華法林是一種口服抗凝藥,，具有作用時間長,、服用方便、副作用相對小,、價格低廉等優(yōu)點,，被廣泛應用于靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)、房顫血栓栓塞,、瓣膜病,、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等的預防治療中。

據估計,，目前全球有數百萬患者在使用華法林,。口服華法林必須根據國際化比值（INR）調整華法林的劑量，以達到合適的抗凝水平,。值得指出的是,，華法林的抗凝作用會受到多種因素的影響，如遺傳,、藥物,、食物、環(huán)境,、身體狀況,、其他疾病等。因此,，當出現INR異常時,，我們應應全方位地尋找INR異常的原因，而非盲目地增減用藥劑量,。

1. INR值的范圍

《華法林抗凝治療的中國專家共識》中指出,，華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0-3.0,，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。

 基于我國當前抗凝研究的最新結果,，同時參考目前國際上的相關標準,，我們對心臟外科患者的華法林抗凝治療建議如下：

2. 初始劑量

與西方人比較,，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人,。中國人房顫的抗栓研究中華法林的維持劑量大約為3 mg,。為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量,。

建議中國人的初始劑量為1～3 mg(國內華法林主要的劑型為2.5 mg和3 mg),，可在2～4周達到目標范圍。某些患者如老年,、肝功能受損,、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低,。

如果需要快速抗凝,，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5 d以上,，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林,，并調整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2 d以上時,，停用普通肝素或低分子肝素,。

3. 劑量調整

治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動。

如果INR連續(xù)測得結果位于目標范圍之外再開始調整劑量,，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應尋找原因（如飲食,、疾病、藥物相互作用等方面）,。

華法林劑量調整幅度較小時，可以采用計算每周劑量,，比調整每日劑量更為精確,。

INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5%-20%,，調整劑量后注意加強監(jiān)測,。

如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5,，可不必調整劑量,，酌情復查INR(可數天或1～2周)。

4. 抗凝不足處理

INR<目標值下限,，增加1>

5. 抗凝過量處理

① 目標值上限<><3.0，減少1>

② 3.0<><5.0,，該日停藥，次日復查inr,如果inr仍然高于3.0,，繼續(xù)停藥,；如果inr降到3.0以下，在原來的劑量上減少1>

③ 5.0<><9.0,停藥，口服維生素k>

④ INR>9.0,，無出血---停藥，口服維生素K 3-5mg,，次日復查,；有出血---停藥，靜脈推注維生素K 5mg,，同時靜滴新鮮冰凍血漿,，次日復查。

6.凝血功能監(jiān)測頻率

 治療監(jiān)測的頻率應該根據患者的出血風險和醫(yī)療條件。

 ① 住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測INR值,，并將每日的華法林服用劑量和每次INR的結果對應地記錄在抗凝記錄單上,，直到INR值達到治療目標并維持至少2d。

此后,，根據INR值結果的穩(wěn)定性數天至一周監(jiān)測一次,。一般需每周化驗一次，如果經過一個月,，化驗值穩(wěn)定,，華法林劑量也不需太大變化，就可以每兩個星期化驗一次,。

如果延長化驗間隔時間后,，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗一次,。如連續(xù)2-3次化驗的INR值都穩(wěn)定,，可改為每3個月一次。對于監(jiān)測中出現異常結果者,，應立即復查,，以排除檢查誤差。

② 門診患者劑量穩(wěn)定前應數天至每周監(jiān)測一次,，當INR值穩(wěn)定后,，可以每4周監(jiān)測一次。

③ 老年患者華法林清除減少,，合并其他疾病或合并用藥較多,，應加強監(jiān)測。

參考文獻：

1.華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內科雜志,，2013.52（1）:76-82.

2. 高申,，陸方林.血栓栓塞性疾病防治的藥學監(jiān)護