眾所周知,，急性腦梗死（Acute cerebral infarct）是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死。通常主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成,，使管腔狹窄甚至閉塞,，局灶性急性腦缺血。也有因異常物體（固體,、液體,、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生腦組織軟化,、壞死,。

那么問題來了，上面說的概念我們都知道啊,，不來點(diǎn)真的怎么行,？好了，28個(gè)干貨問答夠不夠,？還不夠請?jiān)诳赐旰罅粞越o我們具體問題~留言板等你~

問題1：腦血栓如何形成的,？

血栓如何形成這個(gè)問題回答就不多廢話了，看圖理解（圖1）↓

圖1

問題2：現(xiàn)常用溶栓藥有哪些,？有什么區(qū)別,？

目前國內(nèi)常用的溶栓劑為尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶,。

1. 尿激酶為非特異性纖溶酶原激活劑,，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。

2. 阿替普酶及瑞替普酶為特異性纖溶酶原激活劑,，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原,，主要降解血栓中的纖維蛋白,，對全身纖溶活性影響較小，且半衰期長,，安全性高,。

問題3：如何確定溶栓時(shí)間窗?

1. 起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者,，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí),。

2. 如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算,。

3. 如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解,，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。

問題4：急性期治療選擇,？

1. 靜脈溶栓：仍是首選（I,，A），IV禁忌的選介入可能合理（IIa,，C）,。

2. 血管內(nèi)治療7條適應(yīng)證：包括，4.5小時(shí)內(nèi)接受了靜脈溶栓,，責(zé)任近端MCA（M1段）閉塞,，能在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

3. 支架取栓優(yōu)于動(dòng)脈溶栓（I,，E）,。

4.  責(zé)任動(dòng)脈MCA的M2、M3,、ACA等前循環(huán),，基底動(dòng)脈、VA,，PCA等后循環(huán)閉塞的患者6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈支架取栓可能是合理的（IIb,，C）。

最新靜脈溶栓的適應(yīng)證（3h內(nèi)）：①有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死,；②發(fā)病3h以內(nèi),；③年齡18歲或以上；④簽署知情同意書,；⑤NIHSS大于4分小于25分,。

問題5：溶栓適合年齡,？

小于18歲,，無年齡高限。

問題6：腦缺血6min組織就出現(xiàn)不可逆壞死,，為什么溶栓時(shí)間窗為3-4.5小時(shí)?

這個(gè)問題涉及到半暗帶（如圖2所示）紅色部分為不可逆梗死,，幾乎100%缺血,，但藍(lán)色部分可能只有50%的缺血程度，溶栓挽救的即藍(lán)色部分,，所以時(shí)間就是大腦,，務(wù)必爭分奪秒！

圖2

問題7：靜脈溶栓再通率多少,？溶栓益處,？

1. 基底動(dòng)脈的再通率只有30%左右。

2. 頸動(dòng)脈末端的病變只有6%的再通率,。

3. 頸總動(dòng)脈只有27%左右的再通率,。

4. 有些大血管的閉塞單用靜脈溶栓實(shí)際上是不夠的，單純的靜脈溶栓可能不足以使病人獲益溶栓益處：①血管再通,；②防止進(jìn)展,；③改善血液流變學(xué)。

問題8：動(dòng)靜脈溶栓再通率為什么不是100%

1. 超過時(shí)間窗3-4.5小時(shí),，時(shí)間越長,，血栓越難溶解。

2. 深穿支閉塞,，側(cè)支循環(huán)差,，血管細(xì)，溶栓藥物很難到達(dá)血栓部位,。

3. 多血管狹窄,，無可代側(cè)支血管。

4. 一些腦血栓形成是在動(dòng)脈斑塊狹窄90%以上,，溶栓后再通10%無法滿足神經(jīng)功能恢復(fù),。

圖3

問題9：溶栓再通后為什么會出現(xiàn)再閉塞？

1. 再閉塞10-20% ,。

2. 溶栓后破碎栓子向遠(yuǎn)方移動(dòng),。

3. 激活了血小板，導(dǎo)致高凝狀態(tài),。（這也是溶栓后抗凝的原因）原有斑塊存在處,，再次成為血栓發(fā)源地。

問題10：溶栓后出血的危險(xiǎn)因素,？

出血會有什么后果溶栓引起腦血管的主要危險(xiǎn)因素：①溶栓治療距離發(fā)生時(shí)間超過6~12小時(shí),；②溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞；③未控制的高血壓（BP>180-200/100mmHg）,；④溶栓藥劑量過大,；⑤臨床病情太重，NIHSS卒中評分＞25分（范圍0~43分,，正常0分）,。

問題11：溶栓后出血的機(jī)理 ,？

機(jī)制主要有：①繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙（蛇咬傷）；②缺血早期血管已受損,，恢復(fù)血供后由于通透性增高而使血液滲出,；③梗死后期血腦屏障通透性增高而伴有再灌注出血。

圖4

問題12：溶栓后出血的處置,？

1. 脫水減輕腦水腫,，甘露醇，白蛋白,。

2. 輸血漿,，血小板。

3. 開瓣減壓,。

問題13：入院后病情為什么還會進(jìn)展,？

進(jìn)展性腦卒中，指的是腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi),，神經(jīng)功能缺損癥狀繼續(xù)加重的一種臨床過程,。進(jìn)展的時(shí)間長短不一，從數(shù)小時(shí)到十余天不等,。發(fā)病率在20%-40%,，致殘率、死亡率均較一般腦卒中高,。造成進(jìn)展原因：①血栓的擴(kuò)展,；②其他血管或側(cè)支血管阻塞；③腦水腫,，高血糖高溫,，感染，心肺功能不全,。

問題14：溶栓治療延誤,，會出現(xiàn)在哪些環(huán)節(jié)？

溶栓延誤時(shí)間環(huán)節(jié)：①院前急救,、急診科,、神經(jīng)內(nèi)科無交接或交接簡單；②檢驗(yàn),、CT,、醫(yī)師間交接醫(yī)療告知串聯(lián)模式；③門診交費(fèi),、住院交費(fèi),、記賬與醫(yī)療過程串聯(lián)模式；④rt-PA無藥或送藥延遲；⑤CT室,、檢驗(yàn)科延遲（檢查、出具報(bào)告）,；⑥各環(huán)節(jié)醫(yī)師對溶栓相關(guān)知識及流程不熟悉,；⑦護(hù)士操作不熟悉；導(dǎo)診人員對工作重視程度不夠,。

問題15：腦白質(zhì)脫髓鞘,、腔梗是否影響溶栓決策

1.腦白質(zhì)脫髓鞘和腔梗都說明小血管有問題，意味著側(cè)支循環(huán)不佳,，影響溶栓的效果不佳,。

2.腦白質(zhì)脫髓鞘和腔梗是小血管病變，會造成缺血,，對腦血管屏障造成破壞,，溶栓易出現(xiàn)出血，需要與家屬交代清楚風(fēng)險(xiǎn),。

圖5

問題16 ：頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死相關(guān)性,？

1.頸動(dòng)脈硬化也可能存在顱內(nèi)血管動(dòng)脈硬化，頸動(dòng)脈是窗口,。

2.頸動(dòng)脈狹窄可致腦灌注不夠,。

3.頸動(dòng)脈斑塊可破裂、出血,、夾層致,，動(dòng)脈--動(dòng)脈栓塞。

圖6

問題17：腦栓塞能否溶栓,？

心源性腦栓塞,，無動(dòng)脈粥樣硬化狹窄表現(xiàn)，突發(fā)心源性栓子脫落堵塞血栓,，灌注有好到無,，波動(dòng)大，癥狀重,，換言之出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高,。

常為陳舊性血栓，溶栓效果不佳,，即使把核心栓子周圍的新鮮血栓溶解,，血管再通，但因栓子前移,，仍會堵塞遠(yuǎn)端血栓,，出現(xiàn)癥狀緩解后復(fù)發(fā)甚至加重。

問題18：其他條件符合，頭CT排除出血就能溶栓,？

CT分辨率較MRI低,，CT腦干有偽影。小量出血一定要重視,，多人閱片,，不要輕信口頭回報(bào)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血識別。查體與影像相結(jié)合,，例如：伴有頭痛鑒別,。

問題19：急性腦梗死多長時(shí)間可開始康復(fù)？

1. 腦血栓形成可盡早下床活動(dòng),。

2. 心源性腦栓塞,，動(dòng)脈-動(dòng)脈1周內(nèi)盡量休息。

問題20：不溶栓神經(jīng)功能就不會恢復(fù),？

1. 部分血栓會自溶,，有自然再通可能。

2. 側(cè)支循環(huán)好,，可代償,。

3. 腦栓塞血栓可移動(dòng)，緩解血管閉塞,。

4. 康復(fù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),。

問題21：昏迷如何區(qū)別半球梗死與腦干梗死

1. 瞳孔：針尖樣瞳孔，很可能是腦干梗死,；瞳孔不等大,，很可能是腦半球梗死。

2. 肢體癱瘓,、病理征：給疼痛刺激,，腦干梗死基本上是四肢體癱瘓、雙側(cè)病理征,；腦半球梗死多是一側(cè)肢體癱瘓,，一側(cè)病理征。

問題22：急性腦梗死易忽略癥狀有哪些,？

1. 突然出現(xiàn)記憶力減退,，常延誤就診。

2. 突然出現(xiàn)視物雙影,，視力下降,，多首選眼科就診。

3. 小腦,、延髓梗死首選消化科就診,。

4. 眩暈按腦供血不足治療,。

問題23：腦血栓形成、腦栓塞,、腔隙性腦梗死三者治療有何區(qū)別,？

1. 腦血栓形成：動(dòng)靜脈溶栓，動(dòng)脈取栓,，抗血小板,，調(diào)脂，腦保護(hù),。

2. 腦栓塞：動(dòng)脈取栓，動(dòng)靜脈溶栓,，減輕腦水腫,，抗血小板，調(diào)脂,，預(yù)防感染,，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，腦保護(hù),，急性期不抗凝,。

3. 腔隙性腦梗死：不溶栓，不抗凝,，抗血小板,，調(diào)脂，控制基礎(chǔ)病變,。

問題24：雙眼凝視,，就應(yīng)該考慮大面積腦梗了？能說說病理機(jī)制嗎,？

額中回后部病變：①刺激性病灶,，引起雙眼向病灶對側(cè)凝視；②破壞性病灶：雙眼向病灶側(cè)凝視,。

問題25：什么是無效再通,？

時(shí)間窗大于4.5小時(shí)或6小時(shí)，溶栓后血栓沒了,，血管通了,，但己然造成不可逆改變，病灶和癥狀會持續(xù)存在,。即使不溶栓,，保守治療，在血流沖擊,，自身保護(hù)性調(diào)節(jié)的作用下,，血栓也有可能崩解,，自溶。我們稱這個(gè)叫無效再通這也能解釋為什么我們在時(shí)間窗內(nèi)動(dòng)脈,，血管再通堪稱完美,，明天一復(fù)查CT，還是大面積腦梗,。

對于無效再通,，因?yàn)榧航?jīng)造成不可逆改變，梗死區(qū)細(xì)胞電生理,，細(xì)胞形態(tài)已經(jīng)破壞,，這時(shí)血管再通，會顯著增加高灌注及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),。

問題26：房顫腦栓塞未溶栓,，多長時(shí)間用華法林？

1. 對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,，不推薦無選擇地早期抗凝治療（I級推薦,，A級證據(jù)）。

2. 關(guān)于特殊患者的抗凝治療,，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級推薦,，D級證據(jù)）。

3. 特殊情況下溶栓還需抗凝的患者,，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級推薦,，B級證據(jù)）。

4. 同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者,，用抗凝劑待研究（Ⅱ級推薦,，B級證據(jù)）。

對需要抗栓治療的患者,，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療,；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林,。

問題27：溶栓前做不做上腹,、肺CT？

1.可觀察肺部病變?nèi)缒[瘤,，炎癥,。

2.可觀察主動(dòng)脈情況↓

圖7

問題28：已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治療,？

靜脈溶栓-禁忌證（3h內(nèi)）

1.近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死,。

2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺,。

4.既往有顱內(nèi)出血史,。

5.有顱內(nèi)腫瘤,，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤,。

6.近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù),。

7.血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）。

8.活動(dòng)性內(nèi)出血,。

9.急性出血傾向,，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10⁹/L或其他情況。

10. 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）,。

11.已口服抗凝者,，INR>1.7或PT>15秒。

12.目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑,，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT,，INR，血小板數(shù),，ECT,，TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測定等）,。

13.血糖<2.7mmol 14.ct提示多腦葉梗死（低密度影="">1/3大腦半球）,。