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內(nèi)科,、心內(nèi)科病房醫(yī)生辦公室推薦貼壓資料
之二
● 急性心肌梗死的診斷（1+1診斷法）
心臟生物標(biāo)記物（首選cTn, 不能檢測(cè)cTn可以CK-MB替代）升高超過參考值上限,，再加上至少一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)（①癥狀，②心電圖新出現(xiàn)的缺血改變,，③新出現(xiàn)的Q波,，④影像學(xué)示新的活力心肌喪失/新的區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)異常，⑤冠脈造影/尸檢冠脈內(nèi)血栓）即可診斷MI,。
● 冠心病的藥物治療
治療冠心病的方法有三種： 藥物,、支架、搭橋,。 急,、重的用支架； 急,、重者不適宜支架適合手術(shù)者搭橋,； 較輕和病情穩(wěn)定的單用藥物； 支架及搭橋術(shù)后仍需用藥物,，長期用藥,。
慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是： ◆預(yù)防心肌梗死和猝死,，改善生存（改善預(yù)后）； ◆減輕癥狀和缺血發(fā)作,，改善生活質(zhì)量（減輕癥狀）,。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡（即改善預(yù)后）,。此外,，應(yīng)積極治療高血壓、糖尿病和高血脂癥等危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo),。
1. 改善預(yù)后的藥物： 阿司匹林,、?受體阻滯劑、他汀類藥,、ACEI （最有益于治療心肌梗死后左室功能不全,、高血壓,、2型糖尿病或慢性腎臟病患者左心室功能正常也應(yīng)使用ACEI,。不能耐受ACEI者，可用ARB替代）,。
2. 減輕癥狀的藥物： ?受體阻滯劑（用藥后要求靜息心率降至55~60次/min,，嚴(yán)重心絞痛無心動(dòng)過緩癥狀，可降至 50次/min,，避免突然停藥,。 注：靜息心率為清晨醒后未起床時(shí)的心率）、硝酸酯類藥物,、鈣拮抗劑,。其他藥物如曲美他嗪等。
● 支架術(shù)后的患者須知
冠心病病人安置了冠脈內(nèi)支架后,，狹窄或阻塞的冠脈血管實(shí)現(xiàn)了血流再通,，供血增加，原有心肌缺血癥狀會(huì)消失或明顯改善,。但是,，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病因素仍然存在，支架內(nèi)或冠狀動(dòng)脈的其他部位仍有發(fā)生狹窄或狹窄加重的可能性,。因此,，冠脈支架術(shù)后切不可掉以輕心，要認(rèn)真做好冠心病的康復(fù)治療,。
一,、 改變過去不良的生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康的生活方式
⒈ 始終保持平和的心態(tài),，樂觀輕松的情緒,，正確對(duì)待疾病和人生，遇事不怒，不急不,，避免大喜大悲,。
⒉ 防止過度疲勞，不做劇烈的體力活動(dòng),，勞逸結(jié)合,，保證充分的睡眠時(shí)間。
⒊ 堅(jiān)決戒煙（包括避免二手煙的吸入）,，限制飲酒,，飲食清淡少鹽，減少高脂肪,、高膽固醇及甜食的攝入,，多吃蔬菜水果，吃飯七,、八成飽,，夜間及睡前不加餐。
⒋ 保持大便通暢,，避免排便過度用力,。
⒌ 減肥控制體重，防止超重及肥胖,，控制在合適水平（體質(zhì)指數(shù)＜24kg/m2,，男性腰圍＜90cm女性＜80cm）。
⒍ 根據(jù)氣候變化增減衣服,，防止受涼感冒,。
⒎ 堅(jiān)持體育鍛煉，小量開始,，逐漸增加,，有氧運(yùn)動(dòng)，年長者選擇低強(qiáng)度的項(xiàng)目,，避免久坐不動(dòng),。
二、支架術(shù)后要服哪些藥,？
1. 抗血小板藥： 這種藥可減少血小板的聚集,，減少血栓形成，避免血栓堵塞血管,。支架術(shù)后要長期服用阿司匹林,。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。服用阿司匹林時(shí),，一般無不良反應(yīng),，極少數(shù)患者可引起上消化道出血,，大便變黑，需立即到醫(yī)院診治,。 ◆支架術(shù)后的頭一年為避免支架內(nèi)形成血栓,，還要合用另一種抗血小板藥物氯吡格雷（波立維、泰嘉）：置入藥物支架者,，無高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)至少服用12個(gè)月,。置入普通（裸）支架者至少1個(gè)月，最好12個(gè)月（出血風(fēng)險(xiǎn)增高者至少2周）,。但對(duì)急性冠脈綜合征患者支架術(shù)后,，無論置入藥物支架或裸支架，至少持續(xù)應(yīng)用氯吡格雷12個(gè)月,。
2. 長期服用他汀類降膽固醇藥物,， 重點(diǎn)控制低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)(1.8毫摩/升以下)，以穩(wěn)定,、減輕或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈血管內(nèi)斑塊形成,，減輕血管狹窄。若服用他汀藥后不能達(dá)標(biāo),，可以治療前低密度脂蛋白膽固醇為基線降低50%為替代目標(biāo),。
3. 無嚴(yán)重心動(dòng)過緩,、哮喘,、低血壓、腎功能明顯減退的患者,，均應(yīng)使用貝塔-受體阻滯劑（β-受體阻滯劑,，如比索洛爾、倍他洛克等）和普利類藥物（ACEI）,，如患者不能耐受普利類藥物 ,，可用沙坦類藥物（ARB）代替。服用貝塔-受體阻滯劑（β-受體阻滯劑）將患者清醒時(shí)靜息心率控制在55～60次/分為佳,。這兩類藥物均有降低血壓,、保護(hù)心臟，改善心功能的作用,。
4. 患有高血壓,、糖尿病病者，要堅(jiān)持服用降壓,、降糖藥物,，使血壓和血糖控制達(dá)到目標(biāo)值。
5. 支架術(shù)后,，如冠狀動(dòng)脈已無明顯狹窄和無胸悶胸痛癥狀,，可不服用硝酸酯類藥物（消心痛等）,，否則，應(yīng)服用硝酸酯類藥物改善冠脈供血,。
使用上述藥物的種類和劑量因人而異,，要遵從醫(yī)生的安排。
三,、支架術(shù)后每月要定期到門診復(fù)查,，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，了解有無心肌缺血表現(xiàn),，檢查冠心病危險(xiǎn)因素控制情況等,。半年～1年后無明顯不適可延長門診隨訪時(shí)間間隔。
● 慢性收縮性心衰治療藥物
慢性收縮性心衰治療重要的是終身治療,，在利尿的基礎(chǔ)上用好神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑,。
⒈ 利尿劑（如雙氫克尿塞、速尿）： 只要有呼吸困難和或水腫（或曾發(fā)生過呼吸困難或水腫）就應(yīng)服用,。小劑量開始,，視情況加量，治療有效后減量維持,，持續(xù)監(jiān)測(cè)體重及病情,，酌情調(diào)整劑量。
⒉ 血管緊張素抑制劑（ACEI或 ARB）： 所有心衰患者都要服用,，早服,，長期服。小劑量開始,，逐步加量至目標(biāo)劑量或最大耐受量后維持,。
⒊ β受體阻滯劑（如倍他樂克、比索洛爾,、卡維地洛等）： 病情穩(wěn)定的心衰患者都應(yīng)服用（有明顯水腫者經(jīng)利尿消腫,，病情穩(wěn)定后才用）。一般在應(yīng)用上述兩種藥物基礎(chǔ)上加用,。小劑量開始,，緩慢增加劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受量后維持。
4. LVEF≦35%,，NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)的患者,；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（Ⅰ類,，A級(jí)）,；AMI后、LVEF≦40%,，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（Ⅰ類,，B級(jí)）,。可應(yīng)用小劑量的安體舒通片。
5.為改善癥狀,，減慢房顫心率時(shí)才加用小劑量的地高辛片,。
上述藥物各有一定的適應(yīng)證、禁忌證,，使用過程中可能會(huì)發(fā)生心衰病情變化（如心衰加重等）及其它不良反應(yīng),。需嚴(yán)密觀察，定期門診,，適時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整治療,。要在心血管專科醫(yī)師指導(dǎo)下使用上述藥物,。
● 房顫的抗凝
若無禁忌證,，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝藥（華法林）治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分,，可應(yīng)用華法林或阿司匹林（75～100mg/d）治療,。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無需抗凝治療。 CHADS2評(píng)分方案：充血性心衰（1分）,、高血壓（1分）,、年齡≥75歲（1分）、糖尿?。?/font>1分）,、卒中或短暫腦缺血發(fā)作（2分）。
在應(yīng)用華法林治療時(shí)應(yīng)從較低劑量（如2.5mg/d或3.0mg/d）開始,。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí),，一般可按照0.5～1.0mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)（每3～5天）檢測(cè)INR,，直至其達(dá)到目標(biāo)值（將INR控制在2.0～3.0之間）,。特殊人群（如老年人、心力衰竭,、肝臟疾病,、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量開始用藥。
● INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理
在華法林治療過程中,，若患者INR高于目標(biāo)值或出現(xiàn)出血性并發(fā)癥,，應(yīng)予以積極處理。
INR＞3.0但≤5.0（無出血并發(fā)癥）： 適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次,，1～2d后復(fù)查INR,。當(dāng)INR回復(fù)到目標(biāo)值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開始治療。
INR＞5.0但＜9.0（無出血并發(fā)癥）： 停用華法林,，肌注維生素K1（1.0～2.5mg）,，6～12h后復(fù)查INR,。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。
INR≥9.0（無出血并發(fā)癥）： 停用華法林,，肌注維生素K1（5mg）,，6～12h后復(fù)查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療,；若患者具有出血高危因素,，可考慮輸注凝血因子。
嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）： 停用華法林,，肌注維生素K1（5mg）,，輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR,。病情穩(wěn)定后需要從新評(píng)估應(yīng)用華法林治療的必要性,。
● 室性期前收縮的處理
㈠ 概述 室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病,，可有誘因,，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者。
㈡ 診治要點(diǎn)
1. 治療基礎(chǔ)疾病,，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因,，尤其是低血鉀。
2. 判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常,。
3. 合并器質(zhì)性心臟?。ò?/span>ACS）的室性期前收縮，如不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常,，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可考慮口服β受體阻滯劑,、ACEI等，不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物,。
4. 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮,，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物,。恰當(dāng)?shù)慕忉?，打消顧慮，減輕其心理壓力,，有助于癥狀緩解,。對(duì)精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服。癥狀明顯者,，治療僅以消除癥狀為目的,，可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪,。不應(yīng)使用胺碘酮,。
● 心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速的處理
㈠ 概述 心室顫動(dòng)或無脈性室性心動(dòng)過速是心臟驟停的常見形式,。
㈡ 治療建議
1. 盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR）。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障,。
2. 盡早電復(fù)律,。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù),，確定是否需再次電復(fù)律,。
3. 心臟驟停治療中，CPR和電復(fù)律是首要任務(wù),，第2位才是用藥,。在CPR和電復(fù)律后，可開始建立靜脈通道,。
1）實(shí)行至少1次電復(fù)律和2minCPR后心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速仍持續(xù)時(shí),，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律,。
2）對(duì)CPR,、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮,，之后再次電復(fù)律,。
3）在無胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因,。
4）心臟驟停為Tdp所致時(shí),，可靜注硫酸鎂。對(duì)其他心律失常不推薦使用,。
5）心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速終止后,，應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停的病因和誘因,。
● 腦卒中后預(yù)防復(fù)發(fā)的用藥
腦中風(fēng)后有效降壓,、降膽固醇和抗血小板是已經(jīng)證實(shí)的可以預(yù)防腦中風(fēng)和心血管事件遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的最有效的三大措施。糖尿病也是腦中風(fēng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,，患有糖尿病者也要認(rèn)真控制血糖達(dá)標(biāo),。
● 關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)的意見
一、病史與體征
在上呼吸道感染,、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力,、胸悶,、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱,、舒張期奔馬律,、心包摩擦音,、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等,。
二,、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變
1. 竇性心動(dòng)過速,、房室傳導(dǎo)阻滯,、竇房傳導(dǎo)阻滯、或束支阻滯,。
2. 多源,、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過速,，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。
3. 二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波,。
三,、心肌損傷的參考指標(biāo)
病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定）、CK-MB明顯增高,。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和/或核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱,。
四、病原學(xué)依據(jù)
1. 在急性期從心內(nèi)膜,、心肌,、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片或病毒蛋白抗原,。
2. 病毒抗體： 第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥640者為陽性,，320者為可疑陽性（如以1︰32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性,，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）,。
3. 病毒特異性IgM： 以≥1︰320者為陽性（按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）,。如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染,。
五、診斷
◆對(duì)同時(shí)具有上述一,、二（1.2.3.中任何一項(xiàng)）,、三中任何二項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后,，臨床可診斷急性病毒性心肌炎,。
◆如同時(shí)具有四中1.項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2.3.項(xiàng)者,，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎,。
◆如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變,、心源性休克,、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn),，可診斷為重癥病毒性心肌炎,。
◆如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎,。
◆對(duì)難以明確診斷者,，可進(jìn)行長期隨訪，有條件時(shí)可做心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查,。
◆在考慮病毒性心肌炎診斷時(shí),，應(yīng)除外?受體功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾病,，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎,、冠心病,、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等,。
（注：本貼壓資料多數(shù)來自最新指南和專家共識(shí)，由于指南及共識(shí)在不斷更新,，這個(gè)資料也要及時(shí)更新）
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