作者：陳紅兵

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)科

??案例

案例1                                           

【基本信息】

男，69歲,。

主訴：發(fā)作性左側(cè)肢體麻木乏力3天,。

既往腦梗死、吸煙,。

神經(jīng)體查：未及明確陽性體征,。

【術(shù)前多模式影像】

圖1：顱腦CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，閉塞遠(yuǎn)端位于床突上段（橙箭）,，CTA多平面重建圖像于閉塞遠(yuǎn)端檢測(cè)到鈣化（黃箭）,，提示粥樣硬化病變；管壁高分辨MRI（增強(qiáng)T1-SPACE）于右側(cè)頸動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端檢測(cè)到偏心強(qiáng)化斑塊（紅箭）,。

圖2：頸部CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（橙箭）,，但多平面重建圖像未能于起始部檢測(cè)到低密度斑塊征象（黃箭），且顱外段頸動(dòng)脈血管輪廓塌陷細(xì)?。?/span>紅箭）,；塌陷細(xì)小的顱外段閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈在T1-SPACE增強(qiáng)序列上呈無強(qiáng)化的條索狀低信號(hào)（白箭）。

【介入治療經(jīng)過】

圖3：采用同軸技術(shù)將8F指引導(dǎo)管頭端送至右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（黃箭）,；5F多用途導(dǎo)管（125 cm,，Cordis；紅箭）頭端抵近閉塞殘端,，經(jīng)多用途導(dǎo)管推進(jìn)微導(dǎo)絲（0.014”,300 cm,，Command，雅培）,，但微導(dǎo)絲無法突破殘端組織,。

圖4：加用支撐微導(dǎo)管（TrailBlazer，EV3,；紅箭）以增強(qiáng)支撐力,，最終突破殘端組織，但經(jīng)支撐微導(dǎo)管推注造影劑后，造影劑彌散進(jìn)入頸部結(jié)締組織（橙箭）,，提示微導(dǎo)管頭端在閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈外,，故終止手術(shù)。

備注：患者術(shù)中和術(shù)后生命體征平穩(wěn),，無訴頸部不適,。

案例2                                           

【基本信息】

男，52歲,。

主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力10天,。

既往高血壓，吸煙,。

神經(jīng)體查：左側(cè)中樞性面舌癱,，左側(cè)上、下肢輕癱實(shí)驗(yàn)（+）

【術(shù)前多模式影像】

圖5：FLAIR示右側(cè)內(nèi)部分水嶺梗死,；腦CTP示右側(cè)半球TTP顯著延長(zhǎng),，CBF較左側(cè)降低，局部CBV較左側(cè)增高,。

圖6：顱腦CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,，并見造影劑經(jīng)側(cè)支循環(huán)逆流至巖骨段（紅箭）。

圖7：頸部CTA示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（白箭）,。

圖8：CTA多平面重建圖像示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部低密度斑塊伴顆粒樣高密度鈣化（紅箭）,；高分辨T1和T2-SPACE示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部斑塊可見片狀高信號(hào)（提示斑塊內(nèi)出血）。

【介入治療經(jīng)過】

圖9：左側(cè)頸動(dòng)脈造影示經(jīng)前交通動(dòng)脈少量代償右側(cè)前循環(huán)血流（左圖）,；椎動(dòng)脈造影示右側(cè)大腦后動(dòng)脈經(jīng)軟腦膜側(cè)支循環(huán)部分代償同側(cè)前循環(huán)血流,。

圖10：經(jīng)右側(cè)頸總動(dòng)脈造影可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞（紅箭），同側(cè)頸外動(dòng)脈經(jīng)眼動(dòng)脈部分代償閉塞遠(yuǎn)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流,，并逆流至海綿竇段（橙箭）,。

圖11：同軸技術(shù)將6F長(zhǎng)鞘頭端送至右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，在微導(dǎo)管（135 cm,，Renegade HI FLO 2.7-3.0,，波科）配合下微導(dǎo)絲（0.014”,300 cm，Command,，雅培）數(shù)次嘗試后即進(jìn)入并順利通過斑塊閉塞段（紅箭）,，經(jīng)微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管頭端送至海綿竇段（橙箭）,，造影證實(shí)位于真腔,。

圖12：交換導(dǎo)絲（0.014”，300 cm,，Transend）頭端至于右側(cè)MCA M2,，撤出微導(dǎo)管，以小球囊（2.0*12 mm）擴(kuò)張顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈，造影可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄,，遠(yuǎn)側(cè)管腔通暢,，但輪廓顯影稍不規(guī)則（左圖）；經(jīng)微導(dǎo)絲于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段遠(yuǎn)端釋放保護(hù)傘（Spider,，5.0 mm）,。

圖13：于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處植入頸動(dòng)脈支架（Wallstent，9*40 mm）,，以5.0*20 mm球囊后擴(kuò)后造影示無明顯殘留狹窄（左圖）,；顱內(nèi)分支動(dòng)脈顯影良好（右圖）。

【術(shù)后影像復(fù)查】

圖14：術(shù)后復(fù)查多模式CT示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架展開形態(tài)佳,，管腔通暢,；右側(cè)顱內(nèi)前循環(huán)顯影良好，雙側(cè)半球灌注基本對(duì)稱,。

案例3                                          

【基本信息】

男,，51歲。

主訴：左側(cè)肢體乏力5月,。

既往糖尿病,，吸煙和飲酒。

神經(jīng)體查：左側(cè)中樞性面舌癱,，左上,、下肢肌力5級(jí)-，左側(cè)痛觸覺較右側(cè)減退,。

【術(shù)前多模式影像】

圖15：FLAIR示右側(cè)額葉陳舊性梗死,；頸部CTA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞；顱腦CTA示側(cè)支循環(huán)可逆流至雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段,。

圖16：CTA多平面重建圖像示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端低密度斑塊（左圖,，橙箭），并見一小殘端,，閉塞斑塊以遠(yuǎn)血管輪廓塌陷（紅箭）,；高分辨T1-SPACE平掃（中圖）和增強(qiáng)（右圖）示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端斑塊呈高低混雜信號(hào)，并見局部顯著強(qiáng)化（橙箭）,，閉塞斑塊以遠(yuǎn)血管輪廓塌陷,，呈無強(qiáng)化的低信號(hào)（紅箭）。

【介入治療經(jīng)過】

圖17：DSA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞（橙箭）,，側(cè)支循環(huán)可逆流至雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（紅箭）,。

圖18：同軸技術(shù)將6F長(zhǎng)鞘頭端送至右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞,，可見一細(xì)小線樣殘端（橙箭）,，側(cè)支循環(huán)可逆流至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（紅箭）,。

圖19：微導(dǎo)絲（0.014”,300 cm，Command）在微導(dǎo)管（135 cm,，Renegade HI FLO 2.7-3.0）配合下快速通過右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞斑塊,，并將微導(dǎo)管頭端送至海綿段，造影證實(shí)位于真腔,。

圖20：將交換微導(dǎo)絲（0.014”,，300 cm，Transend）頭端經(jīng)微導(dǎo)管送至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端,，撤出微導(dǎo)管,，以小球囊（2.5*12 mm）擴(kuò)張右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段-起始部，造影可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通,；于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段遠(yuǎn)端植入保護(hù)傘（Spider,，4.0 mm）；植入頸動(dòng)脈支架（Wallstent,，9*40 mm）后造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段形態(tài)可,，無明顯殘留狹窄。

圖21：回收保護(hù)傘后造影示頸內(nèi)動(dòng)脈全程顯影良好,，大腦中動(dòng)脈主干纖細(xì),，部分分支顯影。

圖22：回收保護(hù)傘后觀察10分鐘造影示支架未覆蓋的局部顱外頸內(nèi)動(dòng)脈管腔塌陷（中圖,，橙箭）,，于該處植入自膨式支架（6*40 mm）后管腔恢復(fù)（右圖）。

【術(shù)后影像復(fù)查】

圖23：術(shù)后第二日復(fù)查CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)管腔通暢,，顱內(nèi)分支顯影優(yōu)于左側(cè),。

備注：患者術(shù)后第二日自訴左側(cè)肢體無力疲勞感有明顯改善。

案例4                                          

【基本信息】

男,，54歲,。

主訴：反應(yīng)遲鈍6天，言語不能3天,。

既往糖尿病,、高同型半胱氨酸血癥，長(zhǎng)期吸煙,。

神經(jīng)體查：記憶,、計(jì)算力下降，言語理解和表達(dá)能力下降,；右下肢肌力4級(jí)+,。

【術(shù)前多模式影像】

圖24：DWI示左側(cè)半球多發(fā)急性梗死；腦CTP示左側(cè)半球TTP較右側(cè)顯著延長(zhǎng),，CBV較右側(cè)增高,，而CBF較右側(cè)稍降低。

圖25：CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（橙箭）,，側(cè)支循環(huán)逆流至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（紅箭）,。

圖26：CTA多平面重建圖像于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部檢測(cè)到低密度閉塞斑塊（黃箭）；高分辨序列T2-SPACE,、T1-SPACE平掃和增強(qiáng)顯示閉塞斑塊呈混雜T2信號(hào),，等T1信號(hào)，并見局部強(qiáng)化（黃箭）,；閉塞斑塊遠(yuǎn)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈輪廓塌陷,，呈等T1信號(hào)，并顯著強(qiáng)化（橙箭）,。

【介入治療經(jīng)過】

圖27：右側(cè)頸動(dòng)脈造影示右側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通部分代償左側(cè)大腦前動(dòng)脈血流（右圖）,；左側(cè)頸總動(dòng)脈造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（左圖，橙箭）,，頸外動(dòng)脈經(jīng)眼動(dòng)脈部分代償閉塞遠(yuǎn)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支血流,，并逆流至海綿竇段。

圖28：同軸技術(shù)將6F長(zhǎng)鞘頭端送至左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端,，造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞,，側(cè)支循環(huán)可逆流至海綿竇段（左圖）；微導(dǎo)管（135 cm,，Renegade HI FLO 2.7-3.0）配合下,，微導(dǎo)絲（0.014”，300 cm,，HI-TorqueCommand）經(jīng)數(shù)次嘗試后即通過閉塞斑塊,，并順利送至海綿竇段，微導(dǎo)管沿微導(dǎo)絲送至巖骨段后撤回,，造影后閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈可見前向血流,，顱外頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段嚴(yán)重狹窄（橙箭）。

圖29：沿微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管頭端送至海綿段,，造影證實(shí)位于真腔（橙箭）,；撤出微導(dǎo)絲，將交換導(dǎo)絲（0.014”,，300 cm,，Transend）頭端送至左側(cè)MCA M2段后撤出微導(dǎo)管。

圖30：用小球囊（2.0*15 mm）擴(kuò)張左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇-起始部,，造影示海綿竇段（紅箭）和巖骨段上升部（橙箭）夾層,。

圖31：用3.0*30 mm球囊擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段-起始部，造影示管腔狹窄較前稍改善,，巖骨段夾層消失（左圖）,；于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段植入頸動(dòng)脈支架（Wallstent,，7*50 mm），并以4.0*30 mm球囊后擴(kuò),，造影示顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈管腔重建良好,。

圖32：DSA示左側(cè)前循環(huán)顱內(nèi)分支顯影良好，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段夾層,。

【術(shù)后影像復(fù)查】

圖33：術(shù)后第二日復(fù)查多模式CT,，CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔通暢，腦CTP示雙側(cè)半球灌注基本對(duì)稱,。

圖34：術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查DSA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架通暢,。

備注：術(shù)后第3個(gè)月患者記憶力、計(jì)算力和語言理解力基本恢復(fù)正常,。

案例5                                           

【基本信息】

男,，76歲；2019-06-03入院,。

主訴：行走不穩(wěn)約4年,，加重伴反應(yīng)遲鈍約7月。

現(xiàn)病史：

2015年始無明顯誘因下出現(xiàn)行走不穩(wěn),，當(dāng)?shù)蒯t(yī)診斷腦中風(fēng),，治療好轉(zhuǎn)出院。

2018年10月出現(xiàn)右上肢活動(dòng)障礙,，能在床邊移動(dòng),，但無力抬起，反應(yīng)較前遲鈍,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診治,，好轉(zhuǎn)出院。

2018年11月中旬出現(xiàn)“不能言語,、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙”再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診治,，好轉(zhuǎn)出院；家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍,、記憶力下降明顯,。

為進(jìn)一步診治遂至我院就診，擬“腦小血管病”收入我科,。

既往高血壓多年,，不規(guī)律服用降壓藥。

神經(jīng)體查：認(rèn)知功能降低,，右側(cè)肌力5級(jí)-,。

【入院前影像】

圖35：2019-5-24MRI評(píng)估，F(xiàn)LAIR示側(cè)腦室旁和皮質(zhì)下腦白質(zhì)改變,，左側(cè)皮質(zhì)分水嶺區(qū)陳舊性腦梗死,；3D-TOF-MRA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支管腔通暢,，但較右側(cè)細(xì)小，且信號(hào)強(qiáng)度降低,，提示左側(cè)顱外頸動(dòng)脈存在限制血流的嚴(yán)重狹窄,。

【入院后影像】

圖36：2019-6-11MRI評(píng)估，DWI示左側(cè)半球多發(fā)急性小梗死灶,；3D-TOF-MRA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干及其分支顯影差,。

入院后常規(guī)藥物治療,，但患者認(rèn)知繼續(xù)降低，言語/活動(dòng)逐漸減少,；進(jìn)而臥床不起,，嗜睡，大小便失禁,，右側(cè)肌力5級(jí)-,。

圖37：2019-6-17多模式CT評(píng)估，頸部CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（橙箭）,；顱腦CTA示側(cè)支循環(huán)可逆流至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（紅箭）,；腦CTP示左側(cè)半球大范圍TTP顯著延長(zhǎng)，并CBF降低,。

圖38：CTA多平面重建圖像示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部低密度斑塊（黃箭）,；2019-6-20管壁MRI評(píng)估，高分辨T1/T2-SPACE示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部斑塊內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)（紅箭）,。

圖39：高分辨T1-SPACE多平面重建圖像示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段-起始部閉塞管腔內(nèi)充滿高信號(hào)亞急性血栓影（紅箭）,。

【介入治療經(jīng)過】

圖40：DSA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（紅箭）。

圖41：同軸技術(shù)將6F長(zhǎng)鞘送至左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端,，造影示頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞（紅箭）,，側(cè)支循環(huán)可逆流至海綿竇段（橙箭）。

圖42：以5F多用途導(dǎo)管（125 cm,，Cordis）抵進(jìn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（左圖）,；微導(dǎo)絲（0.014”，300 cm,，Command）在微導(dǎo)管（Rebar 27）配合下順利通過近端閉塞斑塊并到達(dá)海綿竇段,，沿微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至海綿竇段，造影證實(shí)在真腔后,，將交換導(dǎo)絲（0.014”,，300 cm，Transend）送至MCA M2段后撤出微導(dǎo)管（右圖）,。

圖43：沿微導(dǎo)絲送入中間導(dǎo)管（Navien 058）,，中間導(dǎo)管頭端抵進(jìn)閉塞（左圖）,；以小球囊（2.0*15 mm）擴(kuò)張左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞斑塊后，將中間導(dǎo)管推進(jìn)到閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（右圖）,，撤出小球囊,。

圖44：以中間導(dǎo)管逐次抽吸海綿竇段-顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈，但僅吸出少許血栓,；將中間導(dǎo)管置于顱外段中部,，用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管（Rebar27）送至海綿竇段，經(jīng)微導(dǎo)管將取栓支架（S AB 6*30 mm）釋放于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇-巖骨段-顱外頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端,；等待約8分鐘后,，以SWIM技術(shù)回收支架，中間導(dǎo)管推至巖骨段,；支架取出數(shù)塊較大的紅色血栓,。

圖45：通過中間導(dǎo)管釋放保護(hù)傘（Spider 5.0 mm），撤出中間導(dǎo)管,，造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈恢復(fù)前向血流,，頸內(nèi)動(dòng)脈近端狹窄（左圖）；于狹窄處植入頸動(dòng)脈支架Wallstent- 9*40 mm（右圖）,。

圖46：回收保護(hù)傘后（傘內(nèi)未見捕獲物）造影示：顱外頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和巖骨段附壁血栓充盈缺損（紅箭）,。

圖47：于顱外頸內(nèi)動(dòng)脈中遠(yuǎn)段植入兩枚自膨式頸動(dòng)脈支架（6*40 mm和6*30 mm）后造影示：巖骨段和海綿竇段附壁血栓充盈缺損（左圖，紅箭）,；再于海綿竇段和巖骨段植入顱內(nèi)自膨式支架,，EP 4.5*37 mm（右圖）。

圖48：造影示海綿竇段和巖骨段附壁血栓受壓,，管腔輕度狹窄,，顱內(nèi)血管顯影良好。

【術(shù)后影像復(fù)查】

圖49：術(shù)后復(fù)查多模式CT,，CTA示左側(cè)顱內(nèi)前循環(huán)顯影良好,，腦CTP示雙側(cè)灌注基本對(duì)稱。

?? 討論

??1.微導(dǎo)絲/微導(dǎo)管選擇

頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞斑塊介入再通治療的微導(dǎo)絲/微導(dǎo)管選擇原則還不明確,，具體情況主要決取于介入醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣,，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的器械備貨。

一些術(shù)者首選頭端較軟的神經(jīng)導(dǎo)絲,，根據(jù)嘗試結(jié)果逐漸升級(jí)微導(dǎo)絲頭端的硬度,。微導(dǎo)管選擇亦是如此，大部分術(shù)者偏愛外徑細(xì)小的神經(jīng)微導(dǎo)管,。

然而,，類似于冠狀動(dòng)脈和遠(yuǎn)端的外周動(dòng)脈，顱外頸內(nèi)動(dòng)脈解剖上屬中型動(dòng)脈，具有較厚的管壁,；其起始部閉塞斑塊介入再通的微導(dǎo)絲/微導(dǎo)管策略可部分借鑒冠脈或下肢動(dòng)脈閉塞介入再通的經(jīng)驗(yàn)原則,。

筆者習(xí)慣首選頭端硬度中等的外周Command微導(dǎo)絲（0.014”，300 cm,，HI-Torque Command,，雅培）嘗試通過頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞斑塊，一般先在距頭端5 mm左右塑一約30度的折角,，此部分主要方便導(dǎo)絲頭端嵌入斑塊,；根據(jù)需要可在距頭端稍遠(yuǎn)處再塑一復(fù)合彎曲，以利于方向操控,。除便于快速嵌入和通過閉塞斑塊外,，首選頭端偏硬微導(dǎo)絲和頭端塑一折角的其他考慮還包括，微導(dǎo)絲通過斑塊后即使進(jìn)入內(nèi)膜下,，由于導(dǎo)絲較硬和頭端短距離-小角度折角,，不容易在內(nèi)膜下打折和卷曲,，往往在內(nèi)膜下直行一段距離后回到真腔,，不會(huì)造成嚴(yán)重的夾層而給后續(xù)治療增加麻煩。

筆者首選外周微導(dǎo)管HI FLO（135 cm,，Renegade HI FLO 2.7-3.0,，波科）是出于以下考慮：

①不同于神經(jīng)微導(dǎo)管柔軟的頭端，此外周微導(dǎo)管頭端偏硬,，具有較強(qiáng)的支撐力,，尤其是在起始部斑塊較硬的情況下，可為微導(dǎo)絲提供較強(qiáng)的支撐力,。

②該微導(dǎo)管頭端外徑是2.7F,，后半部分直徑是3.0F，決定了其推送性能優(yōu)于一般神經(jīng)微導(dǎo)管,，尤其是在過質(zhì)地偏硬斑塊時(shí)具有優(yōu)勢(shì),。

需要注意的是，由于頭端偏硬的特性,，微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管最遠(yuǎn)操作到海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈,，均不宜進(jìn)入床突上段。微導(dǎo)管到達(dá)海綿竇段后,，如有需要,，筆者會(huì)使用神經(jīng)交換導(dǎo)絲進(jìn)入顱內(nèi)分支血管，撤出微導(dǎo)管進(jìn)行后續(xù)操作,。

外周支撐微導(dǎo)管頭端堅(jiān)硬銳利,，容易穿透到血管外（病例1），不建議嘗試。

??2.頸內(nèi)動(dòng)脈起始部斑塊病理特征和導(dǎo)絲通過性

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,，無殘端或殘端顯影平坦的頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞,，介入治療時(shí)導(dǎo)絲通過較為困難。然而,，管壁高分辨MRI為此打開了另外一扇門,，其通過顯示起始部斑塊或組織特性，為介入醫(yī)生提供了新的思路,。

本文案例表明（案例1）,，如果病變位于顱內(nèi)，近端管腔長(zhǎng)時(shí)間塌陷萎謝,，最終閉塞,，其近端也可呈現(xiàn)為一平坦的殘端。管壁高分辨MRI可明確上述特殊類型頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,。案例1患者閉塞近端高分辨MRI未發(fā)現(xiàn)斑塊組織,，且顱外閉塞段塌陷萎縮，呈無強(qiáng)化的T1低信號(hào),；表明長(zhǎng)時(shí)間閉塞后,，正常血管結(jié)構(gòu)消失，已經(jīng)演變?yōu)閳?jiān)韌的纖維結(jié)締組織,，所以常規(guī)微導(dǎo)絲/微導(dǎo)管技術(shù)難以突破閉塞殘端就不足為奇了,。此類病例可能就不適合介入再通治療，介入醫(yī)生術(shù)前可應(yīng)用高分辨MRI加以鑒別,。

本文表明,，導(dǎo)絲通過頸內(nèi)動(dòng)脈起始部斑塊的難易程度主要取決于斑塊的組織特性，高分辨MRI在鑒別斑塊組織特性方面極具價(jià)值,。本文案例2和5高分辨MRI提示斑塊內(nèi)出血,，病例3和4高分辨MRI顯示混雜信號(hào)，且局部強(qiáng)化,；此兩種情況表明斑塊質(zhì)地相對(duì)松軟,，使用一定硬度的導(dǎo)絲還是比較容易快速通過的。

病例2和病例4殘端平坦,，按照一般經(jīng)驗(yàn)推測(cè)導(dǎo)絲通過難度較大,，但實(shí)際情況恰恰相反。病例5患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞幾無殘端,，高分辨MRI提示斑塊內(nèi)出血,，此斑塊松軟，多用途導(dǎo)管頭端可輕易嵌入斑塊內(nèi),，為微導(dǎo)絲/微導(dǎo)管通過提供指向性和額外支撐力,。

值得重視的是,，本文案例2-5患者頸部CTA多平面重建圖像提示頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞斑塊主體均呈低密度（相對(duì)于鄰近的肌肉組織），這個(gè)指標(biāo)也可能提示斑塊脂質(zhì)成分占比高,，組織松軟,，導(dǎo)絲容易通過。

另外,，無創(chuàng)影像學(xué)可明確近端斑塊閉塞范圍,，可為術(shù)中判斷導(dǎo)絲是否越過斑塊段提供參考。

??3.閉塞段高分辨MRI表現(xiàn)和血栓保護(hù)技術(shù)

頸內(nèi)動(dòng)脈非急性閉塞擇期介入治療最擔(dān)心的并發(fā)癥是術(shù)中顱內(nèi)動(dòng)脈血栓栓塞,。遺憾的是,，目前常規(guī)術(shù)前評(píng)估難以明確閉塞段管腔是否存在血栓、血栓范圍,、血栓時(shí)期等重要問題,；然而，管壁高分辨MRI在獲取此類信息方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)（詳見前一篇公眾號(hào)文章徑技·例量·第57期|頸動(dòng)脈非急性閉塞介入再通治療Ⅰ：術(shù)前多模式影像評(píng)估方法和應(yīng)用解讀）,。

本文案例2-4患者,，管壁高分辨MRI于閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)血栓，這類病人栓塞風(fēng)險(xiǎn)小,，微導(dǎo)絲通過和小球囊擴(kuò)張后,，如果顱外頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管床情況良好，放置遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置即可（病例2和3）,；如果顱外頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管床合并夾層,，為避免二次損傷,，不使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可能也是安全的（病例4）,。

如果管壁高分辨MRI顯示閉塞段存在新近血栓，使用血栓保護(hù)裝置是必須的,，但采用何種策略還不明確,，同時(shí)還要考慮到聯(lián)合應(yīng)用抽吸等血栓清除技術(shù)。

??4.閉塞段新近血栓的處理策略

本文案例5是一閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈管腔新近血栓形成的極端病例,，閉塞斑塊以遠(yuǎn)管腔亞急性血栓一直延伸到海綿竇段,。此種情況下，遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置失效,；近端保護(hù)裝置在閉塞近端開通情況,，可能也難以完全清除如此廣泛的高負(fù)荷血栓，難以確保操作過程中不發(fā)生栓塞事件,。

另外,，筆者單位無近端血栓保護(hù)裝置。為此,，筆者先以小球囊先擴(kuò)張近端斑塊,，而后跟進(jìn)中間導(dǎo)管直至海綿竇段，試圖用抽吸技術(shù)盡量清除閉塞段管腔的血栓，但僅吸出少量血栓,，可能是這些亞急性血栓相對(duì)堅(jiān)韌粘滯的原因,。

事已至此，筆者又嘗試在海綿竇段-頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端植入取栓支架,，并使用SWIM技術(shù)取出大塊血栓,；而后經(jīng)中間導(dǎo)管釋放遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置，于頸內(nèi)動(dòng)脈植入支架,，實(shí)現(xiàn)閉塞再通后回收保護(hù)傘,。盡管此后造影顯示多處附壁血栓充盈缺損，但未發(fā)生栓塞事件,，表明導(dǎo)管抽吸結(jié)合支架取栓可能在清除頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段新近血栓方面具有價(jià)值,，也是一潛在的技術(shù)策略。筆者以為,，在近端血栓保護(hù)裝置情況下應(yīng)用上述血栓清除技術(shù)可能更安全,。

??5.閉塞開通后附壁血栓的處理策略

本文案例5，安全開通閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈后造影發(fā)現(xiàn)多處附壁血栓充盈缺損,，為防止血栓脫落栓塞,，最終植入支架覆蓋血栓。然而,，業(yè)界對(duì)于這些附壁血栓是否需要植入支架處理是有爭(zhēng)議的,；不少術(shù)者經(jīng)驗(yàn)表明此類附壁血栓即使不作處理，栓塞的可能性也較小,。希望以后業(yè)界能有更深入的探討,。

??6.閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈高分辨表現(xiàn)和再通后管腔回縮

這個(gè)問題極少被提及過，本文案例3患者閉塞頸動(dòng)脈開通后,，術(shù)中在支架未覆蓋的遠(yuǎn)側(cè)顱外頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)逐漸管腔回縮狹窄,。推測(cè)原因可能是：該閉塞段顱外頸內(nèi)動(dòng)脈高分辨MRI顯示輪廓塌陷、T1低信號(hào),、無強(qiáng)化,；提示由于長(zhǎng)時(shí)間閉塞，局部管壁萎謝,、滋養(yǎng)血管逐漸消失,，演變?yōu)榫哂休^強(qiáng)韌性的結(jié)締組織；術(shù)中球囊擴(kuò)張后如未植入支架,，則短時(shí)間內(nèi)組織回縮,，管腔狹窄，此時(shí)需支架補(bǔ)救,。

反之,，案例2和4,，雖然管壁高分辨MRI顯示閉塞段顱外頸內(nèi)動(dòng)脈塌陷，但閉塞開通后未出現(xiàn)管腔回縮,。推測(cè)原因可能是：這兩例閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈高分辨T1呈等信號(hào),，且顯著強(qiáng)化；提示閉塞時(shí)間不長(zhǎng),，管壁滋養(yǎng)血管正常,，預(yù)示開通后管壁功能可得到快速恢復(fù)。

??7.微導(dǎo)管首過效應(yīng)在頸動(dòng)脈閉塞介入再通的應(yīng)用

急性腦卒中血管內(nèi)介入治療中,，微導(dǎo)管首過效應(yīng)用于鑒別顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞是否是原位粥樣硬化病變所致,。然而，本文案例4表明微導(dǎo)管首過效應(yīng)技術(shù)在頸內(nèi)動(dòng)脈非急性閉塞介入再通治療中可能還是有其價(jià)值所在的,。經(jīng)過微導(dǎo)管擴(kuò)張后,，閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈有可能出現(xiàn)前向血流，有利于快速判斷管腔情況,；尤其是缺少術(shù)前高分辨MRI評(píng)估時(shí),，筆者推測(cè)微導(dǎo)管首過效應(yīng)陽性可能是閉塞段管腔無血栓的一個(gè)潛在判斷指標(biāo)，但還需更多的病例實(shí)踐加以驗(yàn)證,。

??8.關(guān)于在閉塞段微導(dǎo)管造影的考慮

不少術(shù)者在操作過程中會(huì)經(jīng)微導(dǎo)管于閉塞段進(jìn)行造影,，以了解局部血管情況。然而,，筆者的習(xí)慣是根據(jù)術(shù)前無創(chuàng)檢查了解的閉塞遠(yuǎn)端位置,，術(shù)中在微導(dǎo)管越過閉塞遠(yuǎn)端位置時(shí)才會(huì)造影，以判斷是否在真腔,；這是出于以下考慮：

①如果微導(dǎo)管在閉塞段位于內(nèi)膜下,，此時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管造影則會(huì)導(dǎo)致局部夾層擴(kuò)大，給后續(xù)操作增加難度,。

②如果閉塞段存在新近血栓,，尤其是微導(dǎo)管頭端位置附近有血栓,，經(jīng)微導(dǎo)管造影時(shí)勢(shì)必會(huì)沖擊血栓,，可能導(dǎo)致血栓移位脫落，加大了栓塞事件風(fēng)險(xiǎn),。

③因筆者術(shù)前進(jìn)行了詳盡的多模式影像評(píng)估,，尤其是管壁高分辨MRI，對(duì)閉塞段頸內(nèi)動(dòng)脈的情況心中有數(shù),，如：是否合并血栓,、血栓位置和范圍、血栓形成的大致時(shí)間等,，術(shù)中一般不需要通過微導(dǎo)管造影來了解閉塞段血管信息,。

綜上所述,，對(duì)于頸動(dòng)脈非急性閉塞，介入再通術(shù)前多模式影像評(píng)估（尤其是管壁高分辨MRI）有助于深入細(xì)致地了解其解剖和病理機(jī)制,，為合理制定手術(shù)預(yù)案提供關(guān)鍵信息,。作為開展此項(xiàng)治療技術(shù)的介入醫(yī)生而言，理應(yīng)掌握術(shù)前多模式影像評(píng)估技術(shù)的正確實(shí)施和合理解讀,，并能切實(shí)運(yùn)用到指導(dǎo)手術(shù)策略的制定中去,，達(dá)到個(gè)體化診治的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)。

頸動(dòng)脈非急性閉塞介入再通治療是一新興的神經(jīng)介入領(lǐng)域,，問題紛繁復(fù)雜,，很多疑問懸而未決。筆者是在自身有限的實(shí)踐探索基礎(chǔ)上進(jìn)行本文寫作的,，心中自明肯定存在很多疏漏,、錯(cuò)誤和膚淺之處，望能得到同行的批評(píng)指正,，以期在業(yè)務(wù)上能更進(jìn)一步,。當(dāng)然，肯定存在其他不同的技術(shù)范式,，希望能百花齊放,，百家爭(zhēng)鳴。