急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke ，AIS）作為腦血管病的最常見(jiàn)類型,，在我國(guó)每年新發(fā)病例數(shù)可達(dá)200萬(wàn),，呈高發(fā)病率、高致殘率,、高復(fù)發(fā)率,、高病死率，嚴(yán)重威脅人類生命健康,。其病因較為復(fù)雜,，可能與動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常,、血流動(dòng)力學(xué)改變,、血液成分改變等有關(guān)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)指南推薦根據(jù)腦卒中的病因?qū)W進(jìn)行TOAST分型,，TOAST分型是國(guó)際公認(rèn)對(duì)缺血性腦卒中病因?qū)W診斷的首選標(biāo)準(zhǔn),，該分型標(biāo)準(zhǔn)參考1993年Adams學(xué)者提出的病因分型法，將AIS患者病因分為5型：大動(dòng)脈粥樣硬化型（Large-artery atherosclerosis,，LAA） 、心源性梗死型（Cardioembolism,，CE）,、小動(dòng)脈閉塞型（Small artery occlusion，SAO ）,、其他明確原因型（Other determined etiology,，SOE）、不明原因型（Undetermined etiology,，SUE）五種類型,，不同亞型的病因、危險(xiǎn)因素,、病灶分布及病情嚴(yán)重程度均不同,，治療方案的選擇上也有差異,，臨床早期明確分型對(duì)患者治療及預(yù)后至關(guān)重要。

LAA 型腦梗塞是我國(guó)缺血性卒中最多見(jiàn)的一種,， 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：通過(guò)血管影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈閉塞或狹窄（狹窄≥動(dòng)脈橫斷面的50％）,，并且有至少一個(gè)以上危險(xiǎn)因素或動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。LAA患者主要腦動(dòng)脈及皮質(zhì)支均發(fā)生不同程度的粥樣硬化病變,，病灶部位多位于髓鞘豐富的腦葉與基底節(jié),，并具有血管堵塞的臨床表現(xiàn)，腦組織損傷體征明顯,，提示其神經(jīng)損傷程度及慢性炎癥程度可能更嚴(yán)重,，但這種長(zhǎng)期作用可使機(jī)體產(chǎn)生大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、促進(jìn)缺血區(qū)域新生血管的形成,，病灶周圍側(cè)枝循環(huán)較豐富,。

對(duì) LAA 型 AIS 患者靜脈溶栓效果較好，對(duì)符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的 LAA 型缺血性腦卒中患者,，表現(xiàn)為致殘性卒中的成年 AIS 患者各項(xiàng)研究及指南均推薦溶栓治療,，不論年齡和嚴(yán)重程度如何，阿替普酶靜脈溶栓大多能獲益,，因此在臨床工作中,，對(duì)于經(jīng)過(guò)篩選符合條件的 AIS 患者，在充分告知獲益及風(fēng)險(xiǎn)的情況下都應(yīng)積極靜脈溶栓治療,。靜脈溶栓的有效性是建立在血管早期再通的基礎(chǔ)上,，而血管早期再通可能因血栓大小、成分及來(lái)源而異,。CE型缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）發(fā)生率明顯高于 LAA 型缺血性腦卒中患者,，且溶栓后3個(gè)月的臨床轉(zhuǎn)歸較差。理論上,，富含纖維蛋白的心源性栓子較富含紅細(xì)胞的動(dòng)脈粥樣硬化性栓子更易溶解,，但現(xiàn)有的研究得出了相反的結(jié)論。對(duì)于 LAA 所致的大血管閉塞性腦卒中,，因其是慢性閉塞過(guò)程,，側(cè)支循環(huán)較為豐富， 靜脈溶栓效果較好,。對(duì) CE 所致的大血管閉塞型腦卒中,，發(fā)病即達(dá)高峰，死亡率及出血率均較高,，溶栓效果及預(yù)后仍存在較大爭(zhēng)議,，臨床工作者對(duì) CE 型缺血性腦卒中患者是否應(yīng)該靜脈溶栓決策始終存在疑惑。目前多項(xiàng)研究表明,，年齡偏大,、靜脈溶栓后24h NIHSS評(píng)分偏高是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,， 而 TOAST 病因?qū)W分型與預(yù)后不良并無(wú)相關(guān)性。

對(duì)于溶栓后的24h內(nèi)的抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)尚不明確,，國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)仍建議溶栓后24h后復(fù)查頭顱CT排除出血后才進(jìn)行后續(xù)的抗栓治療,，且在 LAA 型腦梗塞的急性期不建議抗凝治療來(lái)預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā) 、阻止神經(jīng)功能惡化或改善預(yù)后,。

心源性卒中是指來(lái)自心臟和主動(dòng)脈弓的栓子通過(guò)體循環(huán)導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞引 起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征,，心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的 14％～30％，隱源性卒中（占缺血性卒中的25％）的機(jī)制也推測(cè)為心源性栓塞所致,，與其他病因所致的缺血性卒中相比,，其病情程度相對(duì)更重、預(yù)后更差,、復(fù)發(fā)率更高,。其防治策略較動(dòng)脈粥樣硬化等原因所致卒中有很大不同，心源性卒中多存在明確的心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素,，其中70％存在心房顫動(dòng),。但目前臨床上對(duì)心源性卒中的防治仍存在認(rèn)識(shí)不足、治療不規(guī)范等問(wèn)題,，心源性卒中的致殘率,、死亡率仍居高不下。參照國(guó)內(nèi)外近年來(lái)的相關(guān)臨床研究及更新的心源性卒中相關(guān)指南,， 我國(guó)老年病學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)組以及心源性卒中治療中國(guó)專家共識(shí)組提出了《心源性卒中治療中國(guó)專家共識(shí)（2022）》,，其中指出心源性卒中治療的一般原則：在急性期治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)積極進(jìn)行靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，以盡可能最大程度地挽救缺血半暗帶,， 減少神經(jīng)功能殘疾,；針對(duì)心源性卒中的不同病因采取相應(yīng)的治療措施，以預(yù)防卒中的復(fù)發(fā),，并積極進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療,。

心源性卒中急性期存在靜脈溶栓使用受限或合并其他復(fù)雜情況，如發(fā)病前接受了抗凝治療,、近期瓣膜手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),，以及感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)卒中等，均會(huì)影響或限制急性期靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的決策,。心源性卒中專家共識(shí)（2022）指出 ：對(duì)于仍在使用華法林但 INR ＜ 1.7或預(yù)防劑量低分子肝素的患者，可考慮靜脈溶栓治療,；對(duì)于正在服用新 型口服抗凝劑（Novel oral anticoagulants,，NOACs）治療的患者，應(yīng)盡量避免靜脈溶栓治療,，除非明確其在48h內(nèi)未曾服用NOACs ,，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能和凝血指標(biāo)均正常時(shí),，向患方充分交代風(fēng)險(xiǎn)后可予以靜脈溶栓或血管內(nèi)治療；對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者,，為避免感染擴(kuò)散,，不應(yīng)予以靜脈溶栓。對(duì)于超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗（4.5h）但發(fā)病仍在24h內(nèi)的大血管閉塞的患者可考慮直接機(jī)械取栓治療,，治療目標(biāo)在于達(dá)到改良腦梗死溶栓治療分級(jí)（mTICI）２b/３級(jí)的再灌注,。

對(duì)于溶栓藥物的選擇上，目前我國(guó)使用的主要有阿替普酶,、尿激酶,，近期有多項(xiàng)研究將替奈普酶用于動(dòng)脈溶栓。尿激酶通過(guò)激活纖溶酶發(fā)揮溶栓作用,，對(duì)發(fā)病時(shí)間＜6h的 AIS 患者,，采用尿激酶靜脈溶栓安全有效。但尿激酶對(duì)陳舊性血栓的溶栓作用并不理想,，而心源性卒中的栓子多為陳舊性血栓,，因此尿激酶對(duì)心源性腦卒中的溶栓效果欠佳。rt-PA對(duì)纖維蛋白敏感,，而心源性栓子富含纖維蛋白,、血小板聚集物及白細(xì)胞等成分。因此,，對(duì)心源性腦卒中患者而言,，rt-PA比尿激酶更能達(dá)到溶解血栓的作用。

針對(duì)抗血小板藥物治療心源性卒中急性期以及何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療預(yù)防心源性卒中的復(fù)發(fā),，現(xiàn)有循證學(xué)證據(jù)尚不足,。結(jié)合多項(xiàng)單樣本、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果,，目前國(guó)內(nèi)外專家均建議：口服抗血小板藥物治療應(yīng)在溶栓24h后復(fù)查頭顱CT排除出血后開(kāi)始選擇性使用,；GPⅡb/Ⅲa受體的非肽類拮抗劑替羅非班作用于抗血小板聚集的最后環(huán)節(jié)，是最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物,，或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療,，可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，但證據(jù)不高,；對(duì)于心源性卒中急性期抗凝時(shí)機(jī)的選擇建議對(duì)于大多數(shù)合并房顫的患者,，目前推薦在發(fā)病后的第4~14天內(nèi)開(kāi)始口服抗凝治療。迄今仍缺乏可靠的數(shù)據(jù)來(lái)明確急性卒中后重啟口服抗凝劑（Oral anticoagulant ,，OAC）的最佳時(shí)間,。在2016年歐洲卒中組織（ESO）以及2018年歐洲心律協(xié)會(huì)關(guān)于房顫患者的管理指南中，對(duì)于腦梗死患者抗凝治療的啟動(dòng)時(shí)間均推薦“1-3-6-12原則” ,。即短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)病后1d可予以抗凝治療,，輕型（NIHSS評(píng)分＜8 分）非致殘性腦卒中發(fā)病3d 后可抗凝治療,，中型腦卒中（NIHSS評(píng)分8～ 15分）發(fā)病6d 后可抗凝治療，重型腦卒中（NIHSS評(píng)分≥16分）發(fā)病12d后結(jié)合復(fù)查頭顱MRI或CT結(jié)果酌情考慮抗凝治療,。目前中國(guó)腦梗死診治指南（2018）也未對(duì)腦梗死急性期抗凝治療的具體時(shí)間和方法做出明確規(guī)定,，對(duì)于合并房顫的心源性卒中患者的四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一致表明：NOACs在降低房顫患者卒中或系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)方面并不劣于華法林，且在顱內(nèi)出血不良反應(yīng)方面具有更高的安全性,。綜上,，由于心源性卒中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)較高，即便患者存在抗凝指征（如房顫,、瓣膜?。委焼?dòng)或重啟抗凝時(shí)間也應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度,、急性期梗死灶面積,、 出血風(fēng)險(xiǎn)高低，同時(shí)應(yīng)充分考慮NOACs 較華法林起效快,、安全性高等特點(diǎn),。

SAO 型腦梗死主要是由于穿支動(dòng)脈或終末小動(dòng)脈本身病變，且臨床上多表現(xiàn)為雙側(cè)腦血管均受累出現(xiàn)病變,，病灶多分布在深部腦白質(zhì),、腦干等部位，病灶彌散,，多為輕型卒中,，其病死率及致殘率相對(duì)較低，預(yù)后良好,。臨床表現(xiàn)為腔梗綜合征,，且可無(wú)大腦皮層受累表現(xiàn)，梗死面積較小,，髓鞘及血腦屏障損傷程度較輕,。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其分為純運(yùn)動(dòng)性卒中,、純感覺(jué)性卒中,、構(gòu)音不良-手笨拙綜合征等類型，結(jié)合國(guó)內(nèi)外及我國(guó)最新缺血性卒中診治指南,，對(duì)于處于靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi) SAO 型急性腦梗塞患者,，排除禁忌癥后仍然建議予以靜脈溶栓；對(duì)于未接受靜脈溶栓的輕型缺血性卒中患者發(fā)病24h 內(nèi)予以雙聯(lián)抗血小板治療,，連續(xù)用藥21d,，可顯著降低 90d 內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)率及死亡率。與其他類型腦梗塞相比，對(duì)于 SAO 型腦梗塞的急性期及恢復(fù)期的治療重點(diǎn)在于血管危險(xiǎn)因素的控制,，尤其是將血壓、血糖,、血脂,、血同型半胱氨酸等控制在良好水平，可有效降低腦卒中 的復(fù)發(fā),。

除上述3種臨床常見(jiàn)明確病因的分型外,，其他少見(jiàn)的病因，如血凝障礙性疾病,、血液成分改變,、各種原因所致的血管炎、血管畸形,、結(jié)締組織病,、夾層動(dòng)脈瘤、肌纖維營(yíng)養(yǎng)不良所致的腦梗塞,，對(duì)于各種特殊病因所致腦梗塞治療方式的選擇均有差異,。《2018年美國(guó)急性缺血性卒中早期管理指南》指出：對(duì)于有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血功能障礙病史的 AIS 患者目前進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的安全性和有效性尚不清楚,， 建議以個(gè)體化為基礎(chǔ)選擇靜脈溶栓治療,。但結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀，我國(guó)腦血管病學(xué)組專家們均建議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)及凝血功能障礙病史的 AIS 患者予以溶栓治療時(shí)需謹(jǐn)慎,。對(duì)于血小板計(jì)數(shù) ＜ 100× 10９/L ,，INR＞1.7，APT T ＞40s 或 PT ＞15s的 AIS 患者予以阿替普酶溶栓治療的的安全性和有效性未知,，不推薦溶栓治療,。結(jié)合AHA GWTG-卒中注冊(cè)人群進(jìn)行的一項(xiàng)病例對(duì)照研究，該研究共納入832例成年鐮狀細(xì)胞病患者以及符合條件的對(duì)照組,，結(jié)果顯示鐮狀細(xì)胞病對(duì)阿替普酶靜脈溶栓治療是安全的,， 且對(duì)出院轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著影響，因此對(duì)于合并鐮狀細(xì)胞病患者國(guó)內(nèi)外最新指南均推薦可予以溶栓治療,。對(duì)于存在動(dòng)脈夾層的 AIS 患者,，動(dòng)脈夾層的位置、大小以及是否存在夾層分離均會(huì)影響治療方式的選擇,。對(duì)于已知或疑似 AIS 與主動(dòng)脈弓夾層分離相關(guān),，因破裂風(fēng)險(xiǎn)高，建議不溶栓,。對(duì)于已知或懷疑與顱外段頸動(dòng)脈夾層分離有關(guān)的AIS ,，排除絕對(duì)禁忌癥后予以阿替普酶靜脈溶栓是合理的。而對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層分離相關(guān)的AIS，予以阿替普酶靜脈溶栓安全性尚不確定,，缺乏高質(zhì)量的循證學(xué)依據(jù),。對(duì)于未破裂且未處理的顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（ ＜10mm ）及其他血管畸形，目前予以靜脈溶栓的安全性和有效性仍不明確,，歐美指南建議充分評(píng)估后予以靜脈溶栓是合理的,，但我國(guó)近期更新的指南將其列入了相對(duì)禁忌癥的范疇，應(yīng)充分告知患方獲益及風(fēng)險(xiǎn),，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行個(gè)體化選擇,。

不明原因型包括兩種或多種病因、輔助檢查陰性未找到病因和輔助檢查不充分等情況,。對(duì)于SUE型腦梗塞,，急性期排除絕對(duì)禁忌癥后可予以阿替普酶靜脈溶栓治療，積極控制血管危險(xiǎn)因素,，加強(qiáng)康復(fù)及護(hù)理,，減少急性期并發(fā)癥的發(fā)生。另外,，風(fēng)濕免疫類疾病 ,、各種性質(zhì)的動(dòng)脈炎 、抗磷脂抗體綜合征,、遺傳因素等在中青年腦梗死的發(fā)病因素中越來(lái)越受到重視,，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防方案。

1,、對(duì)于癥狀發(fā)作時(shí)間＜4.5h的 AIS 患者的溶栓決策推薦使用阿替普酶靜脈溶栓治療可以改善癥狀和功能結(jié)局，且使用標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9mg/kg）的阿替普酶較低劑量（0.6mg/kg）的阿替普酶可以獲得更好的功能結(jié)局,。對(duì)于年齡＞80歲的 AIS 患者在排除禁忌癥后仍然建議使用阿替普酶靜脈溶栓治療,，年齡本身不應(yīng)該成為溶栓的限制因素,。但對(duì)于基礎(chǔ)疾病多， 一般情況差,，且既往有殘疾的高齡患者,，溶栓需慎重， ESO專家組成員雖推薦可予以靜脈溶栓,，但證據(jù)級(jí)別低,，且循證學(xué)依據(jù)不足，臨床上需充分告知獲益與風(fēng)險(xiǎn),，予以個(gè)體化處理。

輕型卒中患者需評(píng)估致殘性與非致殘性：對(duì)于急性輕型非致殘性卒中的患者,，不建議靜脈溶栓,；對(duì)于輕型致殘性卒中患者，建議使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓,。而對(duì)于輕型非致殘性卒中且經(jīng)血管檢查證實(shí)存在大血管閉塞的情況,，目前尚無(wú)循證學(xué)依據(jù)提出建議，但專家組提出了建議行機(jī)械取栓前可予以進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的共識(shí),。對(duì)于神經(jīng)功能迅速改善的 AIS 患者,，是否進(jìn)行溶栓治療尚無(wú)循證學(xué)依據(jù)，但專家 組提出治療決策應(yīng)以就診時(shí)臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),，專家共識(shí)仍建議排除禁忌癥后可予以靜脈溶栓治療,，不應(yīng)為了等待癥狀的緩解而延誤溶栓時(shí)機(jī) 。

對(duì)于嚴(yán)重 AIS 患者且頭顱CT平掃上早期缺血性改變范圍大,，建議在特定的病例中考慮阿替普酶靜脈溶栓治療,。對(duì)于特定病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)主要包括：是否滿足機(jī)械取栓的適應(yīng)癥、多模式影像評(píng)估失配結(jié)果,、癥狀持續(xù)時(shí)間,、腦組織病變范圍、既往疾病等,。對(duì)卒中前服用抗栓藥物的 AIS 患者溶栓決策的建議：如果卒中前服用了抗血小板聚集藥物,，仍然可進(jìn)行靜脈溶栓治療。對(duì)于卒中前服用維生素 K 拮抗劑且 INR ≤1.7的 AIS 患者,，建議阿替普酶溶栓治療,；而當(dāng) INR ＞1.7或凝血結(jié)果未知時(shí)，其出血風(fēng)險(xiǎn)高,，建議不溶 栓,。對(duì)于卒中前48h內(nèi)服用了新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群、利伐沙班等） ,，凝血檢驗(yàn)結(jié)果未知或抗 Xa 活性或凝血酶時(shí)間異常的患者,，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)提出循證學(xué)建議，專家共識(shí)指出：發(fā)病48h內(nèi)服用達(dá)比加群且凝血檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)異常的 AIS 患者，建議聯(lián)用依達(dá)賽珠單抗和阿替普酶靜脈溶栓 ,；而卒中前48h 內(nèi)服用了 Xa 因子抑制劑的患者,，所有專家均建議不溶栓。

其他共存疾病對(duì)溶栓決策的選擇：對(duì)于近 3個(gè)月有 AIS 病史的患者 ,，目前尚無(wú)證據(jù)進(jìn)行循證學(xué)推薦,， 專家共識(shí)指出：在符合一定條件的患者中可予以靜脈溶栓治療，例如 ：卒中發(fā)生時(shí)間超過(guò)一個(gè)月且梗塞面積小 ,，臨床恢復(fù)良好時(shí),，可以行靜脈溶栓。對(duì)于 AIS 發(fā)生時(shí)伴有癇性發(fā)作 ,，既往癇性發(fā)作為溶栓禁忌癥,， 在更新的歐洲靜脈溶栓指南中將癇性發(fā)作納入相對(duì) 禁忌癥，在排除癔癥,、頭顱外傷后,，建議阿替普酶靜脈溶栓，但證據(jù)級(jí)別較低,，臨床應(yīng)用時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況充分評(píng)估,。對(duì)于 AIS 合并主動(dòng)脈弓夾層的患者建議不溶栓；合并孤立性頸動(dòng)脈夾層的患者,，建議阿替普酶溶栓治療,；對(duì)于合并顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的患者目前尚無(wú)循證學(xué)建議，專家共識(shí)建議不溶栓 ,。對(duì)于合并發(fā)病1周內(nèi)的 ST 段抬高型心肌梗死患者,，建議不溶栓；發(fā)病1周至3個(gè)月內(nèi)的 ST 段抬高型心肌梗死,，靜脈溶栓均需謹(jǐn)慎,，專家共識(shí)建議充分評(píng)估心肌梗死的范圍。合并3個(gè)月內(nèi)的非 ST 段抬高型心肌梗死,，建議阿替普酶靜脈溶栓,。

2、癥狀發(fā)作時(shí)間不明確或發(fā)作時(shí)間4.5～9.0h的 AIS 患者的溶栓決策推薦 2021版 ESO 指南認(rèn)為,，顱腦 CT 或 MRI 核心/灌注失配可以將阿替普酶靜脈溶栓治療時(shí)間窗從4.5h延長(zhǎng)到9.0h ,，這一推薦改變了既往阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間窗嚴(yán)格控制在4.5h的研究結(jié)果，可使更多的 AIS 患者有機(jī)會(huì)接受靜脈溶栓治療 ,，可最大程度的減少神經(jīng)功能缺損癥狀 ,。對(duì)于癥狀發(fā)作時(shí)間不明確或時(shí)間在4.5～9.0h的患者均需進(jìn)行多模式影像學(xué)檢查（DWI-FLAIR 失 配或核心/灌注），明確核心梗死區(qū)和低灌注區(qū)的關(guān)系,，磁共振彌散加權(quán)成像（MRI-DWI ）與液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）成像失匹配可以量化缺血半暗帶 ,，顯示出可 挽救的腦組織 ,，并可以識(shí)別出癥狀發(fā)作時(shí)間4.5～9.0h且受益于阿替普酶靜脈溶栓治療的患者 。AIS 患者靜脈溶栓擴(kuò)展時(shí)間窗（EXTEND ）試驗(yàn)定義影像學(xué)核心/灌注失匹配的標(biāo)準(zhǔn)為 ：梗死核心體積＜70mL ,，嚴(yán)重低灌注體積/梗死核心體積 ＞1.2,；不匹配體積＞10mL 。若符合上述情況的患者就診于非取栓中心,，專家組建議仔細(xì)評(píng)估后可予以靜脈 溶栓 ,；若就診于取栓中心且無(wú)取栓禁忌證時(shí) ，在機(jī)械 取栓前是否進(jìn)行靜脈溶栓目前尚無(wú)循證學(xué)建議,。對(duì)于醒后卒中或發(fā)病時(shí)間未明的 AIS 患者,，即最后被發(fā)現(xiàn)正常的時(shí)間＞4.5h或自睡眠中點(diǎn)開(kāi)始計(jì)時(shí)到發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)間＜9h ，進(jìn)行多模式影像學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)核心/灌注失匹配 ,，無(wú)論是否計(jì)劃進(jìn)行機(jī)械取栓 ,，均建議充分 評(píng)估后進(jìn)行靜脈溶栓治療。對(duì)于發(fā)病時(shí)間不確定或醒后卒中的患者,，阿替普酶靜脈溶栓治療的利弊平衡存在臨床不確定性 。但是 ,，由于缺乏關(guān)于阿替普酶靜脈溶栓治療的大型高質(zhì)量 RCT 研究,，因此尚不清楚 癥狀發(fā)作時(shí)間4.5～9.0h的患者阿替普酶靜脈溶栓治療的確切療效 。我國(guó)對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5h的 AIS 患者及醒后卒中患者仍然不推薦靜脈溶栓,，經(jīng)多模式影像學(xué)評(píng)估后,，符合條件的 AIS 患者推薦予以機(jī)械取栓治療。

各亞型治療側(cè)重點(diǎn)是不同的,，制定個(gè)體化治療方案,，更利于疾病的轉(zhuǎn)歸 。但靜脈溶栓與不同 TOAST 亞型腦卒中預(yù)后不良無(wú)相關(guān)性,，因此對(duì)于符合溶栓及機(jī)械取栓條件的 AIS 患者,，臨床醫(yī)師不應(yīng)糾結(jié)其病因?qū)W分型，在征得患方同意后,，均應(yīng)積極進(jìn)行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療（包括動(dòng)脈溶栓,、機(jī)械取栓等）。而明確的 TOAST 分型有助于缺血性卒中的后續(xù)二級(jí)預(yù)防方案的選擇,。SAO 亞型及 LAA 亞型以高脂血癥,、高血壓、頸動(dòng)脈硬化為最主要的發(fā)病危險(xiǎn)因素,；而 SUE 亞型的主要危險(xiǎn)因素為高同型半胱氨酸血癥,；SOE 亞型的主要危險(xiǎn)因素為高血壓、糖尿??；CE 亞型的主要危險(xiǎn)因素為心臟?。ㄈ缏褕A孔未閉、風(fēng)濕性心臟病,、心房纖顫,、感染性心內(nèi)膜炎等）。對(duì)不同病因?qū)W分型的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性預(yù)防和治療,，可以有效的降低缺血性卒中的復(fù)發(fā),，使更多患者獲益。