1.遵循指南建議給予規(guī)范化藥物處方

國內(nèi)外指南一致建議將冠心病治療藥物分為改善預(yù)后和改善心絞痛兩類,。

改善預(yù)后的藥物包括阿司匹林（如不能耐受選擇氯吡格雷）,、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如不能耐受,，可選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代）,、β受體阻滯劑；

改善心絞痛的藥物包括β受體阻滯劑,、鈣通道阻滯劑,、硝酸酯類、伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪,。

2.個體化用藥

個體化用藥應(yīng)考慮患者需要使用的藥物類別,、劑量大小、應(yīng)達到的靶目標(biāo)和是否能夠達到靶目標(biāo),。應(yīng)結(jié)合患者的病情,、合并癥和生命體征等選擇藥物；根據(jù)治療靶目標(biāo)結(jié)合年齡,、性別,、體重和既往用藥史等調(diào)整藥物劑量。

3.關(guān)注藥物安全性和藥物相互作用

冠心病患者常合并多種疾病及其他合并癥,，應(yīng)全面了解患者服用的各種藥物,，避免重復(fù)用藥，同時也應(yīng)注意藥物間的相互作用,。例如他汀聯(lián)合應(yīng)用奧美拉唑,、利福平、地塞米松,、卡馬西平等藥物,，可減弱他汀類藥物的作用；聯(lián)合應(yīng)用抗生素（紅霉素、克拉霉素）,、抗病毒藥物,、抗真菌藥物、鈣通道阻滯劑（硝苯地平,、維拉帕米,、尼莫地平）、抗心律失常藥物（胺碘酮,、普羅帕酮）,、抗抑郁藥（三環(huán)類、5-羥色胺再攝取抑制劑,、文拉法辛）,、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等可能增加他汀類藥物的作用和不良反應(yīng),，需注意調(diào)整劑量,。

1.抗血小板藥物

作用是抑制血小板活化、聚集,，抑制血栓形成,，降低心血管不良事件發(fā)生。目前臨床上最常用的藥物是阿司匹林和氯吡格雷,。若無禁忌證,，所有冠心病患者均應(yīng)長期服用阿司匹林75～100mg/d，若不能耐受,，可用氯吡格雷75mg/d代替,。

接受經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治療12個月,。PCI術(shù)后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d,、2次/d，代替氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林,，療程12個月,。

抗血小板藥物長期使用應(yīng)關(guān)注出血問題，特別是阿司匹林易導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥的出現(xiàn),。對于胃腸道出血的高?；颊撸赏瑫r給予質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑治療,。

此外,，還應(yīng)考慮到“氯吡格雷抵抗”的現(xiàn)象。應(yīng)注意早期識別,，一旦發(fā)生可通過增加氯吡格雷的負荷劑量和維持劑量,、聯(lián)合應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、換用新型ADP受體拮抗劑,、避免藥物間相互作用等方法應(yīng)對,。

2.β受體阻滯劑

可降低心肌收縮力、降低血壓和心率,，從而降低心肌耗氧量和心絞痛的發(fā)生,；是唯一兼有改善癥狀和改善預(yù)后作用的藥物。因此,，指南推薦冠心病患者康復(fù)過程中,，如無禁忌證均應(yīng)盡量使用β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛）,。

但是β受體阻滯劑還具有負性肌力作用,，使用β受體阻滯劑要個體化調(diào)整劑量，將患者清醒時靜息心率控制在55～60次/min之間,。如未達到靶目標(biāo)或不能耐受β受體阻滯劑,，伊伐布雷定適用于竇性心律＞70次/min的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，單獨或與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,。

患者如為高齡（＞75歲）,、身材矮小、低體重,、血壓或心率偏低,，應(yīng)從小劑量開始，如年輕,、肥胖,、血壓或心率偏快，可從常規(guī)劑量開始,，還應(yīng)結(jié)合既往用藥時患者對藥物的反應(yīng),。

3.ACEI和ARB

ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）類藥物被稱為心衰康復(fù)治療的基石，是第一類經(jīng)證明能降低心衰患者病死率的藥物,。慢性穩(wěn)定性冠心病患者Ⅰ類適應(yīng)證為伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓,、心肌梗死病史,、糖尿病或慢性腎病的患者（A級證據(jù)）。ACEI的禁忌證包括：血管神經(jīng)性水腫,、妊娠等,；若出現(xiàn)低血壓、血肌酐明顯升高（＞265.2μmol/L）,、雙側(cè)腎動脈狹窄等應(yīng)慎用,。

當(dāng)服用ACEI類藥物出現(xiàn)不可耐受的咳嗽等不良反應(yīng)時，可使用ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）藥物替代。

4.他汀類藥物

若無他汀使用禁忌證,，即使入院時患者總膽固醇(TC)和(或)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)無明顯升高,，也可啟動并堅持長期使用他汀類藥物。如使用他汀類藥物后LDL-C沒有達到目標(biāo)值,，或不能耐受他汀類藥物,，可聯(lián)合使用依折麥布5～10mg/d。動脈粥樣硬化性心血管病,、糖尿病合并高血壓或其他１項心血管危險因素時,，LDL-C應(yīng)控制在1.8mmol/L(70mg/dl)以下。

應(yīng)用他汀類藥物過程中,，需關(guān)注肝損害和肌損害,。當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>3倍正常上限時需要停藥。肌損害包括肌無力,、肌痛,、橫紋肌溶解等一系列反應(yīng)，但發(fā)生率較低,。

5.鈣通道阻滯劑

可分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類,。此類藥物通過降低心臟負荷、降低心肌耗氧量緩解心絞痛癥狀,，提高運動耐量,。

6.硝酸酯類藥物

通過擴張冠狀動脈和擴張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧,，發(fā)揮抗心絞痛作用,，提高運動耐量。但長期口服長效硝酸酯類藥物可能加重內(nèi)皮功能損害,，因此是否長期口服要根據(jù)患者的臨床狀況,。

7.曲美他嗪

曲美他嗪通過抑制“耗氧”的脂肪酸代謝途徑，促進葡萄糖有氧代謝途徑,，改善心肌細胞代謝和抗缺血,。

8.中醫(yī)藥治療

高曉東等對51例急性心肌梗死合并糖尿病的PCI術(shù)后患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)麝香保心丸治療組較常規(guī)治療組心功能不全與心絞痛發(fā)生率較低,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<>

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