１　病例介紹

患者男性,，５１歲,，因“反復(fù)牙痛１個月，再發(fā)加重１ｈ”就診,?；颊撸眰€月以來，于勞累后反復(fù)出現(xiàn)牙痛,，以左側(cè)下頜牙為主,，不伴冷汗，無明顯胸悶胸

痛,，無肩背部放射性不適,，每次持續(xù)２０ｍｉｎ左右，自服止痛藥效果欠佳,，休息后牙痛可緩解,。

曾于口腔科就診，行口腔檢查：雙側(cè)上頜牙未見明顯齲損,，冷熱檢測及叩診無陽性體征,。

患者于入院１ｈ前晨練后再次出現(xiàn)左側(cè)上頜牙痛,，疼痛劇烈，伴出冷汗,，無明顯胸悶胸痛,，休息后不能緩解，遂至我院急診就診,。

患者既往有２型糖尿病病史１０年余,；有吸煙史２０余年，平均２０支／ｄ,。

急診予常規(guī)鎮(zhèn)痛處理后,，患者牙痛無明顯改善。心電圖示竇性心動過速,，Ｖ１～Ｖ６ 導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高,，急查高敏肌鈣蛋白Ｉ（ｈｓ－ＴｎＩ）1.949ｎｇ／ｍＬ，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死,。

   冠狀動脈造影結(jié)果示呈右優(yōu)勢型,，左主干（ＬＭ）未見狹窄，前降支（ＬＡＤ）近中段管狀狹窄90％～95％,，遠(yuǎn)段延遲顯影,，第二對角支（Ｄ２）近段彌漫性狹窄60％～70％；旋支（ＬＣＸ）未見狹窄,，血流通暢,；右冠狀動脈（ＲＣＡ）未見明顯狹窄，血流通暢,。

與患者家屬溝通后,，決定在前降支行支架植入術(shù)（ＬＡＤ－ＰＣＩ）。在病變處植入 Ｘｉｅｎｃｅ?。常啊粒玻浮,。恚碇Ъ埽?枚，造影顯示ＬＡＤ血流通暢,，支架貼壁良好,，無夾層及慢血流，心肌梗死溶栓試驗（ＴＩＭＩ）分級示血流Ⅲ級,，手術(shù)成功,。術(shù)后隨訪１周，患者未再發(fā)牙痛,。

２　討論

急性心肌梗死（ＡＭＩ）常以胸痛為首發(fā)癥狀,，部位多在胸骨體中段或上段之后，常放射至左肩,、左臂內(nèi)側(cè),，達(dá)無名指和小指或至頸,、咽和下頜部等。

在癥狀不典型 的 ＡＭＩ中,，無胸痛的患者約占１／６,，其中主訴僅為牙痛的患者不足１％。

該患者病程中均無明顯胸悶,、胸痛癥狀而僅表現(xiàn)為牙痛,。心源性牙痛是指 由于心肌缺血導(dǎo)致的牙齒牽涉痛，牙痛位置往往不明確,，左側(cè)較常見,，伴或不伴心前區(qū)癥狀，口服止痛藥多無效,，但服用硝酸甘油可迅速緩解,。

有研究認(rèn)為，患者心肌缺血缺氧,，心肌內(nèi)乳酸等代謝產(chǎn)物大量堆積,，刺激心臟自主神經(jīng)感覺傳入纖維，痛覺信號經(jīng)胸１～５交感神經(jīng)節(jié)與相應(yīng)脊髓段,，引起相應(yīng)脊髓神經(jīng)所分布的區(qū)域疼痛,，而該節(jié)段同時支配頸部和口腔頜面部感覺，且與胸部感覺神經(jīng)存在重疊支配,。大腦對表皮的痛覺識別能力較對內(nèi)臟的痛覺識別更為敏感,，因此錯誤地將來自內(nèi)臟的疼痛識別為來自表皮區(qū)域的疼痛。

心源性牙痛多以左側(cè)下頜牙疼痛為主要表現(xiàn),，疼痛部位不明確，與牙髓炎疼痛類似,。

其機(jī)制可能與 ＡＭＩ患者心肌代謝產(chǎn)物刺激交感神經(jīng)左側(cè)頸上神經(jīng)節(jié),，使交感神經(jīng)興奮反應(yīng)性增強(qiáng)，去甲腎上腺素與腎上腺 素能受體結(jié)合,，促 進(jìn)炎性因子表達(dá),，進(jìn)一步激活核因子（ＮＦ）－κＢ炎性反應(yīng)信號通路，使神經(jīng)元興奮性增高,、異常放電增多,，對左側(cè)三叉神經(jīng)下頜支產(chǎn)生刺激，誘發(fā)疼痛,。

下頜支的主要分支有頰神經(jīng),、舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng),，分別對頰部,、頰側(cè)牙

齦,、舌側(cè)牙齦,、牙周膜,、牙槽骨的痛覺進(jìn)行支配,，其在無菌炎癥刺激下,，誘發(fā) 左側(cè)下頜牙痛,，而具體疼痛部位不明確,。

本例患者牙痛特征與典型心源性牙痛高度符合,，此情況下誤診率超過３０％,。

作為臨床醫(yī)生,，面對此類表現(xiàn)不典型的 ＡＭＩ患者,，應(yīng)拓寬診斷思路，盡早明確診斷,。在診斷以牙痛為主訴的 ＡＭＩ患者時：

（１）應(yīng)了解患者既往情況,，２型糖尿病患者或老年患者痛覺敏感性下降，以牙痛為主訴的 ＡＭＩ易在此類群體中發(fā)生,；

（２）關(guān)注存在危險因素（心臟病家族史,、高血壓、糖尿病,、高脂血癥,、吸煙、肥胖等）的患者,。該患者為中老年男性,，既往有２型糖尿病病史，吸煙史２０余年,，存在明確的危險因素,。

在牙痛的鑒別診斷方面，牙髓炎主要表現(xiàn)為牙齒突發(fā)劇烈疼痛,，夜間加重,，對冷熱刺激敏感，具體疼痛部位不明確,，既往有明確齲齒病史,。

心源性牙痛也存在疼痛部位不明確的臨床特點，但牙痛發(fā)作常存在明確誘因,，多于勞累后或 情緒激動后加重,，休息或含服硝酸甘油后癥狀可緩解，常規(guī)止痛藥常效果欠 佳,，伴或不伴明顯胸悶胸痛癥狀,，牙痛程度與口 腔科專科檢查結(jié)果不相符。

有患者可見牙冠楔形缺損,、牙隱裂,、牙齦輕微充血，但牙齒病變程度與疼痛程度不完全符合,，疼痛部位也與病變牙齒不完全對應(yīng),，且疼痛可向頸、臂,、肩,、咽部放射。

除鑒別臨床表現(xiàn)外,，還可完善心電圖,、心肌酶學(xué)、心臟彩超等檢查,。

結(jié)合本例和既往文獻(xiàn)報道,，筆者總結(jié)以牙痛為主訴的 ＡＭＩ三 聯(lián) 征 如 下：

（１）有明確危險因素；

（２）發(fā)病前常有勞累,、情緒激動,、飽食等明確誘發(fā)因素，伴或不伴有口腔科疾??；

（３）牙痛部位以左側(cè)下頜牙為主，疼痛部位多不明確,，發(fā)作時予常規(guī)鎮(zhèn)痛

藥效果不明顯,，予硝酸甘油后牙痛可緩解。

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