腱鞘囊腫(最為常見)：手和足部的關(guān)節(jié)或腱鞘內(nèi)的滑液增多后發(fā)生的囊性疝出。由手或足的肌腱或關(guān)節(jié)長期過度使用,，或者結(jié)締組織黏液性變引起,。女性多見。好發(fā)于腕背部,、腕掌側(cè)或足背部，單發(fā)或多發(fā),，起病緩慢,，基底固定、不與皮膚相連,，橡皮樣硬度,，邊界清楚，疼痛和壓痛很輕,。

開放手術(shù)：

開放手術(shù)切除的效果肯定,，復(fù)發(fā)率較保守治療有所下降但仍不理想,，且存在較多并發(fā)癥如難看的傷疤或疤痕瘤、傷口感染,、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的下降及握力的下降等,。

關(guān)節(jié)鏡：

①切口小，術(shù)后瘢痕細(xì)小,，通常為腕部2個(gè)3mm左右點(diǎn)狀瘢痕,，外形美觀,。

②通過關(guān)節(jié)鏡刨削去除囊腫蒂部的單向閥門以及部分關(guān)節(jié)囊，使得復(fù)發(fā)率較低,。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開放手術(shù)相比對(duì)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響小,，并發(fā)癥更少。

③可同時(shí)行腕關(guān)節(jié)鏡檢,對(duì)于伴有腕關(guān)節(jié)痛的患者尤其有意義,，可以發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)其他伴隨病變,。

TIPS：

2015年Head L等共納入753個(gè)研究共2239例囊腫對(duì)比穿刺抽液治療、開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)三者的療效,，結(jié)果為：復(fù)發(fā)率（59%,，21%，6%）,，并發(fā)癥發(fā)生率（3%,，14%，4%）

女,，27歲,，病史3年，保守治療后復(fù)發(fā),。

穿刺抽液及中醫(yī)針刺治療后留下難看疤痕并3個(gè)月后復(fù)發(fā),。

行腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中可見囊腫蒂及切除后顯露出腕背伸肌腱,。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口

(一)關(guān)節(jié)鏡：

腕關(guān)節(jié)鏡一般采用直徑為2.7mm、2.5mm和1.9mm鏡頭,。

(二)輔助設(shè)備：

1,、腕關(guān)節(jié)牽引架，普遍使用的為Whipple腕關(guān)節(jié)牽引塔,，及最新的Acumed公司生產(chǎn)的弓狀牽引塔(Arc Wrist Tower),； 　　

2,、重力灌注系統(tǒng)與關(guān)節(jié)沖洗泵。使用時(shí)將塑料袋懸吊于2m左右高度,，以維持一定的水壓,。輸液管連與關(guān)節(jié)鏡鞘作為進(jìn)水，由于腕關(guān)節(jié)間隙非常狹小,，鏡頭與組織結(jié)構(gòu)比較接近,，很容易造成視野的模糊，所以保持持續(xù),、通暢的灌洗比較重要,，一般采用一個(gè)或多個(gè)出水口，使用20號(hào)注射器針頭即可,；　　

3、光源,，目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均采用冷光源照明,，對(duì)于腕關(guān)節(jié)鏡以氙燈效果較好，氙燈色溫高達(dá)6000k以上,，可以提供清晰的視野,，利于正確分辨細(xì)微的關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)變化。

(一)麻醉,，可以采用全身麻醉,、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和手術(shù)部位的局部麻醉，通常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,。

(二)體位,，采用仰臥位，患側(cè)上肢上1/3處安放氣壓止血帶,，置于床邊手術(shù)臺(tái)上,，肩關(guān)節(jié)外展60°～90°。

(三)腕關(guān)節(jié)鏡的解剖和檢查在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標(biāo)出橈骨莖突,、Lister結(jié)節(jié),，尺骨小頭和尺骨莖突的尖部，然后連接勾畫出尺橈骨的遠(yuǎn)端的輪廓線,，標(biāo)出2,、3、4掌骨的基底部,，標(biāo)出伸指肌腱和尺側(cè)腕伸肌腱,，在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標(biāo)出遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋及其中點(diǎn)和橈側(cè)腕肌腱。常用的橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路位于背側(cè)伸肌腱鞘之間,，命名也由此而來,。

通常,，3/4入路最先建立，以為此入路是可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)大部分結(jié)構(gòu),，而且不會(huì)造成腕背重要韌帶的損傷,。首先檢查三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)，通過探針對(duì)中心盤狀部位的觸壓,，檢查其完整性,，只就是所謂的“蹦床試驗(yàn)”。通過“蹦床試驗(yàn)”檢查其緊張度可以區(qū)別正常解剖結(jié)構(gòu)和撕裂損傷,。然后是月三角韌帶(LTIL),、尺月韌帶(UL)和尺三角韌帶(UT) ，完成橈腕關(guān)節(jié)檢查之后,，還必須檢查腕中關(guān)節(jié),。

△上圖：腕關(guān)節(jié)鏡3/4入路觀察視野，下圖：探針檢查TFCC(蹦床試驗(yàn))

1,、清理術(shù),，類似于諸多大關(guān)節(jié)，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一種基本操作,，在關(guān)節(jié)鏡的指導(dǎo)下,，通過“三角技術(shù)”，使用手術(shù)器械,，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行修正,，并將各種組織碎屑，通過器械及灌洗清除出來,。對(duì)腕關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎和一些穩(wěn)定性韌帶損傷,，通過清理術(shù)，可以改善癥狀,。

△類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (上圖：術(shù)前三維CT示關(guān)節(jié)間隙狹窄,，下圖：腕關(guān)節(jié)內(nèi)大量滑膜增生及血管血管翳)

2、腕背囊腫切除術(shù),，腕背囊腫有70%來自于腕骨之間的韌帶,，關(guān)節(jié)鏡下，將囊腫的蒂部刨除,，對(duì)囊腫的起源部位清理,，可以減少復(fù)發(fā)幾率，并且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小,，美觀,。

△腕背腱鞘囊腫(上圖：術(shù)前標(biāo)記囊腫范圍，下圖：囊腫蒂)

3、舟狀骨骨折,、橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位和內(nèi)固定,，這兩種骨折是腕關(guān)節(jié)鏡下處理最為常見的，也是較為成功的,。腕關(guān)節(jié)鏡的放大直視效應(yīng),，提高了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的軟骨面解剖復(fù)位，并且不用切開關(guān)節(jié)囊,，不損害腕骨的有限血供,，對(duì)骨折的愈合及術(shù)后功能恢復(fù)有很大的作用。

△手舟骨骨折(左圖：術(shù)前三維CT示舟骨腰部骨折,，中圖：鏡下復(fù)位內(nèi)固定,，右圖：術(shù)后X線)

4、月骨無菌性壞死的鏡下清除及舟頭融合,。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展及臨床重視程度的提高,，近年來發(fā)病率逐漸上升。

△月骨無菌性壞死并TFCC損傷(左圖：MRI示月骨信號(hào)改變,，中圖：鏡下發(fā)現(xiàn)月骨變性壞死,，右圖：術(shù)后X線)

5、韌帶修復(fù)和重建,，腕關(guān)節(jié)常見的韌帶損傷有TFCC、SLIL和LTIL等韌帶損傷,，目前常見腕關(guān)節(jié)鏡韌帶修復(fù)報(bào)道就是TFCC損傷的Ib和Ic型,，臨床修復(fù)效果達(dá)70%左右，較為滿意,。對(duì)于SLIL和LTIL的損傷修復(fù),，以前多采用開放修復(fù)，腕關(guān)節(jié)鏡下清理用克氏針固定,，使腕骨(舟骨與月骨,、月骨與三角骨)保持相對(duì)正常的位置，等待損傷的韌帶愈合,。

△TFCC損傷(左圖：術(shù)前入路標(biāo)記,，中圖：TFCC退變性損傷，右圖：TFCC清理術(shù)后)

腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有一定的的并發(fā)癥,，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約為5.2%,，腕關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥不可避免的會(huì)發(fā)生，但是隨著操作經(jīng)驗(yàn)的增加,，解剖知識(shí)的積累,，手術(shù)器械的加進(jìn)和手術(shù)操作的細(xì)致，可以減少發(fā)生幾率。

1)術(shù)后感染在腕關(guān)節(jié)鏡,，極為少見,。

2)皮膚損傷。對(duì)于一些有皮膚的病變的病例,，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、系統(tǒng)性紅斑狼柔軟瘡或者一些老年人，手指皮膚薄而脆,，易于損傷,，選用柔軟的尼龍質(zhì)地的牽引指套，牽引4個(gè)手指,，可以減少牽引造成的皮膚損傷,。

3)其周圍血管、神經(jīng)和肌腱的損傷,。銳性器械和材料(如克氏針)進(jìn)入前,，可以先通過精細(xì)血管鉗擴(kuò)張和分離，將神經(jīng)和血管推開,，減少損傷的幾率,。腕關(guān)節(jié)鏡治療TFCC的某些類型的損傷，要注意縫線打結(jié)對(duì)皮神經(jīng)的損傷,，可以適當(dāng)切開皮膚,，直視下完成一些手術(shù)，減少并發(fā)癥,。

4)前臂骨間膜室綜合征的發(fā)生,。腕關(guān)節(jié)鏡輔助橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位內(nèi)固定易發(fā)生，采用重力灌洗關(guān)節(jié)代替壓力泵可以減少發(fā)生幾率,，此外還可以在前臂使用消毒過的彈力繃帶纏繞減少液體進(jìn)入肌肉間室,。