Orbay首先報(bào)道了分水嶺這一概念,，當(dāng)植入物放置在分水嶺以遠(yuǎn)時(shí)，就很容易造成屈肌腱的激惹甚至是斷裂,。

該研究團(tuán)隊(duì)記錄了橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè),、掌側(cè)橈腕韌帶和旋前方肌的大體外觀。掌側(cè)橈骨尺側(cè)有兩條主要的遠(yuǎn)端橫線(xiàn)表示骨突出,。一條包括遠(yuǎn)端較高骨突出線(xiàn),，另一條包括近端較低骨突出線(xiàn)，形成旋前窩遠(yuǎn)端骨脊(圖1),。這兩條線(xiàn)在徑向上合并,。掌側(cè)橈骨也有橈骨和尺骨突起。在遠(yuǎn)端高線(xiàn)上,，在所有標(biāo)本中甚至在關(guān)節(jié)囊和掌側(cè)橈腕韌帶上都可以觸診到,。尺骨突出大于橈骨突出和橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)的最高點(diǎn)。連接旋前方肌遠(yuǎn)端邊緣的一條線(xiàn)與旋前窩遠(yuǎn)端脊并不對(duì)應(yīng),。

圖1:橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)示意圖,。黑色虛線(xiàn)代表遠(yuǎn)端骨性折線(xiàn)。黃色虛線(xiàn)代表近端骨性折線(xiàn),，位于旋前肌窩的遠(yuǎn)端邊緣,。綠色虛線(xiàn)代表旋前方肌遠(yuǎn)端邊緣。此外,，橈側(cè)和尺側(cè)還有2處骨性突起,，分別用藍(lán)色和紅色圓點(diǎn)標(biāo)記。

該團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)研究表明,，食指指深屈肌腱在尺骨突出的橈骨表面運(yùn)行,。在所有26個(gè)標(biāo)本中，拇長(zhǎng)屈肌腱(FPL)僅在FDP肌腱的外側(cè)運(yùn)行因此,，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)的尺骨突出是一個(gè)可靠的標(biāo)志,。在26例標(biāo)本中，屈肌腱撞擊的危險(xiǎn)區(qū)域?yàn)闃锕钦苽?cè)遠(yuǎn)端尺骨突起徑向平均11 mm±1 mm,。在這一區(qū)域,，外科醫(yī)生應(yīng)避免掌側(cè)植入物突出于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)邊緣的前方(圖2)。在顯微鏡下,，該研究團(tuán)隊(duì)評(píng)估了手腕區(qū)域的一系列矢狀面,，以研究橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)、旋方肌,、中間纖維帶和橈腕韌帶的位置關(guān)系(圖3),。

圖2：藍(lán)點(diǎn)和紅點(diǎn)分別代表橈側(cè)突起和尺側(cè)突起,。食指深屈肌腱從尺側(cè)突起的外側(cè)經(jīng)過(guò),。拇長(zhǎng)屈肌則位于食指,、中指指深屈肌腱外側(cè)，在兩個(gè)骨性突起之間,。危險(xiǎn)區(qū)位于尺側(cè)突起的橈側(cè)10.5±1.2mm,。在此區(qū)域，內(nèi)置物不要超過(guò)橈骨遠(yuǎn)端邊緣,。L：月骨,，S：舟骨，U尺骨,。

圖3：橈骨遠(yuǎn)端和掌側(cè)腕區(qū)矢狀面,。

該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為分水嶺線(xiàn)不是一條涇渭分明的線(xiàn)，它對(duì)應(yīng)于掌側(cè)橈骨橈側(cè)的旋前窩遠(yuǎn)端邊緣,，對(duì)應(yīng)于尺側(cè)遠(yuǎn)端和近端線(xiàn)之間的一條假想線(xiàn),。掌側(cè)橈骨上的橈側(cè)和尺側(cè)骨突起應(yīng)是鋼板放置的關(guān)鍵部位，以避免屈肌腱損傷,。

基于70例正常前臂的CT掃描,，Oura和同事發(fā)現(xiàn)，在月骨窩掌緣近端6 mm處凹陷深度最大(1.7±0.8 mm),，并逐漸向橈骨近端遞減,。后腹膜離橈骨最近，距月骨窩掌緣近端2mm,；橈骨遠(yuǎn)端掌面從近端旋向遠(yuǎn)端(平均外旋度:10o),。Yoneda和同事研究了代表橈骨遠(yuǎn)端月骨面掌側(cè)投影的淚滴高度比和淚滴傾斜角；在200張標(biāo)準(zhǔn)化的手腕側(cè)位X光片中顯示了相當(dāng)大的差異,。他們發(fā)現(xiàn),，骨頭之間所有鋼板的匹配度都有顯著差異，淚滴傾斜角最低的半徑與每個(gè)鋼板的半徑最接近,，這表明仔細(xì)選擇鋼板可能是必要的,。Pichler和同事的研究表明，橈骨遠(yuǎn)端不同的表面曲率可能導(dǎo)致鋼板旋轉(zhuǎn),。

一些分類(lèi)系統(tǒng)描述了關(guān)節(jié)內(nèi)DRFs8-11的模式,；CT成像比x線(xiàn)平片更可靠，關(guān)節(jié)內(nèi)碎片通常不能通過(guò)韌帶愈合成功復(fù)位,；復(fù)位失敗可能導(dǎo)致不滿(mǎn)意的臨床結(jié)果,，但通常擁有良好的耐受性。Trumble和同事報(bào)道了舟狀骨和月?tīng)罟堑陌枷菪怨钦鬯槠?，他們?bào)告說(shuō),，關(guān)節(jié)面移位至少1mm的骨折患者受益于開(kāi)放手術(shù)治療,。Medoff報(bào)道關(guān)節(jié)內(nèi)碎片幾乎總是與軸向載荷損傷相關(guān)。然而,，沒(méi)有評(píng)估移位的大小和關(guān)節(jié)內(nèi)碎片的大小,。

該研究團(tuán)隊(duì)使用三維和多平面重建CT圖像分析了145例連續(xù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，聚焦于關(guān)節(jié)內(nèi)中央凹陷的骨折碎片,，記錄了每個(gè)骨折碎片的位置,、大小和最大位移。除了位于中央凹陷的骨折碎片,，移位的無(wú)韌帶附著的切跡碎片被定義為中央凹陷的骨折碎片,。該研究團(tuán)隊(duì)用最大深度(掌側(cè)到背側(cè))和寬度(尺側(cè)到橈骨)表示碎片大小，用Cole和同事的圓弧法測(cè)量最大位移為間隙和寬度之和,。

在9個(gè)腕關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)11個(gè)中央凹陷碎片,。所有碎屑相對(duì)于邊緣碎屑都是凹陷的；平均位移為3mm(范圍:0.3-8mm),。僅舟狀突有4個(gè)碎片(平均大小:10 mm - 7 mm),，4個(gè)月骨關(guān)節(jié)突碎片(平均大小:6mm-8mm)；舟狀骨和月骨面均有3塊骨折(平均大小:8 mm - 9 mm),。舟骨關(guān)節(jié)突骨折塊(平均深度4.7 mm)的移位量大于月骨關(guān)節(jié)突骨折塊(1.3 mm),。中心凹陷性骨折碎片的存在與關(guān)節(jié)碎片的數(shù)量和掌緣碎片的存在呈正相關(guān)。

在6%的關(guān)節(jié)內(nèi)DRFs中發(fā)現(xiàn)中央凹陷性骨折碎片,。在嚴(yán)重粉碎性骨折中,，掌側(cè)緣碎片很可能發(fā)生。由于中心凹陷性骨折碎片可能不會(huì)隨著韌帶的轉(zhuǎn)移而移動(dòng),，術(shù)前識(shí)別并通過(guò)透視或關(guān)節(jié)鏡復(fù)位這些碎片,，特別是舟狀骨骨折碎片的手術(shù)干預(yù)，可能是必要的,，以減少術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn),。

腕關(guān)節(jié)鏡目前被一些愛(ài)好者認(rèn)為是DRF手術(shù)治療的一個(gè)重要輔助工具，但它還沒(méi)有得到證實(shí),。在進(jìn)行VLP固定時(shí),，關(guān)節(jié)鏡檢查會(huì)遇到一些麻煩，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡的垂直牽引需要在手術(shù)中同時(shí)施加和釋放,。該研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了一種鋼板預(yù)置和關(guān)節(jié)鏡復(fù)位技術(shù)(PART),，可以簡(jiǎn)化鋼板和關(guān)節(jié)的結(jié)合。PART的詳情如下,。

1,、外科手術(shù)：

通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)掌側(cè)橈骨入路，暴露骨折并通過(guò)操作骨折塊復(fù)位,。由于橈骨的掌皮層一般較不容易粉碎性骨折,，因此掌皮層的復(fù)位是解剖復(fù)位的一個(gè)指標(biāo),。插入幾個(gè)灶內(nèi)針以減少干骺端橈骨和背側(cè)對(duì)齊。在充分復(fù)位后,，碎片在透視下用幾枚經(jīng)皮碎片間針固定,。對(duì)于典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要插入4 ~ 5根1.5 mm克氏針(圖4),?？耸厢樀姆胖貌粦?yīng)影響VLP的放置,。當(dāng)需要關(guān)節(jié)鏡復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)碎片時(shí),，關(guān)節(jié)內(nèi)釘對(duì)保持對(duì)齊很重要，因?yàn)樾枰瞥槠g釘以減少關(guān)節(jié)內(nèi)碎片,。用克氏針暫時(shí)固定骨折后,，鎖定鋼板在橈骨掌側(cè)預(yù)先固定，用螺釘通過(guò)鋼板的橢圓形孔插入近端骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定,，從而允許在最終固定時(shí)輕微調(diào)節(jié)鋼板的位置,。

圖4：透視下進(jìn)行解剖復(fù)位，采用經(jīng)皮或骨塊克氏針技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊進(jìn)行固定,，在掌側(cè)放置鋼板和臨時(shí)固定,，利用克氏針和復(fù)位鉗對(duì)殘余移位進(jìn)行校正。

腕關(guān)節(jié)鏡在垂直牽引下進(jìn)行,。該研究團(tuán)隊(duì)一般采用2個(gè)背側(cè)入口來(lái)評(píng)估和治療關(guān)節(jié)內(nèi)碎片和軟組織損傷,。此外，該研究團(tuán)隊(duì)有時(shí)使用通過(guò)FCR肌腱底部的掌門(mén)來(lái)研究舟月骨間韌帶(SLL)掌段撕裂和背側(cè)骨折碎片,。通過(guò)通道引入視野30°的2.3 mm關(guān)節(jié)鏡,，并通過(guò)通道插入探針。清除關(guān)節(jié)內(nèi)剩余的血腫,。對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底檢查,，特別是骨折碎片和軟組織損傷。

最初操作沒(méi)有復(fù)位的骨折碎片,，現(xiàn)在在關(guān)節(jié)鏡控制下復(fù)位,。防止移位骨折碎片復(fù)位的克氏針被移除或用于操縱桿機(jī)動(dòng)。任何中心凹陷性骨折都可以通過(guò)在背側(cè)或掌側(cè)骨折部位插入探頭從髓內(nèi)管向上推來(lái)減輕,。移位的鄰近骨折碎片可通過(guò)使用腱帶經(jīng)皮夾緊減少(圖5),。游離骨折碎片太小而無(wú)法固定時(shí)，可使用關(guān)節(jié)鏡刮除,。骨折碎片復(fù)位后,，進(jìn)行臨時(shí)的克氏針固定。在通過(guò)遠(yuǎn)端鋼板孔插入鎖定螺釘后,，將這些克氏針取出,。

圖5 A：利用操作桿技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)面臺(tái)階進(jìn)行復(fù)位,；圖5 B：利用經(jīng)皮鉗夾方式復(fù)位骨折間隙；圖5 C：對(duì)中央塌陷的骨塊,，從髓內(nèi)置入頂棒進(jìn)行復(fù)位,。左圖是關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位前的情況，中圖是關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后的情況,，右圖是復(fù)位方法的示意圖,。細(xì)箭頭代表復(fù)位時(shí)用力方向。

軟組織損傷初期治療的必要性仍有爭(zhēng)議,。該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,，如果發(fā)現(xiàn)SLL損傷，可以進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡檢查,，用探針評(píng)估SLL的穩(wěn)定性,。同樣，如果懷疑遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)(DRUJ)不穩(wěn)定,，則進(jìn)行DRUJ關(guān)節(jié)鏡檢查以確認(rèn)TFCC的中心凹陷性撕裂,。根據(jù)Geissler和同事的22個(gè)分類(lèi)，該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)SLL損傷的治療策略是:III級(jí)不穩(wěn)的腕關(guān)節(jié)固定4到5周,，固定和修復(fù)SLL的背側(cè)部分,，IV級(jí)不穩(wěn)的腕間背側(cè)韌帶增強(qiáng)。對(duì)于TFCC的中心凹陷性撕裂,，該研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù),，認(rèn)為這些手術(shù)適用于年輕和對(duì)運(yùn)動(dòng)需求高的患者，盡管目前發(fā)表的證據(jù)顯示沒(méi)有益處,，特別是沒(méi)有充分的證據(jù)表明TFCC撕裂的存在或不存在會(huì)影響結(jié)果,。一旦關(guān)節(jié)內(nèi)碎片和軟組織損傷得到治療，就立即移除垂直牽引,，并將VLP安全地固定在橈骨遠(yuǎn)端,。

2、腕部關(guān)節(jié)鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)：

該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療DRF的幾個(gè)優(yōu)點(diǎn),。首先,，在PART過(guò)程中，在透視下關(guān)節(jié)面復(fù)位明顯較好,，關(guān)節(jié)面復(fù)位在關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn),。在這一過(guò)程中，該研究團(tuán)隊(duì)注意到透視復(fù)位和關(guān)節(jié)鏡復(fù)位之間的差異為2倍,，并假設(shè)在透視復(fù)位后,，將不會(huì)有剩余的間隙和2毫米或更多的寬度。然而，在關(guān)節(jié)鏡下,，該研究團(tuán)隊(duì)在273例手腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中發(fā)現(xiàn)88例(22%)殘留錯(cuò)位大于2mm,，特別是在冠狀面。

此外,，在關(guān)節(jié)鏡檢查中,，該研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了術(shù)前X光片和CT掃描中看不到的骨折碎片。在273例移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中,，25例(9%)發(fā)現(xiàn)游離骨折碎片,。如果這些碎片沒(méi)有被移除，理論上它們可能會(huì)通過(guò)撞擊產(chǎn)生手腕疼痛,，盡管同樣沒(méi)有證據(jù)證明這一點(diǎn),。

當(dāng)遠(yuǎn)端螺釘插入橈骨遠(yuǎn)端軟骨下區(qū)時(shí)，VLP應(yīng)具有最大的力學(xué)效應(yīng),。如果鋼板放置的位置過(guò)遠(yuǎn),，螺釘可能會(huì)突出到關(guān)節(jié)表面。腕關(guān)節(jié)鏡能夠監(jiān)測(cè)螺釘伸入關(guān)節(jié),。

最后，通過(guò)腕關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織情況可能是有利的,。在總共273個(gè)腕關(guān)節(jié)中,，有88個(gè)腕關(guān)節(jié)(32%)發(fā)生SLL損傷。其中,，5個(gè)腕關(guān)節(jié)(2%)出現(xiàn)了完全撕裂,，4個(gè)腕關(guān)節(jié)修復(fù)。159例(45%)腕關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性TFCC撕裂,。術(shù)中氣囊試驗(yàn)評(píng)估并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí),，有4個(gè)腕關(guān)節(jié)(1.4%)因中心凹陷性撕裂導(dǎo)致尺骨頭不穩(wěn)定。

該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)252例接受PART治療的手腕進(jìn)行了平均15個(gè)月(范圍:12-60個(gè)月)的隨訪(fǎng),。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)平均傾角為6°(范圍:10°- 16°),，橈骨平均傾角為26°(范圍:18°- 31°)，尺側(cè)平均方差為0.1 mm(范圍:- 2-5 mm),。腕關(guān)節(jié)的平均伸展為69°(范圍:50°-85°),，平均屈曲為63°(范圍:35°-79°)。前臂平均前旋為88°(范圍:70°-90°),，平均后旋為89°(范圍:75°-95°),。平均握力為對(duì)面的90%(范圍:31%-133%)。根據(jù)Mayo改良腕關(guān)節(jié)評(píng)分,，最終結(jié)果為187例(74%),，60例(24%)，4例(2%)，1例(差),。最終隨訪(fǎng)時(shí)手臂,、肩膀和手的平均殘疾(DASH)評(píng)分為3.6(范圍:0-33.6)。

未能將關(guān)節(jié)面減少到小于2毫米的寬度被認(rèn)為是創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的一個(gè)原因,。與畸形愈合和長(zhǎng)期癥狀的聯(lián)系在許多其他研究中沒(méi)有得到支持,。一些研究者報(bào)道了針對(duì)癥狀性關(guān)節(jié)內(nèi)畸形愈合的關(guān)節(jié)內(nèi)矯正截骨的不同技術(shù)，如關(guān)節(jié)鏡輔助截骨,。然而,，即使使用這些技術(shù)，仍然很難通過(guò)關(guān)節(jié)表面的原始骨折線(xiàn)進(jìn)行精確的截骨術(shù),，并將畸形碎片復(fù)位到正確的位置,，以重建光滑的關(guān)節(jié)表面關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要相當(dāng)?shù)耐饪萍夹g(shù)。與此同時(shí),，CT成像和計(jì)算機(jī)技術(shù)的最新進(jìn)展使得使用CT骨模型模擬精確的三維矯正截骨術(shù)成為可能,。此外，一種使用定制手術(shù)模板的術(shù)中指導(dǎo)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)使進(jìn)行模擬術(shù)前手術(shù)成為可能,。

本文報(bào)告一例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形,，通過(guò)關(guān)節(jié)外入路治療，使用由原始3D計(jì)算機(jī)程序和定制的手術(shù)指南組成的模擬引導(dǎo)系統(tǒng),，該系統(tǒng)設(shè)計(jì)用于在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中再現(xiàn)術(shù)前模擬,。一名33歲的男性患者發(fā)生右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨折，采用前臂石膏石膏治療,，無(wú)復(fù)位,。骨折后7個(gè)月，患者主訴手腕疼痛和手腕活動(dòng)受限,。X光片顯示3毫米的關(guān)節(jié)脫落伴月骨窩尺骨碎片近端移位(圖6),。為了計(jì)劃對(duì)這種橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)畸形進(jìn)行矯正手術(shù)，該研究團(tuán)隊(duì)試圖使用骨骼的計(jì)算機(jī)模型模擬畸形的三維矯正,。計(jì)劃通過(guò)向遠(yuǎn)端滑動(dòng)掌側(cè)骨折塊3mm來(lái)完成矯正(圖7),。手術(shù)中，通過(guò)掌側(cè)入路安裝手術(shù)指南,，并通過(guò)鉆套穿過(guò)克氏針(1.2 mm),，同時(shí)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)滑脫確認(rèn)末端的穿透。截骨術(shù)是用鑿子沿著鉆孔完成的,。碎片遠(yuǎn)端移動(dòng)3mm,，用2根克氏針臨時(shí)固定。在關(guān)節(jié)鏡和圖像增強(qiáng)器上確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位后,，用VLP固定碎片(圖8),。

圖6：術(shù)前X線(xiàn)片和CT圖像顯示關(guān)節(jié)面有3毫米的偏移，尺掌骨碎片近端移位。

圖7：關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)的計(jì)算機(jī)輔助規(guī)劃,。

圖8：術(shù)后正位片和側(cè)位片,。

三角纖維軟骨復(fù)合體和舟月骨韌帶骨間韌帶撕裂：

與DRF相關(guān)的軟組織損傷仍然是具有挑戰(zhàn)性的診斷和治療問(wèn)題。這些損傷在術(shù)前的臨床和影像學(xué)評(píng)估中不能完全發(fā)現(xiàn),。此外,，延遲診斷可能導(dǎo)致亞理想的結(jié)果，盡管DRF愈合,。TFCC和SL骨間韌帶是與DRF相關(guān)的軟組織撕裂的兩個(gè)主要部位,。本節(jié)將討論每個(gè)損傷的處理，并描述SL間隙測(cè)量的診斷準(zhǔn)確性和可靠性,。

三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂：

TFCC撕裂是最常見(jiàn)的相關(guān)損傷,，在39% - 84%的不穩(wěn)定DRFs中可見(jiàn)。撕裂位置可分為3個(gè)部分:三角纖維軟骨盤(pán),、附著于中央凹的尺橈韌帶(RUL)和尺腕韌帶復(fù)合物中心凹處RUL撕脫導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,。手腕關(guān)節(jié)鏡允許外科醫(yī)生通過(guò)間接或直接技術(shù)診斷韌帶撕裂。診斷的間接技術(shù)包括失去蹦床效應(yīng)和陽(yáng)性鉤試驗(yàn)的存在,，而直接技術(shù)包括下尺橈關(guān)節(jié)鏡,，以提供韌帶中心凹附著的直接可視化

后位平片下尺橈關(guān)節(jié)增寬可預(yù)測(cè)DRF伴下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。采用前瞻性隊(duì)列的多變量分析顯示,，遠(yuǎn)端骨折碎片的徑向移位是完全性下頜骨撕裂的一個(gè)顯著危險(xiǎn)因素,。盡管在大多數(shù)情況下手術(shù)可能是不必要的，一些研究者已經(jīng)嘗試通過(guò)關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)修復(fù)這些韌帶,，當(dāng)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，他們報(bào)告了合理的臨床結(jié)果,。

舟月韌帶撕裂：

骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)是腕骨不穩(wěn)最常見(jiàn)的類(lèi)型,；根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查，在32%到55%的病例中發(fā)現(xiàn),。在無(wú)法進(jìn)行手腕關(guān)節(jié)鏡檢查的情況下,，可以使用其他成像方法進(jìn)行診斷。Kwon和Baek通過(guò)透視評(píng)估了SL間隔,，根據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果,，2mm SL間隙似乎是診斷高級(jí)別SL不穩(wěn)定的最佳分水嶺。schadell - hopfner及其同事報(bào)道,，75%的病例在關(guān)節(jié)鏡下確診SL撕裂時(shí),，術(shù)前MRI可以提供正確的診斷。了解未經(jīng)治療的SL撕裂的自然過(guò)程似乎很重要,。Tang和他的同事在424例連續(xù)非手術(shù)治療的DRFs患者中確定了20例患者,，他們有證據(jù)顯示影像學(xué)上的SL游離(3.5±0.5 mm)。

損傷1年后，20例患者中有18例腕關(guān)節(jié)功能正?；蜉^差,，8例患者接受手術(shù)穩(wěn)定關(guān)節(jié)。一項(xiàng)前瞻性的長(zhǎng)期隊(duì)列研究調(diào)查了關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的SL撕裂患者的臨床結(jié)果完全撕裂(III級(jí))和無(wú)或部分SL撕裂(I-II級(jí))在主客觀結(jié)果上無(wú)明顯差異,；沒(méi)有患者出現(xiàn)靜態(tài)SL游離或SL晚期手腕塌陷,，提示I-III級(jí)SL撕裂可以非手術(shù)治療。盡管這些研究規(guī)模較小,，且缺乏功率分析,，但該研究團(tuán)隊(duì)總結(jié)稱(chēng)，Geissler 1至3級(jí)損傷可以非手術(shù)治療,。當(dāng)SL撕裂顯示SL游離(IV級(jí))且對(duì)側(cè)手腕X線(xiàn)片顯示正常形態(tài)時(shí),，建議立即進(jìn)行手術(shù)治療以穩(wěn)定SL。

舟月骨韌帶間隙的測(cè)量尚不清楚現(xiàn)有的舟月骨韌帶間隙測(cè)量方法的可靠性和準(zhǔn)確性,。該研究團(tuán)隊(duì)在連續(xù)71例DRFs后接受VLP固定的患者中評(píng)估了關(guān)節(jié)鏡和影像學(xué)對(duì)SL關(guān)節(jié)的評(píng)估之間的相關(guān)性,。Geissler和同事在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)所有手腕的SL不穩(wěn)定性進(jìn)行分級(jí)。兩名獨(dú)立檢查者在術(shù)前腕關(guān)節(jié)后前位X線(xiàn)片上測(cè)量關(guān)節(jié)近端,、中心和遠(yuǎn)端3個(gè)位置的SL間隔,。比較有無(wú)SL不穩(wěn)定患者的X線(xiàn)距離(I-III級(jí)與IV級(jí))。

關(guān)節(jié)間隙中心的測(cè)量值在SL不穩(wěn)定患者和非SL不穩(wěn)定患者之間有顯著差異,。識(shí)別SL不穩(wěn)定性的接收器工作特性曲線(xiàn)下面積為0.74,。2 mm的臨界值有78%的敏感性和66%的特異性。其他測(cè)量方法兩組間無(wú)顯著差異,。觀察者內(nèi)部一致性類(lèi)間相關(guān)系數(shù)值為0.44,，中心測(cè)量值為中等一致性，近端測(cè)量值為0.11,，遠(yuǎn)端測(cè)量值為0.19,。中心測(cè)量的觀察者間類(lèi)間相關(guān)系數(shù)值為0.11，表明一致性較高,。

骶髂關(guān)節(jié)間隙中心的X線(xiàn)測(cè)量顯示出比其他測(cè)量方法更高的診斷準(zhǔn)確性和可靠性,，表明這是診斷相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的最佳位置，但仍然不可靠,。關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的骶髂韌帶完全撕裂(4級(jí))顯示骶髂關(guān)節(jié)中心間隙最小增寬2mm,，這低于以往報(bào)道的值。

遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的問(wèn)題——關(guān)節(jié)外排列不齊：

遠(yuǎn)端橈骨關(guān)節(jié)外對(duì)準(zhǔn)不良會(huì)影響下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué),、穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)負(fù)荷,。在體內(nèi)對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在背側(cè)成角的畸形橈骨遠(yuǎn)端,，下尺橈關(guān)節(jié)的接觸面積明顯小于對(duì)側(cè)未受傷的手腕,。一些生物力學(xué)研究調(diào)查了關(guān)節(jié)外DRF排列不良對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響,。橈骨縮短3 mm，背側(cè)和掌側(cè)成角10°,，或橈骨平移2 mm后發(fā)現(xiàn)明顯的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,。

相關(guān)三角纖維軟骨復(fù)合韌帶撕裂：

下尺橈關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定器是RULs，即附著于尺中央凹的TFCC的深部部分,，韌帶完全斷裂可能導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,。TFCC損傷的發(fā)生率與關(guān)節(jié)內(nèi)受累和骨折移位的嚴(yán)重程度相關(guān)一項(xiàng)長(zhǎng)期的前瞻性隊(duì)列研究顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折周?chē)鶷FCC撕裂未經(jīng)治療的自然過(guò)程沒(méi)有提供顯著的不利主觀結(jié)果,。然而,，早期發(fā)現(xiàn)和治療下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能導(dǎo)致更好的臨床結(jié)果，而不是試圖治療慢性不穩(wěn),。盡管RUL撕裂的準(zhǔn)確診斷是困難的,，但與對(duì)側(cè)進(jìn)行的臨床手工應(yīng)力測(cè)試為鑒別下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性提供了一種實(shí)用的篩選試驗(yàn)。一項(xiàng)生物力學(xué)研究調(diào)查了用尸體標(biāo)本進(jìn)行下尺橈關(guān)節(jié)球票試驗(yàn)的可靠性,，并證明球票試驗(yàn)采用腕骨緊貼橈骨的技術(shù)來(lái)檢測(cè)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)是相對(duì)準(zhǔn)確和可靠的,。

遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)畸形愈合：

在移位的DRFs中，55% - 65%發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)下尺橈關(guān)節(jié)受累,。最常見(jiàn)的延伸到下尺橈關(guān)節(jié)的骨折線(xiàn)與橈骨遠(yuǎn)端背頸角骨折塊有關(guān),；在斜旋位X線(xiàn)片上表現(xiàn)最好。進(jìn)入切跡的冠狀面骨折在X線(xiàn)片上更難識(shí)別,。Rozental和同事報(bào)道說(shuō),，CT掃描顯示65%的病例中骨折延伸到切跡，而在X線(xiàn)片中只有35%的病例可見(jiàn),。Nakanishi和同事通過(guò)3D-CT分析了下尺橈關(guān)節(jié)的骨折類(lèi)型和位移大小,，報(bào)告28%的手腕有多個(gè)乙狀竇切口碎片(圖9)。

圖9：關(guān)節(jié)內(nèi)的橈骨遠(yuǎn)端骨折累及遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)(DRUJ),。

雖然之前的研究已經(jīng)解決了橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)畸形愈合的問(wèn)題,，但對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)的殘留間隙和臺(tái)階的關(guān)注較少。下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)畸形愈合如何影響功能結(jié)果尚不清楚,。如果移位的碎片不加以處理，殘余的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或不協(xié)調(diào)可能導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎,，從而導(dǎo)致癥狀方面的問(wèn)題,。需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明乙狀結(jié)腸切跡殘余畸形愈合如何影響功能預(yù)后。

該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)58例使用掌側(cè)鋼板治療的C3型DRF患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究,。所有患者在人工復(fù)位骨折后均行損傷肢體CT掃描,。該研究團(tuán)隊(duì)回顧了58例患者的軸向CT圖像，以確定累及下尺橈關(guān)節(jié)的骨折移位的存在,、位置和大小,。骨折線(xiàn)延伸至下尺橈關(guān)節(jié)31例,，未延伸至下尺橈關(guān)節(jié)27例。下尺橈關(guān)節(jié)骨折患者年齡(62±12歲)明顯高于無(wú)下尺橈關(guān)節(jié)骨折患者(52±20歲)(p<0.05),。31例下尺橈關(guān)節(jié)累及骨折患者中,，11例下尺橈關(guān)節(jié)骨折發(fā)生了微小移位，16例有1個(gè)中央凹陷性骨折碎片移位,，4例有2個(gè)移位碎片(圖10),；17處骨折的寬度或間隙大于或等于2mm，14處骨折的寬度或間隙小于2mm,。

圖10：用圓弧法測(cè)量間隙和階躍位移,，用模板跟蹤匹配的圓剩下最寬的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面曲率。

鋼板固定后,，隨訪(fǎng)患者12個(gè)月至36個(gè)月,，評(píng)估術(shù)后功能預(yù)后?？陀^結(jié)果包括受傷的手腕運(yùn)動(dòng)范圍(屈伸百分比)和前臂運(yùn)動(dòng)范圍(旋前百分比和旋后百分比)與未受影響一側(cè)的比值,，以及受影響手的握力比值。DASH評(píng)分是作為患者評(píng)估指標(biāo)得出的,。

31例患者術(shù)后腕,、前臂運(yùn)動(dòng)百分比范圍分別為:屈曲、伸直,、旋后,、旋前平均百分比范圍分別為77、83,、95,、95。抓地力百分比平均值為75%,；DASH得分的平均值為17,。統(tǒng)計(jì)分析顯示，只有間隙或步長(zhǎng)大于2mm的患者腕部伸直能力的喪失顯著增加,。

目前對(duì)58例患者數(shù)據(jù)的分析顯示,，關(guān)節(jié)內(nèi)受累發(fā)生在老年人。DRFs關(guān)節(jié)內(nèi)碎片移位大于或等于2mm與腕關(guān)節(jié)伸展受限相關(guān),，隨訪(fǎng)1 - 3年,。

分水嶺線(xiàn)對(duì)應(yīng)于掌側(cè)橈骨橈側(cè)旋前窩的遠(yuǎn)端邊緣和尺側(cè)遠(yuǎn)端和近端之間的一條假想線(xiàn)。掌側(cè)橈骨上的橈骨和尺骨突起是準(zhǔn)確放置鋼板以避免屈肌腱損傷的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),。

該研究團(tuán)隊(duì)使用3D CT圖像在6%的關(guān)節(jié)內(nèi)DRF患者中發(fā)現(xiàn)中央凹陷性骨折碎片,，在嚴(yán)重粉碎性骨折中，凹陷往往與掌側(cè)緣碎片一起發(fā)生,。骶髂關(guān)節(jié)間隙中心的影像學(xué)測(cè)量顯示出比其他測(cè)量方法更高的診斷準(zhǔn)確性和可靠性,，表明這是診斷相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的最佳位置,。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的骶髂韌帶完全撕裂至少導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬2毫米，這低于其他外科醫(yī)生的報(bào)道值,。關(guān)節(jié)鏡下,，該研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)22%的DRFs在透視引導(dǎo)下手術(shù)復(fù)位后殘留位移大于2mm，其中9%的病例有游離關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片,。