——本篇內(nèi)容整理自楊新光老師近期授課內(nèi)容

近年來隨著急診取栓治療的火熱開展,，介入器械的不斷更新改進(jìn)以及醫(yī)生對(duì)產(chǎn)品性能的熟練掌握和使用經(jīng)驗(yàn)的不斷提高,，頸動(dòng)脈支架置入治療（CAS）也伴隨著快速發(fā)展，特別是復(fù)雜頸動(dòng)脈介入治療的手術(shù)安全性和成功率也獲得大幅提高！術(shù)者一般在選擇頸動(dòng)脈產(chǎn)品時(shí),，常常根據(jù)頸動(dòng)脈病變的性質(zhì)、部位和范圍（如有無串聯(lián)病變）等情況,，結(jié)合器械的產(chǎn)品性能,、術(shù)者自己的使用經(jīng)驗(yàn)，靈活選擇,、搭配組合使用,，有時(shí)會(huì)取得更理想的效果！

今天就由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊新光副主任醫(yī)師結(jié)合自己豐富的產(chǎn)品使用經(jīng)驗(yàn),，來介紹一下常用支架Wallstent的自身特性和術(shù)中選擇時(shí)機(jī),。

楊新光副主任醫(yī)師介紹，臨床實(shí)踐中,，對(duì)于擇期或急診復(fù)雜頸動(dòng)脈病變治療的支架選擇方面,，一般會(huì)著重考慮以下幾個(gè)因素：1. 支架的網(wǎng)孔面積和對(duì)斑塊的整體覆蓋率；2.支架的到位性以及置入后可否更利于回收保護(hù)裝置；3.對(duì)于長段病變可否簡(jiǎn)單化～單支架解決等,。Carotid Wallstent 支架是目前市場(chǎng)唯一的一款自膨式閉環(huán)編織支架,，特點(diǎn)如下：1、閉環(huán)：利于更好的覆蓋斑塊,；2,、編織：在不同管徑內(nèi)可伸縮；3,、半釋放可回收：定位更準(zhǔn)確,；4、低徑向支撐力：對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激小,，適用于同期治療雙頸動(dòng)脈支架,。

各項(xiàng)均衡特性更有效的緊密貼合臨床操作需求，具體應(yīng)用于有以下方面：頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（管腔）,、頸動(dòng)脈潰瘍斑塊,、頸動(dòng)脈血管夾層、頸動(dòng)脈串聯(lián)閉塞取栓,、頸動(dòng)脈慢閉介入再通,、靜脈竇病變等治療。

（一）閉環(huán)設(shè)計(jì) 應(yīng)用廣泛

Wallstent作為閉環(huán)支架,，網(wǎng)孔面積為1.08 mm2,，是我國市面上網(wǎng)孔面積最小的支架，可以實(shí)現(xiàn)最大化的斑塊覆蓋,，降低栓塞風(fēng)險(xiǎn),，植入治療后的血管光滑平整，閉環(huán)編織設(shè)計(jì)為導(dǎo)引導(dǎo)管等器械順利通過以及保護(hù)裝置順利回收提供便利,。

案例1：頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄一例（開通血管,，方便保護(hù)傘回撤）

病歷要點(diǎn)簡(jiǎn)介：

患者，女,，83歲,，分水嶺腦梗死，全身動(dòng)脈迂曲,，硬化較為嚴(yán)重,，血管路徑差造影結(jié)果：·頸內(nèi)動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄，頸總動(dòng)脈過度迂曲,、硬化嚴(yán)重·頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈開口處成直角迂曲,，為微導(dǎo)絲、保護(hù)傘等器械通過增加了難度·置入保護(hù)傘后,，使用球囊擴(kuò)張治療

·球囊擴(kuò)張后,，擬置入支架,，但是擔(dān)心此處置入支架后，保護(hù)傘回收困難

·故支架選擇方面考慮選用Wallstent閉環(huán)支架,，配合橄欖頭剪切,，使支架橄欖頭的頭端與保護(hù)傘的傘體尾端更緊密接近，利于支架對(duì)病變段血管的有效覆蓋

·支架置入后,，狹窄顯著緩解，保護(hù)傘回收順暢

案例2：急診支架取栓一例（開通血管,，輔助取栓）

病例介紹：·患者,，男性，69歲,，突發(fā)右肢無力,、語言不清3小時(shí)，NIHSS：15分,；ASPECT：10分

·造影示,，頸內(nèi)動(dòng)脈末端栓塞，采用支架取栓治療

·頸內(nèi)動(dòng)脈起始端成直角

·取栓時(shí)由于血栓負(fù)荷量大,、8F-導(dǎo)引導(dǎo)管上行抽吸發(fā)生堵管,，回撤時(shí)長段血栓脫落在動(dòng)脈鞘管內(nèi)

·更換動(dòng)脈鞘管后造影顯示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞微導(dǎo)絲通過困難

·考慮為導(dǎo)引導(dǎo)管上行所致醫(yī)源性夾層，微導(dǎo)絲嘗試多次通過后,，于近端直接置入Wallstent 9*50支架,，快速建立通道，為后續(xù)取栓增加便利性·導(dǎo)引導(dǎo)管沿著支架輸送桿前行,，置于支架中部,，進(jìn)行遠(yuǎn)端取栓

·Wallstent支架營造的安全穩(wěn)定通道，利于遠(yuǎn)端后續(xù)取栓操作

·采用“抽拉結(jié)合”方式取栓,，取栓順利

·患者恢復(fù)良好

·6個(gè)月復(fù)查支架通暢

案例3：雙頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一例（雙重閉環(huán)覆蓋加適當(dāng)“推擠“封閉瘤腔）

病例介紹：·患者,，中年男性，急性病程,，既往有高血壓,、高脂血癥等病史

·本次因“右側(cè)肢體乏力伴言語欠清1天余”來診，入院診斷：“腦梗死”,、“雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”,，擇期行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤同期支架置入（詳見徑技-例量第59期）

處理經(jīng)過·在頸動(dòng)脈保護(hù)裝置FilterWire保護(hù)下于右頸內(nèi)動(dòng)脈病變段血管置入頸動(dòng)脈支架Wallstent 7*40 mm·支架半釋放后并行適當(dāng)“推擠”，在確定支架位置理想后完全釋放支架

·第一枚支架置入后造影示：夾層動(dòng)脈瘤腔仍有造影劑充盈顯影

·在第一枚支架內(nèi)再置入第二枚支架 Wallstent 7*50 mm（架中架）,，第二枚支架的頭尾端超出第一枚支架各約5 mm,，完全覆蓋病變位置

·右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈雙支架置入后動(dòng)脈瘤腔未見充盈顯影、支架血流通暢

·同期左頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變血管置入一枚頸動(dòng)脈支架 Wallstent 7*30（支架置入過程中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)進(jìn)行“推擠”動(dòng)作）

·支架置入后,，左頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔未再有造影劑充盈顯影

經(jīng)驗(yàn)分享

經(jīng)驗(yàn)分享：

1.考慮到一個(gè)支架網(wǎng)孔面積為 1.08 mm2,，利用雙層支架重疊的網(wǎng)孔面積更小,，同時(shí)增加了金屬的覆蓋率，起到封閉夾層的作用,，適當(dāng)“推擠”進(jìn)一步提高封閉動(dòng)脈瘤腔的效果,，達(dá)到了治療目的。

2.另外,，患者經(jīng)濟(jì)情況較為困難,，2枚編織支架相較于覆膜支架和彈簧圈，成本降低很多,。

案例4：頸動(dòng)脈夾層一例（長支架整體覆蓋夾層病變段血管）

病歷要點(diǎn)簡(jiǎn)介：

患者,，男，46歲,，突發(fā)右肢無力,，言語不能5小時(shí)，NIHSS：20分造影結(jié)果：

·頸內(nèi)動(dòng)脈夾層閉塞

·利用導(dǎo)引導(dǎo)管先順利通過夾層病變段血管后,、再沿導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)入支架

·支架到位后,、回撤部分導(dǎo)引導(dǎo)管，支架頭端先釋放 ,，再邊撤導(dǎo)引導(dǎo)管,，邊釋放支架。利于維持支架整體穩(wěn)定性

·支架頭端張開不良后行支架內(nèi)后擴(kuò)張

·一根長支架很好地解決了長段夾層覆蓋的問題

（二）編織設(shè)計(jì),，靈活伸縮

Wallstent具有3檔直徑,、7種規(guī)格的支架，獨(dú)特的編織設(shè)計(jì)具有靈活伸縮功能,，在不同血管中可調(diào)整自身長度,，覆蓋直徑4~10 mm、長度22~59 mm的血管,。

支架選擇策略

支架直徑=血管直徑（a）＋1~2 mm支架長度（b）=病變長度（c）＋ 10  mm

（兩端正常血管各至少5 mm）

案例5：術(shù)后支架縮短一例（長支架的選擇）

造影結(jié)果：

頸內(nèi)動(dòng)脈起始段端狹窄病變長度8 mm,，頸總動(dòng)脈端直徑約8 mm

處理經(jīng)過：

考慮到Wallstent支架的可伸縮性，選擇9*30 mm

1.     未行預(yù)擴(kuò)張,、直接置入支架

2.     支架內(nèi)后擴(kuò)張,、增加支架貼壁性

3.     術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)支架短縮

經(jīng)驗(yàn)分享：

對(duì)于新手或者對(duì)病變長度評(píng)估把握不好的情況，建議選擇相對(duì)長的支架,，支架頭端可超過病變血管8~10 mm,，頭端釋放穩(wěn)定后可適當(dāng)進(jìn)行 “推擠”，增加支架貼壁穩(wěn)定性,，防治短縮,。

（三）獨(dú)特可回收能力

Wallstent支架兩端設(shè)計(jì)可向中間縮短（近端短縮更多），植入時(shí)采用半釋放特性查看植入位置,，如果不理想可回收后重新定位,，再次釋放,，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位。

注意：Carotid Wallstent不要回收超過2次

案例6：潰瘍斑塊一例（半釋放,、精準(zhǔn)定位）處理經(jīng)過：·頸動(dòng)脈彩超及血管造影顯示：頸內(nèi)動(dòng)脈潰瘍斑塊并嚴(yán)重狹窄·考慮到是潰瘍斑塊,，選擇網(wǎng)孔面積小的 Wallstent支架，最大程度覆蓋潰瘍表面·采用半釋放方式定位

·半釋放后顯示定位理想,，適當(dāng)推擠支架,，進(jìn)而完全釋放·使支架貼壁更充分

·支架內(nèi)后擴(kuò)張，造影示貼壁良好

（四）對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激最小

Wallstent支架徑向力最低,，是0.87,，對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激最小，大大減少術(shù)后低血壓的發(fā)生,，也是唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)可用于治療雙頸動(dòng)脈的支架。

案例7：雙頸動(dòng)脈病變?cè)煊敖Y(jié)果：

·雙頸動(dòng)脈病變 ：左頸動(dòng)脈狹窄70%-99%,，右頸動(dòng)脈慢閉

·左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈為潰瘍斑塊狹窄

·右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞

·先行左頸內(nèi)動(dòng)脈支架,，選擇Wallstent 7*40支架，精準(zhǔn)定位覆蓋病變

·再行同期右頸內(nèi)動(dòng)脈慢閉再通治療

·微導(dǎo)絲,、微導(dǎo)管通過閉塞段血管

·保留微導(dǎo)絲（Synchro 0.014*300）,，交換入球囊（2*20）

·球囊擴(kuò)張后、植入Wallstent支架7*40 mm

·頭端張開不良 ,，采用支架內(nèi)后擴(kuò)張

·雖仍有殘余狹窄,，但考慮到再通術(shù)后高灌注等風(fēng)險(xiǎn)，故在正向血流通暢維持住后結(jié)束手術(shù)

·術(shù)后一年復(fù)查：雙頸同期放置Wallstent支架,，左側(cè)無明顯狹窄,，右側(cè)則出現(xiàn)明顯再狹窄

·考慮右側(cè)再狹窄原因是：預(yù)擴(kuò)球囊直徑較小所致

·對(duì)再狹窄處理：球囊擴(kuò)張后置入支架

案例8：頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后串聯(lián)病變一例

造影結(jié)果：·頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后血栓（大腦中動(dòng)脈和縫合口處頸動(dòng)脈的串聯(lián)病變）·選擇順行取栓：先建立通路，鋪好支架,，再處理遠(yuǎn)端病變

·擔(dān)心支架徑向力過高,，增加外擴(kuò)張力，撐開縫合口（選擇徑向力小的支架Wallstent）

·選擇Filter Wire 300保護(hù)裝置

·中間導(dǎo)管配合Wallstent支架半釋放,，明確定位,，完全釋放

·頭端擴(kuò)張不良，球囊支架內(nèi)后擴(kuò)張,，貼壁良好

·中間導(dǎo)管Navien及導(dǎo)引導(dǎo)管順利支架內(nèi)行遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈取栓·采用SWIM技術(shù)（抽拉結(jié)合方式）取栓后閉塞大腦中動(dòng)脈復(fù)通

·術(shù)后串聯(lián)病變血栓清除,，管腔通暢

楊新光副主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)心得：

“工欲善其事必先利其器”，通過各種臨床案例實(shí)操分析和分享,，深信讀者可以感受到“對(duì)器械產(chǎn)品特性熟練掌握”的重要性,。

Wallstent支架的4大器械特性主要包括：1.閉環(huán)設(shè)計(jì)，應(yīng)用廣泛,；2. 編織設(shè)計(jì),，靈活伸縮,；3.獨(dú)特可回收能力；4.對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激最少,。

建議術(shù)者同仁在熟悉了Wallstent的各項(xiàng)特性后,，在臨床實(shí)踐中嘗試組合搭配，靈活搭配使用,，相信經(jīng)過一定的經(jīng)驗(yàn)積累,，大家的操作手法會(huì)更嫻熟，器械的選擇和搭配更合理,。