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腕關(guān)節(jié)是人體78個(gè)活動(dòng)關(guān)節(jié)中組成骨最多,，結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，是雙手發(fā)揮靈活功能的重要樞紐,。腕關(guān)節(jié)損傷和退變所帶來(lái)的癥狀多種多樣,，疼痛部位和功能受限程度各不相同,，由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜使腕部疼痛的溯因追源存在一定困難[1,2]。隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展,，腕關(guān)節(jié)鏡已逐漸從一種重要的診斷工具變?yōu)闃O具價(jià)值的治療手段[3],。臨床解剖是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，為了推廣和普及腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和知識(shí),，我們以新鮮標(biāo)本層次解剖的形式,，向臨床醫(yī)生介紹腕關(guān)節(jié)鏡背側(cè)入路相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，方便大家快速熟悉正常解剖,。 1 應(yīng)用解剖 標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)鏡通道大多通過背側(cè)進(jìn)入,，這能夠最大限度地減少神經(jīng)、血管損傷的概率,。腕關(guān)節(jié)背側(cè)伸肌腱排列有序,，分為6個(gè)獨(dú)立的鞘管(圖1)，從橈側(cè)到尺側(cè)分別為拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱(第1鞘管),，橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱(第2鞘管),，拇長(zhǎng)伸肌腱(第3鞘管)，指伸肌腱和示指固有伸肌腱(第4鞘管),，小指固有伸肌腱(第5鞘管),，尺側(cè)腕伸肌腱(第6鞘管)。根據(jù)伸肌鞘管間隙的不同,，腕關(guān)節(jié)鏡入路分別命名：1-2入路(第1鞘管與第2鞘管間隙入路),、3-4入路(第3鞘管與第4鞘管間隙入路)、4-5入路(第4鞘管與第5鞘管間隙入路),、6R入路(第6鞘管橈側(cè)入路),、6U入路(第6鞘管尺側(cè)入路)以及兩個(gè)腕中關(guān)節(jié)入路[4]。橈神經(jīng)淺支,、前臂外側(cè)皮神經(jīng)從腕關(guān)節(jié)橈背側(cè)經(jīng)過,，分支到虎口背側(cè)及拇示中指近節(jié)背側(cè)(圖2)；尺神經(jīng)手背支,、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)經(jīng)過腕關(guān)節(jié)尺背側(cè),，分布在手部尺側(cè)和環(huán)小指近節(jié)背側(cè)(圖3)，手術(shù)中需要鈍性分離避免損傷神經(jīng)[5,6],。  點(diǎn)擊查看大圖 圖1 腕背伸肌腱結(jié)構(gòu) 1為橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱,；2為橈側(cè)腕短伸肌腱；3為L(zhǎng)ister結(jié)節(jié),；4為拇長(zhǎng)伸肌腱,；5為指伸肌腱；6為小指固有伸肌腱,；7為尺側(cè)腕伸肌腱,；8為示指固有伸肌腱 圖2 腕關(guān)節(jié)橈側(cè)結(jié)構(gòu) 1為頭靜脈屬支,；2為橈神經(jīng)淺支；3為拇長(zhǎng)展肌腱,；4為頭靜脈,；5為前臂外側(cè)皮神經(jīng) 圖3 腕關(guān)節(jié)尺側(cè)結(jié)構(gòu) 1為貴要靜脈；2為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),；3為尺神經(jīng)手背支,；4為貴要靜脈 圖4 腕關(guān)節(jié)鏡背側(cè)入路 1為1-2入路；2為3-4入路,；3為4-5入路,；4為6R入路；5為6U入路 點(diǎn)擊查看大圖 圖1 腕背伸肌腱結(jié)構(gòu) 1為橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱,；2為橈側(cè)腕短伸肌腱,；3為L(zhǎng)ister結(jié)節(jié)；4為拇長(zhǎng)伸肌腱,；5為指伸肌腱,；6為小指固有伸肌腱；7為尺側(cè)腕伸肌腱,；8為示指固有伸肌腱 圖2 腕關(guān)節(jié)橈側(cè)結(jié)構(gòu) 1為頭靜脈屬支,；2為橈神經(jīng)淺支；3為拇長(zhǎng)展肌腱,；4為頭靜脈,；5為前臂外側(cè)皮神經(jīng) 圖3 腕關(guān)節(jié)尺側(cè)結(jié)構(gòu) 1為貴要靜脈；2為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),；3為尺神經(jīng)手背支；4為貴要靜脈 圖4 腕關(guān)節(jié)鏡背側(cè)入路 1為1-2入路,；2為3-4入路,；3為4-5入路；4為6R入路,；5為6U入路 2 背側(cè)入路
2.1 1-2入路 該入路位于第1,、2伸肌間室之間的鼻煙窩處。與前臂外側(cè)皮神經(jīng)平行或重疊的橈動(dòng)脈及橈神經(jīng)淺支距此通道在3 mm之內(nèi),。由于鄰近鼻煙窩內(nèi)有橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)淺支,，使得經(jīng)該入路操作有誤傷這些結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。為了減少誤傷,，該入路應(yīng)局限于第1伸肌間室背側(cè)小于4.5 mm及距離橈骨莖突4.5 mm之內(nèi),。經(jīng)此入路可以觀察橈骨莖突和舟骨腰部，還可觀察到掌側(cè)橈腕韌帶及背側(cè)關(guān)節(jié)囊,。見圖4,。 2.2 3-4入路 3-4入路位于拇長(zhǎng)伸肌腱和指伸肌腱之間,，Lister結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端的月骨上方凹陷處。用22號(hào)針頭穿刺定位,，按照橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角進(jìn)針方向向頭側(cè)偏斜15°,，關(guān)節(jié)內(nèi)注射5～10 mL生理鹽水。拔出針頭,，入口處順皮紋橫行切開2 mm,，用止血鉗分離軟組織并刺入關(guān)節(jié)囊，置入套管針及關(guān)節(jié)鏡,。橈舟頭韌帶和長(zhǎng)橈月韌帶位于此通道對(duì)側(cè),；舟月骨間韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體,、尺月韌帶和尺三角韌帶位于此通道尺側(cè),。 2.3 4-5入路 4-5入路位于指伸肌腱與小指固有伸肌腱之間。用22號(hào)針頭找到該間隙,，該間隙與第四掌骨在同一軸線,，由于橈骨遠(yuǎn)端正常尺偏角，該入路位于3-4入路尺側(cè)1 cm略偏近端,。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入該入路,，橈側(cè)可以看到月骨的尺側(cè)半，尺側(cè)可以看到三角骨,，近側(cè)可以觀察到三角纖維軟骨復(fù)合體的橈側(cè)止點(diǎn)附著于橈骨乙狀切跡,。掌側(cè)和背側(cè)尺橈韌帶可用探鉤檢查是否松弛或撕裂，但由于其與三角纖維軟骨復(fù)合體融合在一起,，不易在鏡下分辨出來(lái),。見圖5。  點(diǎn)擊查看大圖 圖5 腕關(guān)節(jié)鏡背側(cè)入路 1為1-2入路,；2為3-4入路,；3為4-5入路；4為6R入路,；5為6U入路 圖6 腕關(guān)節(jié)鏡背側(cè)入路 1為腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路,；2為腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路 點(diǎn)擊查看大圖 圖5 腕關(guān)節(jié)鏡背側(cè)入路 1為1-2入路；2為3-4入路,；3為4-5入路,；4為6R入路；5為6U入路 圖6 腕關(guān)節(jié)鏡背側(cè)入路 1為腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路,；2為腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路 2.4 6R和6U入路 6R入路位于尺側(cè)腕伸肌腱橈側(cè),，尺骨頭稍遠(yuǎn)側(cè)緊貼尺側(cè)腕伸肌腱。入口下方正對(duì)三角纖維軟骨，月三角韌帶在入口橈側(cè)上方,，尺側(cè)為腕尺側(cè)關(guān)節(jié)囊,。6U入路在尺側(cè)腕伸肌腱尺側(cè)，可以看見三角纖維軟骨復(fù)合體背側(cè)緣,，或?qū)υ氯琼g帶掌側(cè)緣進(jìn)行清理,，臨床多用于出水口，較少直接建立6U入路,。 2.5 腕中關(guān)節(jié)入路 腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路位于3-4入路遠(yuǎn)側(cè)1 cm,。將關(guān)節(jié)鏡向橈側(cè)旋轉(zhuǎn)可觀察到舟大小多角骨關(guān)節(jié)；近側(cè)可以觀察到舟月關(guān)節(jié),，可用探鉤檢查其是否存在不穩(wěn)定或臺(tái)階,；向尺側(cè)移動(dòng)關(guān)節(jié)鏡，近側(cè)可以觀察到月三角關(guān)節(jié),；向遠(yuǎn)端觀察可見頭狀骨,、鉤骨和骨間韌帶。腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路位于4-5入路遠(yuǎn)側(cè)1 cm或腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路尺側(cè)1.5 cm稍近側(cè),，與第四掌骨在同一直線,。正常情況下，在近排腕骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面很少有臺(tái)階,。如果懷疑有異常,，應(yīng)放松牽引，從腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路觀察舟月韌帶,，從腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路觀察月三角韌帶,。一般觀察舟月關(guān)節(jié)，從腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡,，腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路進(jìn)入探鉤,，用探鉤探查舟月關(guān)節(jié)是否分離；觀察月三角關(guān)節(jié)從腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡,，從腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路進(jìn)入探鉤[7,8],。見圖6。 |
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