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導(dǎo)致衰弱性疼痛的其他主要原因包括半月板撕裂，軟骨缺損和韌帶撕裂,。老年人因骨關(guān)節(jié)炎而使人虛弱的疼痛更為普遍,。 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以作為部分或全部膝關(guān)節(jié)置換進行。[2]通常,，外科手術(shù)包括用成形為允許膝蓋連續(xù)運動的金屬和塑料部件替換患病或受損的膝蓋關(guān)節(jié)表面,。 手術(shù)通常會引起嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，并且包括劇烈的身體康復(fù),。康復(fù)期可能為12周或更長時間,，可能需要使用行動輔助工具（例如步行架，拐杖）,，以使患者恢復(fù)術(shù)前的行動能力,。[3]據(jù)估計，大約82％的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)將持續(xù)25年,。[4]  膝關(guān)節(jié)置換 內(nèi)容 醫(yī)療用途   全膝關(guān)節(jié)置換的X射線,，前后視圖（左）和側(cè)視圖（右）  膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)最常用于晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，在用盡保守治療后應(yīng)考慮使用,。[5] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也是糾正年輕患者嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)或骨創(chuàng)傷的一種選擇,。 同樣，可以進行全膝關(guān)節(jié)置換以矯正輕度外翻或內(nèi)翻畸形,。 嚴(yán)重的外翻或內(nèi)翻畸形應(yīng)通過截骨術(shù)糾正,。 物理療法已被證明可以改善功能，并可能延遲或阻止膝關(guān)節(jié)置換的需要,。 在進行需要大范圍活動范圍的膝關(guān)節(jié)運動時經(jīng)常會感到疼痛,。[6] 術(shù)前準(zhǔn)備  角度膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前常用的測量： 髖膝軸角度（HKS）[7] 髖膝踝角度（HKA）[8] 為了指示在發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的情況下進行膝關(guān)節(jié)置換，其影像學(xué)分類和癥狀的嚴(yán)重性均應(yīng)充分考慮,。例如射線照相術(shù)應(yīng)包括負(fù)重兩個膝蓋- AP,，橫向的X射線，和30度的彎曲的,。 AP和側(cè)視圖可能不會顯示關(guān)節(jié)間隙變窄,，但是30度屈曲視圖對變窄最敏感,。還使用全長突出物以調(diào)節(jié)假體以為遠端下肢提供中性角度。為此使用的兩個角度是： 髖膝軸角度（HKS）,，[7]穿過股骨干縱軸的線與它的機械軸之間的夾角,，即從股骨頭的中心到遠端con突之間的線股骨。[9] 髖膝踝角（HKA）,，[8]是股骨機械軸與踝關(guān)節(jié)中心之間的夾角,。[9]它通常是1.0°和成人內(nèi)翻的1.5°之間。[10] 患者應(yīng)按每天的指示進行運動范圍鍛煉,，并加強髖,，膝和踝關(guān)節(jié)。在進行手術(shù)之前,，先進行術(shù)前測試：通常是全血細胞計數(shù),，電解質(zhì)，APTT和PT以測量凝血,，胸部X射線,，ECG和血液交叉匹配以進行可能的輸血。大約在手術(shù)前一個月,，可以給患者開補充鐵劑以增強其血液系統(tǒng)中的血紅蛋白,。需要精確測量受影響膝蓋的X射線，以測量所需組件的大小,。華法林和阿司匹林等藥物將在手術(shù)前幾天停藥以減少出血量,。患者可以在手術(shù)當(dāng)天如果手術(shù)前，工作起來是在麻醉前診所作出或可能進入醫(yī)院手術(shù)前一天或幾天被選取,。目前,，沒有足夠的質(zhì)量證據(jù)支持在進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年人中使用術(shù)前物理療法。[11] 術(shù)前教育目前是患者護理的重要組成部分,。有證據(jù)表明,，它可以在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之前稍微減輕焦慮，有害作用的風(fēng)險較低,。[12] 膝關(guān)節(jié)置換之前減肥手術(shù)不出現(xiàn)改變的結(jié)果,。[13] 技術(shù)  全膝關(guān)節(jié)置換模型 手術(shù)包括暴露膝蓋前部，使股四頭?。ü晒杉,。┟撾x骨。髕骨向關(guān)節(jié)的一側(cè)移位,，從而使股骨的遠端和脛骨的近端暴露,。然后，使用面向骨骼長軸的切割導(dǎo)向器將這些骨骼的末端精確切割成一定形狀,。去除軟骨和前交叉韌帶,；后十字韌帶也可以去除[14],，但脛骨和腓骨側(cè)韌帶得以保留。后交叉韌帶是否被切除或保留取決于所用植入物的類型,，盡管在膝關(guān)節(jié)功能或活動范圍上似乎沒有明顯的差異支持哪種方法,。[15]然后將金屬成分撞擊到骨骼上或使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）水泥固定。存在替代技術(shù),，這些技術(shù)可以在沒有骨水泥的情況下固定植入物,。這些無骨水泥技術(shù)可能涉及骨整合，包括多孔金屬假體,。最后,，檢查穩(wěn)定性和活動范圍,，然后進行沖洗,，止血，放血和封閉[16],。 股骨置換 術(shù)后疼痛控制 變化 膠合和非膠合部件之間,，是否重新鋪裝髕骨之間以及是否使用電烙術(shù)使the骨脫神經(jīng)之間，制造和手術(shù)準(zhǔn)備的膝關(guān)節(jié)置換都有差異,。與無骨水泥技術(shù)相比,，骨水泥固定術(shù)更容易受到將來無菌性松動的影響,。[20] 保留后交叉韌帶（PCL）已顯示對患者有益。去除PCL已顯示出可以減小個人在膝蓋上可施加的最大力量,。[21]通常,，去除PCL的人在攀爬時會向前傾，以使四頭肌的力量最大化,。全膝關(guān)節(jié)置換程序的一種變化是允許使用聚乙烯插入物在假體中移動,，這種方法稱為活動軸承全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。[22]沒有強有力的證據(jù)表明,，與固定PCL的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,，這種方法可以改善膝關(guān)節(jié)功能，降低死亡率,，減少不良反應(yīng)或減輕疼痛程度[22],。 局部膝關(guān)節(jié)置換 單室置換術(shù)（UKA）,，也稱為部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對某些人來說是一種選擇,。 膝蓋通常分為三個“隔間”：內(nèi)側(cè),，外側(cè)和髕股。 大多數(shù)患有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎以至于可以考慮進行膝關(guān)節(jié)置換的人在上述兩個或多個室中均存在明顯的磨損,，并接受了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的治療,。 少數(shù)患有骨關(guān)節(jié)炎的人主要在一個隔間（通常在內(nèi)側(cè)）內(nèi)佩戴，可能是單隔室膝關(guān)節(jié)置換的候選人,。 與TKA相比,，UKA的優(yōu)勢包括切口更小，術(shù)后康復(fù)更容易,，術(shù)后活動范圍更好,，住院時間更短，失血更少，感染,，僵硬和血凝塊的風(fēng)險更低,，但必要時進行更難的修復(fù)。 患有感染性或炎性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,，狼瘡,，牛皮癬）或明顯畸形的人不適合該手術(shù)。 組件和區(qū)域  KS（膝蓋協(xié)會）區(qū),，側(cè)視圖,。[23] 組件周圍的標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域用于指定例如射線照相追蹤上松動的跡象。 有多種用于指定此類區(qū)域的分類系統(tǒng),，[24] [25]包括2015年發(fā)布的KS（膝蓋協(xié)會）區(qū)域,。[23]  膝關(guān)節(jié)假體的主要組成部分。  KS區(qū),，前后（AP）視圖,。[23] 特定的KS區(qū)域如下，帶*的區(qū)域可以指定為“ A”（前）,，“ P”（后）,，“ M”（中）或“ L”（外）：[23] 股骨組件（側(cè)視圖） 1區(qū)和2區(qū)：分別為前凸緣和后凸緣,。 區(qū)域3：中央框/遠端固定區(qū)域,，其中“ A”和“ P”表示相應(yīng)的倒角（如果可見）* 區(qū)域4：莖延伸* 區(qū)域5：干 脛骨成分： 區(qū)域2：外側(cè)為前視圖，內(nèi)側(cè)為前后（AP）視圖,。 區(qū)域2：側(cè)面朝后,，AP朝后。 區(qū)域3：中龍骨/莖/釘固定區(qū)域* 區(qū)域4：莖延伸* 區(qū)域5：骨或柄的下側(cè) 風(fēng)險性 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥[26]與所有關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的風(fēng)險和并發(fā)癥相似,。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)感染,，發(fā)生率不到1％。感染的危險因素與患者和手術(shù)因素均相關(guān),。[27]深靜脈血栓形成的發(fā)生率高達15％,，有癥狀的發(fā)生率為2-3％。 1-2％的患者發(fā)生神經(jīng)損傷,。持續(xù)的疼痛或僵硬發(fā)生在8-23％的患者中,。 5年時，約2％的患者發(fā)生假體衰竭,。[3] 肥胖者全膝關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥風(fēng)險增加,。[28]應(yīng)該建議病態(tài)肥胖的人在手術(shù)前減輕體重，如果符合醫(yī)學(xué)條件,，則可以從減肥手術(shù)中受益,。[29] 在股骨和脛骨組件之間的聚乙烯平臺的壓裂或碎裂可能是令人關(guān)注的。這些碎片可能會卡在膝蓋中并造成疼痛，或者可能移至身體的其他部位,。植入物設(shè)計的進步極大地減少了這些問題,，但是在膝關(guān)節(jié)置換的整個生命周期中仍然存在潛在的擔(dān)憂。 深靜脈血栓形成 骨折 失去運動 不穩(wěn)定性 松動 感染 1型（術(shù)中陽性培養(yǎng)）：兩次術(shù)中陽性培養(yǎng) 2型（術(shù)后早期感染）：在術(shù)后第一個月內(nèi)發(fā)生感染 3型（急性血源性感染）：先前功能良好的假體部位的血源播種 4型（晚期慢性感染）：慢性惰性臨床病程,；感染已存在一個多月 盡管比較罕見，但假體周圍感染仍然是關(guān)節(jié)置換術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥之一,。詳細的臨床病史和身體狀況仍然是識別潛在的假體周圍感染的最可靠工具,。在某些情況下，可能會出現(xiàn)發(fā)燒,，發(fā)冷,，關(guān)節(jié)疼痛和鼻竇引流的典型體征,，僅進行診斷研究即可確認(rèn)診斷。但是實際上,，大多數(shù)患者并沒有這些臨床癥狀,，實際上，臨床表現(xiàn)可能與其他并發(fā)癥（如無菌性松動和疼痛）重疊,。在那些情況下,，診斷測試可用于確認(rèn)或排除感染。  FDG-PET CT顯示敗血性膝關(guān)節(jié)假體松弛,； FDG的富集顯示出強烈的炎癥灶：演示性的：PET影像學(xué)與CT重建不同,，不受假體的高輻射衰減的干擾。 全膝關(guān)節(jié)置換周圍感染的現(xiàn)代診斷基于肌肉骨骼感染學(xué)會（MSIS）的標(biāo)準(zhǔn),。[32]他們是： 1,，有一條與假體連通的竇道; 2.通過從至少兩個分離的組織或體液樣本中培養(yǎng)而分離出病原體，這些組織或體液樣本取自受影響的修復(fù)關(guān)節(jié),；要么 存在以下六個條件中的四個： 1,，血清紅細胞沉降率（ESR> 30mm / hr）和血清C反應(yīng)蛋白（CRP> 10 mg / L）升高， 2,，滑膜白細胞計數(shù)升高 3,，滑膜中性粒細胞百分比（PMN％）升高 4，患處有膿性 5,，在假體周圍組織或液體的一種培養(yǎng)物中分離微生物,，或 6，通過假體周圍組織的組織學(xué)分析以400倍放大倍數(shù)觀察到的五個高倍視野中每個高倍視野中的中性粒細胞大于五個,。 上述實驗室測試均沒有100％的靈敏度或特異性可用于診斷感染,。在存在臨床懷疑的患者中進行測試時，特異性會提高,。 ESR和CRP仍然是篩查的良好一線檢測方法（高靈敏度，低特異性）,。關(guān)節(jié)抽吸仍是確定感染的最高特異性的測試,。 治療方法的選擇取決于假體感染的類型。[33] 術(shù)中陽性培養(yǎng)：僅抗生素治療 術(shù)后早期感染：清創(chuàng)術(shù),，抗生素和假體保留,。 急性血源性感染：清創(chuàng)術(shù)，抗生素治療,，保留假體,。 慢性晚期：置換置換術(shù)延遲。僅手術(shù)清創(chuàng)術(shù)和腸胃外抗生素在該組中取得的成功有限,，而且護理標(biāo)準(zhǔn)涉及置換置換術(shù),。[34] 可以在隨后的AAOS指導(dǎo)課程中找到適當(dāng)?shù)目股貏┝縖31]。 術(shù)后評估  懸垂（箭頭）似乎沒有任何有害作用。[35] 定期通過X射線評估膝關(guān)節(jié)置換,，包括以下措施： HKA：髖膝踝角,，理想的是從直角開始在3°內(nèi)翻至3°外翻之間。[36] -FFC：額部股骨角,。 當(dāng)外翻為2–7°時,，通常被認(rèn)為是最佳選擇。[37] -FTC：額脛骨前角,，成直角時視為最佳,。 通常發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻位置超過3°會增加假體的失敗率。[37] -股骨前切口（股骨成分導(dǎo)致股骨遠端前部厚度減?。?，當(dāng)超過約3 mm時，似乎會增加骨折的風(fēng)險,。[38] -LTC：脛骨外側(cè)（或矢狀位）角,，其位置理想，與脛骨板成直角相比,，脛骨屈曲0–7°,。[37] 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后住院的平均時間為5天，具體取決于患者的健康狀況和醫(yī)院外部的可用支持量,。[39]由于股四頭肌的無力,，直到外科醫(yī)生指定要保護拐杖或助行器的重量[40]。[41]在術(shù)后不久的那段時間里,，多達39％的膝關(guān)節(jié)置換患者的疼痛控制不充分,。[ 42] 為了增加術(shù)后良好結(jié)果的可能性，必須進行數(shù)周的物理治療,。在這幾周中,，治療師將幫助患者恢復(fù)正常活動,，并防止血栓,，改善血液循環(huán)，增加活動范圍,，并最終通過特定的鍛煉來增強周圍的肌肉,。尚不清楚諸如神經(jīng)肌肉電刺激之類的技術(shù)是否能有效促進手術(shù)后膝蓋肌肉力量的增加。[43]通?；顒臃秶ㄟ_到假體的極限）在頭兩周內(nèi)恢復(fù)（越早越好）,。隨著時間的流逝，患者能夠增加手術(shù)腿的負(fù)重量,，并最終能夠在物理治療師的指導(dǎo)下承受全部負(fù)重,。[40]大約十個月后,，患者應(yīng)該能夠恢復(fù)正常的日常活動,，盡管手術(shù)的腿可能比非手術(shù)的腿弱得多,。[41] 對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)置換患者，固定不動是疼痛和其他并發(fā)癥導(dǎo)致的一個因素,。流動性被認(rèn)為是人類生物學(xué)的重要方面,，對人體系統(tǒng)有許多有益的影響。[44]大量文獻記載,，身體不動會影響每個身體系統(tǒng),，并導(dǎo)致長期疾病的功能并發(fā)癥。[45]在大多數(shù)進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的外科醫(yī)院中,，下床活動是向患者推廣的護理的關(guān)鍵方面,。早期活動可降低與固定相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險，例如壓力性潰瘍,，深靜脈血栓形成（DVT）,，肺功能受損和功能喪失。[46]護士對患者的提早行動的促進和執(zhí)行已發(fā)現(xiàn),，它可以大大減少上述并發(fā)癥,，并減少住院時間和進一步住院的費用。[46]護士也可以與諸如物理治療和職業(yè)治療之類的團隊合作,，以實現(xiàn)移動目標(biāo)并減少并發(fā)癥,。[47] 連續(xù)被動運動（CPM）是一種術(shù)后治療方法，使用機器使膝蓋在特定的活動范圍內(nèi)連續(xù)運動,，目的是防止關(guān)節(jié)僵硬并改善康復(fù),。[48] [49]沒有證據(jù)表明CPM治療可在臨床上改善活動范圍，疼痛,，膝蓋功能或生活質(zhì)量,。[49] CPM價格便宜，方便,，可幫助患者達到治療依從性,。但是，CPM應(yīng)該與傳統(tǒng)的物理療法結(jié)合使用,。[48]在特殊情況下，如果該人遇到無法進行標(biāo)準(zhǔn)操作治療的問題,，那么CPM可能會有用,。[48] 有時在手術(shù)后建議使用冷凍療法（也稱為“冷療法”）以減輕疼痛并限制膝蓋腫脹。冷凍療法包括在膝蓋關(guān)節(jié)的皮膚上使用冰袋或冷水,。然而,，冷凍療法減輕疼痛和腫脹的證據(jù)非常薄弱,，而全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的益處很小。[50] 一些醫(yī)生和患者可能考慮對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓形成進行超聲檢查,。[51]但是,，這種檢查只能在有指征的情況下進行，因為按常規(guī)進行檢查是不必要的醫(yī)療保健,。[51]如果存在可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成的醫(yī)療狀況,，醫(yī)生可以選擇采用冷凍療法和間歇性氣壓治療來治療患者，以作為預(yù)防措施,。 加巴噴丁和普瑞巴林都沒有發(fā)現(xiàn)對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛有用,。[52]一項Cochrane審查得出的結(jié)論是，早期的多學(xué)科康復(fù)計劃可能在活動和參與率方面產(chǎn)生更好的結(jié)果,。[53] 頻率 預(yù)計到2030年,，美國每年進行的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求將增加到348萬例。[58]
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