起的大實(shí)證，有陽(yáng)亡陰竭的發(fā)展趨勢(shì),，必急用大承氣湯急下存陰,。

綜上，252,、253,、254是我們常說的急下存陰三證,，但要注意須有陽(yáng)明腑實(shí)的征象，方可言下,，所以第252條之“大便難”是辨證要點(diǎn),。如第253條“陽(yáng)明病，發(fā)熱多汗者”,，若無腑實(shí)之征,，則為白虎湯證，當(dāng)清而不當(dāng)下,，更不可急下,。同時(shí)，辨舌的意義也十分重要,，當(dāng)為陽(yáng)明腑實(shí)之舌紅苔黃燥,。急下的意義主要在于強(qiáng)調(diào)抓住治療時(shí)機(jī)，及時(shí)祛除燥熱,，挽救將竭之陰液,，即所謂“急下存陰”之法。臨證務(wù)必引起重視,，因?yàn)殛?yáng)亡陰竭很容易迅速發(fā)展成危證，急救措施不當(dāng)就會(huì)草菅人命,。

【條文255】腹?jié)M不減,，減不足言，當(dāng)下之,，宜大承氣湯,。

小編解讀：

本條主要辨腹?jié)M當(dāng)下的辨證。

腹?jié)M一證病因很多,，有虛寒與實(shí)熱的不同,，虛寒證比如66條的發(fā)汗后因脾虛氣滯引起的腹?jié)M用厚樸生姜半夏甘草人參湯健脾運(yùn)濕寬中除滿，再比如《金匱腹?jié)M寒疝宿食篇》“腹?jié)M時(shí)減,，復(fù)如故,，此為寒，當(dāng)與溫藥”就是講的虛寒腹?jié)M的特點(diǎn),。

虛寒引起的腹?jié)M與本條具有很大的相似性,。腹?jié)M屬于虛寒的，其脹滿雖盛,，而時(shí)有所減,，同時(shí)喜溫喜按，同時(shí)舌淡苔白,，脈象一般緩弱,。而本條用大承氣湯下之的腹?jié)M應(yīng)該是實(shí)熱引起的腹?jié)M,。同時(shí)腹診應(yīng)該拒按，從減不足言來看腹診按上去痛感應(yīng)該比較強(qiáng),，同時(shí)舌苔多屬黃膩干燥,，脈象多沉緊。讀仲圣的書,，里面有時(shí)候好多省文,，所以判斷腹?jié)M到底是虛寒還是實(shí)熱引起的，務(wù)必從舌診,，腹診,，脈診等多個(gè)角度去辨證，以便去偽存真,。有些醫(yī)家說讀仲圣的書,，功夫在字外，也是說的這個(gè)意思,。

【條文256】陽(yáng)明少陽(yáng)合病,，必下利。其脈不負(fù)者,，為順也,。負(fù)者，失也,，互相克賊,，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者,，有宿食也,，當(dāng)下之，宜大承氣湯,。

小編解讀：

本條主要辨少陽(yáng)陽(yáng)明合病宜下的脈證治法,。

這條的重點(diǎn)主要是在脈證的辨證上，難點(diǎn)在于理解脈負(fù)和脈順,，這就涉及到五行學(xué)說,，五行學(xué)認(rèn)為肝木克脾土，放到《傷寒論》里來理解,，少陽(yáng)和陽(yáng)明也是相克的關(guān)系,，若是脈診見少陽(yáng)弦脈當(dāng)為木來克土，病情預(yù)后不好,，若是見脈實(shí)大滑數(shù)則為順,。今脈滑而數(shù)主陽(yáng)明有宿食之脈，為胃熱燥實(shí)之特征,，故宜用大承氣湯攻下實(shí)熱,。若是結(jié)合舌診：本條舌苔可能為黃厚燥,，或舌中心或根部有厚苔一塊為宿食之候。

《傷寒論》合病下利的條文共三條,，除了本條的陽(yáng)明少陽(yáng)合病下利,，再就是32條的太陽(yáng)和陽(yáng)明合病下利的葛根湯證，及172條的太陽(yáng)與少陽(yáng)合病下利的黃芩湯證,。