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中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限）,，以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）,。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高,，是當(dāng)今最重要的心血管病之一,。 據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10 714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),，其病因以冠心病居首,，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降,；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病,，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)[1] ,。 依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)( LVEF),，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般來(lái)說(shuō),，HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰,，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的,，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊妗VEF是心衰患者分類的重要指標(biāo),，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān),。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度,、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰,。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰,。慢性心衰癥狀,、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰,，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰,。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。 心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu),，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程,，一是心肌死亡（壞死、凋亡,、自噬等）的發(fā)生,，如急性心肌梗死( AMI)、重癥心肌炎等,，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng),，其中腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)( RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮起著主要作用,。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)[2-3],。 根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病,，出現(xiàn)心衰癥狀,，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰(A),、前臨床心衰(B),、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個(gè)階段（表1）[4]。這4個(gè)階段不同于紐約心臟協(xié)會(huì)( NYHA)的心功能分級(jí),。心衰是一種慢性,、自發(fā)進(jìn)展性疾病,，很難根治，但可預(yù)防,。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念,，其中預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病,，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C,，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要,。  慢性心衰的治療自20世紀(jì)90年代以來(lái)已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略,，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強(qiáng)心,、利尿,、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療,。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀,、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制,，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展,，從而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療,，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療,。 本指南在2007年“慢性心力衰竭診斷治療指南”[5]和2010年“急性心力衰竭診斷和治療指南”[6]的基礎(chǔ)上，參考近年來(lái)發(fā)布的新藥物和新技術(shù)應(yīng)用的臨床證據(jù),，進(jìn)行了內(nèi)容更新,，為心衰的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策,。該指南提供的僅是治療原則,，臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中面對(duì)每一個(gè)具體患者時(shí)，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化原則制定診療措施,。 本指南采用國(guó)際通用方式,，對(duì)每種診療措施均標(biāo)明了推薦類別和證據(jù)水平分級(jí)，以利于在臨床實(shí)踐中正確選擇,。 1 慢性心衰患者的臨床評(píng)估 1.1 臨床狀況評(píng)估 （一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度 病史,、癥狀及體征：詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低,、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病,，均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征[7]。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征,，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量,，估測(cè)頸靜脈壓,，了解有無(wú)水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸,。 心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查,，包括以下幾方面。 (1)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（I類,，C級(jí)）：可用于：①診斷心包,、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo),。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,。④估測(cè)肺動(dòng)脈壓。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo),。LVEF可反映左心室功能,，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測(cè)量，如臨床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果,、考慮器械治療時(shí),，應(yīng)重復(fù)測(cè)量（I類，C級(jí)）,。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測(cè),。推薦采用改良Simpson法，其測(cè)量的左心室容量及LVEF,，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好,。 (2)心電圖（I類，C級(jí)）：可提供既往心肌梗死(MI),、左心室肥厚,、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步,，包括房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步,。有心律失?；驊岩纱嬖跓o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24 h動(dòng)態(tài)心電圖。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù),、尿液分析,、血生化（包括鈉,、鉀,、鈣、血尿素氮,、肌酐,、肝酶和膽紅素,、血清鐵／總鐵結(jié)合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白,、血脂及甲狀腺功能等(I類,，C級(jí))，應(yīng)列為常規(guī),。對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查,，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性,、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查,。 (4)生物學(xué)標(biāo)志物：①血漿利鈉肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原( NT-proBNP)]測(cè)定（I類，A級(jí)）：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷,，BNP <35 ng/L,，NT-proBNP< 125 ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時(shí),。利鈉肽可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類,，A級(jí)）。②心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白( cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI,，也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層（I類,，A級(jí)）。③其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化,、炎癥,、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后,，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（Ⅱa類,，B級(jí)）及半乳糖凝集素一3（Ⅱb類，B級(jí)）等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息,。 (5)X線胸片（Ⅱa類,，C級(jí)）：可提供心臟增大、肺淤血,、肺水腫及原有肺部疾病的信息,。 心衰的特殊檢查：用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者，包括：(1)心臟核磁共振(CMR)：CMR檢測(cè)心腔容量,、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好,。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查,。疑診心肌病,、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時(shí)，CMR有助于明確診斷,，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查,。(2)冠狀動(dòng)脈造影：適用于有心絞痛,、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病,。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量,、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況,，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助,。(4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活,。對(duì)于疑為HF-PEF,、靜息舒張功能參數(shù)無(wú)法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn),，有一定輔助診斷價(jià)值,。(5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢查左心耳血栓,，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查,。(6)心肌活檢（Ⅱa類，C級(jí)）：對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限,，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變,。 （二）判斷心衰的程度 NYHA心功能分級(jí)（表2）：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān),，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[4,，8]。  6 min步行試驗(yàn)：用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力,。6 min步行距離<150 m為重度心衰,，150~ 450 m為中度心衰，>450 m為輕度心衰,。 （三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要,。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈,、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大）,，以及水腫如下肢和骶部水腫,、胸腔積液和腹水。 （四）其他生理功能評(píng)價(jià) 有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命,，對(duì)治療反應(yīng)差的泵衰竭患者,，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。 心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室,、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮功能,。通常用超聲心動(dòng)圖來(lái)判斷心臟不同步,。 1.2 心衰治療評(píng)估 （一）治療效果的評(píng)估 NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。 6 min步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo),，或評(píng)價(jià)藥物治療效果,。 超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。 利鈉肽測(cè)定：動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來(lái)指導(dǎo)心衰治療,，尚有爭(zhēng)論,，臨床研究的結(jié)果也不一致[9-11]。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低< 75歲患者的病死率[12-13],，降低中期（9～15個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)[14-15],，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法（Ⅱa類，B級(jí)）,。雖然利鈉肽在治療過(guò)程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降,，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常,，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平,。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。 生活質(zhì)量評(píng)估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量( QOL),。QOL評(píng)分對(duì)住院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值[16],。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷(SF-36)[17],。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表( KCCQ)[18-19],。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無(wú)定論。有研究顯示SF-36聯(lián)合MLHFQ可預(yù)測(cè)心衰患者的短期及長(zhǎng)期病死率[20],。 （二）疾病進(jìn)展的評(píng)估 綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括：(1)癥狀惡化（NYHA分級(jí)加重）,；(2)因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；(3)因心衰或其他原因需住院治療,；(4)死亡,。病死率尤其全因死亡率是評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生存率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果,，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響,。住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后的又一個(gè)主要指標(biāo),。 （三）預(yù)后的評(píng)定 以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活[4]：LVEF下降,、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥及其程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少,、血球壓積容積降低,、心電圖QRS增寬、慢性低血壓,、靜息心動(dòng)過(guò)速,、腎功能不全[血肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)降低],、不能耐受常規(guī)治療,，以及難治性容量超負(fù)荷。此外,，心衰住院期間BNP和（或）NT-proBNP水平顯著升高或居高不降,，或降幅< 30％，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[21-23],。其他標(biāo)志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素一3對(duì)利鈉肽的預(yù)后評(píng)估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值[24-25],。 2 慢性HF-REF的治療 2.1 一般治療 （一）去除誘發(fā)因素 各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死,、心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)（房顫）],、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血,、腎功能損害,、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化,，應(yīng)及時(shí)處理或糾正,。 （二）監(jiān)測(cè)體重 每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體重突然增加2kg以上,，應(yīng)考慮患者已有鈉,、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量,。 （三）調(diào)整生活方式 限鈉：對(duì)控制NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助,。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d,。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝人和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者,，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)[26],。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝人是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng),，尚不確定。 限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉< 130 mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)<2 L/d,。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5~2.0 L/d有助于減輕癥狀和充血,。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處[27],。 營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙,，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量,。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持,。 休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息,，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下,，鼓勵(lì)體力活動(dòng),，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”（廢用性萎縮）,。NYHAⅡ—Ⅲ級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（I類,，B級(jí)），能改善癥狀,、提高生活質(zhì)量[28],。 （四）心理和精神治療 抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用,，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素,。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物,。 （五）氧氣治療 氧氣治療可用于急性心衰,，對(duì)慢性心衰并無(wú)指征。無(wú)肺水腫的心衰患者,，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化,，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無(wú)創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥,。 2.2 藥物治療 （一）利尿劑 利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收,，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。在利尿劑開(kāi)始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓,，減輕肺淤血,、腹水、外周水腫和體質(zhì)量,，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量,。心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。試圖用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)替代利尿劑的試驗(yàn)均導(dǎo)致肺和外周淤血,。這些觀察表明,，對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物,，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分,，但單用利尿劑治療并不能維持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn)定。 合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留,，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng),，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面,，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足,，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)[29-30],。上述均充分說(shuō)明,，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。 適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類,，C級(jí)）,。 應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加,，體質(zhì)量每天減輕0.5~1.0 kg為宜,。一旦癥狀緩解、病情控制,，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持,，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量（表3）。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo),。  注：a吲達(dá)帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物,，b與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)合用時(shí)的劑量，c不與ACEI或ARB合用時(shí)的劑量 制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑,。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米,，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系,，劑量不受限制,，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留,、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者,。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量一效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量也無(wú)效,。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑,，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著,。 不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見(jiàn),，如低鉀血癥、低鎂血癥,、低鈉血癥,。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥,，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng),，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化,，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng),，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。 （二）ACEI ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物,，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物[31-34],，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。 適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用,，除非有禁忌證或不能耐受（I類,，A級(jí)）。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰（Ⅱa類,，A級(jí)）[4],。 禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫,，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,，血肌酐> 265.2 umol/L(3 mg/dl),，血鉀>5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓< 90 mmHg,，1 mmHg=0.133 kPa）,，左心室流出道粳阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌?。┑?。 制劑和劑量：參見(jiàn)表4。  應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始,，逐漸遞增,，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1~2周劑量倍增1次,。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化,。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥,。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓,、血鉀和腎功能，如果肌酐增高> 30％,，應(yīng)減量,，如仍繼續(xù)升高,，應(yīng)停用[35]。 不良反應(yīng)：常見(jiàn)有兩類：(1)與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)抑制有關(guān)的,，如低血壓,、腎功能惡化、高血鉀,；(2)與緩激肽積聚有關(guān)的,，如咳嗽和血管性水腫。 （三）β受體阻滯劑 由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激,，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損,，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào),。研究表明,，長(zhǎng)期應(yīng)用（>3個(gè)月時(shí)）可改善心功能，提高LVEF,；治療4~12個(gè)月,，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀,，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn),。這是由于β受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”[36]。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同,。3個(gè)經(jīng)典的,、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)(CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS)分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾,、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/β2,、α1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34％,、34％和35％,，同時(shí)降低心衰再住院率28％～36％[37-39]。β受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41％~ 44％[40],。 適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病,，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI,，均可應(yīng)用,。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~ Ⅲ級(jí)、LVEF下降,、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用,，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA Ⅳa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用,。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯,、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。 應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾,、比索洛爾或卡維地洛,，均能改善患者預(yù)后[37-39]。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷,，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑,，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾）,，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分,，但部分患者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。 β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量,。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用,，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小,，一般為目標(biāo)劑量的1／8（表5）,，每隔2—4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化,。這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的,。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2~3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力,，可能誘發(fā)和加重心衰,，為避免這種不良影響,，起始劑量須小,，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一,，通常心率降至55~60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。  不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥,，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失,。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量,，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量,，再繼續(xù)加量。 (1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~ 48 h內(nèi),，通常無(wú)癥狀，可自動(dòng)消失,。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑,，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量,。如低血壓伴有低灌注的癥狀,，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況,。 (2)液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量,。如病情惡化,，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量,。如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān),，則無(wú)需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因,，并加強(qiáng)各種治療措施,。 (3)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀,，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯,，應(yīng)減量甚至停藥。 （四）醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對(duì)心肌重構(gòu),，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngⅡ的作用,。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比,。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí),，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”,。因此,，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用,，對(duì)心衰患者有益,。 RALES和EPHESUS研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益[41-42],。晚近公布的EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)果不僅進(jìn)一步證實(shí)依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果,，而且還清楚表明NYHAⅡ級(jí)患者也同樣獲益。此類藥還可能與β受體阻滯劑一樣,，可降低心衰患者心臟性猝死率[43],。 適應(yīng)證：LVEF≤35％,、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療,，仍持續(xù)有癥狀的患者（I類,，A級(jí)）；AMI后,、LVEF≤40％,，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（I類，B級(jí)）,。 應(yīng)用方法：從小劑量起始,，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮,，初始劑量12.5 mg,、1次/d，目標(biāo)劑量25—50 mg,、1次／d,；螺內(nèi)酯，初始劑量10~ 20 mg,、1次/d,，目標(biāo)劑量20 mg、1次/d,。 注意事項(xiàng)：血鉀>5．0 mmol/L,、腎功能受損者[肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl),，或eGFR< 30 ml·min-1·1. 73m-2]不宜應(yīng)用,。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能,，如血鉀>5.5 mmol/L,，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑,，尤其是老年人,。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性,，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見(jiàn),。 （五）ARB ARB可阻斷AngⅡ與AngⅡ的l型受體(ATIR)結(jié)合,，從而阻斷或改善因ATIR過(guò)度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮,、水鈉潴留,、組織增生、膠原沉積,、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等,，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用,。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng)AngⅡ與AngⅡ的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。 既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的臨床試驗(yàn),，如ELITEⅡ,、OPTIMAL、CHARM-替代試驗(yàn),、Val-HeFT及CHARM-Added試驗(yàn)等,，證實(shí)此類藥物有效[44-48]。晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量(150 mg)降低住院危險(xiǎn)性的作用優(yōu)于小劑量(50 mg) [49],。臨床試驗(yàn)表明,，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能[41,43],。 適應(yīng)證：基本與ACEI相同,，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I類，A級(jí)）,。也可用于經(jīng)利尿劑,、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類,，A級(jí)）,。 應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量（表6）,。  注意事項(xiàng)：與ACEI相似,，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等,；開(kāi)始應(yīng)用及改變劑量的1~2周內(nèi),，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀,。此類藥物與ACEI相比,，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫,。 （六）地高辛 洋地黃類藥物通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+ -ATP酶,，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+ -Ca2+交換,，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平,，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性,，發(fā)揮治療心衰的作用,。 一些早期臨床試驗(yàn)（PROVED和RADIANCE試驗(yàn)）結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益,，停用地高辛可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀惡化[50],。但地高辛對(duì)心衰患者總病死率的影響為中性[51-52]。心衰伴快速心室率房顫患者,，地高辛可減慢心室率,。 適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）,、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者,，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（Ⅱa類,，B級(jí)）。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用,。心功能NYHA I級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛,。 應(yīng)用方法：用維持量0.125~0.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半,?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?. 375~0.50mg/d,。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度,。 （七）伊伐布雷定 該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流（I?）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制I?電流,，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率,，從而減慢心率。由于心率減緩,，舒張期延長(zhǎng),，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用,。 晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHAⅡ~Ⅳ級(jí),、竇性心律≥70次/min、LVEF≤35％的心衰患者,，基礎(chǔ)治療為利尿劑,、地高辛、ACEI或ARB,、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑量7.5 mg、2次/d）較安慰劑組,，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18％。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善[53],。 適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF-REF患者,。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑,、醛固酮受體拮抗劑,，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min,，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)）,，可加用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級(jí)）,。不能耐受β受體阻滯劑,、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類,，C級(jí)）,。 應(yīng)用方法：起始劑量2.5 mg、2次/d,，根據(jù)心率調(diào)整用量,，最大劑量7.5 mg、2次／d,，患者靜息心率宜控制在60次/min左右,，不宜低于55次/min。 不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩,、光幻癥,、視力模糊、心悸,、胃腸道反應(yīng)等,，均少見(jiàn)。 （八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”,，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng),，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。CIBISⅢ研究提示,，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組,，臨床結(jié)局并無(wú)差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率[54],。因此,，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用,，才能發(fā)揮最大的益處,。β受體阻滯劑治療前,，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上,，加用另一種藥,，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量,，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,。為避免低血壓，β受體阻滯劑與ACEI可在1 d中不同時(shí)間段服用,。 ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實(shí),，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級(jí)）,，又較為安全,，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥,。在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑,，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案,。 ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致[48,55],，兩者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論[4,36],。兩者聯(lián)合使用時(shí),，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥,、血肌酐水平升高,，甚至腎功能損害發(fā)生率增高（ONTARGET試驗(yàn)）[56]，應(yīng)慎用,。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用[41],。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦,，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用,，故一般情況下ARB不再考慮加用[44,47]，尤其禁忌將ACEI,、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用,。 ARB與β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用,。此時(shí),，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑,，類似于“黃金搭檔”和“金三角”,。 （九）有爭(zhēng)議,、正在研究或療效尚不能肯定的藥物[4,27,36] 血管擴(kuò)張劑：在慢性心衰的治療中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀,，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù),。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對(duì)非洲裔美國(guó)人有益( A-HeFT試驗(yàn))[57],，這2種藥物在中國(guó)心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益,，尚無(wú)研究證據(jù)。 中藥治療：我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道,，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心,、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥[58],，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平,。未來(lái)中藥還需要開(kāi)展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù),。 n-3多不飽和脂肪酸（n-3 PUFA）：GISSI-HF PUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1g/d的n-3 PUFA可降低心血管死亡率,，但不降低心衰住院率[59-60]。但OMEGA研究表明n-3 PUFA對(duì)AMI后患者的作用不明確[61],。 能量代謝藥物：心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏,。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪,、輔酶Ql0和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究,，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺少大樣本前瞻性研究[62-65],。曲美他嗪在近幾年國(guó)內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦,，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。 腎素抑制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素抑制劑,，最新臨床試驗(yàn)( ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對(duì)照組相比無(wú)顯著改善,，且增加高鉀血癥、低血壓,、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn),，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用[66]。 他汀類藥物：2項(xiàng)最近的試驗(yàn)（CORONA和GISSI-HF試驗(yàn)）評(píng)估他汀類治療慢性心衰的療效,，均為中性結(jié)果[67-68],。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病,，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物,，仍是可以的。 鈣通道阻滯劑(CCB)：慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB,，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫革）,，因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量,，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化,，死亡危險(xiǎn)增加,。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB,，可選擇氨氯地平或非洛地平,，二者長(zhǎng)期使用安全性較好（PRAISE I、Ⅱ和V-HeFTⅢ試驗(yàn)）[69-70],，雖不能提高生存率,，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響。 抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低,，每年1％~3％,，一般無(wú)需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰,，如無(wú)其他適應(yīng)證,，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病,，或伴各種血栓栓塞的高危因素,，視具體情況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物，應(yīng)用方法參見(jiàn)相關(guān)指南,。 不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn),，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重,，均應(yīng)避免使用,。 所有NYHAⅡ—Ⅳ級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物見(jiàn)表7，慢性HF-REF藥物治療流程見(jiàn)圖1,。   2.3 非藥物治療 （一）心臟再同步化治療( CRT) 心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)>120 ms提示可能存在心室收縮不同步,。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng),，減輕二尖瓣反流,，增加心輸出量，改善心功能,。 中到重度心衰（NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)）患者應(yīng)用CRT,，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)兩者功能的心臟再同步化治療除顫器( CRT-D)的臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn),，改善癥狀,、提高生活質(zhì)量和心室功能（CARE-HF和COMPANION試驗(yàn)）[71-72]。晚近對(duì)輕到中度（主要為NYHAⅡ級(jí)）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT,、REVERSE和RAFT試驗(yàn)）及對(duì)這3項(xiàng)研究所做的薈萃分析表明[73-76],，CRT或CRT-D可使此類輕度心衰患者獲益,，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。所有這些研究都是在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的,，提示這一器械治療可在常規(guī),、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后進(jìn)一步改善慢性心衰的預(yù)后。 對(duì)于房顫伴心衰的患者,，目前尚無(wú)確實(shí)證據(jù)評(píng)估CRT的療效,。其他情況，如單純右束支傳導(dǎo)阻滯,、右心室起搏伴心室不同步等,，是否可從CRT獲益，目前不明確[4,，27]。最近的BLOCK-HF研究證實(shí)LVEF降低,、NYHA I~Ⅲ級(jí)的心衰患者,，如果有永久起搏器治療指征，但無(wú)CRT指征,，仍應(yīng)首選雙心室起搏治療[77],。EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)合并左心室收縮不同步的心衰患者,，如果QRS不增寬(≤130 ms),，CRT治療不但不能減少病死率及心衰住院率，反而增加病死率[78],。 適應(yīng)證：適用于竇性心律,，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3~6個(gè)月仍特續(xù)有癥狀、LVEF降低,，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過(guò)1年,，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者,。 NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)患者：(1)LVEF≤35％,，且伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150 ms，推薦置人CRT或CRT-D（I類,，A級(jí)）,。(2)LVEF≤35％，并伴以下情況之一：①伴L(zhǎng)BBB且120 ms≤QRS< 150 ms,，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa類,，B級(jí)）；②非LBBB但QRS≥150 ms,，可置入CRT/CRT-D（Ⅱa類,，A級(jí)）,；(3)有常規(guī)起搏治療但無(wú)CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35％,，預(yù)計(jì)心室起搏比例>40％,，無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過(guò)1年,，且狀態(tài)良好,，可置入CRT（Ⅱa類，C級(jí)）,。 NYHAⅡ級(jí)患者：(1) LVEF≤30％,，伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150 ms，推薦置人CRT,，最好是CRT-D（I類,，A級(jí)）。(2)LVEF≤30％,，伴L(zhǎng)BBB且130 ms≤QRS<150 ms,，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa類，B級(jí)）,。(3) LVEF≤30％,，非LBBB但QRS≥150 ms，可置人CRT或CRT-D（Ⅱb類,，B級(jí)）,。非LBBB且QRS< 150 ms，不推薦（Ⅲ類,，B級(jí)）,。 NYHA I級(jí)患者：LVEF≤30％，伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150 ms,，缺血性心肌病,，推薦置人CRT或CRT-D(Ⅲ)類，C級(jí)）,。 永久性房顫,、NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)，QRS≥120 ms,、LVEF≤35％,，能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D：固有心室率緩慢需要起搏治療（Ⅱb類,，C級(jí)）,；房室結(jié)消融后起搏器依賴(Ⅱb類，B級(jí))；靜息心室率≤60次/min,、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率≤90次/min（Ⅱb類,，B級(jí)）。但需盡可能保證雙心室起搏,，否則可考慮房室結(jié)消融,。 處理要點(diǎn)：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)治療人群,，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者,。要選擇理想的左心室電極導(dǎo)線置人部位，通常為左心室側(cè)后壁,。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù),，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率,，盡可能實(shí)現(xiàn)100％雙心室起搏,。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。 （二）ICD 中度心衰患者逾半數(shù)以上死于嚴(yán)重室性心律失常所致的心臟性猝死（MADIT-Ⅱ試驗(yàn)）[79],，ICD能降低猝死率,，可用于心衰患者猝死的一級(jí)預(yù)防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失?；颊叩牟∷缆剩从米餍乃セ颊哜赖亩?jí)預(yù)防,。 SCD-HeFT試驗(yàn)表明ICD可使中度心衰(NYHAⅡ~Ⅲ級(jí))患者病死率較未置人的對(duì)照組降低23％,，而胺碘酮不能改善生存率。MADIT-Ⅱ試驗(yàn)人選AMI后1個(gè)月,、LVEF≤30％的患者,，與常規(guī)藥物治療相比，ICD減少31％的死亡危險(xiǎn),。而另外2項(xiàng)研究入選AMI后早期(≤40 d)患者,，ICD治療未獲益[80-81]，因而推薦ICD僅用于AMI后40 d以上患者,。對(duì)于非缺血性心衰,，ICD的臨床證據(jù)不如缺血性心衰充足[82]。 適應(yīng)證：(1)二級(jí)預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF,，曾有心臟停搏,、心室顫動(dòng)（室顫）或室性心動(dòng)過(guò)速（室速）伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（I類，A級(jí)）,。(2)一級(jí)預(yù)防：LVEF≤35％,，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后（至少3個(gè)月以上）NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，預(yù)期生存期>1年，且狀態(tài)良好,。①缺血性心衰：MI后至少40 d,，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（I類，A級(jí)）,；②非缺血性心衰：ICD可減少心臟性猝死和總死亡率（I類,，B級(jí)）。 處理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：適應(yīng)證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險(xiǎn)分層,、患者的整體狀況和預(yù)后,，要因人而異。猝死的高危人群,，尤其為MI后或缺血性心肌病患者,，符合CRT適應(yīng)證，應(yīng)盡量置人CRT-D,。所有接受ICD治療的低LVEF患者,，應(yīng)密切注意置人的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計(jì)和起搏功能,。非藥物治療流程見(jiàn)圖2,。  a:NYHAⅣ級(jí)不是適應(yīng)證；對(duì)缺血性心衰,，僅用于AMI大于40 d的患者,，推薦級(jí)別為I類 A級(jí)，對(duì)于非缺血性心衰推薦級(jí)別為I類B級(jí),；b：QRS≥150 ms時(shí)推薦級(jí)別為I類A級(jí),， 120 ms≤QRS< 150 ms時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類B級(jí)；c：NYHAⅡ級(jí)時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱh類B級(jí),， NYHAⅢ級(jí)或非臥床的Ⅳ級(jí)時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類A級(jí),；d：QRS≥150 ms時(shí)推薦級(jí)別為I類 A級(jí)，130 ms≤QRS<150 ms時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類B級(jí),。ICD:埋藏式心臟復(fù)律除顫器,， LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯，CRT:心臟再同步化治療,，CRT-D：心臟再同步化治療除顫器 圖2有癥狀的慢性HF-REF（NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)）非藥物治療流程 3 慢性HF-PEF的診斷和治療 HF-PEF通常被稱為舒張性心衰,，其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低,，即僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化）,，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少,，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰,。本病可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)存在。HF-PEF約占心衰總數(shù)50％(40％～71％),，其預(yù)后與HF-REF相仿或稍好,。無(wú)癥狀左心室舒張功能異常與心衰發(fā)生率及病死率相關(guān)，來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群中無(wú)癥狀輕度左心室舒張功能異常占21％,，中重度左心室舒張功能不全占7％,。 3.1 HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本病的診斷應(yīng)充分考慮下列兩方面的情況。 主要臨床表現(xiàn)：①有典型心衰的癥狀和體征,；②LVEF正?；蜉p度下降(≥45％)，且左心室不大,；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚,、左心房擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病,，并可排除心包疾病,、肥厚型心肌病、限制型（浸潤(rùn)性）心肌病等[83-84],。本病的LVEF標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,。LVEF在41％~49％被稱為臨界HF-PEF，其人群特征,、治療及預(yù)后均與HF-REF類似,，這提示將LVEF >50％作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更好。此外,，有的患者既往出現(xiàn)過(guò)LVEF下降至≤40％,，其臨床預(yù)后與LVEF持續(xù)性保留的患者可能也不同。 其他需要考慮的因素：①應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征：大多為老年患者,、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史,，部分患者可伴糖尿病,、肥胖、房顫等,。②BNP和（或）NT-proBNP測(cè)定有參考價(jià)值,，但尚有爭(zhēng)論。如測(cè)定值呈輕至中度升高,，或至少在“灰區(qū)值”之間,，有助于診斷。 3.2 輔助檢查 超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準(zhǔn)確性不夠,、重復(fù)性較差,，應(yīng)結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣?e’)可用于評(píng)估心肌的松弛功能,，E/e’值則與左心室充盈壓有關(guān),。左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖證據(jù)可能包括e’減少（e’平均<9 cm/s），E/e’值增加(>15),，E/A異常（>2或<1）,，或這些參數(shù)的組合。至少2個(gè)指標(biāo)異常和（或）存在房顫,，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性[84],。 3.3 治療要點(diǎn) HF-PEF的臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved,、I-Preserve,、J-DHF等研究）均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB,、β受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率[85-88],。VALIDD試驗(yàn)提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對(duì)HF-PEF的癥狀,、并存疾病及危險(xiǎn)因素,，采用綜合性治療。 積極控制血壓：目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn),，即收縮壓< 130/80 mmHg（I類,，A級(jí)）。5大類降壓藥均可應(yīng)用,，優(yōu)選β受體阻滯劑,、ACEI或ARB。 應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫十分重要,，可緩解肺淤血,，改善心功能。但不宜過(guò)度利尿,，以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低血壓（I類,，C級(jí)）。 控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率（I類,，C級(jí)）,，可使用β受體阻滯劑或非二氫吡吡啶類CCB（地爾硫?或維拉帕米）。如有可能,，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,，對(duì)患者有益（Ⅱb類，C級(jí)）,。積極治療糖尿病和控制血糖,。肥胖者要減輕體質(zhì)量,。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能,，可用ACEI,、ARB、β受體阻滯劑等（Ⅱb類,，C級(jí)）,。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用,。 血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能,，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類,，C級(jí)）,。 如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主,。 4 急性心衰 急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化,。臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)，急性右心衰較少見(jiàn),。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低,、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降,、肺循環(huán)壓力突然升高,、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血,、肺水腫,，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。近10余年,，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏,，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，使得目前各國(guó)指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?jiàn),，缺少充分證據(jù)支持,。 4.1 急性心衰的流行病學(xué) 急性心衰已成為年齡> 65歲患者住院的主要原因，又稱急性心衰綜合征,，其中約15％~20％為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重,，即急性失代償性心衰,。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％,，6個(gè)月的再住院率約50％,，5年病死率高達(dá)60％,。 4.2 急性心衰的病因和誘因 急性心衰的常見(jiàn)病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌壞死和（或）損傷,，如廣泛AMI,、重癥心肌炎；(3)急性血液動(dòng)力學(xué)障礙,。 急性心衰的誘發(fā)因素：(1)可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因：快速心律失常,，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯；急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其機(jī)械并發(fā)癥,，如室間隔穿孔,、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等,；急性肺栓塞,；高血壓危象；心包填塞,；主動(dòng)脈夾層,；手術(shù)的圍術(shù)期；感染,；圍產(chǎn)期心肌病,。(2)可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染，包括感染性心內(nèi)膜炎,；慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重,；貧血；腎功能不全（心腎綜合癥）,；藥物治療和生活管理缺乏依從性,；醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素,、抗腫瘤治療（化療或放療）,，以及藥物相互作用等；心律失常,；未控制的高血壓,；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；酒精或藥物濫用,。 4.3 臨床表現(xiàn) 急性心衰發(fā)作迅速,，可以在幾分鐘到幾小時(shí)（如AMI引起的急性心衰），或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化,?；颊叩陌Y狀也可有所不同，從呼吸困難,、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克,，均可出現(xiàn),。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟疾病史,，存在引起急性心衰的各種病因,。老年人中主要病因?yàn)楣谛牟 ⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?，年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病,、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致,。 早期表現(xiàn)：原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低,，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆,。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難,、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等,；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大,、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn),、兩肺尤其肺底部有濕性啰音,，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙,。 急性肺水腫：起病急驟,，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,、端坐呼吸,、喘息不止、煩躁不安,，并有恐懼感,，呼吸頻率可達(dá)30~50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰,；聽(tīng)診心率快,，心尖部常可聞及奔馬律,；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,。 心原性休克[90-91]：主要表現(xiàn)為：(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下,，且持續(xù)30 min以上,，需要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥18mmHg,，心臟指數(shù)≤2.2 L· min-l· m-2（有循環(huán)支持時(shí)）或1.8 L· min-l· m-2（無(wú)循環(huán)支持時(shí)）,。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷,、蒼白和紫紺,；尿量顯著減少(< 30 ml/h)，甚至無(wú)尿,；意識(shí)障礙,；代謝性酸中毒。 4.4 急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè) 評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確：(1)容量狀態(tài),；(2)循環(huán)灌注是否不足,；(3)是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥。 （一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（I類,，B級(jí)） 每個(gè)患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀,，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率,、血壓,、血氧飽和度等。監(jiān)測(cè)體溫,、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。 （二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 適應(yīng)證：適用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定,，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者,，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 主要方法：(1)右心導(dǎo)管：適用于：①患者存在呼吸窘迫或灌注異常,，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（I類,，C級(jí)）。②急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者：容量狀態(tài),、灌注或肺血管阻力情況不明,，收縮壓持續(xù)低下，腎功能進(jìn)行性惡化,，需靜脈血管活性藥物維持,，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（Ⅱa類，C級(jí)）,。(2)外周動(dòng)脈插管（Ⅱa類,，B級(jí)）：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查,。(3)肺動(dòng)脈插管（Ⅱa類,，B級(jí)）：不常規(guī)應(yīng)用。 注意事項(xiàng)：(1)在二尖瓣狹窄,、主動(dòng)脈瓣反流,、肺動(dòng)脈閉塞病變,，以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細(xì)血管楔壓往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓,。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者,，熱稀釋法測(cè)定心輸出量不可靠。(2)避免插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等,。 （三）生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè) 利鈉肽：(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類,，A級(jí)）：BNP< 100 ng/L、NT-proBNP< 300 ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn),。應(yīng)注意測(cè)定值與年齡,、性別和體質(zhì)量等有關(guān)，老齡,、女性,、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低,。診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度>450 ng/L,，50歲以上血漿濃度>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L,，腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率< 60 ml/min）時(shí)應(yīng)>1 200 ng/L[92],。(2)有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)）：NT-proBNP>5 000 ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高,；>1 000 ng/L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高,。(3)灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況,，排除其他原因,，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病,、肺動(dòng)脈高壓,、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高,。 心肌壞死標(biāo)志物：測(cè)定cTnT或cTnI旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷,、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性均較高,，AMI時(shí)可升高3~5倍以上,。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解,，血清中cTn水平可持續(xù)升高,，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)）,。 其他生物學(xué)標(biāo)志物：近幾年一些新的標(biāo)志物也顯示在心衰危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)中的作用,，其中中段心房利鈉肽前體（MR-proANP，分界值為120 pmol/L）在一些研究中證實(shí),，用于診斷急性心衰,，不劣于BNP或NT-proBNP[93]。反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息（Ⅱb類,，A級(jí)）[94-96]，此外,，反映腎功能損害的指標(biāo)也可增加額外預(yù)測(cè)價(jià)值,。 4.5 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)[97-98] 主要有Killip法（表8）、Forrester法（表9）和臨床程度床邊分級(jí)（表10）3種,。Killip法主要用于AMI患者,，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。Forrester法適用于監(jiān)護(hù)病房,，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房,、手術(shù)室。臨床程度床邊分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái),，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽(tīng)診,，無(wú)需特殊的監(jiān)測(cè)條件，適用于一般的門診和住院患者,。以Forrester法和臨床程度床邊分級(jí)為例,，自I級(jí)至Ⅳ級(jí)的急性期病死率分別為2.2％、10.1％,、22.4％和55.5％,。   4.6 急性心衰的治療 （一）臨床評(píng)估和處理流程（圖3） 臨床評(píng)估：對(duì)患者應(yīng)根據(jù)上述檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包括：基礎(chǔ)心血管疾??；急性心衰發(fā)生的誘因；病情的嚴(yán)重程度和分級(jí),，并估計(jì)預(yù)后,；治療的效果。評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行,，以調(diào)整治療方案,，且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。 治療目標(biāo)：改善急性心衰癥狀,，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài),，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后,。 （二）一般處理 體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位,，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷,。 吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯,，尤其指端血氧飽和度< 90％的患者。無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用,，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降,。如需吸氧，應(yīng)盡早采用,，使患者Sa02 ≥95％（伴COPD者Sa02 >90％）,。可采用不同方式：①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1~2 L/min)開(kāi)始,，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量,。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療,。 出入量管理：肺淤血,、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素（大出血,、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者,，每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內(nèi),，不要超過(guò)2 000 ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml,，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1 000~2 000 ml/d,，甚至可達(dá)3 000—5 000 ml/d，以減少水鈉潴留,，緩解癥狀,。3～5d后，如肺淤血,、水腫明顯消退,，應(yīng)減少水負(fù)平衡量,，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量,、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝人<2 g/d,。 （三）藥物治療[99-100] 基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑,，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮,。主要應(yīng)用嗎啡(Ⅱa類,，C級(jí))。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng),。伴明顯和持續(xù)低血壓,、休克、意識(shí)障礙,、COPD等患者禁忌使用,。洋地黃類能輕度增加心輸出量,、降低左心室充盈壓和改善癥狀（Ⅱa類，C級(jí)）,。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0.2~0.4 mg緩慢靜脈注射,，2~4 h后可再用0.2 mg。 利尿劑（I類,，B級(jí)） (1)襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者,。襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米,、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷,，應(yīng)首選，及早應(yīng)用,。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍,，但尚無(wú)評(píng)估療效的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 (2)襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米,，宜先靜脈注射20~40 mg,，繼以靜脈滴注5~40 m/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80 mg,，起初24 h不超過(guò)160 mg,。亦可應(yīng)用托拉塞米10～20 mg靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療,，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量,。近期DOSE研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑每12 h推注或持續(xù)靜脈輸注，低劑量（與之前口服劑量相等）或高劑量（口服劑量的2.5倍）之間主要復(fù)合終點(diǎn)（患者的癥狀評(píng)價(jià)和血清肌酐變化）無(wú)明顯差異,；高劑量組可更好改善包括呼吸困難等一些次要終點(diǎn),，但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多的一過(guò)性腎功能不全[101]。 (3)托伐普坦：推薦用于充血性心衰,、常規(guī)利尿劑治療效果不佳,、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀,，且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng),。EVEREST結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體質(zhì)量,，并在整個(gè)研究期維持腎功能正常,，對(duì)長(zhǎng)期病死率和心衰相關(guān)患病率無(wú)不良影響[102]。對(duì)心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率（Ⅱb類,，B級(jí)）,。建議劑量為7.5~15.0 mg/d開(kāi)始，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d,。 (4)利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：輕度心衰患者小劑量利尿劑即反應(yīng)良好,，隨著心衰的進(jìn)展，利尿劑反應(yīng)逐漸不佳,。心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量,，最終大劑量也無(wú)反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗,。此時(shí),，可嘗試以下方法：①增加利尿劑劑量：可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加劑量[103]，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量,，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收,。③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用,，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以避免低鉀血癥,、腎功能不全和低血容量,。也可加用托伐普坦,。④應(yīng)用增加腎血流的藥物,，如小劑量多巴胺或萘西立肽,，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注,，但益處不明確（Ⅱb類,，B級(jí)）[104]。⑤糾正低氧,，酸中毒,，低鈉、低鉀等,，尤其注意糾正低血容量。 血管擴(kuò)張藥物 (1)應(yīng)用指征：此類藥可用于急性心衰早期階段,。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo),。收縮壓> 110mmHg的患者通?？砂踩褂茫皇湛s壓在90~ 110 mmHg,，應(yīng)謹(jǐn)慎使用,；收縮壓< 90 mmHg，禁忌使用,，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心,。 (2)主要作用機(jī)制：可降低左,、右心室充盈壓和全身血管阻力,，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷,，但沒(méi)有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后,。 (3)藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP）等,，不推薦應(yīng)用CCB,。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量,。 硝酸酯類藥物（Ⅱa類,，B級(jí)）：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者,。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10μg/min,，每5~10 min遞增5~10μg /min，最大劑量為200μg /min,；亦可每10~15 min噴霧1次（400 μg）,，或舌下含服0.3~0.6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5～10 mg/h,。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥,。 硝普鈉（Ⅱb類,，B級(jí)）：適用于嚴(yán)重心衰,、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3μg·kg-l·min-1開(kāi)始,，可酌情逐漸增加劑量至5μg·kg-l·min-1,，靜脈滴注,，通常療程不要超過(guò)72 h。由于具強(qiáng)效降壓作用,，應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓,，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量,，并加用口服血管擴(kuò)張劑,，以避免反跳現(xiàn)象。 萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類,，B級(jí)）：其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）,，從而降低前、后負(fù)荷,，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑,。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物,，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用,；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)[105-107]。VMAC,、PROACTION以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究表明,，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰[108-109],。ASCEND-HF研究表明[110],，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后,。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5~2μg/kg靜脈緩慢推注,，繼以0.01μg·kg-l·min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注,。療程一般3 d,。 ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期,、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ⅱb類,，C級(jí)）。AMI后的急性心衰可試用（Ⅱa類,，C級(jí)）,，但起始劑量宜小,。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量（I類,，A級(jí)），不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB,。 正在研究的藥物：重組人松弛素-2(serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng),。RELAX-AHF研究表明,，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率,，耐受性和安全性良好,，且對(duì)HF-REF或HF-PEF效果相仿，但對(duì)心衰再住院率無(wú)影響[111],。 (4)注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓< 90 mmHg,，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者,，以避免重要臟器灌注減少,；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病,，有可能出現(xiàn)顯著低血壓,；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低,。 正性肌力藥物 (1)應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征,，如伴癥狀性低血壓(≤85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀,，保證重要臟器血液供應(yīng),。 (2)藥物種類和用法：多巴胺（Ⅱa類，C級(jí)）：小劑量(<3μg·kg-l·min-1)應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈,、促進(jìn)利尿的作用,；大劑量（>5μg·kg-l·min-1）應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大,，一般從小劑量起始,，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用,?？梢鸬脱跹Y，應(yīng)監(jiān)測(cè)Sa02,，必要時(shí)給氧,。 多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級(jí)）：短期應(yīng)用可增加心輸出量,，改善外周灌注,，緩解癥狀。對(duì)于重癥心衰患者,，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn),。用法：2~ 20μg· kg-l· min-1靜脈滴注,。使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常,、心動(dòng)過(guò)速，偶爾可因加重心肌缺血而ILIJ現(xiàn)胸痛,。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺,。 磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級(jí)）：主要應(yīng)用米力農(nóng),，首劑25~75μg/kg靜脈注射(>10 min),，繼以0.375~0.750μg· kg-l· min-1靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常,。OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率,。 左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）：一種鈣增敏劑,，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮,，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激,，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者,。該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺,，且使患者的BNP水平明顯下降[113-114],。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。用法：首劑12μg/kg靜脈注射(>10 min),，繼以0.1μg· kg-l· min-1靜脈滴注,，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓< 100 mmHg的患者,，不需負(fù)荷劑量,，可直接用維持劑量，防止發(fā)生低血壓,。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖,，避免血壓過(guò)低和心律失常的發(fā)生。 (3)注意事項(xiàng)：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：①是否用藥不能僅依賴1,、2次血壓測(cè)量值,，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn),；②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用,，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整,，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,；④此類藥可即刻改善急性心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài),，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害,，必須警惕,；⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè),，因正性肌力藥物可能導(dǎo)致心律失常,、心肌缺血等情況；⑥血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用,。 血管收縮藥物：對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物,，如去甲腎上腺素、腎上腺素等,，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克,，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器,，收縮外周血管并提高血壓,，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。這些藥物具有正性肌力活性,，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng),。 抗凝治療：抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)抗凝治療禁忌證的患者,。 改善預(yù)后的藥物：HF-REF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化,，如無(wú)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案,。 （四）非藥物治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注,，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證（I類,，B級(jí)）：①AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克,，且不能由藥物糾正；②伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ鏏MI伴機(jī)械并發(fā)癥）,；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置( LVAD)或心臟移植前的過(guò)渡治療,。對(duì)其他原因的心原性休克是否有益尚無(wú)證據(jù),。 機(jī)械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。有下列2種方式：①無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（Ⅱa類,，B級(jí)）：分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和?種模式,。推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率>20次/min,，能配合呼吸機(jī)通氣的患者,，但不建議用于收縮壓< 85 mmHg的患者,。近期一項(xiàng)研究表明，無(wú)論哪種模式,，都不能降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)或氣管內(nèi)插管的概率[115],。②氣道插管和人T機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者,，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者[103],。 血液凈化治療：(1)適應(yīng)證：①出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療（Ⅱa類，B級(jí)）：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫,，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥(血鈉<110 mmol/L)且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙,、肌張力減退,、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等,。②腎功能進(jìn)行性減退,，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性心衰有益,，但并非常規(guī)手段,。UNLOAD研究證實(shí)，對(duì)于心衰患者,，超濾治療和靜脈連續(xù)應(yīng)用利尿劑相比,，排水量無(wú)明顯差異，但超濾治療能更有效地移除體內(nèi)過(guò)剩的鈉,，并可降低因心衰再住院率[116],。但CARRESS-HF研究表明在急性失代償性心衰合并持續(xù)淤血和腎功能惡化的患者中，在保護(hù)96 h腎功能方面,，階梯式藥物治療方案優(yōu)于超濾治療,，2種治療體重減輕類似，超濾治療不良反應(yīng)較高[117],。(2)不良反應(yīng)和處理：存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容,、出血、凝血,、血管通路相關(guān)并發(fā)癥,、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等,。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂,，連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。 心室機(jī)械輔助裝置（Ⅱa類,，B級(jí)）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí),，有條件的可應(yīng)用該技術(shù),。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵（如可置人式電動(dòng)左心輔助泵,、全人工心臟）,。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置,，在積極糾治基礎(chǔ)心臟疾病的前提下,，短期輔助心臟功能，也可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡,。ECMO可以部分或全部代替心肺功能,。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持（如應(yīng)用ECMO）可明顯改善預(yù)后,。 4.7 急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 病情穩(wěn)定后監(jiān)測(cè)：人院后至少第1個(gè)24 h要連續(xù)監(jiān)測(cè)心率,、心律、血壓和Sa02,，之后也要經(jīng)常監(jiān)測(cè),。至少每天評(píng)估心衰相關(guān)癥狀（如呼吸困難），治療的不良反應(yīng),，以及評(píng)估容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀,。 病情穩(wěn)定后治療：(1)無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰：在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療,，應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰,，如出現(xiàn)現(xiàn)各種誘因要及早、積極控制,。(2)伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰：應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療,、康復(fù)和預(yù)防。(3)原有慢性心衰類型：處理方案與慢性心衰相同,。 5 難治性終末期心衰的治療 雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療,，休息時(shí)仍有癥狀、極度無(wú)力,，常有心原性惡病質(zhì),，且需反復(fù)長(zhǎng)期住院，這一階段即為難治性心衰的終末階段,。診斷難治性終末期心衰應(yīng)謹(jǐn)慎,，應(yīng)考慮是否有其他參與因素，以及是否已經(jīng)恰當(dāng)應(yīng)用了各種治療措施等,。 5.1 難治性終末期心衰的治療應(yīng)注意以下4點(diǎn),。 5.1.1 控制液體潴留 患者的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān),，因此,，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵（I類,，B級(jí)）。 5.1.2 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用 此類患者對(duì)ACEI和β受體阻滯劑耐受性差,，宜從極小劑量開(kāi)始,。ACEI易致低血壓和腎功能不全，β受體阻滯劑易引起心衰惡化,。 5.1.3 靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑 靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺,、米力農(nóng)）和血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉）,，可作為姑息療法,，短期(3~5 d)應(yīng)用以緩解癥狀（Ⅱb類，C級(jí)）,。一旦情況穩(wěn)定,，即應(yīng)改換為口服方案。能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者,，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥（Ⅲ類,，B級(jí)）,。若患者無(wú)法中斷靜脈治療,，可持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng),，靜脈治療通常應(yīng)用于等待心臟移植的患者,。 5.1.4 心臟機(jī)械輔助和外科治療 心臟移植：可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于嚴(yán)重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物,，而無(wú)其他可選擇治療方法的重度心衰患者（I類,，B級(jí)）。對(duì)于有適應(yīng)證的患者,，其可顯著增加患者的生存率,、改善其運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。除了供體心臟短缺外,，心臟移植的主要問(wèn)題是移植排斥,，是術(shù)后1年死亡的主要原因，長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響,。晚近的研究顯示,，聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制劑可顯著提高患者術(shù)后5年生存率，可達(dá)70％~ 80％,。 LVAD:由于終末期心衰患者數(shù)量的增多,、器官供體受限以及技術(shù)進(jìn)步，LVAD或雙室輔助裝置(BiVAD)可作為心臟移植的過(guò)渡或替代,。在接受最新連續(xù)血流裝置的患者中,，2~3年的生存率優(yōu)于僅用藥物治療的患者,。然而，盡管技術(shù)有了改善,，但出血,、血栓栓塞（兩者都可引起卒中）、感染和裝置失效仍是顯著問(wèn)題,，加之裝置和置入費(fèi)用昂貴,，使其應(yīng)用受限。對(duì)雙室功能衰竭或可能發(fā)生右心室衰竭的患者,，應(yīng)考慮BiVAD,。 對(duì)使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍處于終末期心衰的患者，如適合心臟移植,，等待心臟移植過(guò)程中可置人LVAD或BiVAD（I類,，B級(jí)）以改善癥狀，降低因心衰惡化住院和過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn),。如不適合心臟移植,，但能以良好的心功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年者，可置人LVAD（Ⅱa類,，B級(jí)）,。 適應(yīng)證：使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍有嚴(yán)重癥狀>2個(gè)月，且至少包括以下一項(xiàng)者適合置入LVAD[27],；(1)LVEF< 25％和峰值攝氧量<12 ml· kg-l· min-1;(2)近12個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯誘因,，因心衰住院次數(shù)≥3次；(3)依賴靜脈正性肌力藥物治療,；(4)因灌注下降而非左心室充盈壓不足（PCWP≥20 mmHg,，且收縮壓≤80~90 mmHg或心臟指數(shù)≤2 L· min-l· m-2）導(dǎo)致的進(jìn)行性終末器官功能不全[腎功能和（或）肝功能惡化]；(5)右心室功能惡化等,。 6 心衰病因及合并臨床情況的處理 6.1 心血管疾病 （一）心衰并發(fā)心律失常 心衰患者可并發(fā)各種類型的心律失常,。室上性心律失常中以房顫最為多見(jiàn)，且與預(yù)后密切相關(guān),。室性心律失常包括頻發(fā)室性早搏,、非持續(xù)性及持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速及室顫[4]。心律失常處理首先要治療基礎(chǔ)疾病,，改善心功能,，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活，如應(yīng)用β受體阻滯劑,、ACEI及醛固酮受體拮抗劑等,。同時(shí)應(yīng)積極糾正伴隨或誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)紊亂（低血鉀,、低血鎂,、高血鉀）、心肌缺血,、高血壓,、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥等。不推薦使用決奈達(dá)隆及IA,、lC及口服IB類抗心律失常藥物（Ⅲ類,，A級(jí)）。 慢性心衰合并房顫：房顫是心衰患者中最常見(jiàn)的心律失常,，10％~ 30％的慢性心衰患者可并發(fā)房顫,，房顫使心功能進(jìn)一步惡化，并與心衰互為因果,，腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16％,。對(duì)心衰合并房顫的患者，除尋找可糾正的誘因,，積極治療原發(fā)病外,，要加強(qiáng)房顫的治療，主要包括以下3個(gè)方面,。 (1)心室率控制：AF-CHF研究表明,，心室率控制策略與節(jié)律控制策略預(yù)后相似[118]。心衰患者合并房顫的最佳心室率控制目標(biāo)尚不明確,，建議休息狀態(tài)時(shí)低于80次/min,，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)低于110次／min[4],。首選β受體阻滯劑,，因其能更好控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，也可改善HF-REF的預(yù)后,。對(duì)HF-PEF患者,，具有降低心率作用的非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米和地爾硫革）亦可應(yīng)用。 慢性心衰合并房顫控制心室率的具體建議如下：①慢性HF-REF,、無(wú)急性失代償,、癥狀性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫：?jiǎn)嗡幹委煟走xβ受體阻滯劑（I類,，A級(jí)）,；不能耐受者，推薦地高辛（I類,，B級(jí)）,；以上兩者均不耐受者，可以考慮胺碘酮（Ⅱb類,，C級(jí)）,。聯(lián)合2種藥物治療,，如β受體阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛（I類,，B級(jí)）,；β受體阻滯劑和地高辛聯(lián)合治療后反應(yīng)仍欠佳且不能耐受，應(yīng)在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮（Ⅱb類,，C級(jí)）,；β受體阻滯劑、地高辛和胺碘酮中的任何2種聯(lián)合治療后反應(yīng)欠佳或不能耐受其中任何一種藥物,，可以行房室結(jié)消融和起搏器或CRT治療（Ⅱb類,，C級(jí)）。②急性心衰患者：如無(wú)抗凝禁忌證,，一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝（如靜脈用肝素）（I類,，A級(jí)）。為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物(I類,，C級(jí)),。無(wú)論急性或慢性心衰,，不推薦使用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥,，特別是LVEF≤40％的患者（Ⅲ類，A級(jí)）,。 (2)節(jié)律控制：與心室率控制相比,，節(jié)律控制并不能減少慢性心衰患者的病死率和發(fā)病率。節(jié)律控制策略用于具有復(fù)律指征,，如有可逆的繼發(fā)原因或明顯誘因的房顫患者,，以及在得到最佳心室率控制和心衰治療后仍不能耐受房顫的患者。如果房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h,，在節(jié)律控制前應(yīng)予抗凝,，或行食道超聲檢查除外心房?jī)?nèi)血栓之后才能復(fù)律。胺碘酮是唯一可應(yīng)用于HF-REF患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫心律的抗心律失常藥,。導(dǎo)管消融對(duì)心衰患者的作用尚不明確,。 慢性心衰合并房顫節(jié)律控制的具體建議如下：①慢性HF-REF、無(wú)急性失代償,、癥狀性心衰患者合并房顫：經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后,，仍持續(xù)有心衰癥狀和（或）體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律（Ⅱb類,，C級(jí)）,。胺碘酮可用于電復(fù)律前及成功后，以維持竇性心律（Ⅱb類，C級(jí)）,。②急性心衰患者：如出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常,，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律（I類,，C級(jí)）,。如不需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作,、持續(xù)時(shí)間<48 h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖沒(méi)有左心房血栓證據(jù),，應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律（I類，C級(jí)）,。無(wú)論急性或慢性心衰,，不推薦使用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥（Ⅲ類，A級(jí)）,。 (3)預(yù)防血栓栓塞：心衰合并房顫時(shí)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,，推薦口服華法林，調(diào)整劑量,，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0~3.0,。亦可考慮使用新型口服抗凝劑Ⅱ因子抑制劑和X a因子抑制劑，如達(dá)比加群,、阿哌沙班和利伐沙班,。抗凝藥物的選擇及服用華法林時(shí)INR的調(diào)整均應(yīng)遵循個(gè)體化原則,。 急性心衰合并房顫：如無(wú)抗凝治療禁忌證,，應(yīng)充分抗凝（如普通肝素或低分子肝素），以降低系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞和卒中危險(xiǎn)（I類,，A級(jí)）[27],。房顫使血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而需緊急恢復(fù)竇性心律時(shí)，推薦電復(fù)律以迅速改善患者的臨床情況（I類,，C級(jí)）,。對(duì)于非緊急需恢復(fù)竇性心律的患者,，如房顫首次發(fā)作,、持續(xù)時(shí)間<48 h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖沒(méi)有左心房血栓證據(jù)，應(yīng)考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律（I類,，C級(jí)）,。急性心衰中慢性房顫治療以控制心室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射（I類,，C級(jí)）,；如心室率控制不滿意，也可靜脈緩慢注射胺碘酮，10~20 min內(nèi)給予150~300 mg（I類,，B級(jí)）,。一般不選用β受體阻滯劑減慢心室率。 室性心律失常：(1)慢性心衰患者室性心律失常的治療：有癥狀性或持續(xù)性室速,、室顫,，如患者具有較好的功能狀態(tài)，治療目標(biāo)是改善生存率,，推薦ICD（I類,，A級(jí)）。已置入ICD的患者,，經(jīng)優(yōu)化治療和程控后仍然有癥狀或反復(fù)放電,，推薦給予胺碘酮治療（I類，C級(jí)）,。已置入ICD,，仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，經(jīng)優(yōu)化治療,、程控和胺碘酮治療不能預(yù)防者,，推薦導(dǎo)管消融術(shù)（I類，C級(jí)）,。不適合置入ICD,、已經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者，可以考慮胺碘酮治療,，以預(yù)防持續(xù)的癥狀性室性心律失常復(fù)發(fā)（Ⅱb類,，C級(jí)）。(2)急性心衰患者室性心律失常的治療：對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫患者,，應(yīng)首選電復(fù)律或電除顫,，復(fù)律或除顫后可加靜脈胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（I類，C級(jí)）,。 胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150 mg( 10 min),，然后靜脈滴注1 mg/min ×6 h，繼以0.5 mg/min×18 h,。還可以加用β受體阻滯劑,。這兩種藥聯(lián)合尤其適用于“交感風(fēng)暴”的患者。利多卡因應(yīng)用于心衰患者（Ⅱb類,，C級(jí)）,，但靜脈劑量不宜過(guò)大，75～150 mg在3～5 min內(nèi)靜脈注射,，繼以靜脈滴注2～4 mg/min,，維持時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),，在24~30 h。 發(fā)作中止后,，按個(gè)體化原則治療,。要尋找并糾正心衰惡化和發(fā)生嚴(yán)重心律失常的潛在誘因（如電解質(zhì)紊亂、致心律失常藥物的使用,、心肌缺血）（I類,，C級(jí)）；要優(yōu)化心衰的藥物治療,，如ACEI（或ARB）,、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等（I類,，A級(jí)）,。對(duì)于非持續(xù)性、無(wú)癥狀的室性心律失常除了β受體阻滯劑,，不建議應(yīng)用其他抗心律失常藥物,。合并冠心病患者如有適應(yīng)證，可行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（I類,，C級(jí)）,。 癥狀性心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯：心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同。不同的是,，在常規(guī)置入起搏器之前,，應(yīng)考慮是否有置入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。 （二）心衰合并心臟瓣膜病[119-121] 由于心臟瓣膜本身有器質(zhì)性損害,，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解,。因此，所有有癥狀的心臟瓣膜病伴慢性心衰（NYHAⅡ級(jí)及以上）,、心臟瓣膜病伴急性心衰以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴暈厥或心絞痛的患者,，均需手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜，有充分證據(jù)表明,，手術(shù)治療有效和有益,，可提高患者長(zhǎng)期生存率。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑,，如ACEI,、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑治療慢性心衰的臨床試驗(yàn),，均未人選心臟瓣膜病伴心衰的患者,，無(wú)證據(jù)表明藥物治療可提高此類患者的生存率，更不能替代手術(shù)治療,。 二尖瓣狹窄(MS)：MS患者左心室并無(wú)壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過(guò)重,，因此沒(méi)有特殊的內(nèi)科治療，重點(diǎn)是針對(duì)房顫和防止血栓栓塞并發(fā)癥,。β受體阻滯劑僅適用于房顫并發(fā)快速心室率,，或竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。 MS主要的治療措施是手術(shù)：(1)經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)適用于：①中,、重度MS(二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2)患者,，瓣膜形態(tài)和結(jié)構(gòu)適于PMBV，無(wú)左心房血栓和（或）中,、重度二尖瓣關(guān)閉不全(MR),，有癥狀(NYHAⅡ~Ⅳ級(jí))（I類，A級(jí)）,。②無(wú)癥狀但臨床及瓣膜解剖情況適合的患者,，房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)高或血液動(dòng)力學(xué)失代償風(fēng)險(xiǎn)高，如靜息肺動(dòng)脈收縮壓> 50 mmHg,，需要行大型非心臟手術(shù)或擬妊娠（Ⅱa類,，C級(jí)）。③中,、重度MS患者,，瓣膜不柔韌且輕、中度鈣化,；NYHA Ⅲ~Ⅳ級(jí),；不適于手術(shù)或手術(shù)高危患者(Ⅱa類,，C級(jí)),。(2)二尖瓣外科治療的指征：①二尖瓣顯著鈣化、纖維化,；瓣下結(jié)構(gòu)融合,，不宜作PMBV;因左心房血栓，PMBV禁忌,；中,、重度MR。②重度MS(二尖瓣瓣口面積<1.0 cm2),、重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓>60 mmHg）,、NYHA I~Ⅱ級(jí)，不能作PMBV或手術(shù)修補(bǔ)的患者,，需行二尖瓣瓣膜置換術(shù)（Ⅱa類,，C級(jí)）。 二尖瓣脫垂：不伴有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí),，內(nèi)科治療主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止栓塞,。β受體阻滯劑可用于伴有心悸,、心動(dòng)過(guò)速或伴交感神經(jīng)興奮增加的癥狀，以及有胸痛,、憂慮的患者,。 二尖瓣關(guān)閉不全：分為原發(fā)性和繼發(fā)性,，是否推薦手術(shù)治療,，應(yīng)當(dāng)考慮癥狀,、年齡,、并存的房顫,、左心室收縮功能、藥物治療的反應(yīng),、肺動(dòng)脈高壓和瓣膜修復(fù)的可行性等因素,。 繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全：功能性二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)首先給予優(yōu)化藥物治療。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全可能更適合手術(shù)修復(fù),。對(duì)有癥狀,、左心室收縮功能不全,、冠狀動(dòng)脈適合血運(yùn)重建且有存活心肌的患者，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行聯(lián)合瓣膜和冠狀動(dòng)脈手術(shù),。如存在房顫,，二尖瓣手術(shù)時(shí)可同時(shí)行心房消融和左心耳閉合術(shù)。重度功能性二尖瓣關(guān)閉不全伴重度左心室收縮功能不全,，不能行血運(yùn)重建或非缺血性心肌病患者,，單純二尖瓣手術(shù)的作用不確定，大多數(shù)患者首選常規(guī)藥物和器械治療,，某些特定患者可考慮手術(shù)修復(fù)。有瓣膜修復(fù)指征但不能手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的患者,，可考慮行經(jīng)皮緣對(duì)緣的二尖瓣修復(fù)術(shù)以改善癥狀,。 急性二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)盡早手術(shù),。心衰合并慢性,、重度二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)指征如下：①連枷狀瓣葉所致的原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全,，當(dāng)LVEF <30％時(shí),，瓣膜修復(fù)可改善心衰癥狀,，但對(duì)生存率的影響不明。②有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)）,，但無(wú)重度左心室功能不全（即LVEF≥30％）和（或）左心室收縮末徑>55 mm（I類,，B級(jí)）,。③無(wú)癥狀,，輕,、中度左心室功能不全( LVEF 30％~60％)，和（或）左心室收縮末徑≥40 mm（I類,，B級(jí)）。對(duì)于大多數(shù)需手術(shù)的患者而言,，二尖瓣修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)（I類,，C級(jí)）。 主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)：無(wú)癥狀患者并無(wú)特殊內(nèi)科治療。有癥狀患者必須手術(shù),。應(yīng)慎用血管擴(kuò)張劑,，以免前負(fù)荷過(guò)度降低使心輸出量減少，引起低血壓,、暈厥等,。亦應(yīng)避免應(yīng)用β受體阻滯劑等負(fù)性肌力藥物。 重度AS的手術(shù)治療指征：(1)有癥狀的重度AS（瓣膜面積<1 cm2）患者（I類,，B級(jí)）,。有癥狀的AS患者伴低血流速、低跨瓣壓力階差( <40 mmHg),、LVEF正?；騆VEF降低但有血流儲(chǔ)備證據(jù)，可考慮行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Ⅱa類,，C級(jí)）,。(2)無(wú)癥狀的重度AS患者伴以下情況：①需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG)、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者(I類,，C級(jí)),。②LVEF< 50％（I類，C級(jí)）,。③仍在積極從事體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀（I類,，C級(jí)）,，或出現(xiàn)血壓降低者（Ⅱa類，C級(jí)）,。④無(wú)癥狀的AS,，瓣膜顯著鈣化、主動(dòng)脈射血流速峰值每年增加≥0.3 m/s（Ⅱa類,，C級(jí)）,。 重度AS應(yīng)選瓣膜置換術(shù)。不適合手術(shù)（如嚴(yán)重肺?。┑幕颊呖煽紤]經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVI),，可降低其病死率和住院率，也可持續(xù)改善癥狀及瓣膜血液動(dòng)力學(xué),。如存在嚴(yán)重合并癥TAVI改善生存率的獲益將減少[122],。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR)：對(duì)于有癥狀的患者必須予以手術(shù)治療，不宜長(zhǎng)期內(nèi)科治療,。血管擴(kuò)張劑包括ACEI的應(yīng)用,，旨在減輕后負(fù)荷，增加前向心輸出量而減少反流，但能否有效降低左心室舒張末容量,、增加LVEF尚不肯定,。重度AR的手術(shù)指征：(1)有癥狀的AR患者（呼吸困難、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)或心絞痛）（I類,，B級(jí)）,。(2)無(wú)癥狀重度AR伴以下情況：①靜息LVEF≤50％（I類，B級(jí)）,。②擬行CABG,、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)（I類，C級(jí)）,。③靜息LVEF>50％,，但伴重度左心室擴(kuò)大(舒張末徑>70 mm或收縮末徑>50 mm)（Ⅱa類，C級(jí)）,。④不論AR的嚴(yán)重性如何,，只要升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，且直徑≥45 mm（馬方綜合征）（I類,，C級(jí)）,，或≥50 mm（二葉主動(dòng)脈瓣）（Ⅱa類，C級(jí)）,，或≥55 mm（其他患者）（Ⅱa類,，C級(jí)）。 三尖瓣狹窄(TS)：病因幾乎均是風(fēng)濕性心臟病,，且多伴有左心瓣膜病,。平均壓力階差>5 mmHg者有臨床意義。內(nèi)科治療可用利尿劑,，但作用有限,。經(jīng)皮球囊成形術(shù)報(bào)道不多，常引起嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全,。應(yīng)同時(shí)檢查瓣周與瓣下結(jié)構(gòu)以及有無(wú)反流,，以判斷能否進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重障礙者應(yīng)置換瓣膜,，宜選用生物瓣,。 三尖瓣關(guān)閉不全(TR)：大多為功能性，繼發(fā)于右心室壓力或容量負(fù)荷過(guò)重所引起的瓣環(huán)擴(kuò)大,。內(nèi)科治療可用利尿劑,。無(wú)癥狀TR、肺動(dòng)脈壓力<60 mmHg,、二尖瓣正常時(shí),，不需外科治療,。三尖瓣修補(bǔ)術(shù)適用于重度TR伴二尖瓣病變需手術(shù)治療的患者（I類，B級(jí)）,。三尖瓣置換術(shù)適用于重度TR伴三尖瓣結(jié)構(gòu)異常,，不能作瓣環(huán)成形術(shù)或修補(bǔ)的患者（Ⅱa類，C級(jí)）,。三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù),，適用于有癥狀的重度原發(fā)性TR（Ⅱa類，C級(jí)）,。 （三）冠心病 冠心病是心衰最常見(jiàn)的病因,，可因心絞痛而限制運(yùn)動(dòng)耐量，也可因發(fā)生MI而導(dǎo)致進(jìn)一步的心肌損傷,，故應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的指南治療基礎(chǔ)冠心病,，改善其預(yù)后。 慢性心衰合并冠心病 (1)藥物治療[27]：應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的冠心病治療,，具體參見(jiàn)相關(guān)指南,。他汀類藥物并不能改善心衰患者的預(yù)后，但仍可使用,，作為冠心病的二級(jí)預(yù)防,。心衰伴心絞痛的患者，緩解心絞痛的藥物首選β受體阻滯劑（I類,，A級(jí)）,，如不能耐受，可用伊伐布雷定（竇性心律者）,、硝酸酯或氨氯地平(Ⅱa類,，A級(jí))，或尼可地爾（Ⅱb類,，C級(jí)）。如使用β受體阻滯劑（或其替代藥物）治療后仍有心絞痛,，可加用伊伐布雷定,、硝酸酯、氨氯地平（I類,，A級(jí)）或尼可地爾（Ⅱb類,，C級(jí)）中的1種。如使用2種抗心絞痛藥物治療后仍有心絞痛,，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（I類,，A級(jí)），也可以考慮從上面列出的藥物中選擇加用第3種抗心絞痛藥物（Ⅱb類,，C級(jí)）,。伊伐布雷定是有效的抗心絞痛藥物且對(duì)心衰患者是安全的,。有MI病史但無(wú)心絞痛的心衰患者，ACEI和β受體阻滯劑同樣可減少再梗死和死亡的危險(xiǎn),。建議應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物以減少冠狀動(dòng)脈事件,。 (2)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建：CABG和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)均適用于伴有心衰的心絞痛患者，其中嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變特別是三支病變或左主干狹窄的患者,，可以通過(guò)CABG改善預(yù)后,。有二支冠狀動(dòng)脈血管病變（包括左前降支狹窄）的缺血性心衰患者，CABG雖未減少全因死亡率,，但是心血管疾病病死率及住院率減少（STICH試驗(yàn)）[123],。無(wú)心絞痛或心肌缺血，或缺血區(qū)無(wú)存活心肌組織的患者,，能否從CABG中獲益仍不明確,。存活心肌>10％的患者行血運(yùn)重建治療可能獲益更多，但尚缺乏證據(jù),。對(duì)于具體病例,，臨床上選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)還是CABG治療，需綜合考慮冠狀動(dòng)脈病變的程度,、血運(yùn)重建的完全程度,、相關(guān)的瓣膜病及其并存疾病。 適應(yīng)證：①慢性HF-REF,，LVEF≤35％,，有顯著心絞痛癥狀，伴以下情況之一者推薦行CABG（I類,，B級(jí)）：左主干顯著狹窄,、左主干等同病變（前降支及回旋支雙支近端狹窄）、前降支近端狹窄伴雙支或三支病變,。如有存活心肌,，冠狀動(dòng)脈解剖狀況適合，可考慮PCI治療（Ⅱb類,，C級(jí)）,。②慢性HF-REF，LVEF≤35％,，有心衰癥狀,，無(wú)心絞痛癥狀或癥狀輕微，無(wú)論左心室收縮末容積大小,，如有存活心肌可考慮行CABG（Ⅱa類,，B級(jí)）。如存在巨大左心室室壁瘤,，行CABG時(shí)應(yīng)行左心室室壁瘤切除術(shù)（I類,，C級(jí)）,。如有存活心肌，冠狀動(dòng)脈解剖狀況適合,，可以考慮PCI治療（Ⅱb類,，C級(jí)）。無(wú)存活心肌證據(jù),，不推薦CABG和PCI治療（Ⅲ類,，B級(jí)）。 (3)心室重建術(shù)：方法是切除左心室室壁瘢痕組織以恢復(fù)更符合生理的左心室容量和形狀,，但其價(jià)值尚不明確,，不推薦常規(guī)應(yīng)用（STICH研究）[124]。難治性心衰伴室性心律失?；颊呤切氖抑亟ê褪冶诹銮谐g(shù)的候選者,，但需嚴(yán)格評(píng)估和篩選。 急性心衰合并冠心病 (1)因心肌缺血而誘發(fā)和加重的急性心衰：其主要表現(xiàn)有胸痛,、胸悶等癥狀,，心電圖有動(dòng)態(tài)的缺血性ST-T改變。如果患者血壓偏高,、心率增快,，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上應(yīng)用β受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓,，從而減少心肌耗氧量,，改善心肌缺血和心功能。 (2)ST段抬高型AMI患者：若有溶栓和直接PCI的指征,，在治療時(shí)間窗內(nèi),，評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，如在技術(shù)上能夠迅速完成,，且患者家屬理解,，可行急診PCI或靜脈溶栓治療（I類，A級(jí)）,。在IABP支持下更安全,。及早開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈可挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍,，有利于急性心衰的控制。已出現(xiàn)急性肺水腫和明確的I或Ⅱ型呼吸衰竭患者,，應(yīng)首先糾正肺水腫和呼吸衰竭,。AMI后無(wú)明顯心衰或低血壓的患者，β受體阻滯劑可縮小梗死范圍,、降低致死性心律失常的風(fēng)險(xiǎn),，適用于反復(fù)缺血發(fā)作,、伴高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者,。 (3)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征：建議早期行血運(yùn)重建治療（PCI或CABG）,，如果血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可行緊急血運(yùn)重建術(shù)（I類,，A級(jí)）,。 (4)不穩(wěn)定性心絞痛或MI并發(fā)心源性休克：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為嚴(yán)重左主干或多支血管病變，并在確認(rèn)PCI和溶栓治療無(wú)效的前提下,，可考慮在積極地抗急性心衰藥物治療,、機(jī)械通氣、IABP等輔助下,，甚至在體外循環(huán)支持下立即行急癥CABG術(shù),，有可能挽救生命，改善心衰,。 (5) MI后機(jī)械合并癥：①心室游離壁破裂：發(fā)生率為0.8％~6.2％,，可導(dǎo)致心臟壓塞和電機(jī)械分離，數(shù)分鐘內(nèi)即可猝死,。亞急性破裂并發(fā)心源性休克則為手術(shù)提供了機(jī)會(huì),，確診后經(jīng)心包穿刺減壓、補(bǔ)液和應(yīng)用藥物維持下,，宜立即手術(shù),。②室間隔穿孔：發(fā)生率為1％~2％，多在1~5 d內(nèi),。院內(nèi)病死率可達(dá)87％（SHOCK研究）[91],。確診后若經(jīng)藥物治療可使病情穩(wěn)定，盡量爭(zhēng)取4周后手術(shù)治療,；若藥物治療（包括IABP）不能使病情穩(wěn)定,，應(yīng)早期手術(shù)修補(bǔ)，同期進(jìn)行CABG術(shù),。未合并休克的患者,，血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油或硝普鈉）可改善病情；合并心原性休克的患者,，IABP可對(duì)造影和手術(shù)準(zhǔn)備提供最有效的血液動(dòng)力學(xué)支持,。急診手術(shù)適用于大的室間隔穿孔合并心原性休克的患者，但手術(shù)病死率很高,。經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)可用于部分經(jīng)選擇的患者,。③重度二尖瓣關(guān)閉不全：本病在AMI伴心原性休克的患者中約占10％，多出現(xiàn)在2~7 d,。完全性乳頭肌斷裂者多在24 h內(nèi)死亡,，而乳頭肌功能不全者較為多見(jiàn),，預(yù)后較好。應(yīng)在IABP支持下行冠狀動(dòng)脈造影,。出現(xiàn)肺水腫者應(yīng)立即行瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換術(shù),，并同期行CABG術(shù)。 （四）高血壓 高血壓是心衰的主要危險(xiǎn)因素,，大約2/3的心衰患者有高血壓病史,。 慢性心衰合并高血壓的處理：有效降壓可減少心衰的發(fā)生率達(dá)50％。首先推薦ACEI（或ARB）,，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合（I類,，A級(jí)）；如血壓仍高,，可加用噻嗪類利尿劑（I類,，C級(jí)）；如仍控制不佳,，可再加用氨氯地平（I類,，A級(jí)），或非洛地平（Ⅱa類,，B級(jí)）,。避免使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)CCB（僅對(duì)HF-REF）、有鈉潴留作用的強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑（如α受體阻滯劑）（Ⅲ類,，A級(jí)）,。 急性心衰合并高血壓的處理：臨床特點(diǎn)是血壓高，心衰發(fā)展迅速,，主要是HF-PEF,。可靜脈給予硝酸甘油或硝普鈉,。靜脈給予呋塞米等襻利尿劑能輔助降壓,。應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣龋焖俳祲簳?huì)加重臟器缺血,。如病情較輕,，可在24～48 h內(nèi)逐漸降壓；對(duì)于病情重伴肺水腫的患者,，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25％,，2～6h降至160/100~110 mmHg，24～48 h內(nèi)使血壓逐漸降至正常,。 （五）糖尿病 心衰患者中約1/3有糖尿病病史,，糖尿病可使心衰治療效果和預(yù)后較差。ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑可防止心衰發(fā)展。β受體阻滯劑不是禁忌,，在改善預(yù)后方面與非糖尿病患者一樣有效。應(yīng)積極控制血糖水平,，但需避免應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物,，伴嚴(yán)重腎或肝功能損害的患者不推薦使用二甲雙胍。新型降糖藥物對(duì)心衰患者的安全性尚不明確,。 （六）急性重癥心肌炎 急性重癥心肌炎又稱為暴發(fā)性心肌炎,，多由病毒所致，因廣泛性心肌損害引起泵衰竭,，可出現(xiàn)急性肺水腫,、心原性休克和惡性心律失常并致死。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有助于確診,。臨床處理要點(diǎn)如下[125],。 積極治療急性心衰：Sa02過(guò)低的患者應(yīng)予以氧氣療法和人工輔助呼吸。對(duì)于伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克的患者,，應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物,、IABP以及機(jī)械輔助裝置等。 藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常（主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）,、心原性休克,、心臟擴(kuò)大伴急性心衰的患者，短期應(yīng)用,。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子,，治療初期可使用青霉素靜脈滴注，但療效并不確定,。其他藥物,，如a干擾素、黃芪注射液,、維生素C及改善心肌能量代謝的藥物等,，可酌情使用，但療效均不確定,。 非藥物治療：對(duì)于嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血液動(dòng)力學(xué)改變的患者,，應(yīng)安置臨時(shí)心臟起搏器；嚴(yán)重泵衰竭患者可采用LVAD,；血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子,、細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷,。 （七）非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 這是一種較為常見(jiàn)的急性心衰類型,，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。應(yīng)采取以下舉措加以預(yù)防：(1)術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)患者發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層,。還需評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn),，不同類型的手術(shù)對(duì)心臟的危險(xiǎn)不同。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù),。(2)控制和治療基礎(chǔ)疾病,。(3)應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）,、他汀類藥物和阿司匹林等,，有可能減少圍手術(shù)期的心肌缺血、MI和心衰的發(fā)生率,。發(fā)生急性心衰后的處理與前述相同,。 （八）成人先天性心臟病 首先要尋找殘余或新發(fā)的血液動(dòng)力學(xué)損害，并評(píng)估能否手術(shù)矯治,?；加蟹蝿?dòng)脈高壓的患者，肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑可能有效,。心臟移植也是一種選擇,，但需根據(jù)心血管解剖、肝腎功能等確定是否有適應(yīng)證,。ACEI,、ARB和β受體阻滯劑應(yīng)用有爭(zhēng)議，且對(duì)某些患者可能有害,。 6.2 非心血管疾病 （一）腎功能不全 慢性心衰尤其病程較長(zhǎng)的患者常伴輕至中度腎功能不全,，也是患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素之一。血尿素氮和血肌酐的輕度改變通常無(wú)臨床意義,，不需停用改善心衰預(yù)后的藥物,。血肌酐增至265.2 μmol/L(3 mg/dl)以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴(yán)重影響,，且其毒性增加,。血肌酐> 442.0μmol/L(5 mg/dl)，可出現(xiàn)難治性水腫,。約1/3的患者急性心衰引起急性腎損傷,，稱為I型心腎綜合征。早期識(shí)別可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物,，eGFR較可靠,。要及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥,、低鎂或高鎂血癥,、低鈉血癥以及代謝性酸中毒,，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正,。嚴(yán)重的腎衰如應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺治療仍無(wú)效時(shí),，應(yīng)作血液透析，尤其是伴低鈉血癥,、酸中毒和難治性水腫的患者,。 （二）肺部疾病 心衰和肺部疾病尤其COPD兩者并發(fā)很常見(jiàn)。COPD和哮喘還與較差的功能狀態(tài)和不良預(yù)后相關(guān),，可加重急性心衰或使之難治。某些治療心衰的藥物可引起或加重肺部癥狀,，如ACEI可引起持續(xù)性干咳,，β受體阻滯劑可加重哮喘患者的支氣管痙攣癥狀。但慢性心衰伴COPD而無(wú)支氣管哮喘者,，仍會(huì)從β受體阻滯劑治療中獲益[126-129],，建議使用高度選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾,、美托洛爾,。 （三）其他疾病 癌癥：很多化療藥物特別是蒽環(huán)類抗生素、環(huán)磷酰胺和曲妥單抗具有心臟毒性,，可使癌癥患者發(fā)生心衰,。化療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估心臟功能,，對(duì)于有基礎(chǔ)心血管疾病,、結(jié)構(gòu)性心臟病變、心功能降低的患者以及老年人,，宜調(diào)整化療方案,，減少劑量和延長(zhǎng)療程，防止和減少心衰發(fā)生,。接受化療的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心功能,。患者一旦出現(xiàn)左心室收縮功能不全或心衰的早期表現(xiàn),，應(yīng)停止化療,，需進(jìn)行規(guī)范的抗心衰治療。大多數(shù)蒽環(huán)類抗生素所致的心肌病有顯著的心動(dòng)過(guò)速,，β受體阻滯劑可能有益,。 惡病質(zhì)：10％~15％的心衰患者可出現(xiàn)全身組織（如肌肉、脂肪,、骨骼）耗竭,，導(dǎo)致癥狀惡化、機(jī)能降低、住院頻繁,、生存率下降,。惡病質(zhì)原因不明。有效的治療包括增強(qiáng)食欲,、體育訓(xùn)練,、使用促進(jìn)合成代謝的物質(zhì)（胰島素、合成性激素）,，以及聯(lián)合補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分,。但上述治療均未被證實(shí)有益，安全性也不清楚,。 甲狀腺疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥和減退癥均可引起心肌病，并進(jìn)展至心衰,。已有心衰的患者,，在規(guī)范應(yīng)用抗心衰藥物同時(shí)，需積極進(jìn)行病因治療,。有些甲狀腺功能異?；颊撸穆墒С＃ㄈ绶款潱┛梢允鞘装l(fā)臨床表現(xiàn),。 缺鐵和貧血：缺鐵可導(dǎo)致心衰患者肌肉功能異常,，并引起貧血。無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病時(shí)貧血很少引起心衰,，但重度貧血（如血紅蛋白< 50 g/L）可引起高輸出量心衰,。另一方面，心衰患者常存在貧血,，加重心衰,，影響預(yù)后。應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（Ⅱb類,，C級(jí)）和鐵劑的益處尚未明確[130-131]．RED-HF試驗(yàn)顯示長(zhǎng)效促紅細(xì)胞生成素不能減少HF-REF伴輕中度貧血患者的主要臨床結(jié)局（即全因死亡率或心衰惡化住院率）及次要臨床結(jié)局,，且增加了卒中及血栓栓塞事件[132]。 抑郁癥：合并抑郁的心衰患者常見(jiàn),，導(dǎo)致患者依從性差,、孤立，使臨床狀態(tài)更差,，預(yù)后不良,。心理社會(huì)干預(yù)及藥物治療有一定幫助。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑較安全,，也有一定療效,，而三環(huán)類抗抑郁藥則可能引起低血壓,、心衰惡化和心律失常。 睡眠障礙及睡眠呼吸障礙：心衰患者通常有睡眠障礙,，改善睡眠是綜合治療的一部分,。高達(dá)1/3的心衰患者有睡眠呼吸障礙，可導(dǎo)致間歇性低氧血癥,、高碳酸血癥和交感興奮,，稱為睡眠呼吸暫停綜合征。心衰患者中樞性睡眠呼吸暫停（包括陳-施呼吸）的發(fā)生率尚不確定,。對(duì)于心衰伴睡眠呼吸暫停的患者,，持續(xù)性正壓氣道通氣對(duì)改善LVEF及功能狀態(tài)有益，也可考慮匹配伺服通氣或雙水平氣道正壓通氣,。 痛風(fēng)：高尿酸血癥和痛風(fēng)在心衰患者中常見(jiàn),，利尿（特別噻嗪類利尿劑）治療可誘發(fā)或加重。高尿酸血癥與HF-REF預(yù)后不良相關(guān),。別嘌呤醇和苯溴馬隆均可用于預(yù)防痛風(fēng)。秋水仙堿或非甾體類抗炎劑可用來(lái)治療痛風(fēng)發(fā)作,，但前者禁用于嚴(yán)重腎功能不全患者,，后者對(duì)心衰不利。這些藥物在心衰患者中安全性均尚不確定,，長(zhǎng)期使用需謹(jǐn)慎,。 勃起功能障礙：磷酸二酯酶-5抑制劑可用于治療勃起功能障礙，且其對(duì)HF-REF患者血液動(dòng)力學(xué)有益,，但不宜用于肥厚型心肌病患者,，因其可加重左心室流出道梗阻。 肥胖：肥胖也是心衰的危險(xiǎn)因素,，但體重與病死率呈U形曲線關(guān)系,，病死率在惡液質(zhì)或嚴(yán)重肥胖患者中增高，體重正常,、超重和輕度肥胖患者中則較低,。西布曲明（一種減體質(zhì)量的藥物）可引起心肌病，在心衰患者中禁用,。 前列腺梗阻：前列腺梗阻在老年心衰患者中較為常見(jiàn),。α-腎上腺素受體阻斷劑有一定療效，適用于伴高血壓的患者,，但可導(dǎo)致低血壓,、水鈉潴留，通常更傾向于選用5-α還原酶抑制劑,。對(duì)于腎功能惡化的男性患者應(yīng)該除外本病,。 7 右心衰竭[133] 7.1 右心衰竭的定義和病因 右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙,，不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心衰竭的診斷至少具備2個(gè)特征：與右心衰竭一致的癥狀與體征,；右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常,，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)[134]。各種心血管疾病引起的左心衰竭均可發(fā)生右心衰竭,。右心衰竭是左心衰竭不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,。右心衰竭病因不同、個(gè)體遺傳背景不同,，預(yù)后存在差異,。 7.2 右心衰竭的診斷 右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭,、肺動(dòng)脈高壓（包括COPD所致）,、右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等],、右側(cè)瓣膜病變,，以及某些先天性心臟病。(2)存在右心衰竭的癥狀和體征,。主要由于體循環(huán)靜脈淤血和右心排血量減少,。癥狀主要有活動(dòng)耐量下降，乏力以及呼吸困難,。體征主要包括頸靜脈壓增高的征象,，肝臟增大，中心性水腫（如胸腔積液,、腹水,、心包積液）和外周水腫，以及這些體征的組合,。(3)存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù),。主要來(lái)自影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖,、核素,、磁共振等。右心導(dǎo)管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù),。 7.3 右心衰竭的治療 治療原則：首先應(yīng)考慮積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病,，減輕右心的前、后負(fù)荷及增強(qiáng)心肌收縮力,，維持竇性節(jié)律,、房室正常順序和間期，以及左,、右心室收縮同步[135-137],。 一般治療：去除誘發(fā)因素：常見(jiàn)誘因有感染,、發(fā)熱、勞累,、情緒激動(dòng),、妊娠或分娩、長(zhǎng)時(shí)間乘飛機(jī)或高原旅行等,。氧療：可以改善全身重要臟器的缺氧,，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟負(fù)荷,。血氧飽和度低于90％的患者建議常規(guī)氧療,。肺心病患者動(dòng)脈血氧分壓小于60 mmHg時(shí)，每天要持續(xù)15 h以上的低流量氧療,，維持動(dòng)脈血氧分壓在60 mmHg以上,。其他包括調(diào)整生活方式、心理與精神治療,、康復(fù)和健康教育,。 左心衰竭合并右心衰竭：大多為慢性病程，即先有左心衰竭,，隨后出現(xiàn)右心衰竭,，但也有部分情況是左、右心同時(shí)受損,。右心衰竭加重時(shí)呼吸困難會(huì)減輕，血壓易偏低,?；局委熢瓌t可以遵循左心衰竭治療的相關(guān)指南，但需要更加重視容量的平衡管理,，保持恰當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是必要的,。磷酸二酯酶-5抑制劑可能有益，但缺少充分的臨床證據(jù),，僅適用于平均動(dòng)脈壓(MAP)>25 mmHg,，肺動(dòng)脈舒張壓-PCWP>5mmHg的反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓患者。避免應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑和類前列環(huán)素,。一旦發(fā)生右心衰竭,，單獨(dú)的左心輔助可能加重右心的負(fù)荷，此時(shí)建議使用雙心室輔助來(lái)挽救患者的生命,。 肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)右心衰竭的治療[138],；(1)對(duì)利尿, , , , 效果不佳的患者，可以考慮短期應(yīng)用正性肌力藥物,，如多巴酚丁胺2～5μg·kg-l·min-1,，或磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng),。(2)避免應(yīng)用非選擇性血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉,、硝酸酯類,、肼苯噠嗪、酚妥拉明,。(3)選擇性肺血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：肺動(dòng)脈高壓的靶向治療藥物可以降低肺動(dòng)脈壓力,，但缺乏大樣本臨床試驗(yàn)評(píng)估。 急性肺血栓栓塞癥[139],；高危肺血栓栓塞癥所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因,，因此呼吸和循環(huán)支持治療尤其重要。(1)出現(xiàn)低氧血癥( Pa02<60~65mmHg),，尤其有心排血量降低者,，應(yīng)予持續(xù)吸氧。(2)溶栓和（或）抗凝治療：心原性休克和（或）持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者,，如無(wú)絕對(duì)禁忌證,，首選溶栓治療。伴有急性右心衰竭的中?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療,。(3)急性肺血栓栓塞癥伴心原性休克患者不推薦大量補(bǔ)液．低心排血量伴血壓正常時(shí)可謹(jǐn)慎補(bǔ)液。 肺部疾?。焊鞣N類型的肺部疾病隨著病情的進(jìn)展均可通過(guò)缺氧,、內(nèi)皮損傷、局部血栓形成以及炎癥機(jī)制導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,，最后導(dǎo)致右心衰竭,，即慢性肺原性心臟病。治療包括[127,129]：(1)積極治療原發(fā)病,。(2)改善有心功能：使用利尿劑要謹(jǐn)慎,，快速和大劑量弊多利少。強(qiáng)心苷易發(fā)生心律失常和其他毒副作用,，需在積極抗感染和利尿治療的基礎(chǔ)上考慮,。此外，可采用合理的抗凝治療,。 右心瓣膜?。撼Ｒ?jiàn)引起右心衰竭的有心瓣膜病變類型為三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣狹窄,。治療包括：基礎(chǔ)疾病的治療,；防止過(guò)度利尿造成的心排血量減少；器質(zhì)性, , , , 瓣膜疾病的治療應(yīng)遵循相關(guān)指南,。 &n, bsp; 急性右心室MI:右心室MI導(dǎo)致右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)為低血壓,、頸靜脈顯著充盈,、雙肺呼吸音清晰的三聯(lián)征。治療原則包括：積極行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,；慎用或避免使用利尿劑,、血管擴(kuò)張劑、嗎啡,；優(yōu)化右心室前,、后負(fù)荷；沒(méi)有左心衰竭和肺水腫,，首先擴(kuò)容治療,，快速補(bǔ)液直至有心房壓升高而心輸出量不增加，或PCWP≥18 mmHg,；擴(kuò)容后仍有低, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , 血壓者,，建議使用正性肌力藥物；對(duì)頑固性低血壓者,，IABP可增加右冠狀動(dòng)脈灌注和改善右心室收縮功能,。 心肌病與右心衰竭：常見(jiàn)可累及右心系統(tǒng)并導(dǎo)致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病(RCM)。ARVC治療的主要目的是減少心律失常猝死的風(fēng)險(xiǎn),，其次是治療心律失常和右心衰竭,。ARVC發(fā)生右心衰竭時(shí)應(yīng)該遵循右心衰竭的一般治療原則，如存在難治性心衰和室性快速性心律失常,，應(yīng)考慮心臟移植,。 器械治療與右心衰竭：主要見(jiàn)于心臟起搏器和ICD置入。機(jī)制為：(1)右心室心尖部起搏導(dǎo)致異常的激動(dòng)順序,，心臟運(yùn)動(dòng)不同步,。(2)由于右心室導(dǎo)線造成三尖瓣損傷，引起嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全,，從而導(dǎo)致右心衰竭。右室心尖部起搏導(dǎo)致激動(dòng)異常發(fā)生的右心衰竭,，如藥物治療效果不佳,，可行起搏器升級(jí)治療，即CRT,。導(dǎo)線所致三尖瓣關(guān)閉不全的右心衰竭,，其臨床治療目前尚無(wú)統(tǒng)一建議，應(yīng)個(gè)體化,。 8 心衰的整體治療 8.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 心衰患者應(yīng)規(guī)律的進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),，以改善心功能和癥狀（I類，A級(jí)）,。一些研究和薈萃分析顯示,，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和體育鍛煉可改善運(yùn)動(dòng)耐力,、提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量和降低心衰住院率。HF-ACTION試驗(yàn)表明,，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)相對(duì)年輕,、NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)、LVEF≤35％的穩(wěn)定性心衰患者是有益和安全的,，但病死率未見(jiàn)顯著降低[140],。 臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療是有益的(Ⅱa類，B級(jí)),。心臟康復(fù)治療包括專門為心衰患者設(shè)計(jì)的以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療計(jì)劃,，要有仔細(xì)的監(jiān)察，以保證患者病情穩(wěn)定,，安全進(jìn)行,，預(yù)防和及時(shí)處理可能發(fā)生的情況，如未控制的高血壓,、伴快速心室率的房顫等,。 8.2 多學(xué)科管理方案 多學(xué)科治療計(jì)劃是將心臟專科醫(yī)師,、心理,、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng),、康復(fù)師,、基層醫(yī)生（城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、護(hù)士,、患者及其家人的共同努力結(jié)合在一起,，對(duì)患者進(jìn)行整體（包括身心、運(yùn)動(dòng),、營(yíng)養(yǎng),、社會(huì)和精神方面）治療，以顯著提高防治效果,，改善預(yù)后,。應(yīng)建立這樣的項(xiàng)目并鼓勵(lì)心衰患者加入，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（I類,，A級(jí)）[141],。 8.3 姑息治療 需采取姑息性治療的患者包括[142]：(1)頻繁住院或經(jīng)優(yōu)化治療后仍有嚴(yán)重失代償發(fā)作，又不能進(jìn)行心臟移植和機(jī)械循環(huán)輔助支持的患者,；(2)NYHA Ⅳb級(jí),，心衰癥狀導(dǎo)致長(zhǎng)期生活質(zhì)量下降的患者；(3)有心原性惡病質(zhì)或低白蛋白血癥，日常生活大部分活動(dòng)無(wú)法獨(dú)立完成的患者,；(4)臨床判斷已接近生命終點(diǎn)的患者,。 姑息治療內(nèi)容包括：經(jīng)常評(píng)估患者生理、心理以及精神方面的需要,，著重于緩解心衰和其他并存疾病的癥狀,，進(jìn)一步的治療計(jì)劃包括適時(shí)停止ICD功能，考慮死亡和復(fù)蘇處理取向,，旨在讓患者充分得到臨終關(guān)懷,，有尊嚴(yán)地、無(wú)痛苦和安詳?shù)刈呦蛏慕K點(diǎn),。 9 心衰的隨訪管理 隨訪監(jiān)測(cè)便于對(duì)患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育,，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,，包括焦慮和抑郁,，早期干預(yù)以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥物治療,，提高患者的生活質(zhì)量,。 9.1 一般性隨訪 每1~2個(gè)月1次，內(nèi)容包括：(1)了解患者的基本狀況：日常生活和運(yùn)動(dòng)能力（I類,，C級(jí)）,，容量負(fù)荷及體重變化（I類，C級(jí)）,，飲酒,、膳食和鈉攝人狀況（I類，C級(jí)）,，以及藥物應(yīng)用的劑量,、依從性和不良反應(yīng)。(2)體檢：評(píng)估肺部啰音,、水腫程度,、心率和節(jié)律等。 9.2 重點(diǎn)隨訪 每3~6個(gè)月1次,，除一般性隨訪中的內(nèi)容外,，應(yīng)做心電圖、生化檢查,、BNP/NT-proBNP檢測(cè)，必要時(shí)做胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查,。對(duì)于臨床狀況發(fā)生變化,、經(jīng)歷了臨床事件、接受可能顯著影響心功能的其他治療者，宜重復(fù)檢查L(zhǎng)VEF,，評(píng)估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度（Ⅱa類,，C級(jí)）。 9.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 主要包括臨床評(píng)估和利鈉肽檢測(cè),。臨床評(píng)估除上述各種常規(guī)方法外,，國(guó)外還推出了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（如置人裝置監(jiān)測(cè)胸內(nèi)阻抗反應(yīng)）和電話支持系統(tǒng)等，但還缺乏患者獲益的可靠證據(jù)[143-146],。 利鈉肽監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療：利鈉肽的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在降低心衰患者住院率和病死率中的意義尚不明確,。急性心衰患者治療后較基線值降幅≥30％，提示治療可能有效,。病情已穩(wěn)定的患者,，如利鈉肽仍然明顯增高，應(yīng)繼續(xù)隨訪和加強(qiáng)治療,。應(yīng)指出的是,，不應(yīng)單純依靠利鈉肽，臨床評(píng)估還是主要的,，根據(jù)病情作出綜合性評(píng)價(jià)最為重要,。 9.4 患者及家庭成員教育 住院期間或出院前應(yīng)對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行心衰相關(guān)教育，使其出院后順利過(guò)渡到家庭護(hù)理,。主要內(nèi)容應(yīng)涵蓋：運(yùn)動(dòng)量,、飲食及液體攝人量、出院用藥,、隨訪安排,、體質(zhì)量監(jiān)測(cè)、出現(xiàn)心衰惡化的應(yīng)對(duì)措施,、心衰風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后,、生活質(zhì)量評(píng)估、家庭成員進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練,、尋求社會(huì)支持,、心衰的護(hù)理等。強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用有臨床研究證據(jù),、能改善預(yù)后藥物的重要性,，依從醫(yī)囑及加強(qiáng)隨訪可使患者獲益。(1)讓患者了解心衰的基本癥狀和體征,，知曉心衰加重的臨床表現(xiàn),，如疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐力降低,、靜息心率增加≥15~20次/min,、活動(dòng)后氣急加重,、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加等,。(2)掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：①出現(xiàn)心衰加重征兆,，應(yīng)增加利尿劑劑量；②根據(jù)心率和血壓調(diào)整β受體阻滯劑,、ACEI和（或）ARB,、利尿劑等的劑量。(3)知曉應(yīng)避免的情況：①過(guò)度勞累和體力活動(dòng),、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài),；②感冒、呼吸道及其他各種感染,；③不依從醫(yī)囑,，擅自停藥、減量,；④飲食不當(dāng),，如食物偏咸等；⑤未經(jīng)?？漆t(yī)生同意,，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥,、激素,、抗心律失常藥物等。(4)知道需要就診的病情變化等,。 （執(zhí)筆：張健,、張宇輝） 專家組成員（按姓氏拼音排序）： 白 玲 蔡迺繩 陳 忠 陳 茂 陳牧雷 丁文惠 戴閨柱 董 蔚 董吁鋼 范維琥 葛志明 郭延松 顧復(fù)生 韓宏偉 胡大一 黃 峻 黃文軍 霍 勇 蔣學(xué)峻 金 瑋 柯元南 黎勵(lì)文 李東野 李貴華 李隆貴 李述峰 李為民 李 先 李小鷹 李新立 李 勇 李占全 梁延春 廖玉華 劉 斌 劉閨男 劉小慧 盧永昕 馬愛(ài)群 馬登峰 沈潞華 孫超峰 孫 健 唐其柱 王冬梅 王風(fēng)芝 王貴松 王 華 王 江 王 圣 韋丙奇 吳學(xué)思 吳 彥 吳平生 吳宗貴 徐東杰 楊杰孚 楊志明 袁 方 張鳳如 張 健 張 松 張?jiān)绿m 張宇輝 鄭 哲 周京敏 周 欣 朱健華 朱文玲 |
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