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7．2．2頸動脈支架成形術(shù) 導(dǎo)引導(dǎo)管或血管鞘插入后應(yīng)該確認活化凝血時間(ACT)保持在250-300 S,。下一步是放置EPD,、靶病變部位的支架成形術(shù)、EPD的回收(圖5),。在美國,，由于近端腦保護裝置仍不能使用，下面討論主要圍繞遠端EPD的使用,。盡管有關(guān)EPD的問題以后還會討論,，目前必須強調(diào)的是在進行病變部位的任何介入操作之前,，最好先放置EPD。我們不推薦保護傘之前擴張血管,，但是對于狹窄嚴重的血管，必須使用2 mm球囊先予擴張以使得EPD能夠順利通過,。
 在CAS中球囊血管成形術(shù)是一種輔助技術(shù),，主要是在放置支架前后用于擴張狹窄的頸動脈。這里我們強調(diào)幾點常見的注意事項,。首先,，靶病變部位應(yīng)盡可能避免機械性損傷，減少栓塞形成的危險,。其次,，EPD放置后，選擇小的擴張球囊(直徑3-4 mm,，長15-40 mm,；球囊頸動脈直徑比為0．5～0．6)以利于支架傳輸系統(tǒng)的通過。病變部位預(yù)擴張失敗可能影響術(shù)者回撤支架傳輸系統(tǒng),。最后,，選擇較小的擴張球囊(直徑4．5-6 mm，長15-30 mm,；球囊頸動脈比0．6-0．8)后擴支架,。
CAS的目的是限制斑塊和減少卒中的危險，適度的殘余狹窄(30％-40％)是可以接受的,。CAS通常并不要求追求完美的影像學(xué)結(jié)果,，有以下幾個原因。第一,，反復(fù)和過度的球囊擴張會增加并發(fā)癥的危險,。一般來講，2次球囊擴張是可以接受的,，1次前擴1次后擴,。第二，支架術(shù)后殘留中度狹窄最常見的原因是病變血管的鈣化,，這種情況下重復(fù)的球囊擴張一般是無用的,。第三，自膨脹支架在術(shù)后會持續(xù)擴張血管腔,，而且介入術(shù)后殘存的中度狹窄在幾個月后可能重塑成輕度狹窄,。最后，諸如血管迷走神經(jīng)反射或血管減壓反應(yīng)引起的血液動力學(xué)紊亂可能會限制球囊擴張的次數(shù),。術(shù)后任何患者,，即使有中度殘余狹窄,，支架晚期內(nèi)皮化均可能減少卒中的危險。
支架的選擇是簡單易行的,。球囊擴張型支架一般用于頸總動脈起始部位的病變,。但是，大約90％狹窄發(fā)生在頸總動脈末端或者頸內(nèi)動脈起始部,，對于此部位病變自膨脹支架優(yōu)于球囊擴張型支架,，因為前者有良好的順應(yīng)性，并且在術(shù)后頸部活動或受到外力后不易變形,。如果不考慮支架的設(shè)計,，單從材質(zhì)上說，多數(shù)操作者者首選鎳鈦記憶合金自膨脹支架而不是不銹鋼支架,，因為前者有較好的順應(yīng)性,，很少縮短，可控制釋放,。所有自膨脹式頸動脈支架均適合于0．014英寸導(dǎo)絲,，這是EPD最常用的固定平臺導(dǎo)絲。多數(shù)公司生產(chǎn)的支架均為快速交換系統(tǒng),。許多鎳鈦合金記憶支架被設(shè)計為錐形以適應(yīng)從較粗的頸總動脈(直徑8-10 mm)到較細的頸內(nèi)動脈(直徑5-7 mm)逐漸變細的過渡型解剖特點,。支架的長度(最常用的30-40 mm)常能夠完全覆蓋病變范圍，從頸總動脈遠端正常部位到頸內(nèi)動脈近端的正常部位,。
7．3栓塞的預(yù)防 盡管頸動脈重建術(shù)的主要目的是預(yù)防卒中,，CEA和CAS都有導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)卒中的潛在危險。因此,，手術(shù)相關(guān)的卒中風(fēng)險可能會抵消支架成形術(shù)帶來的益處,，特別是對于無癥狀性頸動脈狹窄患者。盡管沒有CAS中使用EPD和不使用EPD的隨機對照研究,，EPD的有效性在隱靜脈移植介J人手術(shù)中已經(jīng)得到證實,。不過，EPD對減少CAS中的卒中風(fēng)險似乎確實有效,。另外,，手術(shù)醫(yī)師必須對這些器械非常熟悉。目前看來將來的大型的CAS試驗不可能不使用EPD,。
 7．3．1 EPD的類型 廣義來說EPD可分為2種類型：近端型EPD和遠端型EPD(表6),。從原理上講，除了安置導(dǎo)引導(dǎo)管或血管鞘期間外,，近端EPD在介人手術(shù)所有階段均有保護作用,。近端保護作用主要是靠一個球囊短暫閉塞病變部位近端的頸總動脈，另外一個球囊閉塞頸外動脈，造成ICA內(nèi)血流停止或者產(chǎn)生逆向血流,。近端型保護傘可以在導(dǎo)絲通過病變部位前產(chǎn)生保護作用,，這樣可以從一開始就減少遠端栓塞的危險。在支架置入和隨后的球囊擴張后,，先抽吸頸動脈分叉處血液以去除可能引起栓塞的碎片成分,，然后回收EPD。近端EPD保護傘在理論上是很吸引人的,，而且來自歐洲的初步結(jié)果也支持進一步的研究(表7),。
 與近端EPD相比，遠端EPD要先用導(dǎo)絲穿過病變部位,，隨后在病變遠端張開保護傘。所有的保護系統(tǒng)包括保護傘和相連的導(dǎo)絲,、支架和球囊等器械靠保護傘的導(dǎo)絲引導(dǎo)完成,。使用遠端EPD時，放置導(dǎo)引導(dǎo)管或血管鞘(與近端EPD相同),，保護裝置釋放前導(dǎo)絲通過病變時可能有發(fā)生栓塞事件,。
遠端EPD靠兩種不同原理實現(xiàn)血栓保護。一種方法是以球囊擴張短暫閉塞頸段ICA遠端,，前向血流完全中斷可以防止血栓碎片進入顱內(nèi)血管,。介入操作完成后，血栓碎片通過人工抽吸清除,，隨后抽癟球囊,，回撤保護系統(tǒng)。另一種方法是在頸內(nèi)動脈內(nèi)張開過濾傘,，介入術(shù)完成后,，回收過濾裝置，包括過濾器中的血栓碎片也被一并移出體外,。
7．3．2 EPDs的優(yōu)點及限制 所有EPDs的共同目的是預(yù)防栓子碎片到達顱內(nèi)循環(huán)而引起卒中,，目前尚缺乏大規(guī)模的研究比較近端與遠端型EPDs的療效。現(xiàn)有的資料表明,，各種遠端型EPDs均有其優(yōu)點和不足,，理想的保護裝置尚未問世。盡管現(xiàn)有的遠端型EPDs都能捕獲和除去栓子碎片,，但是正確恰當(dāng)?shù)厥褂么祟愌b置仍然不能確保遠端栓塞不會發(fā)生,。EPDs失敗可能原因：不能被送至預(yù)定位置或不能釋放；保護裝置不慎引起血管壁損傷或栓塞,；由于裝置阻塞(球囊或濾器阻塞)頸動脈引起腦缺血,；捕獲或除去栓子碎片不完全；供應(yīng)顱內(nèi)的近端分支動脈(如眼動脈)栓塞，其可能為顱內(nèi)動脈提供側(cè)支循環(huán),。
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