來源：好醫(yī)術(shù)

梨狀肌綜合征是由梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛（sciatica）,，在臨床中常被忽視或誤診,，可“偽裝”為其他常見的軀體功能障礙，比如椎間盤炎,、腰神經(jīng)根病,、骶髂關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛等,，使梨狀肌綜合征的診斷變得復(fù)雜,。據(jù)估計，至少6%被診斷為患有腰痛的患者實際上患有本病,。今天重點給大家介紹其MR表現(xiàn)及診治技巧,，值得學(xué)習(xí)借鑒！

先來看個病例：

基本信息：患者女,，70歲,，

主訴：腰痛伴左下肢放射痛1個月。

?？茩z查：脊柱無壓痛,，無放射痛，左臀部壓痛,，梨狀肌緊張試驗陰性,，左4字征陽性；直腿抬高試驗：左50度陽性,，加強(qiáng)陰性,；右80°陰性,。

上述臨床及影像表現(xiàn),，是否能提示梨狀肌綜合征可能？

（一）什么是梨狀肌綜合征,？

梨狀肌綜合征：亦稱梨狀肌損傷,、梨狀孔狹窄綜合征或坐骨神經(jīng)出口綜合征。系指因梨狀肌發(fā)生損傷,、痙攣,、變性等因素致坐骨神經(jīng)的梨狀孔出口狹窄，從而使通過該孔的坐骨神經(jīng)和其他骶叢神經(jīng)及臀部血管遭受牽拉,、壓迫并產(chǎn)生相關(guān)的臨床癥狀,。本病是引起干性坐骨神經(jīng)痛常見的原因之一。

（二）解剖

梨狀肌起自小骨盆的內(nèi)面,，始于S2-4椎的前面，通過坐骨大孔出骨盆進(jìn)入臀部,，處于股骨大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)之間,，以狹細(xì)的肌腱止于股骨大粗隆尖,，開如梨狀,。

梨狀肌將坐骨大孔分隔為兩部分，即梨狀肌上,、下二孔,。梨狀肌主要作用是協(xié)同其它肌肉完成大腿的外展,、外旋。

坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng),，起始于腰骶部的脊髓，途經(jīng)骨盆,，并從坐骨大孔穿出,，抵達(dá)臀部,，然后沿大腿后面下行到足。 

1）梨狀肌解剖及其與坐骨神經(jīng)的關(guān)系

7）梨狀肌綜合征,，伴有坐骨神經(jīng)通過異常,，肌肉萎縮,，纖維化。

8）梨狀肌綜合癥,，右梨狀肌去神經(jīng)支配萎縮，右側(cè)坐骨神經(jīng)有良好交界

9）右側(cè)梨狀肌綜合征：右側(cè)坐骨神經(jīng)水腫，右側(cè)梨狀肌減少體積

（三）梨狀肌綜合征的臨床癥狀

1.大部分梨狀肌綜合征患者有外傷史或慢性勞損史,，部分患者有夜間受涼史；

2.梨狀肌綜合征患者自覺患肢變短,，走路跛行；

3.臀部深在性疼痛,，且向同側(cè)下肢的后面或后外方放射,，偶爾小腿外側(cè)發(fā)麻，會陰部不適,，走路時身體半屈,，嚴(yán)重者臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“燒灼樣”疼痛,，兩下肢屈曲生活不能自理，大小便或大聲咳嗽增加腹壓時,，患肢竄疼加重,。

（四）梨狀肌綜合征的體格檢查

雖然沒有任何體格檢查可以診斷出梨狀肌綜合征,，但體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷,，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷,。當(dāng)懷疑梨狀肌綜合征時，應(yīng)對腰部,、骨盆,、臀部和下肢進(jìn)行全面檢查，包括視診,、運動范圍檢查、觸診,、肌力,、感覺,，以及根據(jù)患者的癥狀而進(jìn)行的特殊檢查,。

1）梨狀肌綜合征的典型體位表現(xiàn)

2）臀部壓痛（觸診）：梨狀肌深部壓痛,，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起,。

圖示：觸診臀肌深間隙。（A）坐骨大切跡（黑色輪廓）,。梨狀?。ㄒ约t色表示）和坐骨神經(jīng)（以黃色表示）。（B）坐骨外側(cè)（實心紅線）,。腘繩?。t線）和坐骨神經(jīng)（以黃色表示）。（C）坐骨內(nèi)側(cè),。骶結(jié)節(jié)韌帶（以藍(lán)色表示）和陰部神經(jīng)（黃線）,。

3）梨狀肌緊張試驗：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直,，做內(nèi)收內(nèi)旋動作,，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛,，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解,，即為梨狀肌緊張試驗陽性,。

4）直腿抬高試驗：患肢在直腿抬高60°以前疼痛顯著陽性，但抬高超過60°,，損傷的梨狀肌不再被拉長,，疼痛反而減輕。

5）FAIR test(Flexion,  adduction and  internal rotation)：患者取側(cè)臥位,，面向檢查者,。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部,，使患肢彎曲,、內(nèi)收和內(nèi)旋，產(chǎn)生臀部疼痛及放射痛為陽性,。

6）Seated piriformis stretch test：病人坐在檢查臺邊緣,。髖關(guān)節(jié)屈曲而膝關(guān)節(jié)伸直。當(dāng)觸診坐骨大切跡時,，檢查者內(nèi)旋內(nèi)收患肢以引發(fā)癥狀,。

7）Active piriformis test：患者取側(cè)臥位，將腳后跟蹬向桌面,，并主動外展外旋（黃色箭頭）對抗阻力（橙色箭頭）,。檢查者將一只手放在梨狀肌水平，另一手放置在患膝,。

（一）梨狀肌綜合征的正常MR表現(xiàn)

1）梨狀肌位于臀部中深層,，T1WI、T2WI均為等信號,。

2）坐骨神經(jīng)在T1WI上與肌肉信號相同,，T2WI較肌肉信號稍高。

3）由脊柱全長矢狀位獲得骶２～３椎體水平垂直骶骨縱軸橫斷影像后,，以梨狀肌長軸為標(biāo)志得到坐骨神經(jīng)斜矢狀位影像,。

4）PROSET序列斜冠狀位顯示坐骨神經(jīng)解剖

5）斜冠狀位 SPACE 序列掃描

（二）梨狀肌綜合征的MR診斷

1）急性期患側(cè)梨狀肌較對側(cè)肥大（橫、縱斷面徑線大于2cm）,，并呈炎性改變（T2WI及STIR呈高信號）,，周邊可肌間積液、筋膜炎性改變,；

2）慢性修復(fù)期梨狀肌信號為脂肪,、纖維條索及部分骨化等混雜信號；梨狀肌可萎縮。

（三）怎樣做梨狀肌綜合征的診斷成像

在成像方法中,，MRI是評估梨狀肌和坐骨神經(jīng)形態(tài)的選擇,。

1）梨狀肌綜合征的MRI研究包括：  

- 髖關(guān)節(jié)研究：評估梨狀肌和坐骨神經(jīng)的形態(tài)，從腰骶叢的起源到坐骨結(jié)節(jié)水平,。我們展示了MRI方案的定位和圖像實例,，梨狀肌和其他相關(guān)肌肉。

圖1：MRI T1冠狀位圖像顯示正常梨狀肌

圖2：用于觀察梨狀肌的軸向傾斜定向線

圖3：MRI T1軸向傾斜圖像顯示對稱性梨狀肌

圖4：用于觀察梨狀肌的冠狀斜向線

圖5：MRI T1冠狀斜視圖顯示梨狀肌的測量

圖6：冠狀T1圖像：正常梨狀肌

圖7：冠狀T1圖像：正常梨狀肌

圖8：冠狀位T1圖像：正常坐骨神經(jīng)

圖9：冠狀T1圖像：正常梨狀肌

圖10：MRI T1軸位圖像顯示不對稱梨狀肌,，右側(cè)肥厚

圖11：具有T2加權(quán)脂肪抑制的MR神經(jīng)成像

圖12：STIR序列的MR神經(jīng)成像,。冠狀面。

圖13：病例4：冠狀面上的正常梨狀肌

2）MR 神經(jīng)成像（MR Neurography）特定坐骨神經(jīng)的研究：

- 它旨在找到神經(jīng)的信號和形態(tài)異常,。

- 檢查是在具有脂肪抑制或“STIR”序列的T2加權(quán)圖像上進(jìn)行的,。

- 在梨狀肌綜合征的研究中，我們評估了坐骨神經(jīng)和梨狀肌的征象,。

- 在T2加權(quán)脂肪抑制圖像上增加坐骨神經(jīng)的厚度和信號異常特異性觀察（Arch Neurol.2006; 63：1469-1472）,。

在日常工作中，臨床懷疑梨狀肌綜合征MRI通常是正常的,。 然而,，我們還必須研究與坐骨神經(jīng)密切相關(guān)的其他結(jié)構(gòu)，以找到可能的鑒別診斷,。

圖14：冠狀T2和釓增強(qiáng)后的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,。

圖15：病例1：在軸向T1圖像上的左梨狀肌肥大

圖16：病例2：右側(cè)梨狀肌肥厚。軸向T1圖像

圖17：病例3：囊狀形成使冠狀T1圖像上的坐骨神經(jīng)間隙變窄,。

圖18：冠狀T2加權(quán)和釓序列后的右骶髂關(guān)節(jié)炎

圖19：CT軸平面：繼發(fā)性盆腔腫塊浸潤右梨狀肌

圖20：MR冠狀圖像：骨轉(zhuǎn)移病灶浸潤右骶叢,。

圖21：MR圖像：腘繩肌腱病變

圖22：MR圖像：臀肌肌腱病變

圖23：MR冠狀位圖像：左側(cè)骶骨不完全骨折

1）保守治療

梨狀肌綜合征有比較典型的病史、特殊體格檢查,，有時梨狀肌刺激試驗及直腿抬高試驗并不能100%陽性,。磁共振檢查對梨狀肌綜合征有較高的診斷價值，可以清晰顯示其解剖結(jié)構(gòu)及病變特點,，對診斷及針對治療有明顯幫助,。