【學(xué)術(shù)報告整理】頸動脈支架成形基本技術(shù)與器械選擇——復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院張穎影教授分享

天涯明月刀1979 2023-04-15 發(fā)布于河北

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頸動脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting, CAS）是一種微創(chuàng)的頸動脈狹窄治療方法，與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等效，它適用于狹窄度50%以上的癥狀性狹窄患者,，但對于狹窄度70%的無癥狀重度狹窄患者,，其獲益仍有待進一步證實。CAS的術(shù)式分類主要有經(jīng)股動脈CAS,、經(jīng)橈動脈CAS及經(jīng)頸動脈血運重建術(shù)（TCAR）,，本篇內(nèi)容主要介紹最經(jīng)典的經(jīng)股動脈CAS手術(shù)。

經(jīng)股動脈CAS

CAS的器械特點

·以快交系統(tǒng)為主的方式來進行手術(shù)的術(shù)式

·近端支撐（通路采用方式不同,，支撐導(dǎo)管選擇也不同）

·血栓保護裝置（遠端保護裝置/近端血流阻斷保護）

·頸動脈支架（開環(huán)支架/閉環(huán)支架/二代新型網(wǎng)狀支架）

遠端保護裝置——保護傘

·采用濾網(wǎng)設(shè)計,，用于濾過CAS術(shù)中脫落的血栓

·CAS術(shù)中最先越過病變段到位釋放的器械

·保護傘導(dǎo)絲是輸送其他器械如球囊和支架的通路（因此這根導(dǎo)絲非常重要，術(shù)者可以沿著這根導(dǎo)絲來輸送球囊和支架）

保護傘的使用和選擇

·一般將保護傘釋放于頸內(nèi)動脈顱外平直段（其目的是為了在手術(shù)過程當(dāng)中,，保護傘不會損傷到更接近顱內(nèi)頸動脈的部分血管壁,，同時也能讓保護傘在整個術(shù)中維持穩(wěn)定狀態(tài)。）

·一般而言,，固定式保護傘的顯影標(biāo)記點需距離病變遠端3cm以上,，活動式保護傘導(dǎo)絲的階梯部分需距離預(yù)計保護傘位置至少5cm處。（為了保護傘打開之后,，它的反復(fù)移動不會造成頸動脈的痙攣和損傷,。不過這只是一個大致范圍，術(shù)者需根據(jù)血管走形的位置方式,，在術(shù)中進行相應(yīng)調(diào)整,。）

·根據(jù)我們所想保護的血管直徑來選擇保護傘的大小，目前比較常用的三種類型的保護傘羅列在下：

FilterWire EZ 3.5mm-5.5mm

Emboshield NAV 4.0mm-7.0mm/2.5mm-4.8mm（大小兩種規(guī)格）

Angioguard RX 3.0mm-7.5mm（4mm-8mm的5種規(guī)格）

以上不同規(guī)格,，基本可以符合頸動脈支架術(shù)想要防止血栓脫落的需求,。

保護傘的種類及準(zhǔn)備

保護傘種類分為導(dǎo)絲活動式和導(dǎo)絲固定式

對于保護傘的準(zhǔn)備：

·使用肝素水浸沒

·注射器需沖洗和充分排氣（在體外排氣過程中，可以很大程度地避免因手術(shù)中有氣泡所導(dǎo)致的一些微小栓塞情況的發(fā)生,。）

·回收入保護鞘

·在整個外裝系統(tǒng)中回收保護傘,，離開包裝后再回收困難

·導(dǎo)絲頭端是可塑形的（其最大的好處是：如果在通路導(dǎo)管的頭端并沒有完全對準(zhǔn)術(shù)者想要去越過的頸內(nèi)動脈的狹窄病變方向，此時通過導(dǎo)絲的塑形,，可以讓術(shù)者在尋找方向上較為順利。）

·使用導(dǎo)引鞘送入Y閥或長鞘尾端

輸送保護傘困難的解決辦法 *

·建議患者轉(zhuǎn)頭,，以調(diào)整血管的走形

·調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘的位置

·雙導(dǎo)絲技術(shù),，保護傘通過病變后將另外一根導(dǎo)絲撤走

·如果不成功，可以嘗試用小球囊預(yù)擴,，讓出一條道讓保護傘更好越過

保護傘的打開與固定（導(dǎo)絲活動式）

·確保導(dǎo)管和止血閥之間密封

·強動脈保護余撐致后

·移除紅色鎖扣

·穩(wěn)定黑色把手,，后拉白色疏松手柄釋放保護傘。

·確認保護傘位置評價遠端血流

保護傘的打開與固定（導(dǎo)絲固定式）

·保護傘到位后,，使用扭控器固定導(dǎo)絲,，扭控器必須擰緊并貼近止血閥

·使用扭控器固定保護傘導(dǎo)絲，緩慢地水平方向后拉輸送鞘釋放保護傘

·繼續(xù)后拉輸送鞘,，直到透明的不可撕脫部分出現(xiàn)

·松開扭控器,，小心從導(dǎo)絲上移除輸送鞘的不可撕脫部分,，同時導(dǎo)絲固定不動

·一旦輸送鞘完全移除，造影確認保護傘位置及遠端血流情況

對于固導(dǎo)絲固定式的保護傘,，有經(jīng)驗的術(shù)者可以使用自己的雙手配合固定讓其不要活動,，而對于初學(xué)者，還是建議使用扭控器來固定這根導(dǎo)絲,，固定在Y閥的旋轉(zhuǎn)端,。對于導(dǎo)絲固定式，固定住了導(dǎo)絲,，也就是固定住了整個保護傘的系統(tǒng),。

活動式保護傘導(dǎo)絲的靈活應(yīng)用場景 *

·常規(guī)快交長度or可全交換長度

（1）保護傘準(zhǔn)備時更換導(dǎo)絲

（2）使用長導(dǎo)絲與微導(dǎo)管預(yù)先到位后采用交換技術(shù)之后送入保護傘（如果采用微導(dǎo)管和長導(dǎo)絲配合，需注意這根活動式的保護傘導(dǎo)絲頭端有一個臺階,，因此普通的彈簧圈栓塞的微導(dǎo)管可能并不合適,，而更適合用支架的微導(dǎo)管，以防臺階卡住微導(dǎo)管的頭端,。）

（3）回收移除保護傘后可原位保留導(dǎo)絲,，如有必要可再次置入新的保護傘

保護傘滿載栓子時

·如果遠端灌注的造影劑明顯減少或沒有造影劑通過過濾網(wǎng)籃或?qū)б摻z遠端標(biāo)記，提示保護傘已達到其容納栓子的容量

·如果遠端造影劑灌注嚴重降低,，建議交換新的保護傘

（此時需尤其注意的是,，不可以用釋放保護傘的系統(tǒng)去回收保護傘，而要用正規(guī)的回收保護傘的系統(tǒng)去回收傘,，并且重新更換新的保護傘來釋放,。）

擴張球囊的選擇原則

·球囊規(guī)格選擇遵循病變血管的直徑與長度

·直徑選擇——按病變以遠正常段血管的直徑

·長度選擇——按完全覆蓋病變的長度

·保護傘通過困難時可以采用小球囊預(yù)擴

（此時并不建議用保護傘的導(dǎo)絲去進行小球囊的預(yù)擴，而建議小球囊走沒有臺階的導(dǎo)絲）

球囊擴張的準(zhǔn)備

·快交通路使用肝素水沖洗（當(dāng)保護傘進去以后,，術(shù)者及助手務(wù)必記住這根導(dǎo)絲在退出進入下一個器械時,，一定要用肝素水將導(dǎo)絲濕化以防止有血凝結(jié)，造成血栓相關(guān)事件,。）

·整個系統(tǒng)使用肝素水紗布擦拭

·輸送導(dǎo)絲使用肝素水紗布擦拭

·壓力泵使用50%造影劑并嚴格排氣（一般而言,，這樣比例的造影劑既能兼顧顯影性，同時又可以在球囊卸除的過程中實現(xiàn)高效的球囊充泄,。）

球囊擴張的原則

·調(diào)整系統(tǒng)張力使球囊在充盈過程中避免移位（有時當(dāng)球囊到位以后,，此時仍有前進的力量存在。在此情況下充盈球囊,，球囊可能會往前移位,，并滑過術(shù)者真正想要擴張的病變段。）

·快充快泄

·完全泄除球囊后再回撤球囊系統(tǒng)

·完全覆蓋病變的同時盡可能減少對正常血管的擴張

（對于一些心跳較慢的老年患者,，必要時可以給予臨時起搏器,。講者習(xí)慣在球囊擴張之前，病人的心電監(jiān)護上顯示心跳的頻率相對較慢、既往又沒有明確的心臟病史時,，可能會給予一些預(yù)防性的阿托品,。）

·預(yù)防性使用阿托品

·必要時植入臨時起搏器

頸動脈支架的分類

·閉環(huán)支架

·開環(huán)支架

·網(wǎng)狀支架

頸動脈支架的選擇原則

·根據(jù)狹窄處兩端最大直徑和待放置支架的節(jié)段長度選擇合適尺寸的頸動脈支架

·所選支架直徑應(yīng)比待放置部位的最大直徑大1-2mm

·支架釋放后，病變兩側(cè)與正常血管至少重疊5mm以上

·編織支架需考慮支架隨著病變直徑變化而發(fā)生長度變化

·球囊擴張過的區(qū)域應(yīng)確保被支架全部覆蓋（有些初學(xué)者在頸動脈釋放的過程當(dāng)中可能沒有完全覆蓋住病變,，因此會發(fā)生血管被球囊擴張過,、內(nèi)膜已經(jīng)損傷并形成血栓但又沒有支架覆蓋的情況，最終造成術(shù)后閉塞,。）

使用6FGuiding行CAS的支架選擇參考

編織型支架直徑與長度變化

頸動脈支架的準(zhǔn)備

·沖洗前確定釋放系統(tǒng)鎖定

（沖洗時需注意：整個系統(tǒng)的內(nèi)芯要全部注水,，同時快交口也要出水，在快交口出水之后將其蓋住,，直到支架的導(dǎo)管遠端也有水,，這樣可以確保整個快交系統(tǒng)的腔內(nèi)被肝素水充滿。）

頸動脈支架釋放的注意要點

神經(jīng)介入中,，術(shù)者對系統(tǒng)張力的控制是非常重要的,，注意這一點可以規(guī)避很多并發(fā)癥的發(fā)生。

·釋放支架前需要卸除系統(tǒng)張力并使Guiding或長鞘頭端回撤至支架mark點以近——

（1）將支架傳送系統(tǒng)推過病變部位

（2）回拉支架傳送系統(tǒng),，直到位于首尾兩端,、不透X線的內(nèi)桿標(biāo)記移動到位，即處于靶病變的近端和遠端

·打開鎖定閥

·透視下固定內(nèi)桿回撤外桿

·編織型頸動脈支架釋放時,，兩端會向中間短縮,，需將支架兩端標(biāo)記位于要放置支架的病變兩端

·開環(huán)支架頭段完全打開后應(yīng)避免再調(diào)整釋放系統(tǒng)的位置

支架重新定位（針對編織型頸動脈支架*）

·支架位置沒有超過黑色限制標(biāo)記，支架可以回收并重新定位

·固定T型連通器,，慢慢后拉不銹鋼管,，將部分釋放的編織型頸動脈支架重新回收到鞘管中

·再次定位重新釋放支架

·不要回收頸動脈支架超過2次（回收次數(shù)太多，易造成器械的疲勞甚至損害）

·如果頸動脈支架已經(jīng)接觸到狹窄部位的斑塊,，需避免再去回收支架

支架釋放之后

·支架植入后請將釋放外鞘退回到釋放之前的位置,，之后小心取出輸送系統(tǒng)，同時固定保護金導(dǎo)絲（將釋放外殼退回到釋放之前的位置,，可以避免桿子回掛到支架的情況,。此外，也可以在整個系統(tǒng)釋放完后維持住并往回拉,，但對于這種情況一定要在透視下非常小心地進行,，以免系統(tǒng)和支架的網(wǎng)絲相互纏繞。）

·如果傳送系統(tǒng)直接回撤,，退出過程中遇到任何阻力,，推進外鞘直到外鞘標(biāo)記到達支架裝載內(nèi)管的頭端,，然后將系統(tǒng)作為一個整體退出（一旦發(fā)生任何阻力的情況,，切不可用暴力進行回拉，而應(yīng)盡可能地擺動或換方向，讓其放開原來接觸的地方,，避免回拉再掛到支架,。）

·如果支架輸送系統(tǒng)頭端纏繞到遠端支架的細絲上，輕輕擺動使其解脫纏繞

·盡可能預(yù)擴完全,，避免后擴所致斑塊組織脫落至遠端造成栓塞

回收保護傘

·在透視下進行此操作

·送回回收鞘需緩慢操作

·開環(huán)支架需避免回收鞘掛住支架網(wǎng)絲

·確?；厥諏?dǎo)管頭端在支架區(qū)域的遠端

·懷疑傘內(nèi)可能有血栓時可部分回收保護傘，完全回收可能導(dǎo)致保護傘內(nèi)栓子擠出

·回收后的保護傘回撤也需在透視下緩慢進行以避免支架網(wǎng)絲掛傘

（回收保護傘的目的是為了防止保護傘在收回的過程當(dāng)中對血管床造成影響,，或者掛住支架網(wǎng)絲,。術(shù)者不能為了避免掛到支架網(wǎng)絲而把保護傘全部收回，因為可能存在發(fā)生在保護傘之內(nèi)的血栓,，在收回過程當(dāng)中擠出保護傘,，造成遠端的栓塞）

回收保護傘困難的解決方法*

·建議病人轉(zhuǎn)頭，以調(diào)整血管走形