頸動(dòng)脈支架植入術(shù)-carotid artery stenting（CAS）

·采用微創(chuàng)的方法治療頸動(dòng)脈狹窄

·與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等效

·適用于狹窄度50%以上的癥狀性狹窄患者

·對(duì)狹窄度70%以上的無(wú)癥狀狹窄的獲益仍有待證實(shí)

CAS術(shù)式分類

·經(jīng)股動(dòng)脈CAS

·經(jīng)橈動(dòng)脈CAS

·經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（TCAR）

CAS的器械特點(diǎn)

·快交系統(tǒng)

·近端支撐（通路不同支撐導(dǎo)管選擇不同）

·血栓保護(hù)裝置（遠(yuǎn)端保護(hù)傘/近端血流阻斷保護(hù)）

·頸動(dòng)脈支架（開環(huán)/閉環(huán)/網(wǎng)狀）

遠(yuǎn)端保護(hù)裝置一保護(hù)傘

·采用濾網(wǎng)設(shè)計(jì)用于濾過CAS術(shù)中脫落的血栓

·CAS術(shù)中最先到位釋放的器械

·保護(hù)傘導(dǎo)絲是輸送其他器械如球囊和支架的通路

保護(hù)傘的使用與選擇

·一般釋放于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外平直段

·固定式保護(hù)傘顯影標(biāo)記點(diǎn)需距離病變段遠(yuǎn)端3cm以上

·活動(dòng)式保護(hù)傘導(dǎo)絲的階梯部分距離預(yù)期保護(hù)傘位置至少5cm處

·根據(jù)血管直徑選擇保護(hù)傘的大小

·FilterWire EZ 3.5mm-5.5mm

·Emboshield NAV6 4.0mm-7.0mm/2.5mm-4.8mm（大小兩種規(guī)格）

·Angioguard RX 3.0mm-7.5mm（4mm-8mm的5種規(guī)格）

保護(hù)傘的準(zhǔn)備

·使用肝素水浸沒

·注射器沖洗排氣

·回收入保護(hù)鞘

·離開包裝后再回收困難

·導(dǎo)絲頭端可塑形

·使用導(dǎo)引鞘送入Y閥或長(zhǎng)鞘尾端

輸送保護(hù)傘困難的解決方法

·建議病人轉(zhuǎn)頭,，以調(diào)整血管走形

·調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘的位置

·雙導(dǎo)絲技術(shù),，保護(hù)傘通過病變后將另外一根導(dǎo)絲撤走

·如果不成功，可以嘗試小球囊預(yù)擴(kuò)

保護(hù)傘的打開與固定（導(dǎo)絲活動(dòng)式）

保護(hù)傘滿載栓子時(shí)

·如果遠(yuǎn)端灌注的造影劑明顯減少或沒有造影劑通過過濾網(wǎng)籃或?qū)б摻z遠(yuǎn)端標(biāo)記,，提示保護(hù)傘已達(dá)到其容納栓子的容量

·如果遠(yuǎn)端造影劑灌注嚴(yán)重降低,，建議交換新的保護(hù)傘

擴(kuò)張球囊的選擇原則

·球囊規(guī)格選擇遵循病變血管的直徑與長(zhǎng)度

·直徑選擇-按病變以遠(yuǎn)正常段血管的直徑

·長(zhǎng)度選擇-按完全覆蓋病變的長(zhǎng)度

·保護(hù)傘通過困難時(shí)可以采用小球囊預(yù)擴(kuò)

球囊擴(kuò)張的準(zhǔn)備

·快交通路使用肝素水沖洗

·整個(gè)系統(tǒng)使用肝素水紗布擦拭

·輸送導(dǎo)絲使用肝素水紗布擦拭

·壓力泵使用50%造影劑并嚴(yán)格排氣

球囊擴(kuò)張的原則

·調(diào)整系統(tǒng)張力使球囊在充盈過程中避免移位

·快充快泄

·完全泄除球囊后再回撤球囊系統(tǒng)

·完全覆蓋病變的同時(shí)盡可能減少對(duì)正常血管的擴(kuò)張

·預(yù)防性使用阿托品

·必要時(shí)植入臨時(shí)起搏器

頸動(dòng)脈支架的分類

頸動(dòng)脈支架的選擇原則

·根據(jù)狹窄處兩端最大直徑和待放置支架的節(jié)段長(zhǎng)度選擇合適尺寸的頸動(dòng)脈支架

·所選支架直徑應(yīng)比待放置部位的最大直徑大1-2mm

·支架釋放后，病變兩側(cè)與正常血管至少重疊5mm以上

·編織支架需考慮支架隨著病變直徑變化而發(fā)生長(zhǎng)度變化

·球囊擴(kuò)張過的區(qū)域應(yīng)確保被支架全部覆蓋

頸動(dòng)脈支架的準(zhǔn)備

頸動(dòng)脈支架釋放的注意要點(diǎn)

·釋放支架前需要卸除系統(tǒng)張力并使Guiding或長(zhǎng)鞘頭端回撤至支架mark點(diǎn)以近——

1）將支架傳送系統(tǒng)推過病變部位

2）回拉支架傳送系統(tǒng),，直到位于首尾兩端,、不透X線的內(nèi)桿標(biāo)記移動(dòng)到位，即處于靶病變的近端和遠(yuǎn)端

·打開鎖定閥

·透視下固定內(nèi)桿回撤外桿

·編織型頸動(dòng)脈支架釋放時(shí),，兩端會(huì)向中間短縮,，需將支架兩端標(biāo)記位于要放置支架的病變兩端

·開環(huán)支架頭段完全打開后應(yīng)避免再調(diào)整釋放系統(tǒng)的位置

支架重新定位（針對(duì)編織型頸動(dòng)脈支架 ）

·支架位置沒有超過黑色限制標(biāo)記，支架可以回收并重新定位

·固定T型連通器,，慢慢后拉不銹鋼管,，將部分釋放的編織型頸動(dòng)脈支架重新回收到鞘管中

·再次定位重新釋放支架

·不要回收頸動(dòng)脈支架超過2次

·如果頸動(dòng)脈支架已經(jīng)接觸到狹窄部位的斑塊請(qǐng)勿回收支架

支架釋放之后

·支架植入后請(qǐng)將釋放外鞘退回到釋放之前的位置，之后小心取出輸送系統(tǒng),，同時(shí)固定保護(hù)傘導(dǎo)絲

·如果傳送系統(tǒng)直接回撤,，退出過程中遇到任何阻力，推進(jìn)外鞘直到外鞘標(biāo)記到達(dá)支架裝載內(nèi)管的頭端,，然后將系統(tǒng)作為一個(gè)整體退出

·如果支架輸送系統(tǒng)頭端纏繞到遠(yuǎn)端支架的細(xì)絲上,，輕輕擺動(dòng)使其解脫纏繞

·盡可能預(yù)擴(kuò)完全，避免后擴(kuò)所致斑塊組織脫落至遠(yuǎn)端造成栓塞

回收保護(hù)傘

·在透視下進(jìn)行此操作

·送回回收鞘需緩慢操作

·開環(huán)支架需避免回收鞘掛住支架網(wǎng)絲

·確?；厥諏?dǎo)管頭端在支架區(qū)域的遠(yuǎn)端

·懷疑傘內(nèi)可能有血栓時(shí)可部分回收保護(hù)傘,，完全回收可能導(dǎo)致保護(hù)傘內(nèi)栓子擠出

·回收后的保護(hù)傘回撤也需在透視下緩慢進(jìn)行以避免支架網(wǎng)絲掛傘

回收保護(hù)傘困難的解決方法

·建議病人轉(zhuǎn)頭，以調(diào)整血管走形

·支架內(nèi)后擴(kuò)

·調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘的方向

·雙導(dǎo)絲技術(shù)拉直支架區(qū)域

使用中間導(dǎo)管或前送長(zhǎng)鞘直接回收保護(hù)傘

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