病例信息

主訴：男,、31歲,，4個月前上頜前牙拔除后創(chuàng)口不愈，上頜前部腫脹疼痛4個月,。

?？茩z查：上頜骨前份腫脹，拔牙創(chuàng)未愈合,，口腔衛(wèi)生差,。

影像學：上頜前部有一界限不清的放射透射影，腫瘤區(qū)牙根無吸收,。

大體檢查：帶頜骨灰紅灰白包塊，體積：3cm× 2cm× 1cm,，切面實性質中,。

HE切片

鏡下表現(xiàn)：腫瘤呈浸潤性生長，由透明細胞和基底樣細胞組成,，瘤細胞排列成片狀,、巢狀、條索狀,。透明細胞呈多邊形,，胞漿豐富透明，細胞界限清楚,，胞核偏位或居中,。基底樣細胞呈立方形,，胞漿弱嗜酸性,，部分區(qū)域可見腫瘤細胞核極性倒置，兩種細胞相互移行,，核分裂像偶見,，間質為成熟的纖維結締組織。無腺樣結構,，無鈣化,。

免疫組化

免疫組化結果顯示：P40（+）、CD56（部分+）,、CK19（部分+）,、Ki-67（+，20%）,、SOX10（-）,、CR（-）、BRAF V600E（-）,、CD10（-）,、HMB45（-）,、Melan-A（-）

免疫組化結果分析：

①CR（-）、BRAF V600E（-）排除了成釉細胞瘤,。

②CD10（-）排除了轉移性透明細胞腎細胞癌,。

③SOX10（-）、HMB45（-）,、Melan-A（-）排除了黑色素瘤及透明細胞肉瘤,。

分子檢測結果：EWSR1-ATF1 融合。

形態(tài)結合免疫組化及分子檢測最終診斷：牙源性透明細胞癌,。

牙源性透明細胞癌

Clear cell odontogenic carcinoma,  CCOC

定義：是一種少見的,，由空泡狀或透明細胞為主組成的低級別牙源性惡性腫瘤（1985年首次報道，1992WHO認為是良性）,。約40%病例可發(fā)生局部淋巴結轉移或遠處轉移,。

ICD-O編碼：9341/3

流行病學：女性多見，40-70歲,，平均年齡53歲,。

發(fā)生部位：下頜為上頜的3倍，36.1%發(fā)生于下頜體部,。

影像學：X線提示頜骨呈邊界不清的透射區(qū),，無明顯牙根吸收，較廣泛的骨皮質破壞及侵及周圍軟組織,。

組織發(fā)生：來自牙板殘余或Malassez上皮剩余,。

大體特征：腫瘤無包膜，切面灰白實性,，可浸潤至骨組織,。

組織學特征：有雙相、成釉細胞瘤樣及單相三種生長模式,。腫瘤中無腺樣結構,，無鈣化物沉積。

①雙相模式（最常見）:由不同大小的上皮細胞巢組成,，可見透明細胞,、嗜酸性細胞及基底樣細胞混合存在。

②成釉細胞瘤樣模式：透明細胞島的外周細胞有少量柵欄狀排列的上皮細胞,，可以看見核極性倒置,。

③單相模式（罕見）：單一的透明細胞排列成上皮巢或條索狀。

④高級別腫瘤：細胞異型性明顯,，核分裂像增多,，可見小核仁、壞死及神經(jīng)脈管侵犯,。

免疫組化：診斷作用有限,，腫瘤細胞表達上皮標記AE1/AE3,、CK19、EMA,，部分病例表達S-100,，不表達Desmin。特殊染色PAS（+）,。

分子遺傳學：

①EWSR1-ATF1 融合（83.3%）

②EWSR1-CREB1 融合

③EWSR1-CREM 融合

治療及預后：首選擴大手術切除,，易出現(xiàn)局部淋巴結轉移，切除不徹底易復發(fā),。

鑒別診斷

①唾液腺腫瘤（含透明細胞）：透明細胞型黏液表皮樣癌以透明細胞為主,，腫瘤中還有黏液細胞，表皮樣細胞,，原發(fā)于頜骨內的中心性黏液表皮樣癌較少見,，需結合影像學及除外唾液腺原發(fā)腫瘤及牙源性囊腫方可診斷，可檢測到 CRTC1-MAML2 基因融合,。該腫瘤與唾液腺透明細胞癌發(fā)生部位不同，但具有相同的分子改變,，與其鑒別有一定困難,。

唾液腺透明細胞癌 EWSR1-ATF1 融合（93%），EWSR1-CREM 融合＜5%,。

②牙源性腫瘤：牙源性鈣化上皮瘤（透明細胞型）以圓形的上皮細胞與透明細胞融合,、嗜酸性淀粉樣物及以同心圓狀的鈣化（Liesegang環(huán)）為特點的牙源性腫瘤，無EWSR1-ATF1 基因重排,。

成釉細胞瘤有經(jīng)典的組織學特征,，外周細胞表達CK14、CD56,，星網(wǎng)狀區(qū)細胞表達CK13,、Calretinin。

③轉移性腫瘤：應全身檢查排除腎,、前列腺,、甲狀腺腫瘤轉移至頜骨。需要特別注意的是部分腫瘤首發(fā)癥狀出現(xiàn)在頜骨,。

這是一例首發(fā)癥狀出現(xiàn)在頜骨的轉移性腎透明細胞癌的病例,，女，70歲,，以下頜前磨牙區(qū)疼痛就診,，右側下頜骨體部膨隆，腫物大小是5cm×4cm,。CT示右側下頜骨體右側份可見膨脹性骨質破壞,，累及牙槽骨及下頜神經(jīng)管,，破壞區(qū)軟組織密度不均。免疫組化顯示CKP（灶+）,、CD10（+）,、PAX8（+），提示腎細胞來源,。經(jīng)全身檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變,，組織學證實為透明細胞性腎細胞癌。

鑒別診斷總結

附：WHO頭頸腫瘤分類2022和2017版牙源性腫瘤和頜骨腫瘤分類變化

參考文獻略