血栓形成可導(dǎo)致多種嚴(yán)重甚至致命的心血管疾病,，抗栓治療即對(duì)血小板功能和凝血通路進(jìn)行調(diào)節(jié),，在心血管治療中至關(guān)重要。

抗栓治療一般包括抗血小板和抗凝,，其中抗凝比抗血小板更為復(fù)雜,，更加難以掌握。

掌握抗凝療法并選擇正確、及時(shí),、合適,、有效的抗凝策略，是每個(gè)心血管醫(yī)生的必備技能,！

接下來,，我們就將從抗凝療法的入門篇開始說起。

1. 能夠影響華法林作用的藥物和食物有哪些,？

注：證據(jù)等級(jí)序號(hào)越靠前,，可信度越高。

食物：主要是富含 VitK 的食物會(huì)影響華法林的抗凝作用,，富含 VitK 的食物有：酸奶酪,、蛋黃、大豆油,、魚肝油,、動(dòng)物內(nèi)臟、海藻類,、綠葉蔬菜,。綠葉蔬菜以菠菜、韭菜,、油菜較高,，大白菜、芹菜莖,、蘿卜,、菜花、黃瓜,、獼猴桃,、青豌豆、卷心菜,、生菜,、西柚汁等也有影響。

2. 應(yīng)用華法林的患者,，抗凝強(qiáng)度為多少,？如何監(jiān)測(cè)患者的 INR？

華法林的抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)推薦使用 INR,，一般抗凝強(qiáng)度為 INR 2-3,，但在機(jī)械瓣膜、聯(lián)用抗血小板藥等情況時(shí)需要適當(dāng)調(diào)整,。

INR 的監(jiān)測(cè)一般有兩種情況,，主要根據(jù)起始劑量來決定：

（1) 采取起始劑量為 10 mg,、5 mg 維持的方法：（注：國人通常不適合這種方法，特別是體重較輕者）,，給藥后第二天便需開始監(jiān)測(cè),，INR 不足 1.5，繼續(xù)應(yīng)用大于 5 mg 的華法林,，INR 大于 1.5,，則 5 mg 維持；第一周內(nèi)基本需要每天監(jiān)測(cè),。達(dá)到目標(biāo)值后,，每周監(jiān)測(cè) 2-3 次，共 1-2 周,；以后至少每月監(jiān)測(cè) 1 次,。

（2) 采取起始劑量為 5 mg、2.5 mg 左右維持的方法（國內(nèi)最常應(yīng)用）：該法一般在 3 天之后才會(huì)達(dá)到 INR 2.0,，故第一周可從第三天開始監(jiān)測(cè) INR（可每天或每隔一天）,，達(dá)到目標(biāo)值后的監(jiān)測(cè)同上。

特別提醒：

華法林有進(jìn)口（規(guī)格為 3 mg）和國產(chǎn)（2.5 mg）,。進(jìn)口的工藝很好,，每片的劑量很恒定,，監(jiān)測(cè)起來很容易,。而國產(chǎn)的，不同產(chǎn)家,、同一產(chǎn)家但不同批號(hào),，甚至同一盒中的不同板，劑量都不恒定,，所以,，在患者換下一板、換下一盒或其他產(chǎn)家的,，需增加監(jiān)測(cè)頻度,。

3. 抗凝治療的禁忌癥是什么呢？

（1）有出血疾病或出血傾向者：如腦出血,、出血性腦梗死,、活動(dòng)性潰瘍病、活動(dòng)性肺結(jié)核等,。

（2）外科手術(shù)后：如腦,、骨科手術(shù)后 7-10 天以內(nèi)。

（3）妊娠,、分娩及產(chǎn)后,。華法林禁用于哺乳期、妊娠早期及后期。

（4）嚴(yán)重肝,、腎,、心臟功能不全。

（5）惡病質(zhì),、惡性高血壓,。

（6）其他：嚴(yán)重創(chuàng)傷、血管瘤,、嚴(yán)重感染,、藥物過敏者。因條件限制不能做凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間檢測(cè)者,。

4. 抗凝治療的適應(yīng)證有哪些,？

預(yù)防性抗凝：

（1）心血管系統(tǒng)手術(shù)：體外循環(huán)、心臟直視手術(shù),、動(dòng)脈修補(bǔ),、血管吻合及搭橋術(shù)等。

（2）顯微外科：斷肢,、斷指再植,。

（3）其他：人工腎血透、心臟導(dǎo)管檢查,、腦血管導(dǎo)管造影檢查等,。

治療性抗凝：

（1）急性重要器官的動(dòng)、靜脈血栓形成,。

（2）急性栓塞性動(dòng)脈炎,、血栓性靜脈炎。

（3）急性肺栓塞,、急性冠脈綜合征,。

（4）急性腦血管疾病：特別是腦栓塞,、進(jìn)展性卒中及暫短性腦缺血發(fā)作等,。

（5）彌散性血管內(nèi)凝血，急進(jìn)性腎小球腎炎,。

（6）高凝狀態(tài),。

（7）腦部大動(dòng)脈狹窄或潰瘍，腦靜脈或靜脈竇血栓形成,。

（8）房撲/房顫,、晚期 COPD。

5. 心血管系統(tǒng)血栓形成的三個(gè)條件是什么,？

（1）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

心血管內(nèi)皮的損傷,，是血栓形成的最重要和最常見的原因,。心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷引起血栓形成，多見于風(fēng)濕性和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病變的瓣膜上,、心肌梗死區(qū)的心內(nèi)膜以及嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍,、創(chuàng)傷性或炎癥性的血管損傷部位。

（2）血流狀態(tài)的改變

血流狀態(tài)改變主要是血流減慢和血流產(chǎn)生漩渦等改變,，有利于血栓形成,。

靜脈血栓比動(dòng)脈發(fā)生血栓多 4 倍，而靜脈血栓常發(fā)生于心力衰竭,、久病臥床或靜脈曲張患者的靜脈內(nèi),。靜脈內(nèi)有靜脈瓣，血流緩慢,，且有漩渦,。靜脈血栓形成常以瓣膜囊為起始點(diǎn)。

靜脈不似動(dòng)脈那樣隨心搏動(dòng)而舒張,，其血流有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯,；靜脈壁較薄，容易受壓,；血流通過毛細(xì)血管到靜脈后,，血液的粘性也會(huì)有所增加等因素都有利于血栓形成。

而心臟和動(dòng)脈內(nèi)的血流快,，不易形成血栓,，但在二尖瓣狹窄時(shí)的左心房、動(dòng)脈瘤內(nèi)或血管分支處血流緩慢及出現(xiàn)渦流時(shí),，則易并發(fā)血栓形成,。

（3）血液凝固性增加

是指血液中血小板和凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低,，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。此狀態(tài)可見于遺傳性和獲得性疾病,。在高凝血遺傳性原因中,，最常見為第 V 因子和凝血酶原的基因突變。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷,、大面積燒傷,、大手術(shù)后或產(chǎn)后導(dǎo)致大失血時(shí)血液濃縮，血中纖維蛋白原,、凝血酶原及其它凝血因子（Ⅻ,、Ⅶ）的含量增多，以及血中補(bǔ)充大量幼稚的血小板,，其粘性增加,，易于發(fā)生粘集形成血栓,。

上述血栓形成的條件往往是同時(shí)存在的，并常以某一條件為主,。

而除以上病理學(xué)解釋外,，《心血管病理生理學(xué)》第三版所述（李天德、智光主譯）,，個(gè)人更認(rèn)同,，亦供大家參考。

（1）心血管系統(tǒng)血栓形成成分的暴露,。

（2）血小板凝血系統(tǒng)被激活,。

（3）血液凝血酶原系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致纖維蛋白凝集的形成,。

6. 常用抗凝藥物有哪些,？各自的作用特點(diǎn)是什么？

（1）肝素：主要通過對(duì)抗凝血酶 Ⅲ 發(fā)揮作用,，分子量較大,，不透過胎盤，對(duì)胎兒無影響,；可為魚精蛋白所中和,，最大缺點(diǎn)除了出血外，可誘導(dǎo)血小板減少,。

（2）低分子肝素：為普通肝素解聚后產(chǎn)生的片段,，主要通過高抗Ⅹa/低抗Ⅱa 發(fā)揮作用；應(yīng)用時(shí)不須監(jiān)測(cè) APTT,，不被魚精蛋白所中和,，不透過胎盤，對(duì)胎兒無影響,，并發(fā)癥較普通肝素少見,。

（3）華法林：為維生素 K 拮抗劑，半衰期很長(zhǎng),，起效慢,，眾多疾病、藥物和食物可影響其作用,，須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) INR,；能透過胎盤。

下期預(yù)告：房撲/房顫患者的抗凝療法,，敬請(qǐng)期待,！

長(zhǎng)按圖片,，識(shí)別二維碼，一鍵加關(guān)注