華法林作為古老的口服抗凝藥，盡管它的一些缺陷讓人詬病,，但由于其充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，在短時(shí)間內(nèi)華法林的地位仍然不能被完全取代。如何用好華法林,？先來(lái)看3個(gè)問(wèn)題,。

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非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示,，華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64%,，全因死亡率顯著降低26%。在我國(guó),，華法林仍然具有重要的臨床地位和廣泛應(yīng)用價(jià)值,。

作用機(jī)制

華法林通過(guò)抑制維生素K依賴(lài)的凝血因子活化而發(fā)揮抗凝療效，其應(yīng)用受到遺傳（研究發(fā)現(xiàn),，編碼CYP2C9和VKORC1某些位點(diǎn)的多態(tài)性可導(dǎo)致對(duì)華法林的需求量減少）及環(huán)境因素影響,，基因變異可解釋約30%~40%的劑量差異,。

需要常規(guī)基因檢測(cè)嗎？

納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的薈萃分析顯示,，2505例患者基因指導(dǎo)與標(biāo)準(zhǔn)劑量調(diào)整相比較,，1個(gè)月內(nèi)并未改善INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）＞4.0、TTR（INR在治療范圍內(nèi)的時(shí)間）,、栓塞及出血事件,、全因死亡；1個(gè)月后可見(jiàn)基因指導(dǎo)組縮短了達(dá)到靶目標(biāo)劑量的時(shí)間,、TTR改善,、大出血下降。

目前認(rèn)為,，基因檢測(cè)對(duì)初始劑量的估測(cè)有一定幫助,；對(duì)特殊病例（華法林耐受劑量過(guò)大、過(guò)?。?，基因檢測(cè)具有一定指導(dǎo)意義；與標(biāo)準(zhǔn)劑量調(diào)整相比,，基因檢測(cè)對(duì)減少栓塞及出血事件尚未見(jiàn)到益處,；不建議常規(guī)基因檢測(cè)指導(dǎo)華法林治療。

如何調(diào)整劑量,？

2013年《華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中建議,，中國(guó)人的初始劑量為1~3 mg；不建議給負(fù)荷劑量,；不需要迅速抗凝時(shí),，小劑量開(kāi)始逐漸調(diào)整；通常在2~4周達(dá)到目標(biāo)范圍,；門(mén)診使用、監(jiān)測(cè)不方便,，以及老年和具有出血風(fēng)險(xiǎn)患者中,，初始劑量應(yīng)適當(dāng)降低。如果INR一直穩(wěn)定,，一次INR升高或降低可以不急于改變劑量,，連續(xù)測(cè)得結(jié)果在目標(biāo)范圍之外時(shí)再開(kāi)始調(diào)整劑量。INR在1.0~5.0之間,，增減原劑量的5%~20%,。劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量,，這比調(diào)整每日的劑量更為精確,。調(diào)整劑量后48小時(shí)再觀察INR變化,。

INR監(jiān)測(cè)頻率

長(zhǎng)期INR的監(jiān)測(cè)頻率受到患者依從性、健康狀態(tài)的變化,、相互作用藥物的應(yīng)用與停用,、飲食變化、劑量調(diào)整的質(zhì)量,、INR的穩(wěn)定等因素影響,。初始應(yīng)用華法林，數(shù)天（門(mén)診患者）或每天（住院患者）監(jiān)測(cè),，INR穩(wěn)定（INR在治療窗內(nèi)持續(xù)3個(gè)月且無(wú)需調(diào)整劑量）可4~6周監(jiān)測(cè)一次,，INR非常穩(wěn)定可12周監(jiān)測(cè)一次。

初始高凝狀態(tài)

華法林應(yīng)用初期高凝狀態(tài)可能與凝血因子和抗凝因子的代謝半衰期不同有關(guān),。房顫患者使用華法林早期卒中風(fēng)險(xiǎn)可增加,。血栓性疾病的急性期治療需要肝素/低分子肝素與華法林橋接。對(duì)疑為抗凝蛋白C/S缺乏癥的患者,，初始應(yīng)用應(yīng)進(jìn)行肝素/低分子肝素與華法林橋接,。對(duì)栓塞事件的一級(jí)預(yù)防是否需要常規(guī)應(yīng)用肝素及低分子肝素糾正初期高凝狀態(tài)尚不清楚。

INR升高及出血的處理包括華法林減量,、停藥,、使用維生素K1、輸注凝血酶原復(fù)合物,、新鮮冰凍血漿（FFP）,、重組凝血因子Ⅶa（rFⅦa）等。

來(lái)自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》