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來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

　　2015年4月9日,，醫(yī)學(xué)界心血管頻道請來了北京大學(xué)人民醫(yī)院許俊堂教授為我們講解了《華法林的臨床應(yīng)用》,，為我們深度剖析華法林臨床應(yīng)用需要關(guān)注的一些問題。

華法林的代謝與藥物相互作用　　

　　華法林口服生物利用度好,，口服90分鐘后血濃度達(dá)到高峰消旋體的華法林半衰期36~42小時(shí),，在血漿中主要與白蛋白（100%）結(jié)合胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳汁中未發(fā)現(xiàn)有華法林存在,。因此孕婦若口服華法林,，胎兒血液中華法林濃度跟母體接近,，這一點(diǎn)在抗凝的過程中，對于孕婦要充分考慮,。但人的乳汁中沒有發(fā)現(xiàn)華法林的存在，因此哺乳期的婦女口服華法林,，對新生兒無影響,。

　　華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用,。主要通過腎臟排泄,，很少進(jìn)入膽汁，只有極少量華法林以原形從尿排出,，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法林的劑量,。老年人對異構(gòu)體R的清除略低于年青人，而異構(gòu)體S的清除不受年齡影響,。大于60歲的老年人對華法林的抗凝反應(yīng)比PT/INR顯示的要強(qiáng),，適當(dāng)減量可產(chǎn)生一樣的抗凝效果。

　　影響華法林劑量反應(yīng)關(guān)系的因素主要包括華法林的吸收,、蛋白結(jié)合和代謝,；維生素K的攝入、吸收與轉(zhuǎn)化以及凝血因子的合成與清除,。

　　廣譜抗生素抑制腸道菌群,，使體內(nèi)維生素K含量下降，增強(qiáng)口服抗凝藥物的療效,?？寡“逅幬锟膳c口服抗凝藥物有協(xié)同作用，出血副作用增加,。水合氯醛,、羥基保泰松、甲磺丁尿,、奎尼丁等可因置換血漿蛋白,，使血漿華法林的濃度增高，作用增強(qiáng),。水楊酸鹽,、丙咪嗪、甲硝唑,、西咪替丁等因抑制肝臟藥酶減少華法林的肝臟代謝,，使口服抗凝藥物的作用增強(qiáng)；巴比妥類,、苯妥英鈉,、卡馬西平,、利福平等因誘導(dǎo)肝藥酶，增加華法林的代謝,，使其作用減弱,；口服避孕藥物有可能增加凝血活性，使華法林的作用減弱,。

華法林用藥前準(zhǔn)備　　

　　應(yīng)用華法林前應(yīng)了解病人的年齡,，身體狀況及認(rèn)知功能，患病史,，治療和用藥史,，生活習(xí)慣，尤其是否有近期外傷/手術(shù)史,、血液病和出血病史,。在醫(yī)生沒有掌握用法之前最好不要使用，尤其在不具備監(jiān)測條件的地方不要用華法林抗凝,。另外此前還需進(jìn)行生化,、DIC全套、血尿便常規(guī)等必要的相關(guān)檢查,。

　　華法林應(yīng)用還應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,，多數(shù)情況應(yīng)停用阿司匹林。其適應(yīng)癥包括瓣膜病及換瓣術(shù)后預(yù)防外周動(dòng)脈栓塞,、非瓣膜病性房顫發(fā)生腦卒中的一級和二級預(yù)防,、靜脈血栓栓塞的初始治療（與肝素類藥物合用）和二級預(yù)防、靜脈血栓栓塞的一級預(yù)防,、冠心病的二級預(yù)防,、某些外周動(dòng)脈疾病、房顫復(fù)律和射頻消融術(shù)前后,。

INR的監(jiān)測及相關(guān)緊急處理　　

　　應(yīng)用華法林首先要關(guān)注的便是INR的監(jiān)測,。首先，用藥前常規(guī)測定INR,，用藥前2日沒必要測定INR,，第三天（用藥3次后）必須測定INR，根據(jù)INR值確定下次服用的華法林劑量,，第一周至少查2次INR,；第三天測定INR在1.5以下，應(yīng)增加劑量,，INR在1.5~2.0之間,，劑量不變，如果超過2.0，應(yīng)適當(dāng)降低劑量,；如果3天后INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大,，可以增加1mg/d左右；達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次INR測定在2.0~3.0之間）,，每1~2w查一次,；一個(gè)月后，逐漸過渡到每4~5周測定一次,。住院患者在初始用藥的4~7天可以每日測定INR,，以便及時(shí)調(diào)整劑量和盡早使得INR達(dá)標(biāo)。

　　如果INR升高不超過5.0甚至9.0,，并且沒有嚴(yán)重出血或者出血的高危因素，一般不需要口服維生素K1,，停藥1~3次,，每日監(jiān)測INR，INR回落到2.0~3.0后減量繼續(xù)服用,，如果INR過高或者存在嚴(yán)重有意義的出血或者需要緊急逆轉(zhuǎn),，應(yīng)根據(jù)情況使用VK1，甚至冰凍血漿,、凝血酶原酶復(fù)合物濃縮物,、重組VII因子，并根據(jù)情況采用其他止血措施,。

　　急性抗栓時(shí)使用華法林,，抗凝作用（INR升高）一般發(fā)生在給藥后的24h以內(nèi)，但抗凝作用的峰值可能延長至72~96h（3~4d）,，有效抗栓可能需要6~7天,，因此華法林不宜單獨(dú)用于急性抗栓的情況。急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素,，兩者交叉至少4~5d,，并且連續(xù)兩次INR測定在治療范圍后方可停用肝素類藥物。

　　長期口服華法林患者如需手術(shù),，首先注意如病人遇擇期或急診手術(shù),，應(yīng)盡可能在手術(shù)時(shí)將INR降至1.0~1.5的水平。Dearon等發(fā)現(xiàn),，停用華法林至INR為1.5約需要4天,，恢復(fù)用藥3天后INR可達(dá)到2.0，如果在術(shù)前4天停用抗凝藥物,，術(shù)后當(dāng)日恢復(fù),，那么圍術(shù)期將至少有4天為血栓高風(fēng)險(xiǎn)期。

華法林起始劑量選擇與調(diào)整　　

　　華法林起始劑量選擇存在人種差異,，國外推薦從5mg/日開始,，中國人口服華法林維持INR在2.0~3.0的平均劑量在3mg/日左右,，推薦多數(shù)患者初始劑量為平均維持劑量，即3mg/日,。大于75歲的老年人和出血的高?；颊撸瑧?yīng)從2~2.5mg/日開始,。不推薦使用初始沖擊量,，否則可能因蛋白C活性迅速下降，造成一過性高凝狀態(tài),，甚至導(dǎo)致血栓合并癥,。

　　如遇INR增高或減低，或由于某種原因改變了華法林的劑量,，應(yīng)根據(jù)INR值和劑量調(diào)整情況確定下次觀察INR的時(shí)間,，一般3~7天后；劑量調(diào)整應(yīng)參考既往至少兩次INR值,，每次增減的量為0.5~1mg/d或者按照每周總量調(diào)整,；INR控制良好的患者，如果INR突然發(fā)生較大改變,，應(yīng)首先尋找原因,，如是否吃錯(cuò)藥，是否患病,，是否服用/停用其他藥物,，飲食情況，如果找不到原因,，應(yīng)注意是否測試環(huán)節(jié)出了問題,，必要時(shí)當(dāng)日或者次日復(fù)測INR。

　　如多數(shù)INR在目標(biāo)范圍內(nèi),，如果偶爾稍微增高或者減低,，可不改變藥物劑量，適當(dāng)增加監(jiān)測的密度,；因故停用華法林后,，恢復(fù)使用劑量為既往維持劑量或者停藥前合適劑量。

視頻課程回顧　　

　　在INR控制良好的情況下,，口服華法林引起的出血合并癥主要與手術(shù),、創(chuàng)傷以及局部損傷（如潰瘍病）有關(guān),，華法林引起的出血與INR的高低有相關(guān)性,，如在INR小于3.0時(shí)發(fā)生出血，應(yīng)尋找危險(xiǎn)因素。

　　那么其具體危險(xiǎn)因素是什么,？面對華法林臨床應(yīng)用遇到的各類問題我們應(yīng)該如何應(yīng)對,？預(yù)知更多詳情，可點(diǎn)擊如下視頻課程,，聽許教授親臨課堂為大家詳細(xì)解答：