梨狀肌及坐骨神經(jīng)解剖

梨狀肌( Piriform muscle,，PM) 屬于骨盆轉(zhuǎn)子肌群，呈扁椎體形,，起自于第 2-4骶椎的前側(cè)面,，肌束向外走行穿過坐骨大孔，然后朝外下方跨過髖關(guān)節(jié),，形成窄細的肌腱止于股骨大轉(zhuǎn)子后方,。

在小骨盆內(nèi)，PM 的前表面與直腸,、骶神經(jīng)叢和髂內(nèi)血管的分支相鄰,，其后表面為骶骨。在骨盆外,，其前表面與坐骨和髖關(guān)節(jié)囊的后部接觸,，其后表面與臀大肌接觸。其上與臀中肌,、臀上血管 和神經(jīng)接觸,，其下為尾骨。

坐骨神經(jīng)是人體最粗大的神經(jīng),，起于骶叢,，由 L4-S3 前支組成，經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到達臀部,，在臀大肌深面向下行,，分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，主要支配下肢的感覺及運動,。

圖示：P：梨狀肌(piriformis muscle),，SN：坐骨神經(jīng)(sciatic nerve),，SP：骶叢，STL：骶結(jié)節(jié)韌帶,，SG：上孖肌,，OI：閉孔內(nèi)肌，IG：下孖肌

梨狀肌與周圍神經(jīng)的關(guān)系

在盆腔出口區(qū),，梨狀肌與坐骨神經(jīng)的關(guān)系存在許多變異,。按潘銘紫教授分型法分為 I-Ⅶ型^[2]。

• I 型：坐骨神經(jīng)穿梨狀肌下孔

• II型：脛神經(jīng)出梨狀肌下緣,、腓總神經(jīng)穿梨狀肌

• III型：坐骨神經(jīng)總干穿梨狀肌

• IV型：脛神經(jīng)穿梨狀肌,、腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣

• V型：坐骨神經(jīng)總干出梨狀肌上緣

• VI型：脛神經(jīng)出梨狀肌下緣、腓總神經(jīng)出梨狀肌上緣

• Ⅶ型：脛神經(jīng)出梨狀肌上緣,，腓總神經(jīng)出梨狀肌下緣 

其中 I 型為正常型,，是最常見的類型，約占 61. 6% ,，II-VI 型為變異型,，約占 38. 4% 。變異型中又以 II型較多見,，其余四型均不常見。

鐘世鎮(zhèn)等型^[3]研究骶叢及坐骨神經(jīng)的關(guān)系后認為：腓總神經(jīng)自骶叢后股發(fā)出,，位于脛神經(jīng)與梨狀肌之間的占 86.67% ,，位于脛神經(jīng)上下緣占 33.33% 。腓總神經(jīng)周圍三面是梨狀肌,，一面是脛神經(jīng),，腓總神經(jīng)正好包埋在中間。梨狀肌勞損后引起無菌性炎癥,，水腫滲出,，刺激包在其中的腓總神經(jīng)，引起臀腿痛（小腿外側(cè)）,，也可引起脛神經(jīng)分布區(qū)的小腿后側(cè)與足底痛,。時間久，則引起擠壓與粘連,，出現(xiàn)小腿麻木,。梨狀肌的這些解剖學特點，是引起梨狀肌綜合癥的先決條件,。

病 因

大部分患者都有外傷史,，如閃、扭,、跨越,、站立,、肩扛重物下蹲、負重行走及受涼等,。某些動作如下肢外展,、外旋或蹲位變直位時使梨狀肌拉長、牽拉而損傷梨狀肌,。梨狀肌損傷后,，局部充血水腫或痙攣，反復損傷導致梨狀肌肥厚,，可直接壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)梨狀肌綜合征,。

遭受風寒濕、因風寒濕邪侵犯,，如久坐臥濕地,，致使梨狀肌痙攣、炎癥改變,。

其次,，梨狀肌與坐骨神經(jīng)的解剖關(guān)系發(fā)生變異，也可導致坐骨神經(jīng)受壓迫或刺激而產(chǎn)生梨狀肌綜合征,。

此外,，由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥以及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥時也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經(jīng)而發(fā)生相應的癥狀,。因此對于此病的女性患者還需了解有無婦科炎癥疾患,。

臨床表現(xiàn)

主要為通過梨狀肌上、下孔的神經(jīng),，血管及梨狀肌本身損害的癥狀,，其中最突出的乃是干性坐骨神經(jīng)痛。

起病可急可緩,，病前多有外傷,、緊張體力勞動或受涼史。病程大多為慢性間歇性經(jīng)過,，通常累及一側(cè)下肢,。

癥狀多為臀部鈍痛、刺痛并伴有緊困,、酸脹感,，且疼痛常向大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)乃至足背或足外緣放射,，走路或其他體力活動時加劇,。

嚴重者臀部呈“刀割樣”或“跳膿樣”劇痛，夜不能寐,，雙下肢屈曲,，生活不能自理,；當大小便、咳嗽,、打噴嚏等增加腹壓時,，也可引起沿一側(cè)下肢的竄痛。病人自覺患肢變短,，走路跛行,，不能著地用力。

體格檢查

體格檢查有助于支持梨狀肌綜合征的診斷,，并有助于從鑒別診斷中排除其他癥狀非常相像的診斷,。當懷疑梨狀肌綜合征時，應對腰部,、骨盆,、臀部和下肢進行全面檢查，包括視診,、運動范圍檢查,、觸診、肌力,、感覺,，以及根據(jù)患者的癥狀而進行的特殊檢查。

1,、臀部壓痛（觸診）

梨狀肌深部壓痛,，可觸及條索狀或彌漫性肌束隆起。

圖示：觸診臀肌深間隙,。（A）坐骨大切跡（黑色輪廓）。梨狀?。ㄒ约t色表示）和坐骨神經(jīng)（以黃色表示）,。（B）坐骨外側(cè)（實心紅線）。腘繩?。t線）和坐骨神經(jīng)（以黃色表示）,。（C）坐骨內(nèi)側(cè)。骶結(jié)節(jié)韌帶（以藍色表示）和陰部神經(jīng)（黃線）,。

2,、梨狀肌緊張試驗

病者俯臥位，兩下肢伸直,。檢查者先用一手握住患側(cè)踝部,，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，另一手按住對側(cè)骶髂部以固定骨盆,，然后將小腿用力向外側(cè)推壓,，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋以致梨狀肌緊張,。若出現(xiàn)臀部疼痛并向下肢放射者，即為陽性,，說明坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受損,，多由于梨狀肌損傷、痙攣壓迫坐骨神經(jīng)所致,。

3,、直腿抬高試驗

令病人仰臥做直腿抬舉試驗，患側(cè)下肢抬高30°~60 °時痛逐加重,，而抬高超過60 °后,，疼痛反而減輕，此外,，亦常見小腿外側(cè)皮膚感覺過敏或減退及跟腱反射改變等,。

4、FAIR test (Flexion,  adduction and  internal rotation)

患者取側(cè)臥位,，面向檢查者,。檢查者用一只手抓住腳踝，另一只手按壓臀部,，使患肢彎曲,、內(nèi)收和內(nèi)旋，產(chǎn)生臀部疼痛及放射痛為陽性,。

5,、Seated piriformis stretch test

病人坐在檢查臺邊緣。髖關(guān)節(jié)屈曲而膝關(guān)節(jié)伸直,。當觸診坐骨大切跡時,，檢查者內(nèi)旋內(nèi)收患肢以引發(fā)癥狀。

6,、Active piriformis test

患者取側(cè)臥位,，將腳后跟蹬向桌面，并主動外展外旋（黃色箭頭）對抗阻力（橙色箭頭）,。檢查者將一只手放在梨狀肌水平,，另一手放置在患膝。

影像學檢查

1,、超聲檢查

是診斷梨狀肌綜合癥首選的輔助檢查手段之一,，其操作簡便、安全無創(chuàng),，可重復性好,。正常梨狀肌呈斜行帶狀肌性結(jié)構(gòu)，輪廓清晰,，肌外膜平滑纖細,，內(nèi)部肌束平行排列,，紋理清晰，回聲均勻,。PMS 患者梨狀肌增厚,，形態(tài)飽滿，肌外膜增厚,，肌紋理顯示不清,，包膜回聲增強，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂,，彌漫或局限性回聲減低或增高,，分布不均勻。梨狀肌下孔較健側(cè)縮小,，梨狀肌后方的坐骨神經(jīng)回聲欠均勻,，未見明顯蜂窩狀結(jié)構(gòu)。

2,、CT 檢查

空間分辨率高,，能清晰顯示梨狀肌的位置及與周圍毗鄰關(guān)系。正常梨狀肌呈肌肉密度,，右,、左側(cè)梨狀肌密度相同，無肥大或萎縮,，與周圍組織分界清,，坐骨神經(jīng)密度與肌肉密度相同。梨狀肌綜合征患者在 CT 上表現(xiàn)為患側(cè)梨狀肌較對側(cè)肥大,，邊界模糊,，與坐骨神經(jīng)分界不清，慢性患者可見患側(cè)梨狀肌較對側(cè)縮小,，其內(nèi)密度不均,，部分可見鈣化。由于梨狀肌綜合征可急性發(fā)病,，只有當梨狀肌出現(xiàn)明顯形態(tài)改變時( 肥大,、萎縮) ,，才能在 CT 上出現(xiàn)陽性表現(xiàn),。

3、MRI 檢查

MRI 檢查不僅能顯示梨狀肌與坐骨神經(jīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu),，最近多位學者報道神經(jīng)纖維束功能成像及擴散張量成像( DTI）能間接測定坐骨神經(jīng)的功能,，PMS 患者梨狀肌遠端的坐骨神經(jīng) FA 值明顯降低，ADC 值明顯增高,，患者手術(shù)治療后坐骨神經(jīng)任何一段的 FA 值與 ADC 值沒有明顯的差異,，有學者提出該序列測定坐骨神經(jīng)的功能比較準確,，相對于電生理檢查，減輕病人的痛苦,，能作為一種有效的診斷方式,。

有報道稱MRI 對梨狀肌綜合征的檢出率達到 90. 9% ，漏診率為 9. 1% ,。MRI的多序列成像成為梨狀肌綜合征將來必不可少的診斷依據(jù),。正常梨狀肌 T1WI、T2WI 均為等信號,，坐骨神經(jīng)在 T1WI 與肌肉呈相同信號,，T2WI 較肌肉信號稍高。

梨狀肌綜合征患者在 MRI 上表現(xiàn)為患側(cè)梨狀肌較對側(cè)增粗,，梨狀肌下孔狹窄,，呈炎性改變時 T1WI 上呈等或略低信號，T2WI,、SPAIR 上呈高信號,，部分信號混雜，坐骨神經(jīng)略增粗,，受壓輕度前移,，穿越梨狀肌段顯示欠清，DWI 呈高信號,。

1,、與椎間盤突出癥而引起的坐骨神經(jīng)疼痛相鑒別，梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)是坐骨神經(jīng)疼痛,，腰椎椎間盤突出癥在MRI片上可清楚顯示突出的椎間盤壓迫相應的硬膜囊緣及馬尾神經(jīng)根袖影像,，無梨狀肌腫脹影像改變。

2,、與蜂窩組織炎及膿腫相鑒別,，MRI 可以清楚分辨臀部肌肉的形態(tài)，邊界及部分組織類型,，通過不同的序列可以分辨出炎癥水腫及膿腫及肉芽腫信號影像,。

3、與腫瘤等占位性病變相鑒別,，MRI可以顯示腫瘤內(nèi)部的信號可以鑒別腫塊占位還是炎癥水腫,。還能更好的顯示盆腔深部的淋巴結(jié)。

治 療

1,、多學科治療

藥物,，包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、肌松劑（relaxants）和神經(jīng)系統(tǒng)藥物如加巴噴丁（gabapentin）和普瑞巴林（pregabalin）,，以及物理治療仍然是梨狀肌綜合征治療的核心,。

梨狀肌觸診時壓痛的緊縮帶可以通過多種方式治療，包括：痛點注射麻醉劑,、小針刀療法,、干針療法（dry needling）、針灸,、手法加壓和按摩,。輔助治療方法包括熱敷和肌肉刺激。物理治療的首要目標是恢復肌肉的適當長度,，松解可能存在的肌筋膜痛點,，這樣可能可以減少對坐骨神經(jīng)的壓迫。

對梨狀肌綜合征患者行梨狀肌注射既可以用于診斷也可以用于治療,。這些注射可以采用直接注射或在肌電圖、透視,、超聲,、MRI或CT的引導下進行。

3,、手術(shù)松解

手術(shù)治療通常包括梨狀肌肌腱切斷術(shù)和坐骨神經(jīng)減壓術(shù),。在手術(shù)前謹慎地篩選患者以及排除其他可能的診斷是必要的。一些研究報道了手術(shù)治療梨狀肌綜合征的良好結(jié)果,，但據(jù)我們所知,，目前還沒有進行過大型的、前瞻性的,、隨機對照試驗,。鑒于上述保守治療有相對成功的療效，只有在其他治療方法無效的情況下才考慮手術(shù)松解,。