一、咳嗽

1.張某,，女,，66歲。

初診：2013年4月2日,。

主訴：咳嗽2周,。

現(xiàn)病史：患者一周前感冒，晨起鼻流黃涕,，咯黃粘痰,，現(xiàn)咳嗽，咳少量灰褐色清涕,，納差不食,，喜熱飲，入睡困難,，陣發(fā)性汗出,，雙下肢凹陷水腫，麻木,，乏力,，二便調(diào)，舌暗紅,，苔膩微黃,，脈弦細(xì)。

辨證：風(fēng)邪郁表，脾虛痰凝,。

治則：解表和里健脾,，化痰止咳。

處方：小柴胡湯加減

方藥：柴胡15g,，黃芩15g,，半夏9g，陳皮10g,，桂枝10g,，白芍10g，干姜9g,，五味子10g,，黃芪30g，炙甘草10g,。3劑,，水煎服。

二診：服上方咳嗽大減,，又服三劑而愈,。

按語(yǔ)：遇冷則鼻流清涕，為太陽(yáng)風(fēng)邪郁表不解,?？人浴⒖┨迭S,，苔膩而黃,，為痰熱。然患者乏力,，納差喜熱食,，下肢水腫，此皆因脾胃虛弱,，水濕不化,，聚而成痰，郁而化熱所致,。痰熱內(nèi)阻,，陰陽(yáng)之氣不相順接，故可見(jiàn)失眠汗出,。素體虛弱,，外感而病，故以桂枝湯和解疏風(fēng),；小柴胡湯運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)以助解表和里,。易人參為黃芪,，以黃芪有利水功效。痰雖黃粘,，因于痰飲化熱,，尊“病痰飲者以溫藥和之”宗旨，仍以干姜,、五味子化飲止咳，合黃芩以清熱,。

2.趙某,，男，67歲,。

初診：2009年1月22日,。

主訴：咳嗽2月余。

現(xiàn)病史：患者近兩月余因勞累后引起感冒,，但不發(fā)燒伴有咳嗽,，咯粘液，色白,，量多,，易咯出，平時(shí)易感冒,，有慢性支氣管炎病史?，F(xiàn)咳嗽，咯痰,，色白,、粘、量多,、易咯,，體溫正常，不鼻塞,，無(wú)清涕,，胸不悶，心不煩,，納眠可,，二便調(diào)。舌紅苔薄白,，脈沉細(xì)弦,。

辨證：風(fēng)邪犯肺

治則：祛風(fēng)解表，化痰止咳,。

處方：小青龍湯加減,。

方藥：麻黃9g，桂枝10g，白芍10g,，干姜3g,，細(xì)辛3g，半夏9g,，五味子6g,，蘆根30g，陳皮10g,，生薏仁30g,，炙甘草5g。3劑,，水煎服,，日1劑，分2次,。

患者因它病來(lái)診,，自述服上方3劑病情大有好轉(zhuǎn)后自行按上方購(gòu)買4劑服完后病痊愈，至今感冒咳嗽未發(fā)作,。

按語(yǔ)：《傷寒論》40條有言：傷寒表不解,，心下有水氣，干嘔,，發(fā)熱而咳,，或渴，或利,，或噎,，或小便不利、少腹?jié)M,，或喘者,，小青龍湯主之。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》第14條：肺脹,，咳而上氣,，煩燥而喘，脈浮者,，心下有水,，小青龍加石膏湯主之。小青龍湯為外寒里飲之代表方劑,，加石膏為其變法也,，痰飲郁久易化熱，加石膏可除煩躁,，近世張錫純慣用手筆也,。

本患者病起感冒之后,，咳嗽，咽癢為外感風(fēng)寒不解,；痰多粘稠,，易咳出，舌紅,，為痰飲化熱之征,，故投以小青龍加石膏湯為主。有謂石膏何在,？易蘆根易之也,。蘆根、石膏均可清氣分熱,，但蘆根輕清，無(wú)石膏重墜之性,，且合薏苡仁,，有葦莖湯清肺化痰止咳之意。

3.李某,，男,，61歲。

初診：2013年3月13日,。  

主訴：咳嗽胸悶1年,。

現(xiàn)病史：患者1年前咳嗽、胸悶,，在洛陽(yáng)中心醫(yī)院診為“肺間質(zhì)纖維化”,，現(xiàn)見(jiàn)咳嗽、胸悶,，咳吐白色泡沫痰,，畏寒，納差不欲食,，進(jìn)食后則干嘔,，喜溫飲，口干,，遇冷遇熱皆咳清涕,，大便干，日1次,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈弦細(xì),。

既往史：雙足發(fā)涼3年,。

辨證：脾虛寒證,。

治則：健脾益氣，止咳祛痰,。

處方：小柴胡湯加減,。

方藥：柴胡10g，黃芩12g,，半夏15g,，陳皮10g，茯苓15g,，炒白術(shù)15g,，蘆根15g，干姜9g,，豬牙皂9g,，木香10g，杏仁10g,，黃芪60g,，炙甘草10g。

二診：服前方后胸悶,、咳嗽減輕,，咳白色泡沫痰，鼻流清涕,，動(dòng)則汗出,，雙足發(fā)涼，納仍差,，食后干嘔較前緩解,，口干，眠可,，二便調(diào),，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩,，脈細(xì),。上方加細(xì)辛15g、桂枝6g,。

   三診：服上方后咳嗽,、胸悶明顯減輕，動(dòng)則汗出明顯減輕,，現(xiàn)癥見(jiàn)：活動(dòng)后咳嗽,、胸悶不適，鼻流清涕,，靜坐時(shí)癥狀輕,，咳嗽明顯減輕,，納眠可，二便調(diào),，舌質(zhì)暗紅,，苔黃膩，脈沉細(xì),。上方五味子6g,、黃芪加至120g。

按語(yǔ)：脾為生痰之源,，肺為貯痰之器,。本病發(fā)病機(jī)理雖總緣于肺臟虛損，咳吐白色泡沫痰,，畏寒,，納差不欲食，進(jìn)食后則干嘔,雙足發(fā)涼,患者初診癥狀以脾肺虛證為主,，故治療以健脾益氣,、止咳祛痰為主?！稄埵厢t(yī)通·肺痿》將其治療要點(diǎn)概括為：“緩而圖之，生胃津,，潤(rùn)肺燥,，下逆氣，開(kāi)積痰,，止?jié)嵬?，補(bǔ)真氣……散風(fēng)熱”七個(gè)方面。本治療方藥中重用黃芪,，取黃芪之性熱,，能溫補(bǔ)脾陽(yáng)之效，補(bǔ)土以生金,，杜絕生痰之源,。李東垣曰：“脾胃一虛，肺氣先絕,，必用黃芪溫分肉,、益皮毛、實(shí)腠理,，不令汗出,，以益元?dú)舛a(bǔ)三焦?！狈螢閶膳K,，雖診斷為寒痰為患,，但用藥不可驟加大劑溫燥之品，以防“虛不受補(bǔ)”,，另外肺主宣肅,，需時(shí)刻重視氣機(jī)的調(diào)暢，應(yīng)領(lǐng)悟到老師應(yīng)用小柴胡湯及木香,，杏仁的意義所在,。

二、外感發(fā)熱

1.劉某,，女,，62歲。  

初診：2009年12月11日,。      

主訴：發(fā)熱三周,。

現(xiàn)病史：患者于三周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，一般在39.5 度左右,，曾在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，用抗生素等藥，具體藥物不詳,，但停藥后即又發(fā)熱并伴有咳嗽?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)體溫39.5度，伴有咳嗽,，咳痰,。痰色上午色白下午后色黃，不太惡寒,，無(wú)汗,。納眠可，二便調(diào),，有慢支30年,，2001年患肺結(jié)核已愈。舌質(zhì)紅苔黃膩脈浮數(shù),。

辨證：外寒內(nèi)飲證,。

治則：解表散寒，溫肺化飲,。

處方：小青龍湯加減,。

方藥：麻黃9g，桂枝10g,，白芍10g,，半夏9g，五味子10g,，細(xì)辛9g,，生石膏30g,，干姜9g，炙甘草6g,，生薏仁30g,，黃芪30g，大棗3枚,。3劑,，水煎服，日1劑,。

二診：患者服上方2劑體溫已正常,。服完后按上方又在診所買三劑服后停藥，三天后出現(xiàn)低熱,，體溫37.5左右,，并且是每天下午6至7點(diǎn)時(shí)發(fā)熱，但熱持續(xù)3小時(shí)后可自行退為正常,。一般晨起體溫在36.3度左右,，口苦口粘，胸部稍悶咳嗽吐痰,，色早上色白中午后轉(zhuǎn)為黃色,。舌質(zhì)淡紅苔白薄膩脈細(xì)。中藥予以調(diào)方,。

處方：小柴胡湯加減,。

方藥：柴胡10g，黃芩9g,，半夏15g,，陳皮10g,，川樸10g,，大白10g，生薏仁30g,，杏仁9g,，茯苓12g，知母10g,，甘草15g,。5劑，水煎,，以善其后,。

按語(yǔ)：患者于三周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，咳嗽,，不太惡寒,，下午痰黃,，考慮年事已高，并且發(fā)病時(shí)間在冬季,，此患者為外寒里飲證,，飲已化熱，故用仲景小青龍加石膏湯,治宜解表化飲,，清熱除煩,。

三、咽痛

1.石某,，女,，28歲。  

初診：2009年3月10日,。

主訴：咽痛3天,。

現(xiàn)病史：患者有多發(fā)性硬化病史6年，一直在我處服中藥治療,，病情穩(wěn)定,，于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛?；颊哂写瞬∈?，每次感冒前易先咽痛，雙上肢乏力,，雙手無(wú)力,，兩脅發(fā)麻，左重右輕,，心不煩,，口不苦，不干,，不黏,，畏寒，納眠可,，二便調(diào),，舌絳紅，苔少,，脈數(shù),。

辨證：熱入血分。

治則：清熱解毒,，涼血散瘀,，化痰通絡(luò)。

處方：犀角地黃湯加減。

方藥：水牛角30g,，生地15g,，白芍15g，丹皮9g,，玄參15g,，絲瓜絡(luò)15g，竹茹15g,，桑枝30g,，烏蛇15g，黃芪30g,。7劑,，水煎服。

二診：服上方效不明顯,，咽痛未減,，上肢乏力，稍減輕?，F(xiàn)兩脅發(fā)麻,，咽痛，口干,，口渴,，欲飲，大便不暢,，小便可畏寒,，飲食可，眠可,，舌絳紅,，苔少，脈數(shù),，雙尺脈大,。中藥予以調(diào)方。

處方：潛陽(yáng)丹加減,。

方藥：制附子24g,，砂仁30g,，龜板15g,，肉桂1g（沖），炙甘草15g,，7劑水煎服,。

三診：服上方咽痛消失，后改為多發(fā)性硬化治療。

按語(yǔ)：初診因舌紅絳,，苔少脈數(shù),，辨證因火熱之毒入于血分所致，故投犀角地黃湯為主清熱涼血解毒化瘀,，藥后無(wú)效,。復(fù)診雖見(jiàn)口干口渴之陽(yáng)熱證候，但細(xì)診其脈,，雙尺大,，畏寒明顯，結(jié)合初診寒涼無(wú)效,，此正如清末火神鄭欽安所謂“陰盛而真氣上脫”,，故投以潛陽(yáng)引火之潛陽(yáng)丹。

此案例提醒各位臨床讀者：中醫(yī)貴在辨證,，認(rèn)準(zhǔn)證型應(yīng)大膽用藥,，此患者2次用藥可謂天地之差距，但效之甚好,，只供各位參考,。

四、心悸

1.魏某,，男,，72歲。

初診：2013年2月20日,。

主訴：陣發(fā)性心慌汗出2月,。

現(xiàn)病史：患者2月前出現(xiàn)發(fā)作性心慌、汗出,，伴有血壓升高（160/90mmHg),持續(xù)半小時(shí)后自行緩解,，于鄭州市五院發(fā)作時(shí)查心電圖未見(jiàn)明顯異常，每日均有發(fā)作,，且多在夜間2-5時(shí)發(fā)作,，前半月夜間2-3時(shí)發(fā)作1次，后半月夜間2-5時(shí)發(fā)作3-4次,。善太息,，納可眠差，喜涼飲,，二便調(diào),。

    既往史：心臟搭橋術(shù)后5年。

辨證：心腎不交,，水火失濟(jì),。

治則：交通心腎,。

處方：封髓丹加減。

方藥：黃柏30g,，枸杞子30g,，砂仁21g，生龍骨30g,，生牡蠣30g,，朱砂2g(沖服)，炙甘草15g,，川楝子9g,。3劑，水煎服,。

二診：服前方期間心慌汗出未發(fā)作,，善太息較前減少，身乏力,，納眠可,，喜涼飲，二便調(diào),，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈細(xì),。上方加黨參15g,、麥冬15g、五味子10g,。

按語(yǔ)：該患者發(fā)病具有明確的時(shí)間性,，夜間2-5時(shí)是人體由靜轉(zhuǎn)動(dòng)，陰精逐漸達(dá)到勝極,陽(yáng)主待命生發(fā)之時(shí),，若腎中相火亢盛,，躍躍欲動(dòng)，必致君火不明,。封髓丹只有三味藥,，炙甘草、砂仁,、黃柏,。甘草緩陽(yáng)氣上沖之勢(shì)，砂仁導(dǎo)陽(yáng)氣入腎歸元,，黃柏使歸腎之氣得安,。黃柏味苦入心，黃柏稟寒水之精,，得中土之化,，有交濟(jì)陰陽(yáng)，調(diào)和水火之功,，砂仁之辛合甘草之甘,辛甘能化陽(yáng),陰陽(yáng)化合,交會(huì)中宮,則水火既濟(jì),心腎相交,。三味配伍，妙用無(wú)窮,。合用生脈飲益氣,，養(yǎng)陰生津。

2.張某,，女,，30歲。      

初診：2008年12月29日,。

主訴：心悸3年余,。

現(xiàn)病史：患者于3年前曾感冒后出現(xiàn)病表性心肌炎，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn),，后遺下心慌胸悶,，感冒后則明顯。腰部偶疼痛,，偶覺(jué)乏力納眠可,，二便正常，經(jīng)期腹痛,，質(zhì)暗紅雜有血塊,，經(jīng)期延后約6天，手足不溫怕冷易上 ,，心電圖有早博,。舌淡紅苔黃膩脈沉細(xì)滑。

辨證：痰熱擾心,，瘀血內(nèi)阻,。

治則：清熱化痰，活血安神,。

處方：黃連溫膽湯加減,。

方藥：黃連6g，半夏9g,，陳皮10g,，茯苓12g，枳實(shí)9g,，竹茹15g,，遠(yuǎn)志10g，    丹參15g,，郁金15g,，琥珀3g（沖）,，絲瓜絡(luò)15g，生龍骨30g,。10劑,，水煎服，日一劑,。

二診：服上方效不明顯,，心慌，懶動(dòng),，手足涼較前好轉(zhuǎn),，畏寒怕冷，稍活動(dòng)即有心慌,，睡眠尚可,，納可，口干,，不渴,，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白,，脈沉細(xì)滑無(wú)力,。中藥予以調(diào)方。

處方：六君子湯加減,。

方藥：黨參15g,，炒白術(shù)15g，云苓12g,，半夏9g,，陳皮10g，遠(yuǎn)志10g,，炒棗仁15g  丹參15g,，琥珀3g（沖）,。7劑,，水煎服,，日一劑。

患者因它病來(lái)診,，訴上方吃完后愈至今未發(fā)作,。

    按語(yǔ)：病起于感冒之后，初診見(jiàn)心慌,、痛經(jīng),，舌紅苔黃膩，辨證屬痰熱擾心,，瘀血內(nèi)阻,，方以黃連溫膽湯加減,，藥后效差，再辨其證,，畏寒怕冷,，動(dòng)則心悸，脈沉細(xì)滑無(wú)力,，本因氣血不足,，標(biāo)在痰濕瘀血,。脾胃為氣血生化之源,，故選常用之六君子湯加遠(yuǎn)志益氣健脾以助化源，化痰除濕以寧心神,；棗仁養(yǎng)心血,；丹參活血，琥珀活血鎮(zhèn)心,，方選平淡,，取效甚捷。

五,、胸痹

1.劉某,，男，78歲,。

初診：2013年03月19日,。

主訴：胸悶20年。

現(xiàn)病史：20年前出現(xiàn)胸悶,，偶有心慌,，心前區(qū)隱痛不適，身乏力,，心不煩,，口干，喜溫飲,，納眠可,，大便4-5日1次，質(zhì)正常,，小便尚可,。舌質(zhì)紅，苔微黃膩,，脈弦緊,。

辨證：飲邪上泛，胸中氣機(jī)不利,。

治則：理氣化飲,。

處方：茯苓杏仁甘草湯加減,。

方藥：杏仁10g，茯苓15g,，五味子10g,，炙甘草10g。7劑,，水煎服,。（白酒姜汁為引）

二診： 服前方后胸部悶漲感減輕，仍胸悶心慌,，身乏力,，喜溫飲，納眠可,，大便質(zhì)軟,，較前次數(shù)增多，舌質(zhì)紅,，苔黃膩,，脈弦緊。中藥予以調(diào)方,。

處方：苓桂術(shù)甘湯加減,。

方藥：云苓15g，桂枝10g,，白術(shù)15g,，黨參15g，炙甘草10g,。7劑,，水煎服。

三診：服前方后胸悶,、身乏力明顯減輕,，仍覺(jué)胸悶，頭暈沉,，喜溫飲,，納眠可，二便調(diào),，舌質(zhì)淡紅,，苔白膩，脈弦緊,。上方加生龍牡各30g,、柴胡15g、黃芩12g、半夏15g,。7劑,，水煎服。

按語(yǔ)：此病案病機(jī)為飲邪上泛,，胸中氣機(jī)不利,。茯苓杏仁甘草湯加五味子化飲降逆。復(fù)時(shí)痰飲之生,，因于中焦脾陽(yáng)虛損,。苓桂術(shù)甘湯加黨參溫陽(yáng)健脾化飲。三診時(shí)又有胸悶頭暈,，因于肝郁化熱上擾,，以小柴胡湯疏肝清熱，龍牡平肝潛鎮(zhèn),，引飲邪下行,。

2.黃某,，男,，70歲。

初診：2014年11月7日,。

主訴：心前區(qū)疼痛10年余,。

現(xiàn)病史：患者10年前曾患心肌埂塞，左冠脈前降支放入一個(gè)支架,，右冠脈放入2個(gè)支架,，右側(cè)椎動(dòng)脈放入2個(gè)支架，現(xiàn)：心前區(qū)疼痛,，持續(xù)數(shù)秒緩解,，胸悶氣短，善太息,，無(wú)心慌,，怕冷，身乏力,，時(shí)有一過(guò)性頭暈,，視物模糊，心煩急躁,，血壓控制欠佳,，眠差，二便調(diào),。舌質(zhì)淡紅,，邊有齒痕，苔薄白,，脈弦緩,。

辨證：肝郁生熱,、脾陽(yáng)不足、痰瘀互結(jié),。

治則：疏肝清熱,，溫陽(yáng)化瘀。

處方：柴胡溫膽湯加減,。

方藥：柴胡10g,，黃芩9g，半夏30g,，陳皮10g,，枳實(shí)10g，竹茹15g,，蒼術(shù)10g,，郁金12g，干姜10g,，全瓜蔞15g,，薤白15g，丹參15g,，制附子9g,，黨參15g。7劑,，水煎服,。

二診：服上方心前區(qū)疼痛減輕3分左右，現(xiàn)活動(dòng)后疼痛,，胸悶減輕,，畏寒，身乏力,，視物模糊,，心煩減輕，納可,，進(jìn)食后胃脘部不適,，口中和，喜熱飲,，眠差,，多夢(mèng)，二便調(diào),，夜間雙下肢抽筋,，舌紅，苔白，脈弦滑,。上方加內(nèi)金15g,、制乳香9g、檀香9g,。

三診：服前方后心前區(qū)疼痛在安靜及休息狀態(tài)下無(wú)發(fā)作,，不能疾行，勞累,，一過(guò)性頭暈,，日均發(fā)作3-4次，持續(xù)2秒后自行緩解,，倦怠乏力,，口中和，喜熱飲,，納可,，眠多夢(mèng)，二便調(diào),，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈緩,。上方加黨參至30g,、紅景天30g,、生山楂30g,。10劑，水煎服,。

患者后因它病來(lái)診自述服上方后心前區(qū)疼痛消失,。

按語(yǔ)：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》論述胸痹心痛的條文有七條,其中開(kāi)篇第一條即云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹心痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也,?！泵魇拘乇圆C(jī)在于陽(yáng)虛陰盛，虛中夾實(shí),。上焦陽(yáng)虛,，胸陽(yáng)不振，痰濁水飲陰邪之氣乘虛而侵及胸陽(yáng)之位,，以致痰濁壅塞,，胸陽(yáng)不通，氣滯血瘀,，出現(xiàn)胸痹心痛,。治療實(shí)則以瓜蔞劑寬胸化痰、通陽(yáng)止痛，虛則以理中劑溫中健脾,。  

今患者胸痹疼痛,，伴見(jiàn)心煩急躁、視物模糊,、夜寐不佳,，此因肝郁化火之故；脈見(jiàn)緩象,，舌見(jiàn)齒痕,，因于伴見(jiàn)畏寒乏力，為陽(yáng)虛不運(yùn),，痰濁阻滯也,。故本案病機(jī)在于肝郁生熱、脾陽(yáng)不足,、痰瘀互結(jié),。病機(jī)復(fù)雜，故以柴胡溫膽湯疏肝清熱化痰,，栝樓薤白半夏湯化痰寬胸止痛,，丹參、郁金活血寬胸,，附子理中湯以溫運(yùn)陽(yáng)氣,。

當(dāng)代似乎有個(gè)認(rèn)識(shí)，冠心病就是冠脈有狹窄了,，西醫(yī)是擴(kuò)血管,、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集,，中醫(yī)也應(yīng)該活血化瘀啊,。所以目前心血管科用活血化瘀針?biāo)坪醭闪藨T例，這完全丟掉了中醫(yī)辨證論治的精神,，若是西醫(yī)尚可原諒,，而中醫(yī)濫用中成藥，就不可寬恕了,。

3.楊某,，男，58歲,。

初診：2013年3月19日,。

主訴：心前區(qū)刺痛3年，加重4天,。

現(xiàn)病史：高血壓病史10年,，無(wú)過(guò)敏史,，平時(shí)查心電圖未見(jiàn)異常。3年來(lái)心前區(qū)刺痛,，間斷發(fā)作,，持續(xù)數(shù)分鐘緩解，4天前疼痛程度加重,，自服麝香保心丸,、腦心通膠囊后癥狀緩解，體胖,，身稍乏力,，納眠可，二便調(diào),，舌脈：舌質(zhì)暗,，苔薄黃膩，脈沉細(xì),。

辨證：氣滯痰阻,。

治則：理氣化痰。

處方：柴芩溫膽湯加減,。

方藥：柴胡10g,，黃芩12g，半夏30g,，陳皮10g,，茯苓15g，枳實(shí)10g,，竹茹15g,，蒼術(shù)10g，制乳香9g,，白術(shù)15g,，全瓜蔞15g，黃芪30g,，炙甘草6g。

二診：服前方后心前區(qū)刺痛明顯減輕,，畏涼,，身有力，納眠可,，喜熱飲,，二便調(diào)，舌質(zhì)紅,，苔微膩,，脈沉細(xì),。上方加桂枝10g、白芥子15g,。

按語(yǔ)：心前區(qū)刺痛,舌質(zhì)暗,，苔薄黃膩，脈沉細(xì),為痰濕阻滯心絡(luò),，以柴芩溫膽湯理氣化痰,、清膽和胃化痰濕，加用制乳香,、全瓜蔞寬胸理氣,，調(diào)氣活血，定痛,，文術(shù)破血行氣,，消積止痛，以黃芪氣行則血行,，以助化痰濕,。復(fù)診時(shí)患者心前區(qū)刺痛明顯減輕，畏涼,，加桂枝,，白芥子以溫心陽(yáng)，化痰濁,。

 該生--癥候分析辨識(shí)出痰濕阻滯的病理基礎(chǔ),，但尚未認(rèn)識(shí)到臨床證候多端，一般不會(huì)單一存在,，本案即是一例,，患者出現(xiàn)心前區(qū)刺痛--兼夾有瘀血閉阻的情況，當(dāng)出現(xiàn)脈證不符時(shí),，應(yīng)考慮到病久耗氣的方面,，臨床選方用藥時(shí)要注意 破血不耗氣，攻邪不傷正,。

4.李某,，女，52歲,。 

初診：2009年10月28日,。

主訴：胸悶胸痛1年余。

現(xiàn)病史：患者于4年前曾在勞累后出現(xiàn)1次心跳加速,，經(jīng)休息治療后緩解,，于1年前勞累后又出現(xiàn)胸悶胸痛，勞累后氣喘,，休息后能緩解,，后呈逐漸加重,，稍有勞累則胸悶甚則胸痛，無(wú)烘熱汗出,，口中和,，喜熱飲，納眠可,，二便調(diào),，BP135/96mmhg心電圖示：下室前側(cè)壁T波改變。舌淡紅,，苔薄白膩,，脈沉細(xì)。

辨證：胸陽(yáng)不振,，陰寒,、痰濁痹阻。

治則：理氣化痰,，宣痹通陽(yáng),。

處方：溫膽湯加減。

方藥：半夏15g,，陳皮10g,，茯苓15g，枳實(shí)10g,，竹茹15g,，薤白15g，全瓜蔞15g,，制附子9g,，丹參15g，生薏仁30g,，郁金15g,，黃芪30g。7劑,，水煎服,。

二診：服上方后胸悶，胸前區(qū)疼較前減輕,，動(dòng)則喘甚,，口中和，喜熱食,，納眠可，二便調(diào),，舌淡紅苔薄白脈細(xì),。上方加當(dāng)歸15g,。12劑，水煎服,。

三診：服上方胸悶胸痛明顯減輕,，遇上下樓及活動(dòng)后胸悶較前減輕，余無(wú)不適,，舌淡紅苔薄白,，脈沉細(xì)。上方加黃芪至60g,、山萸肉15g,。12劑，水煎服,。

四診：服上方后胸悶胸痛較前好轉(zhuǎn),，不乏力，畏風(fēng),，心不煩,，納眠可，頭部稍有畏冷,，從前不活動(dòng)時(shí)也有胸悶,，現(xiàn)已不悶，二便調(diào),。中藥予以調(diào)方,。

處方：栝樓薤白桂枝湯加減。

方藥：柴胡10g,，枳實(shí)10g,，白芍10g，半夏15g,，茯苓15g,，全瓜蔞15g，薤白15g,，當(dāng)歸15g,，桂枝10g，寄生15g,，巴戟天10g,，黃芪60g，制附子15g,，炙甘草6g,。15劑，水煎服,。

五診：服上方效好,，胸悶基本消失,，勞累后偶有胸痛，畏風(fēng),，納眠可,，二便調(diào)，舌淡紅,，苔黃膩,，脈沉細(xì)。上方加仙靈脾10g,、郁金15g,。15劑，水煎服,，以善其后,。

按語(yǔ)：張仲景對(duì)胸痹病機(jī)做出如此論述：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦,，即胸痹而痛,，所以然者，責(zé)其極虛也,。今陽(yáng)虛知在上焦,，所以胸痹、心痛者,，以其陰弦故也,。“陽(yáng)微陰弦”，可謂胸痹病機(jī)關(guān)鍵所在,。陽(yáng)微指上焦陽(yáng)氣虛,，即胸陽(yáng)不振；而陰弦則指陰邪痹阻,。弦脈主寒,、主痛、主痰飲,，故此陰邪主要是陰寒及痰飲水濕之邪,。因陽(yáng)虛則寒，易形成痰濁水濕內(nèi)停,，寒,、痰等陰邪痹阻胸陽(yáng)后，不通則痛,，從而形成胸痹病,。且根據(jù)《金匱要略》治療胸痹病的方藥來(lái)看，也多著重在宣痹通陽(yáng)散寒，豁痰理氣方面,，典型代表是瓜蔞薤白系列方及烏頭赤石脂丸等,。所以《金匱要略》論胸痹的病機(jī)是以胸陽(yáng)不振,，陰寒,、痰濁痹阻為主。

本案患者胸痛伴見(jiàn)勞累加重,，脈沉細(xì),，與仲景所論胸痹病機(jī)類，故治療以化痰宣痹通陽(yáng)為主,，佐以溫陽(yáng)益氣,，方選溫膽湯、栝樓薤白半夏湯,、薏苡附子散加減,，復(fù)診病有減輕，加當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò),。

六,、不寐

1.劉某，女,，43歲,。

初診：2010年5月10日。

主訴：心煩失眠數(shù)年,，近日加重,。

現(xiàn)病史：心煩失眠，坐臥不寧,，驚悸不安,，如人將捕之狀，膽怯心悸,，悲觀厭世,，神倦乏力，食之乏味,，惡夢(mèng)紛紜,，喋喋不休，口干口苦,，渴熱飲,，舌紅，苔白,，脈弦,。

辨證：膽熱肝寒，心脾兩虛。

治則：清膽暖肝,，健脾養(yǎng)心,。

處方：柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。

方藥：柴胡10g,，黃芩12g,，半夏15g，桂枝10g,，白芍15g,，炒白術(shù)15g，茯苓15g,，炒棗仁15g,，元肉15g，當(dāng)歸10g,，生龍牡各30g,，黨參15g，黃芪30g,，木香15g,，遠(yuǎn)志15g，炙甘草6g,，浮小麥30g,，大棗3枚。7劑,，水煎服,。

二診：服上方已能入睡，繼付7劑善后,。

按語(yǔ)：此類病人臨床病情甚為復(fù)雜,，既有膽熱肝寒，又有心脾兩虛,，虛實(shí)并見(jiàn),，寒熱同爐，病及上中下三焦,，治以清利暖肝,，健脾養(yǎng)心。張老師畢業(yè)早年,，崇尚經(jīng)方,，選藥精少，喜單方獨(dú)斗,，意取效專力宏,，直攻病所。臨證多年，病人增多,，疑難痼疾也多,，再用小方少量，則方微力弱,，一虎難伏群狼,，臨證七方“大、小,、緩,、急、奇,、偶、復(fù)”,，不只有小方一途,，只能因病、因證而設(shè),。病人臨床病情甚為復(fù)雜,，虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱同爐,，病及上中下三焦,，實(shí)則以多病因，多病機(jī),，多病位,，張師善用于運(yùn)用復(fù)方合劑解決多病因多病機(jī)多病位之難題。

2.張某,，女,，32歲。  

初診：2009年4月1日,。

主訴：入睡困難2月余,，加重1周。

現(xiàn)病史：患者于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難,，曾服米安色林,，停藥后還是不能正常睡眠，于一周來(lái)加重,，夜間甚則徹夜不眠,，心煩急躁，口苦唇干,，腰痛,，身有力，畏寒，納可,，二便調(diào),，月經(jīng)調(diào)，經(jīng)前期腰痛加重,，喜溫飲,，舌淡紅，苔薄白,，脈沉細(xì),。

辨證：肝旺郁熱，腎陽(yáng)虧虛,。

治則：清肝熱,，補(bǔ)腎扶陽(yáng)。

處方：小柴胡合桂附地黃丸加減,。

方藥：柴胡10g,，黃芩9g，熟地15g,，山萸肉15g,，山藥15g，云苓12g,，澤瀉9g,，丹皮9g，桂枝10g,，制附子12g,，生龍牡各30g。12劑,，水煎服,，日1劑，配棗紅安神膠囊,。

二診：服上方效可,，服四付眠已正常，近日因皮膚過(guò)敏而失眠再次發(fā)作?，F(xiàn)：皮膚瘙癢,，有水泡疹，入睡困難,，胸悶乏力,，心不煩，口干,，口苦,，不黏,，喜熱飲，畏寒怕冷,，腰背酸困疼痛,，經(jīng)前疼更甚，納可,，二便調(diào),，經(jīng)來(lái)有血塊，量色正常,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈沉細(xì),。上方加白鮮皮15g,、地膚子15g、荊芥9g,。  10劑,，水煎服。

5個(gè)月后其母來(lái)就診述其女服上方后諸證消失至今未再發(fā)作,。

按語(yǔ)：“陽(yáng)入陰則寐，陽(yáng)出陰則寤”,，失眠一證,，病機(jī)雖繁，概括而言,，陽(yáng)不入因之故,。陽(yáng)熱亢盛，陰衰不藏皆可致陰陽(yáng)失和而病,。

患者入睡困難,，伴見(jiàn)心煩急躁，口苦唇干,，皆肝膽火熱之邪擾心所致,，故以柴胡、黃芩疏肝清熱起手,；伴見(jiàn)腰痛畏寒,，素喜溫飲，脈沉細(xì),，此因先天腎陽(yáng)不足,，失于充養(yǎng)，溫煦無(wú)力所致,，故參入八味丸補(bǔ)腎氣,、溫腎陽(yáng),。然溫腎則易動(dòng)肝陽(yáng)、助肝熱,，佐龍骨,、牡蠣以重鎮(zhèn)安神以潛之。

當(dāng)今內(nèi)傷雜癥患者,，單純虛寒或?qū)崯嵴呱?，夾雜者多。治應(yīng)如何,？張師常言：當(dāng)清則清,，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，車走車路,，馬走馬路,，各走一經(jīng)，無(wú)懼相互掣肘,。

3.竇某,，女，64歲,。

初診：2012年12月25日,。

主訴：入睡困難1月余。

現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難,，眠淺易醒,，身上有力，心煩急躁,，納呆,，口干，欲飲熱水,，二便調(diào),，舌紅，苔白,，脈弦,。有糖尿病史4年。

辨證：肝膽郁熱心脾兩虛,。

治則：清利肝膽,，健脾養(yǎng)心。

處方：小柴胡湯和歸脾湯加減

方藥：柴胡10g,，黃芩12g,，半夏9g，炒白術(shù)15g,，茯苓12g,，炒棗仁15g,，龍眼肉15g，麥冬15g,，合歡花15g,，黃連6g，珍珠母30g,。7劑,，水煎服。

二診：服上方后睡眠改善不明顯,，入睡困難,，眠淺易醒，心煩急躁,，納呆,，口淡無(wú)味，口干欲飲,，二便調(diào),，舌紅，苔薄白,，脈數(shù),。中藥予以調(diào)方。

方藥：熟地15g,，炒白芍15g,，枸杞15g， 炒白術(shù)15g,，炒棗仁15g，元肉15g,，黃柏10g,，淫羊藿10g，生龍骨30g,，生牡蠣30g,，夜交藤30g。7劑,，水煎服,。

三診：服上方后現(xiàn)能入睡，醒后亦可再入睡,，納食好轉(zhuǎn),，心煩急躁情緒好轉(zhuǎn)，口干多飲,，口淡無(wú)味,，二便調(diào),，舌紅，苔少,，脈弦數(shù),。上方加麥冬15g。7劑,，水煎服,。

四診：服上方后納食、睡眠及情緒基本正常,，現(xiàn)口干多飲,，口稍苦，二便調(diào),，舌紅,，苔薄白，脈滑數(shù),。上方加黃芩12g,、炒萊菔子30g。7劑,，水煎服,。

按語(yǔ)：不寐，以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為主要特征,，中醫(yī)神志病中常見(jiàn)的一種,。出自《難經(jīng)·第四十六難》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有“不得臥”,、“不得眠”,、“目不暝”、“少寐”等名稱,。人體正常睡眠乃陰陽(yáng)之氣自然規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果,，這種規(guī)律遭到破壞就會(huì)導(dǎo)致不寐?；颊呷胨щy,，眠淺易醒，心煩急躁,，口干,，脈弦，為肝膽火旺,，相火引動(dòng)心火,，心神被擾，使陽(yáng)不入陰,，而不寐,。張師善從肝膽論治失眠,，結(jié)合此案，患者肝膽相火偏旺,，擾動(dòng)君火,，使君相失位，君火不明,，而致心神被擾,。

4.蘇某，男,，58歲,。

初診：2013年3月20日。

主訴：入睡困難1月余,。

現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)情緒波動(dòng)后出現(xiàn)入睡困難,，眠淺多夢(mèng)易醒，心煩急躁易怒,，視力下降,，巓頂部疼痛，身乏力,，納可,，喜熱食，多思慮,，二便調(diào),。舌質(zhì)紅，邊有齒痕,，苔薄白,，脈滑。

辨證：腎陰不足,，肝郁血虛,。

治則：滋腎養(yǎng)陰，清肝健脾,。

處方：六味地黃湯加減。

方藥：熟地黃15g,，山萸肉15g,，茯苓15g，山藥15g,，澤瀉9g,，丹皮9g，黃柏10g,，炒白術(shù)15g,，炒棗仁15g,，元肉15g，夜交藤30g,，黨參30g,。

二診：服前方后睡眠及心煩急躁均有明顯改善，現(xiàn)癥見(jiàn)：能入睡,，仍眠淺多夢(mèng),，身乏力較前好轉(zhuǎn)，記憶力減退,，納可,，二便調(diào)，舌質(zhì)淡,，苔薄白,，脈纖細(xì)。中藥予以調(diào)方,。

方藥：柴胡10g,，白芍12g，炒白術(shù)15g,，茯苓15g,，炒棗仁15g，元肉15g,，   梔子12g,，丹皮9g，合歡皮9g,，黨參20g,，炙甘草6g。

按語(yǔ)：入睡困難,，眠淺多夢(mèng)易醒,，心煩急躁易怒，以六味地黃湯加味用于滋腎養(yǎng)陰,，佐以清虛火,。主治腎水衰憊，虛火上炎,。視力下降,，巓頂部疼痛，煩燥易怒均為肝陰不足,，為肝郁血虛,，化火生熱所致，故再以丹梔逍遙散養(yǎng)血和營(yíng)，清肝健脾,。按語(yǔ)中僅根據(jù)入睡困難,，眠淺多夢(mèng)，心煩急躁易怒,，直言為腎陰不足之證欠妥,，不寐者非皆因于火，而多因于火也,，結(jié)合患者年齡,，方可初步辨證為肝腎陰虛證，從相火亢盛作為切入點(diǎn),，治病求本,，一則清相火以堅(jiān)陰，一則健脾養(yǎng)血以柔肝,。

5.姬某,，男，33歲,。

初診：2015年6月15日,。

主訴：失眠2周。

現(xiàn)病史：因工作壓力,，2周前出現(xiàn)入睡困難,，入睡困難，眠淺易醒,，多夢(mèng),，身乏力，疲倦,，食少,，稍食即飽，食多則撐脹不適,，心煩,，急躁，口中和,，二便調(diào),。舌尖紅，苔薄白,，脈細(xì),。

既往史：乙肝20年（小三陽(yáng)）。

辨證：心脾兩虛,。

治則：健脾益氣。

處方：歸脾湯加減。

方藥：黨參15g,， 黃芪30g,， 炒白術(shù)15g， 茯神15g,，炒棗仁15g ,，龍眼肉15g， 首烏藤50g,， 枸杞15g,，炙甘草6g。10劑,，水煎服,。

二診：服上方睡眠較前改善明顯，入睡時(shí)間縮短,，眠已不淺,，稍有乏力困倦，飲食增加,，食無(wú)不適,，口中和，心不煩,，二便調(diào),，舌紅，苔薄白,，脈細(xì),。
上方加木香10g。20劑,，水煎服,。

按語(yǔ)：失眠，伴見(jiàn)乏力,，納差胃脹,，脈細(xì)，屬心脾兩虛之癥,。脾胃為氣血生化之源,，故健脾益氣尤為先，治以歸脾湯加減,。

夜交藤養(yǎng)心安神,，當(dāng)須重用方效，不可不知,。

6.吳某,，女,，41歲。  

初診：2014年5月6日,。

主訴：眠差半月余,。

患者自述近半月入睡困難，易醒,，醒后難入睡,，腦鳴，整天胡思亂想,，身怕冷,，覺(jué)口舌發(fā)熱,，不喜咸辣之食,，心稍煩，身力可,，二便可,。高血壓1年，舌淡紅,，苔黃厚，脈細(xì),。

辨證：肝郁有熱,，上擾于心,，陽(yáng)氣不足,。

治則：平肝清心、溫陽(yáng)化氣,。

處方：小柴胡湯加減。

方藥：柴胡10g,，黃芩9g,，黃連6g，炒白術(shù)15g,，土茯苓15g,，炒棗仁15g， 元肉15g,，勾丁30g,，珍珠母30g，徐長(zhǎng)卿30g,，干姜10g,，制附子9g，7劑,，水煎服。

二診：服上方后睡眠好轉(zhuǎn),，現(xiàn)仍覺(jué)眠淺易醒,，左側(cè)額連及眉棱骨疼痛，眠差及空氣差時(shí)發(fā)作,，身力尚可,，心煩急躁，無(wú)心慌,，胸悶,，善太息，無(wú)陣發(fā)汗出,，畏寒,，納可,，喜熱飲,，口淡無(wú)味，口黏,，食咸物易上火,，大便不成形，一天一次,，小便可,，舌質(zhì)淡紅，苔白膩,，微黃,，脈沉細(xì)。中藥予以調(diào)方,。

方藥：熟地15g,，山萸肉15g，山藥15g,，茯苓12g,，澤瀉9g， 丹皮9g，制附子9g,，肉桂1g，炒棗仁15g,，夜交藤50g,，磁石30g,。7劑，水煎服,。

三診：服上方睡眠繼續(xù)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)：夜間2-3點(diǎn)易醒，晚上6點(diǎn)至次日上午10點(diǎn)腹脹,，自覺(jué)有氣上沖,，胸悶，胸痛,，按揉覺(jué)舒,，心煩急躁，無(wú)烘熱汗出,，口中和,，納可，喜熱飲,，大便粘滯不成形,，舌紅，苔白膩,，脈滑,。中藥予以調(diào)方。

方藥：柴胡10g,，黃芩9g,，黃連6g，炒白術(shù)15g,，茯苓15g,，干姜10g，熟地15g,，山萸肉15g,，山藥15g，澤瀉9g,，丹皮9g,，制附子9g，木香10g,。7劑,，水煎服。

四診：服上方后睡眠已基本正常,，胸悶,，胸痛易明顯減輕,。

按語(yǔ)：不寐總屬陰虛不能納陽(yáng)，陰陽(yáng)失交,。病理性質(zhì)有虛實(shí)兩方面,，肝郁化火、痰熱內(nèi)擾,、心神不安為實(shí),；心脾兩虛、心膽氣虛,、心腎失交為虛,。故加入芩連清熱瀉火；鉤藤,、珍珠母清熱平肝。二診慮其平素怕冷畏寒,，考慮其有陽(yáng)氣不足之面,，故以腎氣丸加減，見(jiàn)效明顯,；三診夜間2-3點(diǎn)易醒,，丑時(shí)為足厥陰肝經(jīng)當(dāng)令，為肝經(jīng)旺,，人臥則血?dú)w于肝,，加入柴胡、黃芩,、黃連平調(diào)陰陽(yáng),，使陽(yáng)可入陰，陰陽(yáng)相交,，不寐自愈,。

7.王某，女,，61歲,。

初診：2012年6月9日。

主訴：失眠6年,，頭痛,，頭懵4個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者于6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠,，入睡難,，每晚零點(diǎn)以后才能入睡，并且眠淺易醒,，甚則徹夜不眠,，此現(xiàn)象每月有2-3次發(fā)作徹夜不眠但精神尚可,。于4個(gè)月前無(wú)明顯誘因又出現(xiàn)：頭疼，頭懵,，痛無(wú)定位,，呈鈍痛，頸部疼痛,。時(shí)有心煩胸悶,，善太息及悲傷欲哭；有發(fā)熱汗出,，納可,，口不干不苦不粘，二便調(diào),，頸部CT示有骨質(zhì)增生,。血壓不穩(wěn)，時(shí)高時(shí)正常但未服藥,，現(xiàn)血壓120/80mmHg,。舌淡紅，苔薄白,，脈沉滑,。

治則：疏肝養(yǎng)陰，清熱安神,。

處方：一貫煎加減,。

方藥：川楝子9g，生地9g,，麥冬15g,，白芍15g，杞子12g,，柏子仁15g,，茯苓15g，仙靈脾10g,，黃柏10g,。生龍牡各10g，浮小麥30g,，炙甘草15g,，夜交藤50g，太子參15g,，大棗10枚,。7劑，水煎服，配棗仁安神膠囊2盒,，每晚睡前5粒,。

二診：服上方效可，7付服完頭痛消失,，睡眠正常,，每晚10點(diǎn)便有睡意，15分鐘內(nèi)便可入睡,，可睡6個(gè)小時(shí)左右,，現(xiàn)頭稍脹，胸悶及頸部疼減輕,，偶有心悸,，服藥以來(lái)，陣發(fā)性潮熱汗出未發(fā)作,，太息及愁傷欲哭消失,，納可，二便調(diào),，舌淡紅,，苔黃膩，脈沉細(xì),。上方加竹茹15g、山萸肉15g,。7劑,，水煎服，日1劑,。

按語(yǔ)：頭痛,，伴見(jiàn)心煩急躁，失眠,，胸悶喜嘆息,，發(fā)熱汗出，皆因心肝陰血不足,，肝火上擾所致,。治療當(dāng)以養(yǎng)陰疏肝，清熱安神為主,，方選一貫煎合甘麥大棗湯加減,。

腎為先天之本，腎水不足,，則肝木易亢,，故臨床有“滋水涵木”一法?；颊吣赀^(guò)六旬,，陣法潮熱,，有腎陰陽(yáng)兩虛之象，故以取仙靈脾,、黃柏二味燮理陰陽(yáng),，龍骨、牡蠣潛陽(yáng)于下,。夜交藤可養(yǎng)血祛風(fēng),，安神需重用30g以上，張師臨證有時(shí)用50g以上,，效佳,。

七、癇癥

1.王某,，男,，17歲。

初診：2012年8月7日,。

主訴：發(fā)作性精神恍惚2年,。

現(xiàn)病史：2年前患者無(wú)明顯誘因感精神恍惚，呈發(fā)作性,，每次持續(xù)5-6分鐘,，過(guò)后周身不適，喜臥嗜睡,，倦怠乏力,，腰膝酸軟，記憶力漸減退,，盜汗,，時(shí)感頭暈，口燥舌干,，大便秘結(jié),，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù),。

辨證：肝腎虧虛,。

治則：滋補(bǔ)肝腎，潛陽(yáng)安神,。

處方：左歸丸加減,。

方藥：熟地24g，枸杞12g,，白芍15g,，山茱萸12g，牛膝12 g，菟絲子15g,， 龜膠6g（烊化）,，制首烏15g，決明子30g,，枳殼12g,，地骨皮9g。7劑,，水煎服,。

二診：服上方后，精神恍惚發(fā)作次數(shù)明顯減少,，每次持續(xù)1-3分鐘,，身體較前有力，嗜睡明顯減輕,。手足心熱,，大便正常，舌淡紅苔白,，脈沉細(xì),。守前方繼服，10劑,，水煎服,。

三診：服上方后，精神恍惚未見(jiàn)發(fā)作,，身體較前有力,，嗜睡明顯減輕。手足心熱明顯改善,，記憶力好轉(zhuǎn)，大便正常,，舌淡紅苔白,，脈沉細(xì)。給予左歸丸中成藥,，繼服,。

按語(yǔ)：癇癥又稱“癲癇”，俗稱羊癲瘋,，是一種發(fā)作性神志異常的疾病,。癇病首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，不僅提出“胎病”,、“癲疾”的病名,，并指出發(fā)病與先天因素有關(guān)。巢元方《諸病源候論·癲狂候》指出：“癲者，卒發(fā)仆也,，吐涎沫,，口，目急,，手足繚戾,，無(wú)所覺(jué)知，良久乃蘇,。”朱丹溪《丹溪心法·癇》云：“無(wú)非痰涎壅塞,，迷悶心竅?！?a name='ref_2'>強(qiáng)調(diào)痰迷心竅引發(fā),。王清任則認(rèn)為癇病的發(fā)生與元?dú)馓摚?/span>“不能上轉(zhuǎn)入腦髓”，和腦髓瘀血有關(guān),，并創(chuàng)龍馬自來(lái)丹,、黃芪赤風(fēng)湯治之。

患者平素肝腎陰虛,，腦府失養(yǎng),，故記憶力減退，頭暈,。肝腎陰虛,，陰不斂陽(yáng)，風(fēng)陽(yáng)升動(dòng),，擾及清竅神明,，則呈發(fā)作性精神恍惚。發(fā)作后,，神志未復(fù),，而現(xiàn)周身不適，喜臥嗜睡,，倦怠乏力,，腰膝酸軟，手足心熱,，夜熱骨蒸,，大便秘結(jié)，為陰虛所致,，舌紅苔少,，脈細(xì)數(shù)系火旺之象。“善補(bǔ)陰者,，必于陽(yáng)中求陰,，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”,，本方純補(bǔ)無(wú)瀉，陽(yáng)中求陰是其配伍特點(diǎn),?；颊咂剿貙W(xué)習(xí)用功，陰血暗耗,，日久致肝腎陰虛,，陰不斂陽(yáng)，虛火內(nèi)生,，風(fēng)陽(yáng)升動(dòng),，上擾清竅神明，發(fā)為本病,。故以左歸丸滋陰補(bǔ)腎,，填精益髓，潛陽(yáng)安神,。方中組成藥物以陰柔滋潤(rùn)為主,，故加入枳殼以防久服時(shí)滯脾礙胃，地骨皮以清熱除蒸,。

2.馮某,，女，11月,。

主訴：發(fā)作性四肢發(fā)軟伴抽搐2月,。

現(xiàn)病史：患兒家長(zhǎng)代訴2月來(lái)患兒時(shí)發(fā)頸項(xiàng)發(fā)軟，四肢癱軟無(wú)力,，后漸出現(xiàn)肢體抽搐,，雙目上視，口唇發(fā)紺,，鄭州兒童醫(yī)院診治效一般,，納可，大便可,，舌脈未見(jiàn),。

辨證：肝脾虧虛。

治則：養(yǎng)肝健脾,。

處方：四物湯合半夏白術(shù)天麻湯加減,。

方藥：熟地3g,，炒白芍5g,，當(dāng)歸3g，炒白術(shù)3g,，茯神5g,，枸杞6g,，膽星2g，天麻3g,，姜半夏2g,，石菖蒲2g，勾丁6g,，炙甘草3g,，浮小麥9g，大棗1g,，      朱砂0.1g,。10劑，水煎服,。

二診：服前方期間未發(fā)作,，停藥后病情反復(fù)，2天來(lái)出現(xiàn)2次發(fā)作性四肢發(fā)軟,，四肢抽搐,，口唇發(fā)紺，干嘔,，納可,，大便可。上方加黃芩3g,。15劑,，水煎服。

三診：服藥期間無(wú)發(fā)作,，余未訴特殊不適,，納眠可，二便調(diào),，舌脈未見(jiàn),。上方制成顆粒劑，30劑,。

四診：服前方期間發(fā)作4-5次,，發(fā)作時(shí)見(jiàn)四肢無(wú)力，不伴抽搐,，持續(xù)約1分鐘,，受驚嚇時(shí)易發(fā)作，緩解后困倦,，今日發(fā)作較頻繁,，易受驚嚇，眠差,，納差,，干嘔,，舌淡，苔薄,。上方加炒萊菔子12g,、蟬蛻9g、勾丁10g,，燈芯10g,，生甘草3g。30劑,，顆粒劑,。

五診：服前方發(fā)作2-3次，受驚嚇時(shí)誘發(fā),，時(shí)見(jiàn)四肢無(wú)力,，不伴有意識(shí)喪失，持續(xù)約一分鐘,。不煩躁,，眠可，近2日納少,，不欲食,，精神情緒尚可，二便調(diào),，舌脈未見(jiàn),。上方加半夏至3g、蒼術(shù)2g,、去炒萊菔子,、加牽牛子2g、桂枝2g,。30劑,，顆粒劑。

六診：服上方期間癲癇僅發(fā)作一次,，發(fā)作時(shí)四肢乏力,，余無(wú)不適，舌上方加蒼術(shù)至3g,、丹參6g,。30劑，顆粒劑,。

七診：服上方期間癲癇未發(fā)作,，無(wú)明顯不適，舌脈未見(jiàn),。上方加勾丁至10g,。30劑，顆粒劑,。

按語(yǔ)：此患者曾至?？漆t(yī)院治療效差來(lái)來(lái)診。中醫(yī)對(duì)癲癇治療歷代積累豐富經(jīng)驗(yàn),，至明龔?fù)①t,，對(duì)本病認(rèn)識(shí)趨于成熟。其《壽世保元》曾言：“蓋癇疾之原,，得之驚,，或在母腹之時(shí)，或在有生之后,，必因驚恐而致疾,。蓋恐則氣下，驚則氣亂,，恐氣歸腎,，驚氣歸心。并于心腎,，則肝脾獨(dú)虛,，肝虛則生風(fēng)，脾虛則生痰,。蓄極而通,，其發(fā)也暴，故令風(fēng)痰上涌而癇作矣,?！? 

本案以四物湯去川芎加枸杞，養(yǎng)肝以助熄風(fēng),，半夏白術(shù)天麻湯加鉤藤健脾化痰,、平肝熄風(fēng)。經(jīng)云：肝苦急,，急食甘以緩之,，參入甘麥大棗湯養(yǎng)心緩肝。

八,、胃痛

谷某,，女，74歲,。

初診：2015年7月1日,。

主訴：胃痛泛酸2月余。

現(xiàn)病史：2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃痛連及兩脅部,，脹痛,，泛酸時(shí)作,，無(wú)燒心，噯氣感,，飲食后加重,，生氣后加重，口服開(kāi)胸順氣丸后減輕?，F(xiàn)癥見(jiàn)胃痛泛酸,，心煩急躁，乏力倦怠,，惡寒,，陣發(fā)性烘熱汗出，納少,，僅飲少量稀粥,，眠可，舌質(zhì)紅,，有裂痕,，苔薄白發(fā)干，脈弦,。

辨證：肝郁化火,，克脾犯胃。

治則：舒肝清熱,，健脾和胃,。

處方：小柴胡湯合小建中湯加減。

方藥：柴胡10g,，黃芩12g,，半夏10g，陳皮10g,，青皮9g,，桂枝10g，炒白芍15g,，萊菔子30g,，黃芪30g，炙甘草10g,，大棗3枚,。10劑，水煎服,，日1劑,。

二診：胃痛明顯減輕，稍有泛酸，陣發(fā)性烘熱消失,，飲食增加,，現(xiàn)：偶有胃痛泛酸，稍惡寒,，納眠可,，舌淡紅，苔薄白,，脈弦，守方再進(jìn)10劑,。

隨訪：痊愈,。

按語(yǔ)：胃脹痛連脅，生氣加重,，伴見(jiàn)納差,、乏力倦怠，一派肝氣克脾犯胃征象,。舌紅,，因于肝郁生熱之故。陣發(fā)烘熱,，屬陰虛火旺否,？結(jié)合整體，非也,。此烘熱因于脾胃虛弱,，氣血生化無(wú)源，營(yíng)衛(wèi)失和之故,。金匱小建中湯條文明示本方證可有四肢酸痛,、手足煩熱見(jiàn)證。故治療當(dāng)以疏肝和胃,，健脾溫中為主,，方以小柴胡湯、黃芪建中湯合方而治,。

《傷寒論》102條：傷寒,，陽(yáng)脈澀，陰脈弦,，法當(dāng)腹中急痛,，先與小建中湯，不差者,；小柴胡湯主之”,。仲景治療“土虛木乘”之腹痛，先以小建中湯溫中健脾，再以小柴胡湯疏肝清熱,。張師以二方合用,，共奏疏肝清熱和胃，健脾益氣溫中之功,。

九,、納呆

程某，女,，73歲,。

初診：2015年5月29日。

主訴：食欲減退1年余,。

現(xiàn)病史：1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲下降,，體重下降，西醫(yī)曾予促胃動(dòng)力藥,、助消化藥無(wú)效,，中醫(yī)予健脾和胃之類也無(wú)明顯效果。現(xiàn)癥見(jiàn)：食欲不振,，僅食半碗粥,，少量饅頭，強(qiáng)食則惡心,，胃不痛,，不脹，乏力顯著,，臥床覺(jué)舒,，心不煩，口中和,，偏涼飲,，畏熱明顯，眠可,，大便干,，小便調(diào)，舌質(zhì)紅,，少苔,，有裂痕，脈緩滑,。

既往史：高血壓20年,，服藥控制在130/70mmHg。糖尿病1年,，服二甲雙胍片,，空腹血糖控制在5.2mmol/L以下。心肌缺血病史2年。

辨證：火旺傷陰,，胃虛不納,。

治則：瀉火救陰，和胃降逆,。

處方：封髓丹加減,。

方藥：黃柏30g，竹茹15g,，木瓜15g,，砂仁20g，黨參15g,，炙甘草15g,，大棗3枚，炒麥芽15g,，7劑,，水煎服,，日1劑,。

二診：納食較前漸多，仍食欲缺乏,，無(wú)惡心嘔吐,，少食即飽，乏力減輕,，偏涼飲,，畏熱，口中和,，心不煩,，眠可，二便調(diào),。舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈緩滑,。守方加黨參至30g,，姜半夏30g，10劑,，水煎服,，日1劑。

三診：飲食好轉(zhuǎn),，現(xiàn)每次能食一個(gè)饅頭,，一碗粥，無(wú)惡心，胃不脹,，無(wú)乏力,，口中和，眠可,，二便調(diào),。舌紅，苔薄白,，脈滑,。二診方加麥冬15g，炙紫菀15g,，黃芪30g,，木香15g，10付水煎服,。

隨訪：痊愈,。

按語(yǔ)：食欲不振，多屬脾胃虛弱,，運(yùn)化無(wú)力,，前醫(yī)以健脾和胃等劑與之無(wú)效，何故,？看兼證：喜涼飲而畏熱,，舌紅裂紋少苔，一派火旺傷陰之癥,?；馃嵬ⅲ嘁?jiàn)多食易饑,，此處為何納差惡心,？“邪火不殺谷”之故也。經(jīng)云：少火生氣,，壯火食氣,，生理之火即為少火，病理之火即為壯火,。經(jīng)云：年過(guò)四十,，陰氣自半，何況患者七旬有余,，腎水虧虛,，相火偏旺，熏灼胃陰,，胃失濡潤(rùn),，何以納谷,？前醫(yī)但知健運(yùn)脾胃，不知瀉火存陰,，安能有效,？當(dāng)邪火傷陰之時(shí)，急需瀉火以滋陰,，故以封髓丹為主,，佐木瓜、甘草酸甘化陰養(yǎng)胃,，黨參,、大棗健脾益氣，藥后癥情好轉(zhuǎn),。

五行之中,，金水相生，麥冬滋陰以清肺熱,，黨參補(bǔ)益肺氣而強(qiáng)用,，紫菀宣降肺氣，三藥合用,，治肺備矣,。三診加麥冬滋肺胃之陰，紫菀何用,？肺為水之上源,，肺胃皆以降為用,，潤(rùn)肺金以助胃降也,。

邪火不殺谷，見(jiàn)明周慎齋語(yǔ),，葉天士醫(yī)案有發(fā)揮,，可參考。

十,、泄瀉,。

劉某，男,，35歲,。       

初診：2015年7月1日。

主訴：腹瀉8年,。

現(xiàn)病史：患者8年前腹瀉,，2月后出現(xiàn)便血，大便溏瀉,，日3-4次,，時(shí)有小腹疼痛,，畏寒尤甚，胃脘脹悶不舒,，與飲食無(wú)關(guān),，噯氣頻繁，燒心,，反酸,，完谷不化，口干苦黏,，偏喜熱飲,，無(wú)惡心嘔吐，納可,，時(shí)有食欲不振,，眠可，小便調(diào),。

既往史：慢性腎炎已痊愈,，闌尾炎術(shù)后，右側(cè)面部囊腫術(shù)后,，慢性糜爛性腎炎8年,，潰瘍性結(jié)腸炎。脈象：舌質(zhì)紅,，邊有齒痕,，苔薄白，脈弦緊,。

處方：柴胡桂枝干姜湯加減,。

方藥：柴胡10g，黃芩9g,，黃連3g,，炒白術(shù)15g，茯苓15g,，干姜10g,，桂枝10g，赤石脂15g,，木香10g,，黨參15g，炙甘草10g,，大棗3g,。10劑水煎服加粳米。

二診：服上方后大便基本成形,，日一次,，噯氣減少,，燒心，反酸消失,，食欲增加,，口已不干。現(xiàn)飯后欲便,，時(shí)有噯氣,，完谷不化，身稍乏力,，時(shí)心煩,，口不苦，口黏,，納可,，偏熱飲，眠可,，小便可,，舌邊紅，苔薄白,，脈弦緊,。自述冬天畏冷明顯。中藥上方加制附子10g,。12劑水煎服,。

三診：服上方后出現(xiàn)腹痛欲便，便后痛減,，大便溏,，原大便帶有粘凍，服藥后加重?，F(xiàn)大便溏,，有泡沫,，日2-3次,，有里急后重感，大便帶有粘滯,，后背疼痛,，耳鳴如蟬，完谷不化減輕,，身力可,，時(shí)心煩，口黏,，口干,，不苦,，納一般，喜食涼,，但食后不舒,，小便可，舌紅,，苔薄白,，脈弦緊。中藥上方去制附子,，加炒白芍15g,、防風(fēng)10g。10付水煎服,。

按語(yǔ)：腹瀉便溏,，完谷不化，脾陽(yáng)不足之故,，溫中散寒,，里中輩為對(duì)證之方；

下利日久,，伴見(jiàn)便血,，下焦不固已現(xiàn)，溫陽(yáng)固澀,，桃花湯正因此而設(shè),。

前醫(yī)亦曾溫中固澀并投，效差何故,？當(dāng)因忽視胃脹噯氣,，口干苦，舌紅,，脈弦等,，此為肝膽火旺之象。本為虛寒,，伴見(jiàn)肝膽邪熱旺盛,，一味溫補(bǔ)，反助肝膽之火內(nèi)熾,，轉(zhuǎn)侮脾土,，故治療以溫中健脾固澀為主，疏肝清熱散火為輔,，方選柴胡桂枝干姜湯,、桃花湯加味。二診加附子,，溫陽(yáng)太過(guò),，反助肝熱,，病情反復(fù)，三診取痛瀉要方之意,，柔肝散郁,，藥后病愈。

十一,、痞滿

毛某,，男，37歲,。

初診：2009年11月5日,。

主訴：上腹部脹1月余。

現(xiàn)病史：患者于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹,，噯氣,，胸骨后悶，心悸,，吐酸水,。曾在我院消化科治療后緩解，現(xiàn)來(lái)我科?，F(xiàn)癥狀上腹部胃脹滿,，食后甚，噫氣,，吐酸水,，打嗝，胸骨后悶,，心悸,，胃不痛，左膝發(fā)涼,，怕冷,，流清涕，偶咳嗽,，無(wú)痰,，平時(shí)易感冒，偶心煩急躁納差,，口中和,，眠可，二便調(diào),。舌脈：舌偏紅，苔薄白,，脈沉細(xì),。

辨證：痞證,。

治則：益氣溫經(jīng),調(diào)營(yíng)助陽(yáng)散邪,理氣和中。

處方：黃芪建中湯加減,。

方藥：黃芪30g,，桂枝10g，白芍15g,，當(dāng)歸15g,，細(xì)辛12g，陳皮15g,，青皮10g,，炒卜子30g，黃柏10g,，炙甘草10g,，大棗3枚，生姜3片,，7劑水煎服,。

二診：服上方效可，上腹脹,，噫氣吐酸,，胸骨后側(cè)悶，心悸,，感冒已愈,，但左膝坐久后發(fā)涼，怕冷,，口中和,，納眠可，大便干,，小便可,，舌淡紅，苔薄黃,，脈沉細(xì),。中藥守上方加吳茱萸9g。7劑水煎服,。

三診：復(fù)診服上方效可,，胃病未再發(fā)作，左膝前較前減輕,，納眠可,。大便日一次偏干，大便可，余無(wú)不適,。中藥前方桂枝加至15g,，通草15g。7劑水煎服以善其后,。

按語(yǔ)：經(jīng)云：清氣在下,，則生飧泄；濁氣在上,，則生嗔脹,。脾胃共居中焦，一升一降,，共司運(yùn)化,。本案患者上腹脹滿，伴見(jiàn)噯氣反酸,，打嗝,，此皆因胃氣不降之故。然飯后加重,，心悸,，皆因脾虛不運(yùn)，升清失司之故,。肢體疼痛,，怕冷，皆因正氣不足,，寒邪凝滯,，營(yíng)衛(wèi)失和，氣血不暢之象,。心煩急躁何故,？脾虛則陰火上擾之故，故治療以益氣溫中,、和胃降逆,，散寒調(diào)營(yíng)為主，方選黃芪建中湯,、當(dāng)歸四逆湯加青皮,、炒萊菔子為主，佐黃柏以瀉火除煩,。

十二,、頭暈

1.劉某，女,，71歲,。

初診：2010年10月12日,。

主訴：頭暈間斷發(fā)作1年余。

現(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)晚上平躺向左扭頭及白天仰頭時(shí)頭暈,，伴有視物旋轉(zhuǎn),，偶有惡心嘔吐,，四肢困重乏力,，心煩，納眠可,，口稍苦,，二便調(diào)。舌淡,，苔黃膩,，脈滑。

辨證：痰熱上擾心神,。

治則：清熱化痰,，豁痰開(kāi)竅。

處方：柴芩溫膽湯加減,。

方藥：柴胡10g,，黃芩12g，半夏30g,，陳皮10g,，茯苓15g，枳實(shí)10g,，竹茹15g,，炒白術(shù)10g，丹參15g,，鉤藤30g,，石決明30g，仙鶴草30g,。7劑,，水煎服，日一劑,。

按語(yǔ)：患者頭暈,，伴有視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐,，口稍苦,，苔黃膩，脈滑辨為痰熱上擾,，蒙蔽清竅,。柴芩溫膽湯為《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯加柴胡、黃芩二味，在清痰熱方溫膽湯中加柴胡,、黃芩二味,，以引經(jīng)。柴芩溫膽湯以清熱化痰,，半夏,、竹茹；陳皮,、枳實(shí)一溫一涼藥物相伍,，加入鉤藤、石決明以平肝熄風(fēng),。張師用藥不寒不燥,，理氣化痰以和胃，痰濁得去則復(fù)其寧謐,，諸藥合用,，風(fēng)熄痰化。除了準(zhǔn)確的把握了痰熱內(nèi)生的病理因素,，然須明白本病是在明確排除器質(zhì)性病變,，判斷預(yù)后的基礎(chǔ)上加以辨證論治，但僅僅從一組癥候群中歸納分析出了痰熱上擾致眩,，并未指出本病因肝氣郁結(jié)致膽失疏泄,，肝氣橫逆克脾，鍵運(yùn)失司,，脾不化精反化濕,，聚而成痰，遂成膽郁痰擾癥,。

2.包某,，女，65歲,。

初診：2011年6月13日,。

主訴：頭暈伴惡心嘔吐2周。

現(xiàn)病史：2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,，伴有惡心嘔吐,，吐白粘涎液，時(shí)有心慌,、胸悶,，患者頭暈時(shí)必須平躺，頭部不能轉(zhuǎn)動(dòng),，不欲睜眼,，視物旋轉(zhuǎn),，在家靜滴培他定、丹參針,、碳酸氫鈉后緩解?，F(xiàn)癥見(jiàn)頭暈微痛，不能久視物,，納食可,，口干口粘不欲飲水。舌質(zhì)紅,，邊有齒痕,，苔薄白,，脈左弦右滑,。

辨證：脾虛飲停。

治則：溫脾化飲,。

處方：小半夏加茯苓湯加減,。

方藥：半夏10g，云苓12g,，炒白術(shù)15g,，澤瀉30 g，桂枝10g,，炙甘草6g,。7劑，水煎服,，日一劑,。

二診：患者服上方后諸癥稍減輕，現(xiàn)時(shí)有因惡心嘔吐引起頭暈,，時(shí)有頭暈引起惡心嘔吐,，全身乏力，畏寒,，納眠可,，舌淡紅，苔薄白,，脈細(xì)滑無(wú)力,。以前時(shí)候胃脘部脹滿不適，需松腰帶才能緩解,，現(xiàn)進(jìn)食后腹部脹滿減輕,。予以中藥調(diào)方：

方藥：黨參18g，半夏15g,，厚樸10g,，竹茹15g,，僵蠶15g，茯神30g,，遠(yuǎn)  志10g,，生龍骨30g，蘇葉12g,，白礬10g（另包）分3次沖服,。7劑，水煎服,，日一劑,。

按語(yǔ)：本案眩暈，患者頭暈,，伴有惡心嘔吐,，吐白粘涎液，口干口粘不欲飲水,，時(shí)有心慌,、胸悶，苔白脈弦滑等,，此心下有支飲無(wú)疑,，陽(yáng)氣被遏，飲邪上犯,，所以冒眩,。脾失健運(yùn)，痰濕中阻,，清陽(yáng)不升,，頭竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈,。脾氣虛則津液不能上承,，但體內(nèi)本不缺水，故出現(xiàn)口干口粘不欲飲水,。漢代張仲景認(rèn)為,，痰飲是眩暈的重要致病因素之一，如《金匱要略》：“心下有支飲,，其人苦冒眩,，澤瀉湯主之”及“卒嘔吐心下痞，膈間有水,，眩悸者,，小半夏加茯苓湯主之”?！夺t(yī)門法律》云：“金匱即從水精不四布,，五精不并行之處以言其患,，始先不覺(jué),，日積月累，水之精華，轉(zhuǎn)為渾濁,，于是遂成痰飲,，必先團(tuán)聚于呼吸大氣難到之處,，其勢(shì)愈逆矣,，痰飲之患，未有不從胃起著矣,。若果脾胃虛寒,，陽(yáng)氣痞塞，嘔吐涎沫者,，宜溫其中“,。據(jù)“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之理，當(dāng)選澤瀉湯合小半夏加茯苓湯以治水飲,。然二方利水之力較猛,，恐飲去過(guò)速，內(nèi)傷心陽(yáng),，據(jù)《傷寒論》：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心,，心下悸,，欲得按者，桂枝甘草湯主之”,。方中用桂枝入心,，辛溫助陽(yáng)，甘草甘溫益氣,，再助心中陽(yáng)氣復(fù)生,，二藥合用，辛甘化陽(yáng),，陽(yáng)復(fù)而陰濟(jì),，使心得以安寧。此處用桂枝甘草湯,，意義頗深,。一則防水飲凌心；二則防利水過(guò)度損傷陰液,，采取陽(yáng)升陰長(zhǎng),，陽(yáng)中求陰之義；三則體現(xiàn)未病先防之思想,。四則助心陽(yáng)驅(qū)散陰寒之水氣,。

三方合治,，使得陰水得除，心陽(yáng)得復(fù),。二診患者頭暈好轉(zhuǎn),，但出現(xiàn)胃脘脹滿，當(dāng)辨別虛實(shí)治之,。觀患者進(jìn)食后腹脹減輕,，身乏力等，可知為虛性腹脹,。據(jù)《傷寒論》：“發(fā)汗后,，腹脹滿者，厚樸生姜半夏人參湯主之”,。此雖非發(fā)汗之后,，但利水亦屬此類。故取厚樸生姜半夏人參湯加減,，應(yīng)手取效,。從病因病機(jī)上分析，密切結(jié)合臨床癥狀,，認(rèn)識(shí)到因脾虛水停,，飲邪上犯導(dǎo)致脾無(wú)以升清，一則腦失所養(yǎng),一則津不上承,。另外準(zhǔn)備領(lǐng)悟到老師臨床辨證之思路及使用桂枝甘草湯之意義,。

3.李某，男,，66歲,。

初診：2013年8月18日。

主訴：頭暈間斷發(fā)作2周,。

現(xiàn)病史：2周來(lái)出現(xiàn)頭暈,，心悸、胸悶,，短氣,，咳嗽，吐痰清稀,，站立不穩(wěn),，起立位時(shí)頭暈加重，口干不欲飲,，肢涼,，眠差，納差,，二便正常,。舌淡紅,，舌苔白滑，脈弦滑,。有冠心病病史2年,。

辨證：心脾陽(yáng)虛，飲停心肺,。

治則：溫脾化飲,，助心補(bǔ)陽(yáng)。

處方：苓桂術(shù)甘湯加減,。

方藥：茯苓12g,，桂枝9g，白術(shù)15g,，甘草6g,。7劑，水煎服,，日一劑,。

隨訪：患者服上方后自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，小便明顯增多,，自行取10劑煎服,，現(xiàn)無(wú)頭暈，睡眠質(zhì)量明顯提高,。

按語(yǔ)：患者頭暈,，心悸、短氣而咳,，起立位時(shí)頭暈加重，總由心,、脾陽(yáng)虛,水不化氣而內(nèi)停,成痰成飲,上凌無(wú)制為患,心陽(yáng)虛衰,坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán),水氣因之上沖,則見(jiàn)心悸,、短氣等心病證候，脾陽(yáng)不足,，健運(yùn)失職,，則濕滯而為痰為飲。而痰飲隨氣升降,，無(wú)處不到,，停于胸脅，則見(jiàn)胸脅支滿,；阻滯中焦,，清陽(yáng)不升，則見(jiàn)頭暈?zāi)垦?；上凌心肺,，則致心悸,、短氣而咳；舌苔白滑,、脈滑皆為痰飲內(nèi)停之征,。《金匱.痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條“......心下有痰飲,，胸脅支滿,，目眩......苓桂術(shù)甘湯主之”。桂枝溫陽(yáng)化氣,，茯苓健脾利水,，白術(shù)健脾燥濕，甘草合桂枝以辛甘化陽(yáng),，以囊助溫補(bǔ)中陽(yáng)之力,；合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水,，四藥合用,，溫陽(yáng)健脾以助化飲，淡滲利濕以平?jīng)_逆,。全方溫而不燥,，利而不峻，標(biāo)本兼顧,。此方服后,，小便增多，是飲從小便而去之征,，正如《金匱要略》：“夫短氣有微飲者,，當(dāng)從小便去之”之意。脾陽(yáng)不足,，水氣上沖,，凌心射肺，引用條文,，確切的說(shuō)應(yīng)為《傷寒論》條文67條“心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,。脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖著,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”,，最后針對(duì)小便增多一癥，分析透徹，解釋恰如其分,，本案旨在明白--,，若逢一癥與條文論述相符病機(jī)相符即可大膽試用之。

4.魏某,，男,，55歲。

初診：2013年5月16日,。

主訴：頭暈間斷發(fā)作2周,。

現(xiàn)病史：2周前出現(xiàn)頭暈，面赤,，口干而渴,，煩躁，頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，眠差,，納差，小便黃,，大便秘,，平素飲酒，量多,。舌淡紅,，苔白，脈弦細(xì),。

辨證：（肝）腎陰不足,。

治則：滋補(bǔ)腎陰。

處方：六味地黃湯加減,。

方藥：熟地黃15g,，山茱萸（酒蒸）10g，山藥（生）15g,，茯苓15g,，牡丹皮9g，澤瀉9g,，黃柏10g，蔓荊子15g,，羌活10g,，黨參15g，7劑,，水煎服,。

按語(yǔ)：患者頭暈，老年男性，老年精衰勞倦傷陰,，加之平素飲酒,，量多，日久而使陰血暗耗,，精血受虧,，則上虛而致眩仆。方中熟地黃為滋陰補(bǔ)腎,，填精益髓,，為君藥。山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎,，并能澀精,，取“肝腎同源”之意；山藥補(bǔ)益脾陰,，亦能固腎,，共為臣藥。三藥配合,，腎肝脾三陰并補(bǔ),，是為“三補(bǔ)”，澤瀉利濕而泄腎濁,，并能減熟地黃之滋膩,；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn),，與澤瀉共泄腎濁,，助真陰得復(fù)其位；丹皮清泄虛熱,，并制山萸肉之溫澀,。三藥稱為“三泄”。六味合用,，三補(bǔ)三瀉,，其中補(bǔ)藥用量重于“瀉藥”，是以補(bǔ)為主,；故治之以六味地黃湯,，肝、脾,、腎三陰并補(bǔ),，壯水之主，以生精血,，精血充足，則頭暈消失,，口干,、煩躁諸癥向愈,。本案能夠結(jié)合患者年齡，根據(jù)癥狀，四診合參，分析出證屬肝腎陰虛,，方用六味地黃丸加減,，理法方藥分析恰當(dāng),，并詳細(xì)闡述了藥物的組方配伍特點(diǎn),，值得肯定,，但未認(rèn)識(shí)到患者傾向濕熱體質(zhì),，方中特意加羌活,、蔓荊子-濕，黃柏以清下焦之濕熱,。

《靈樞·海論》言：“髓海不足,，則腦轉(zhuǎn)耳鳴,，脛酸眩冒,，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”《靈樞·衛(wèi)氣》說(shuō)：“上虛則眩,?！?/p>

5.李某,，女，33歲,。

初診：2012年6月11日,。

主訴：頭暈間斷發(fā)作1月。

現(xiàn)病史：1月前出現(xiàn)頭暈,，目眩,，脅痛，月經(jīng)不調(diào),，乳房脹痛,，頭痛,，不寐，心煩易怒，納差，二便短少,。舌淡紅，苔白,，脈弦細(xì)。

辨證：肝郁血虛。

治則：疏肝解郁,，健脾養(yǎng)血。

處方：柴胡四物湯加減。

方藥：柴胡10g,，枳殼（炒）10g,，黃芩12g,，白芍（炒）15g，當(dāng)歸15g,，川芎10g，郁金（醋）15g,，白術(shù)（炒）15g,，磁石（煅）30g，茯苓15g,，黨參15g,，炙甘草10g，朱砂（沖服）2g,。7劑,，水煎服。

二診：患者服上方后頭暈好轉(zhuǎn)已無(wú)脅痛及乳房脹痛,。眠稍差,，心煩急躁，時(shí)有陣發(fā)性烘熱汗出，舌淡紅,，苔白,，脈弦細(xì)。方藥：守上方去柴胡,，加川楝子9g,、黃柏30g、仙靈脾15g,、合歡皮30g,。7劑水煎服。

三診：患者服上方后諸證明顯好轉(zhuǎn),。

按語(yǔ)：患者平素工作緊張,，自感壓力較大，時(shí)感頭暈,，目眩,，脅痛，月經(jīng)不調(diào),，乳房脹痛,，頭痛，不寐,，心煩易怒,，而肝為藏血之臟，性喜條達(dá)而主疏泄,，體陰用陽(yáng),。若七情郁結(jié)，肝失條達(dá),，或陰血暗耗,，或生化之源不足，肝體失養(yǎng),，皆可使肝氣橫逆,，脅痛，頭痛,，目眩等證隨之而起,。肝郁血虛則疏泄不利，所以月經(jīng)不調(diào),，乳房脹痛,。此時(shí)疏肝解郁，固然是當(dāng)務(wù)之急,，而養(yǎng)血柔肝,，亦是不可偏廢之法,。故取本方既有柴胡疏肝解郁，又有當(dāng)歸,、白芍養(yǎng)血柔肝,。尤其當(dāng)歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急,，更是肝郁血虛之要藥,。白術(shù)、茯苓健脾去濕,，使運(yùn)化有權(quán),，氣血有源。炙甘草益氣補(bǔ)中,，緩肝之急,，雖為佐使之品，卻有襄贊之功,。加磁石以降逆,，朱砂以安神。如此配伍既補(bǔ)肝體,，又助肝用,，氣血兼顧，肝脾并治,，立法全面,，用藥周到。二診時(shí)患者陣發(fā)性烘熱汗出,，心煩急躁,，張師借用二仙湯之意，溫腎陽(yáng),，補(bǔ)腎精，泄腎火,，調(diào)沖任,。從病因到病機(jī)的分析環(huán)環(huán)相扣，有理有據(jù),，點(diǎn)出了“肝體陰而用陽(yáng)”的生理特點(diǎn),，有重點(diǎn)的分析了藥物的功用及特色，領(lǐng)悟到借用二仙湯補(bǔ)瀉兼施之意,，但美中不足的是未點(diǎn)出易柴胡為川楝子,，意在避免“柴胡劫肝陰”之弊端。

《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”,。

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā),，…甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。

6.舒某,，女,，58歲。

初診：2013年7月10日,。

主訴：頭暈間斷發(fā)作1年,，加重1周。

現(xiàn)病史：有高血壓病史2年,，1年前出現(xiàn)頭暈,，目眩，間斷發(fā)作,，近1周頭暈加重,，視物旋轉(zhuǎn)，頭脹,，惡心,，膽怯，心悸,，頭痛,，耳鳴，納差,，不寐,，多異夢(mèng)，二便短少,，舌紅,，苔黃膩，脈弦滑,。

辨證：肝膽痰熱,。

治則：理氣化痰，清利肝膽,，平肝熄風(fēng),。

處方：柴芩溫膽湯加減。

方藥：柴胡10g,，黃芩12g,，半夏30g，陳皮10g,，茯苓15g,，枳實(shí)10g，竹茹15g,，白芍15g,，天麻15g,，丹參30g，鉤藤30g,，石決明30g,，枸杞子30g，桑葉15g,。7劑,，水煎服。

二診：患者頭暈明顯好轉(zhuǎn),，未再有視物旋轉(zhuǎn),，無(wú)惡心，頭痛消失,，納眠可,，舌紅苔白，脈弦滑,。

方藥：守上方繼服7劑,。

按語(yǔ)：患者頭暈，視物旋轉(zhuǎn),，頭脹,，惡心，膽怯,，心悸,，頭痛，耳鳴,，為肝膽痰熱,，頭痛頭脹，耳鳴目眩,，少寐多夢(mèng)均為肝經(jīng)有熱,，肝陽(yáng)偏亢，需清化肝膽痰熱,肝膽互為臟腑,瀉其腑即可治臟之實(shí),所謂“從陽(yáng)引陰”,故以柴芩溫膽湯化肝膽痰熱,，天麻鉤藤飲

評(píng)語(yǔ)：針對(duì)四肢不溫一癥,，不可斷然判定為陽(yáng)虛，結(jié)合患者癥狀,，四診合參，反復(fù)驗(yàn)證方可做出診斷,，按語(yǔ)中方藥分析詳細(xì)準(zhǔn)確,，但未意識(shí)到老年人以腎為本，存在腎陰陽(yáng)俱虛的特點(diǎn),，及也是運(yùn)用陰陽(yáng)并補(bǔ)法的意圖,。

9.余某,，男，45歲 ,。

初診：2014年1月2日,。

主訴：頭暈3個(gè)月。

現(xiàn)病史：3個(gè)月前出現(xiàn)頭暈,，昏沉不清,，近測(cè)血壓145/105mmHg左右，心煩急躁,，入睡困難,，易醒，耳鳴如蟬,，身乏力,，善太息，納可,，喜溫飲,，口稍干，二便調(diào),。舌淡紅,，苔厚白，脈滑,。

辨證：肝陽(yáng)上亢,。

治則：補(bǔ)血和血，平肝潛陽(yáng),。

處方：四物湯加味,。

方藥：熟地15g，當(dāng)歸10g,，白芍15g,，川芎10g，黃柏10g,，炒棗仁15g,，小茴15g，羅布麻30g,，桑葉15g,，丹參60g(沖)。7劑,，水煎服,，日一劑。

按語(yǔ)：患者頭暈,、心煩急躁,。肝為剛臟,。體陰用陽(yáng)，肝血充足方能制約其陽(yáng)不致過(guò)亢,，肝血虧虛則不能濡養(yǎng)肝體而見(jiàn)肝陽(yáng)上亢之象,。《內(nèi)經(jīng)》有述：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”,。本證中,，肝體失濡乃主要矛盾，故以四物湯為主方滋養(yǎng)肝血,，黃柏清相火,。大劑丹參以活血通脈利水，因丹參性寒,，大劑入血恐致血脈凝泣,，故佐以如肝經(jīng)之小茴暖肝血。另對(duì)癥給予羅布麻配桑葉平肝利水,。該按語(yǔ)從病位上責(zé)之于肝,，病因?yàn)楦窝蛔悖侮?yáng)亢勝,，分析尚屬合理,，病機(jī)認(rèn)識(shí)準(zhǔn)確，但本案的主要目的在于強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證與辨病的結(jié)合,，患者之所以會(huì)出現(xiàn)頭暈,，耳鳴，失眠均與血壓偏高有關(guān),，本方實(shí)為七物降下湯的加減方,，臨床驗(yàn)之有效。

10.陳某,，女,，60歲。

初診：2010年11月22日,。

主訴：頭暈8月余,。

現(xiàn)病史：8個(gè)月前出現(xiàn)頭暈，發(fā)作時(shí)心煩急躁,，行走不穩(wěn),，胸悶，善太息,，口干,，口粘，入睡困難，易醒多夢(mèng),，身乏力，納可,，喜熱食,，小便調(diào)，大便干,，日一次,，平素易上火。舌暗淡,，苔白膩,，脈弦細(xì)。

辨證：肝郁化火,，上擾心神,。

治則：清肝熱，疏肝氣,。

處方：小柴胡加減,。

方藥：川楝子9g，半夏15g,，枳殼10g,，黃芩12g，白芍10g,，當(dāng)歸15g,，陳皮10g，黃柏10g,，仙靈脾10g,，龍骨30g，牡蠣30g,，桂枝10g,，炙甘草10g，炒棗仁15g,。服上方后,，眩暈明顯緩解，睡眠質(zhì)量提高,，甚為欣喜,，繼服7劑鞏固治療。

按語(yǔ)：患者頭暈,，發(fā)作時(shí)心煩急躁,，胸悶，善太息，口干口苦,，大便干均為肝郁化火,，耗傷肝陰之象，肝火擾心則見(jiàn)難眠多夢(mèng),。肝氣失于條達(dá)則影響水液輸布,，液聚成痰，而見(jiàn)口粘,，苔白膩,。雖有相火亢旺之象，但參看其喜熱食,，舌淡暗,，脈弦細(xì)之象可知此乃“水寒不養(yǎng)龍”，故其治亦需考慮溫腎水之寒,。對(duì)于陰虛陽(yáng)勝體質(zhì)的老年人來(lái)說(shuō),，或多或少存在著腎陰腎陽(yáng)俱虛的現(xiàn)象，在清瀉火熱的同時(shí)注意固護(hù)腎陽(yáng),，陰陽(yáng)雙調(diào)方能達(dá)到平衡,。方中雖無(wú)小柴胡之形，但實(shí)則蘊(yùn)有小柴胡之義,，因患者肝郁化火之象突出,，故以川楝子、枳殼易柴胡配以黃芩以清肝熱,，疏肝氣,；白芍、當(dāng)歸和炒棗仁以滋養(yǎng)肝體,；配合半夏,、陳皮、黃柏入腎清相火,，桂枝平?jīng)_降逆,。

11.張某，女,，80歲,。

初診：2013年3月19日。

主訴：頭昏沉不適4年,。

現(xiàn)病史：患者4年前出現(xiàn)頭昏沉不適,，時(shí)有站立不穩(wěn)欲倒，身乏力,，心煩,，情緒低落，悲傷欲哭，心慌,，胃脘部燒灼感,，現(xiàn)有口腔潰瘍，納呆,，眠可,，多夢(mèng)，大便排解困難（質(zhì)不干）,，小便可。舌質(zhì)紅,，舌邊有潰瘍,，苔薄白，脈滑,。

辨證：氣血不足,，虛火上擾。

治則：養(yǎng)血益氣,，平肝清熱,。

處方：四物湯加減。

方藥：熟地15g,，當(dāng)歸10g,，白芍15g，川芎10g,，黃柏10g,，砂仁15g，鉤藤30g,，百合15g,，黃芪60g，炙甘草15g,，浮小麥30g,，大棗10枚，木香10g,。7劑,，水煎服。

靜脈輸液：1.生理鹽水250ml 芬司汀針20mg ivgtt.qd,。2. 生理鹽水250ml 腦苷肌肽針20mg  ivgtt.qd,。

二診：服前方后頭暈消失，悲傷欲哭癥狀基本消失,，舌體麻木潰瘍減輕,，停藥后反復(fù)，身乏力，舌體潰瘍,，胃脘部燒灼感,，納食一般，眠可,，大便質(zhì)軟但排解困難,，舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈滑,。

方藥：中藥前方加夏枯草12g余藥同前。7劑,，水煎服,。

按語(yǔ)：病機(jī)：氣血不足為本，氣不足則乏力,。心主血脈,，肝藏血，陰血不足心失所養(yǎng),，陰不足則虛火旺而化風(fēng)上擾,。方藥：七物降下湯養(yǎng)血益氣，平肝清熱,。

封髓丹清相火

甘麥大棗湯養(yǎng)心緩肝,。

百合潤(rùn)肺清心。金匱百合病用,。

12.秦某,，男，60歲,。

初診：2013年4月22日,。

主訴：雙下肢沉困乏力半年余。

現(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)雙下肢沉困乏力,，時(shí)有頭昏,，頭暈，心慌乏力,，心煩急躁,，納少，時(shí)有口干,，口不苦,，眠可，大便質(zhì)干,，量少次多,，小便調(diào),。舌質(zhì)紅，苔白膩稍滑,，脈細(xì)滑,。既往有高血壓病20年，口服貝那普利,、硝苯地平,、氫氯噻嗪片控制效果不佳。冠心病病史5年,，冠脈支架植入術(shù)后半年,，腰椎間盤突出病史20年。西醫(yī)診斷為高血壓,。

辨證：肝腎不足,，脾虛濕盛。

治則：滋養(yǎng)肝腎,，健脾利濕。

處方：六味地黃湯合四妙散加減,。

方藥：熟地15g,，山茱萸15g，山藥15g,，巴戟天15g,，蒼術(shù)10g，黃柏10g,，土茯苓30g,，萆薢30g，黃芪90g,，川楝子30g,，烏梢蛇15g，獨(dú)活10g,，7劑,，水煎服?；钛z囊4粒,，tid，po,。

按語(yǔ)：本患者年過(guò)60,，下肢乏力，頭暈頭沉——肝腎不足乏力 ,，納少——脾虛,，苔膩舌紅——濕邪化熱,，故有熟地、山藥,、山萸肉,、巴戟天——補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝,。雙下肢沉困---四妙散,、土茯苓、萆薢——利濕清熱,，黃芪——益氣健脾,，氣虛則血脈不暢，加烏蛇活血通絡(luò),，獨(dú)活——祛風(fēng)通絡(luò)除濕,，擅走下焦。

《丹溪心法.頭?！氛f(shuō)：“頭眩,，痰挾氣虛并火，治痰為主,，挾補(bǔ)氣藥及降火藥,。無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng),，又有濕痰者,，有火痰者?！泵鞔鷱埦霸涝凇秲?nèi)經(jīng)》“上虛則?！钡睦碚摶A(chǔ)上，對(duì)下虛致眩作了詳盡論述,，他在《景岳全書.眩暈》中說(shuō)：“頭眩雖屬上虛,，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者,，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也,；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也,。陽(yáng)中之陽(yáng)虛者,，宜治其氣，如四君子湯,、……歸脾湯,、補(bǔ)中益氣湯，……,。陰中之陽(yáng)虛者,，宜補(bǔ)其精,，如……左歸飲、右歸飲,、四物湯之類是也,。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根,。所以凡治治上虛者,，猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最，如大補(bǔ)元煎,、十全大補(bǔ)湯諸補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)等劑,，俱當(dāng)酌宜用之?！?/p>

13.劉某,，女，71歲,。

初診：2012年11月6日就診,。

主訴：頭暈1年余。

現(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)晚上平躺向左扭頭及白天仰頭時(shí)頭暈,，伴有視物旋轉(zhuǎn),，偶有惡心嘔吐，四肢困重乏力,，心煩,，納眠可,，口稍苦,，二便調(diào)。舌質(zhì)：舌淡,，苔黃膩,，脈滑。

治則：清熱化痰熄風(fēng),。

處方：柴芩溫膽湯加減,。

方藥：柴胡10g，黃芩12g,，半夏30g,，陳皮10g，茯苓15g,，枳實(shí)10g,，竹茹15g，炒白術(shù)10g,，丹參15g,，鉤藤30g,，石決明30g，仙鶴草30g,。7劑,，水煎服。

二診：服前方后頭暈明顯減輕,，早晨起床時(shí)有輕微頭暈,，向左扭頭時(shí)基本不頭暈，身有力,，心不煩,，納眠可，口中和,，二便調(diào),，舌紅，苔黃膩,，脈弦緊數(shù),。中藥守上方加天麻10g、荷葉15g,。10劑,，水煎服。

三診：服上方后頭暈明顯減輕,，期間發(fā)作1次,，身有力，心不煩,，納眠可,，口稍苦，二便調(diào),，舌淡,，苔黃膩，脈細(xì)數(shù),。中藥守上方加蒼耳子10g,、牽牛子9g。10劑,，水煎服,。

四診：服上方后頭暈減輕，轉(zhuǎn)頭時(shí)未再感頭暈,，身有力,，心不煩，納眠可,，喜熱飲,，口稍苦,，二便調(diào)，舌淡紅,，苔黃膩,，脈沉弦。予以中藥調(diào)方：

方藥：柴胡10g,，黃芩12g,，半夏30g ，陳皮10g,，茯苓15g,，枳實(shí)10g，竹茹15g,， 天麻10g,，白芍15g，丹參30g,，仙鶴草60g,，牽牛子10g，鉤藤30g,，石決明30g,。15劑，水煎服 ,。

按語(yǔ)：眩暈病因較多,，古人分析有：一、風(fēng)眩：始見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》：“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”,。二、痰眩：始見(jiàn)于《金匱要略》：“心下有痰飲,，胸脅支滿,，目?！?。朱丹溪亦認(rèn)為：“無(wú)痰不作眩”,。三,、火眩：劉河間認(rèn)為由風(fēng)火引起；張三錫主張?zhí)祷鸪裳?。四,、虛眩：《靈樞》謂：“上虛則眩”,。張仲景,、徐春甫等亦同意此說(shuō),。張景岳認(rèn)為：“虛者居其八九，而兼火兼痰者不過(guò)十中一,、二”,。但虞摶等則主張下虛上實(shí)而眩。五,、七情內(nèi)傷,、過(guò)勞、失眠等均可引起眩暈,，亦是臨床常見(jiàn)到的,。雖病況繁多，只要詳為辨證施治,，即能收到應(yīng)有的效果,。患者頭暈,，伴有視物旋轉(zhuǎn),，惡心嘔吐，口稍苦,，苔黃膩，脈滑辨為痰熱上擾,，蒙蔽清竅,。柴芩溫膽湯以清熱化痰，半夏,、竹茹,；陳皮、枳實(shí)一溫一涼藥物相伍,，加入鉤藤,、石決明以平肝熄風(fēng)。柴芩溫膽湯為《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯加柴胡,、黃芩二味,，在清痰熱方溫膽湯中加柴胡,、黃芩二味,，以引經(jīng),。張師用藥不寒不燥，理氣化痰以和胃,，痰濁得去則復(fù)其寧謐,，后加入牽牛子消痰,，諸藥合用，風(fēng)熄痰化,。

14.徐某,，男，65歲,。

初診：2014年8月21,。

主訴：陣發(fā)性頭暈5年余。

現(xiàn)病史：5年前患者主訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,，血壓正常，發(fā)作時(shí)伴有兩側(cè)太陽(yáng)穴處刺痛,，平素容易心煩急躁,，頭部風(fēng)吹覺(jué)舒，走路如醉酒狀,，雙目模糊,，眠可，納可,，二便調(diào),，舌淡紅苔薄白，脈弦,。

處方：四物湯加減,。

方藥：熟地15g，當(dāng)歸10g,，白芍15g,，川芎10g，黃柏10g,，仙靈脾10g,，生杜仲15g，黃芪30g,，鉤藤30g,，桑葉10g,，菊花15g,，巴戟天10g。

按語(yǔ)：患者頭暈，發(fā)作時(shí)伴有兩側(cè)太陽(yáng)穴處刺痛,，平素容易心煩急躁,，頭部風(fēng)吹覺(jué)舒，走路如醉酒狀,，雙目模糊,，舌淡紅苔薄白，脈弦,。認(rèn)準(zhǔn)肝血虧虛為其病理基礎(chǔ),，本方重在養(yǎng)血平肝，四物湯加黃柏,，為朱丹溪善用之法,，黃柏伍二仙，燮理腎陰陽(yáng),，桑葉,、菊花、鉤藤平肝祛風(fēng),，黃柏走陰,，仙靈脾走陽(yáng)，杜仲,、仙靈脾補(bǔ)陽(yáng)填精,，黃柏瀉火滋腎，加黃芪,，以黃芪巴戟天黃柏相伍,，補(bǔ)脾腎以固本。臨床只有法定才能方出,，本例亦是在辨病與辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上選用七物降下湯治療,，然后隨證加減用藥。

15.石某,，女,，60歲。  

初診：2015年01月06日,。

主訴：發(fā)作性頭暈5年,，再發(fā)加重5天。

現(xiàn)病史：5年以來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈,，伴視物模糊,，旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐,，出汗,，耳鳴,，持續(xù)約半天至一天不等。5天前再次出現(xiàn)頭暈,，視物旋轉(zhuǎn),，惡心，嘔吐,，伴雙耳聽(tīng)力下降,，現(xiàn)心不煩，無(wú)寒熱偏嗜,，身有力,，納可，二便調(diào),，口干,，頭暈發(fā)作前明顯。舌淡紅,，苔黃膩,，脈弦滑。

處方：柴芩溫膽談加減,。

方藥：柴胡10g,，黃芩12g，半夏30g,，陳皮10g,，枳實(shí)10g，竹茹15g,，天麻10g,，當(dāng)歸15g，丹參30g,，勾丁30g,，石決明30g，仙鶴草60g,，酸棗仁10g,。7劑水煎服。

二診：服前方頭暈未發(fā)作,，現(xiàn)見(jiàn)：右側(cè)耳聾,，刺右耳道可有頭暈，時(shí)有頭痛,，痛后發(fā)作頭暈,，視物旋轉(zhuǎn)，身有力,，心不煩,，納眠可,，時(shí)有燒心，二便可,，舌紅,，邊有齒痕,，苔白,，脈弦滑。前方加制乳香9g,。10劑水煎服,。

三診：服前方頭暈未發(fā)作，耳悶減輕,，時(shí)有耳道疼痛,，但痛后頭暈未發(fā)作，身有力,，心不煩,，無(wú)寒熱偏嗜，余無(wú)不適,，納眠可,，二便調(diào)，舌淡紅,，苔薄白,，脈滑數(shù)。前方加香附10g,。10劑水煎服,。

按語(yǔ)：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝,。少陽(yáng)之為病,，口苦咽干目眩是也。今見(jiàn)患者頭暈耳鳴,，伴見(jiàn)惡心嘔吐,，苔膩，脈弦滑,，此屬肝膽火邪挾痰濁上擾淸竅之故,。故治療以疏泄肝膽火熱，化痰和胃降逆為主,。方以小柴胡湯合溫膽湯為主,。

小柴胡湯本有人參補(bǔ)虛，因身有力,，苔膩,，故去之不用,，重用仙鶴草以代之。本藥補(bǔ)虛而不戀邪,，近代有以之重用治療眩暈案例報(bào)道,，驗(yàn)之臨床，誠(chéng)不謬也,。鉤藤,、石決明、天麻平肝止眩,。因疾病日久,，聽(tīng)力下降，考慮挾瘀,，故加當(dāng)歸,、丹參養(yǎng)血和血化瘀。

16.王某,，男,，27歲。

初診：2014年09月02日,。

主訴：頭暈頭痛3年加重伴失眠4天,。

現(xiàn)病史：患者自述3年間斷性頭暈頭痛，似物罩感,，近4天眠差,，入睡困難，太陽(yáng)穴,，枕部,，顳部脹痛，喜風(fēng)吹,，生氣勞累后加重,，耳內(nèi)悶痛，眼脹,，上肢酸,，心煩，眠差,，多夢(mèng),，易醒，納可,，喜熱飲,，口干黏，晨起腹痛欲便,，不成形,，大便日3次,，飯后即欲便，身乏力,。舌尖邊紅,，苔白膩，齒痕,，脈滑,。

辨證：肝郁化火，心脾兩虛,。

治則：疏肝瀉火,。

處方：谷精草湯加減,。

方藥：柴胡10g,，黃芩9g，谷精草30g,，青葙子15g,，桑葉15g，菊花15g,，炒白術(shù)15g,，炒白芍15g，炒棗仁15g,，元肉15g,，勾丁30g，炙甘草10g,。7劑水煎服,。

二診：服前方后，頭暈,，頭痛減輕5分,。頭昏懵不適，自覺(jué)行走欠穩(wěn),，休息后減輕,，易困倦乏力，心不煩,，口干,，口黏，不苦,，咽中有痰,，質(zhì)黏，難咳,，納可,，喜熱飲,，眠差，多夢(mèng),，大便溏日2次,，小便調(diào)，晨起臍周疼痛,，便后痛減,，舌質(zhì)紅，苔薄白,，脈弦緊,。中藥上方加干姜10g、半夏15g,、陳皮10g,。7劑水煎服。

三診：服上方后,，頭暈,，頭痛減輕7分，耳悶明顯減輕,。雙側(cè)太陽(yáng)穴及后枕部稍有脹痛,，咽有白痰，難咳,，口干,，喜涼飲，臍周疼痛減輕,，心不煩,，口黏不苦，納可,，眠多夢(mèng),，大便溏，稍黏膩,，日兩次,，小便可，舌淡紅,，苔白膩,，脈滑。中藥上方去青葙子,，菊花,、加黃連6g。7劑水煎服。

按語(yǔ)：頭痛,，生氣加劇,，耳脹悶，眼脹,，舌紅,，屬肝郁化火；喜風(fēng)吹,，何故,？風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄，順肝之舒暢調(diào)達(dá)之性也,，故吹風(fēng)覺(jué)舒,。伴見(jiàn)乏力便溏苔膩，因肝旺乘脾,，脾弱痰生,。失眠多夢(mèng)心煩，心陰血不足失養(yǎng),，故治療以谷精草湯散肝經(jīng)郁火,，加棗仁,、元肉養(yǎng)心安神,，白術(shù)、白芍健脾柔肝,。頭痛有因風(fēng),、寒、痰,、濕,、火、等等,，必須審因論治,，今患者屬肝郁化火，心脾兩虛的范疇,，故用瀉火疏肝,、健脾柔肝之劑，而收到很好效果,。

谷精草湯,，全國(guó)名老中醫(yī)張磊內(nèi)科雜病治療八法“輕清法”代表方劑，以谷精草,、青葙子,、黃芩、薄荷,、夏枯草,、桑葉,、菊花、蔓荊子等疏風(fēng)清熱之品組成,，藥味多以味薄氣清為主,，上走上焦、頭目,，對(duì)肝經(jīng)風(fēng)熱,，肝郁化火上攻效佳，可資借鑒,。

17.史某,，女，60歲,。

初診：2015年01月06日,。

主訴：頭暈時(shí)作5年，再發(fā)伴加重5天,。

現(xiàn)病史：5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈,，伴視物模糊，旋轉(zhuǎn),，惡心嘔吐,，出汗，耳鳴,，持續(xù)約半天至一天不等,，多方治療效果不佳。5天前再次出現(xiàn)頭暈,，視物旋轉(zhuǎn),，惡心，嘔吐,，伴雙耳聽(tīng)力下降,，口干，心不煩,，無(wú)寒熱偏嗜,，身有力，納可,，二便調(diào),，舌淡紅，苔黃膩,，脈弦滑,。

辨證：肝膽邪火挾痰濁上擾。

治則：疏肝清熱化痰。

方藥：柴胡10g,，黃芩12g,，半夏30g，陳皮10g,，枳實(shí)10g,，竹茹15g，天麻10g,，當(dāng)歸15g,，丹參30g，鉤藤30g,，石決明30g,，仙鶴草60g，酸棗仁10g,。7劑,，水煎服，日1劑,。

二診：右側(cè)耳聾,，刺右耳道可有頭暈，時(shí)有頭痛,，痛后發(fā)作頭暈,，視物旋轉(zhuǎn)，身有力,，心不煩,，納眠可，時(shí)有燒心,，二便可，舌紅,，邊有齒痕,，苔白，脈弦滑,，守方加制乳香9g,，7劑，水煎服,，日1劑,。

三診：頭暈未作，耳悶減輕,，時(shí)有耳道疼痛,，身有力，心不煩，無(wú)寒熱偏嗜,，余無(wú)不適,，納眠可，二便調(diào),，舌淡紅,，苔薄白，脈滑數(shù),。方藥,，二診方加香附10g，7劑,，水煎服,，日1劑。

隨訪：痊愈,。

按語(yǔ)：經(jīng)云：“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝。”《傷寒論》“少陽(yáng)之為病,，口苦咽干目眩是也,。”患者頭暈耳鳴,，伴見(jiàn)惡心嘔吐,，苔膩，脈弦滑,，此屬肝膽火邪挾痰濁上擾淸竅之故,。故治療以疏泄肝膽火熱，化痰和胃降逆為主,。方以小柴胡湯合溫膽湯為主,。小柴胡湯本有人參補(bǔ)虛，因身有力,，苔膩,，故去之不用，重用仙鶴草以代之,。本藥補(bǔ)虛而不戀邪,，近代有以之重用治療眩暈案例報(bào)道，驗(yàn)之臨床,，誠(chéng)不謬也,。鉤藤、石決明,、天麻平肝止眩,。因疾病日久,，聽(tīng)力下降，考慮挾瘀,，故加當(dāng)歸,、丹參養(yǎng)血和血化瘀。復(fù)診頭暈已好轉(zhuǎn),，耳道疼痛,，加入乳香，此即活絡(luò)效靈丹,，活血通絡(luò)以止痛,。三診時(shí)耳悶，加如香附,，取王清任通氣散之意,，條暢氣機(jī)，降火帥血,，以聰耳竅,。

18.胡某，男,，34歲,。

初診：2009年10月26日。

主訴：發(fā)作性頭暈3年,。

現(xiàn)病史：患者于3年前元旦前后因受涼后出現(xiàn)頭暈,，曾在部隊(duì)醫(yī)院治療后緩解，三年來(lái)每到冬天寒冷時(shí)頭暈發(fā)作,，一般持續(xù)數(shù)秒后緩解,，在體位改變時(shí)易發(fā)作，不伴有視物模糊,，旋轉(zhuǎn)及惡心,、嘔吐、耳鳴等,。天氣冷時(shí)頸部畏寒,，身有力，心不煩,，口不苦不干不黏，口腔易潰瘍,，納眠均可,，二便調(diào)，有胃十二指腸潰瘍史,。舌脈：舌淡紅,，苔薄白,，脈弦緊。

治則：清肝膽和營(yíng)衛(wèi),。

處方：栝樓桂枝湯加減,。

方藥：柴胡10g，黃芩15g,，半夏9g,，桂枝10g，白芍10g,，花粉15g,，葛根15g，炙甘草6g,，黃芪15g,，大棗3枚,，生姜3片,。配養(yǎng)血清腦顆粒2盒1包日2次。

二診：服上方頭暈消失,，4天前出現(xiàn)扁桃體發(fā)炎,，并伴有口腔潰瘍,，在當(dāng)?shù)剌斍嗝顾?次后癥狀明顯減輕。現(xiàn)：口腔潰瘍,，納眠可,，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白,，脈滑。予以中藥調(diào)方：

處方：瀉心湯加減,。

方藥：黃連5g,，黃芩9g，大黃6g,，薄荷6g,，五倍子3g，桑葉15g,，蔓荊子15g,。

按語(yǔ)：此案先看脈弦緊，與《金匱要略》所論“夫痙脈,，按之緊如弦”相符,；再看主癥頭暈，因于風(fēng)寒之后,，且每遇天寒易誘發(fā),，頸部畏寒,，此因風(fēng)寒之邪侵襲太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng),，氣血津液不能上充頭面而致,。故治療當(dāng)以疏風(fēng)散寒、生津解痙為主,，方選瓜蔞桂枝湯加葛根為主,。

口腔潰瘍時(shí)作，多因火熱上攻所致,，病程日久不解,，考慮伴少陽(yáng)郁熱，樞機(jī)不利,，故參入小柴胡湯和解清熱,，藥后頭暈消失，潰瘍不愈,，仍因火熱過(guò)亢,，故與瀉心湯清泄之，桑葉,、蔓荊子,、薄荷發(fā)散之。

19.徐某,，女,，40歲。

初診：2009年02月03日,。

主訴：耳鳴及間斷性頭暈1年,。

現(xiàn)病史：患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)耳鳴如蟬呈持續(xù)性，時(shí)有頭暈,，近1年來(lái)發(fā)作3次,，暈時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，惡心,，嘔吐,，無(wú)耳悶及聽(tīng)力下降，曾在其他醫(yī)院診為梅尼埃綜合癥,，治療后愈?，F(xiàn)癥狀：耳鳴如蟬，呈持續(xù)性頭眩暈,，無(wú)惡心,，嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)等,。身乏力,，口不苦，不干,，不黏,，納眠可，二便調(diào),，胸悶善嘆息,。舌脈：苔淡紅，苔薄白,，脈沉細(xì),。

治則：疏肝健脾清熱化痰。

處方：逍遙散合半夏白術(shù)天麻湯加減,。

方藥：柴胡10g,，枳殼10g，白芍15g,，郁金15g,，半夏9g，天麻10g,，炒白術(shù)15g,，茯苓15g，陳皮10g,，梔子15g,，竹茹15g，炙甘草15g,，浮小麥30,，羌活6g，當(dāng)歸15g,，大棗10枚,。7劑水煎服。

二診：服上方效可,，耳鳴消失,，頭暈，頭皮發(fā)緊減輕,，但仍緊,。身乏力，胸悶,，善太息明顯減輕,，腰酸腿軟，舌淡紅,，苔微黃膩,，脈沉細(xì),。中藥：上方加制首烏30g、枸杞30g,、補(bǔ)骨脂20g,、菟絲子30g。7劑水煎服,。

三診：因有事停藥未來(lái)按時(shí)就診,，現(xiàn)耳鳴未發(fā)作，頭皮已不發(fā)緊,，偶有頭暈和胸悶,，納食后胃脹痛，稍乏力,，口中和,，不欲食，眠可,，二便調(diào),，舌淡紅，苔薄白,，脈沉細(xì),。中藥：上方去制首烏，加內(nèi)金15g,。7劑,，以善其后。

四診：患者自述服上方效好,，以上諸癥消失,，食后及饑餓時(shí)胃痛消失。現(xiàn)：自覺(jué)雙眼球有內(nèi)陷感,，緊張恐懼,，倦怠乏力畏寒，余無(wú)不適,，舌淡紅,，苔薄白，脈沉細(xì),。予以中藥調(diào)方：

方藥：制首烏30g,，砂仁30g，龜板15g,，炙甘草15g,，磁石30g。7劑水煎服。

按語(yǔ)：耳鳴者,，其本在臟腑失調(diào),，故治本之法，重在調(diào)理臟腑,，或攻邪以疏風(fēng),、清火、除痰,、行氣、活血,，或補(bǔ)虛以培氣血陰陽(yáng)不足,。然耳屬清竅，清竅不同,，病機(jī)各有特性,。耳鳴病機(jī)，固然以臟腑失調(diào)為本,，至于其鳴者,，為靜謐失守，標(biāo)在風(fēng)與火,，以風(fēng),、火主動(dòng)。當(dāng)于主治中酌兼祛風(fēng),、降火,，以還耳竅靜謐之性。

本患者耳鳴伴見(jiàn)頭暈,，惡心,，乏力，胸悶喜嘆息,，中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛,，肝郁則易化火上擾，脾虛則水濕不化生痰,，故治療以疏肝清熱,，健脾化痰為主，方選逍遙散疏肝健脾,，溫膽湯化痰清熱,，半夏白術(shù)天麻湯化痰平肝祛風(fēng)。耳鳴病位在上,，妙在稍佐羌活,，一因其屬風(fēng)藥走散，可助解肝郁；二者風(fēng)可勝濕,，以助脾胃清陽(yáng)上升,，痰濕自化；三可引藥上行,。復(fù)診諸癥減輕,，腰膝酸軟明顯，因肝郁化火,，耗傷腎精,，故取枸杞、補(bǔ)骨脂,、菟絲子,、制首烏補(bǔ)益肝腎，此河南名老中醫(yī)張磊“培元法”常用之藥,，補(bǔ)而不燥,，滋而不膩，藥后逐漸好轉(zhuǎn),。

20.姜某,，男，53歲,。  

初診：2007年6月20日,。

主訴：頭暈1年。

現(xiàn)病史：患者去年8月份勞累,、感冒后發(fā)作頭暈,，伴惡心，嘔吐,，自覺(jué)欲大便,，平臥20分鐘后自行緩解，后癥狀間斷發(fā)作,，但癥狀有所減輕,，不再惡心嘔吐，但自覺(jué)頭部昏沉如帶帽,，偶巔頂脹痛,，發(fā)作性心慌，持續(xù)約半小時(shí),，心電圖無(wú)明顯異常,，曾服“定眩丸”及中藥（不詳）自覺(jué)癥狀有所緩解，曾做頸椎X片顯示：頸椎骨質(zhì)增生,，頸動(dòng)脈彩超：頸動(dòng)脈狹窄,，于06年聽(tīng)我院科普講座后就診。

現(xiàn)癥見(jiàn)：頭部昏沉，如帶帽狀,，遇嘈雜環(huán)境勞累,，情緒不良，刺激時(shí)癥狀加重,，偶巔頂脹痛,，發(fā)作時(shí)心慌，持續(xù)約半小時(shí)緩解,，心煩倦怠乏力,，懶動(dòng)少言，耳癢,，稍覺(jué)頭重腳輕,，如踩棉花感，紅唇發(fā)紺,，納眠可，汗不多,，怕冷,，二便可

既往史：有十二指腸潰瘍。

舌脈：舌淡胖,，苔白膩,，脈沉細(xì)

治則：健脾化飲。

處方：四君子加減,。

方藥：黨參30g,，炒白術(shù)15g，云苓15g,，桂枝10g,，木香10g，荷葉15g,，炙甘草10g,，生姜3片，大棗3枚,，白芍15g,，柴胡10g。7劑水煎服,。

二診：服藥后頭痛明顯減輕,，勞累或在強(qiáng)陽(yáng)光下頭暈，伴頭重腳輕,，休息后可緩解,，雙耳癢，一般情況可。舌淡紅,，邊有齒痕,，苔白，脈弦略滑,。予以中藥調(diào)：

方藥：炒蒼耳子9g,，禪衣10g，升麻6g,。7劑水煎服,。

三診：服上方后頭暈消失。現(xiàn)：乏力,，心煩,，口黏，口渴,，耳癢,，納眠可，二便調(diào),，舌胖有齒痕脈弦滑,。予以中藥調(diào)方：

方藥：柴胡10g，當(dāng)歸10g,，白芍12g,，川芎15g，炒白術(shù)15g,，云苓12g,，澤瀉15g，梔子15g,，陳皮10g,，竹茹15g，甘松5g,，黨參30g,，蟬衣12g。7劑水煎服,。

四診：服藥后自覺(jué)有力,，心煩減輕。現(xiàn)：口干欲熱飲,，口苦,，耳癢，飲食正常,，眠可,，便可,，舌淡紅胖，邊有齒痕,，中間裂紋,，苔白厚，微黃,，脈沉細(xì),。予以中藥調(diào)方：

方藥：柴胡10g，枳殼10g,，黃芩12g,，白芍15g，熟地15g,，山萸肉15g,，炒白術(shù)15g，寄生15g,，黨參30g,，炙甘草12g。7劑水煎服,。

按語(yǔ)：經(jīng)云：因于濕,，首如裹。金匱要略謂：心下有支飲,，其人苦冒眩。水濕痰飲,，名雖異而源實(shí)同,。其為病多易上擾清陽(yáng)，蒙蔽神竅,。

本患者頭暈如裹,，伴見(jiàn)舌淡苔膩，痰飲上蒙淸竅可知,。痰飲之生,，在脾虛不運(yùn)，故見(jiàn)倦怠乏力,；脾虛則肝木已乘,，故見(jiàn)心煩急躁，治當(dāng)健脾化飲,，佐以疏肝,，故初診選四君子湯、苓桂術(shù)甘湯為主,，加柴胡,、白芍疏肝柔肝,，妙用荷葉，祛濕而升發(fā)清陽(yáng),。復(fù)診耳癢,，加蒼耳子、蟬衣疏風(fēng)止癢,，升麻以助升陽(yáng),。

21.張某，女,，36歲,。   

初診：2009年11月19日。

主訴：頭痛,，頭暈5年,。

現(xiàn)病史：5年來(lái)反復(fù)感冒且感冒難愈，每次感冒鼻腔干怕冷空氣,，繼而出現(xiàn)兩側(cè)太陽(yáng)穴處脹痛,，頭暈有時(shí)發(fā)燒而且憋悶，耳鳴,；平時(shí)眠可但多夢(mèng),，為一般夢(mèng)，胃脹,，易生氣,，現(xiàn)頭痛頭暈，咽干痛,，口干,，口粘不苦，耳鳴,，胃脹,，飯后甚，多夢(mèng)鼻怕冷,，納一般,，二便調(diào)。

舌脈：舌淡紅,，體胖大邊有齒痕,，苔白膩，脈滑,。

治則：清相火,，溫肺寒，益氣血,。

處方：封髓丹加減,。

方藥：黃柏30g,，砂仁21g，當(dāng)歸15g,，干姜9g,，黃芪30g，炙甘草15g,。5劑水煎服日1劑,。

二診：服上方效可，頭痛明顯減輕,，鼻怕好轉(zhuǎn),，唯早起時(shí)頭稍暈及兩側(cè)頭脹痛和頭悶欠清醒，耳鳴減輕,，仍多夢(mèng),，晨起鼻腔干，飯后胃稍脹,，舌淡紅體胖大,，邊有齒痕，苔微膩,，脈沉細(xì),。中藥上方加白芍15g，生龍,、牡各30g,。7劑水煎服日1劑。

三診：頭痛明顯減輕,，偶有頭暈,，耳鳴輕，心煩口干粘,，鼻部酸疼，過(guò)去遇冷噴嚏,，鼻子流清涕,，服上藥僅出現(xiàn)遇冷空氣鼻子感涼。中藥前方加桂枝10g ,、 白芍16g,。7劑水煎服日1劑。

按語(yǔ)：本案病機(jī)錯(cuò)雜,，用藥似顯雜亂,，需逐條分析。

年輕女性,，頭痛伴見(jiàn)頭痛,，心煩口干,，咽痛，耳鳴,，為腎中相火妄動(dòng)上攻所致,。肺開(kāi)竅于鼻，怕冷明顯,，為肺中虛寒所致,。反復(fù)感冒，胃脹乏力,，舌胖大齒痕,，為氣血不足之象。寒熱錯(cuò)雜,，虛實(shí)相兼,，用藥以顯雜亂，方以封髓丹清相火以治頭痛,；甘草干姜湯溫肺寒以治鼻怕冷,；黃芪當(dāng)歸湯益氣血而扶正固本。

十三,、頭痛

1.海某,，男，63歲,。

初診：2013年1月16日,。

主訴：發(fā)作性左側(cè)頭痛6年。

現(xiàn)病史：患者6年前出現(xiàn)左側(cè)頭部跳痛,，呈發(fā)作性,，畏光，不畏風(fēng),，痛甚時(shí)惡心,、嘔吐，疼痛發(fā)作無(wú)規(guī)律,，身體有力,，偶有心煩，納可,，無(wú)寒熱偏嗜,，口干有異味，眠可,，二便調(diào),。舌質(zhì)紅，苔燥黃,，脈弦緊數(shù),。

既往史：高血壓病史10年,，控制可。

辨證：肝經(jīng)風(fēng)熱,。

治則：清肝疏風(fēng),。

處方：小柴胡湯合桑菊飲加減。

方藥：柴胡10g,黃芩12g,連翹15g,夏枯草12g,，桑葉15g ,，菊 花12g,苦丁茶3g，吳茱萸9g,白芷12g,藁本10g,薄荷6g,荷葉15g,，白茅根15g,。7劑，水煎服,，日一劑,。

二診：服上方后頭痛明顯減輕，飲酒后發(fā)作2次,，但程度較前明顯減輕,，身體有力，心不煩,，口干口苦,，有異味，納眠可,，二便調(diào),，舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈弦緊,。方藥：中藥原方加黃連6g。7劑,，水煎服,，日一劑。

三診：服上方后頭痛較前減輕,，服完藥后未再繼服,，后發(fā)作1次，伴惡心,、嘔吐。現(xiàn)：左頭痛時(shí)左側(cè)巔頂部憋悶,，口干苦,，身有力，納眠可,，二便調(diào),，舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈弦,。方藥：中藥方①：黃柏30g ,、砂仁21g 、炙甘草15g,。3劑,，水煎服，日一劑,。中藥方②：守第一次方加夏枯草15g,。7劑，水煎服,，日一劑,。

按語(yǔ)：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，六經(jīng)病變皆可引起頭痛,，該患者頭部跳痛,，呈發(fā)作性，舌質(zhì)紅,，苔燥黃,，脈弦緊數(shù)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證與八綱辨證為肝經(jīng)風(fēng)熱,，故首診選用柴芩桑菊之品,；又《臨證指南醫(yī)案·頭痛》鄒時(shí)乘按：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，與厥陰肝脈會(huì)于巔,，主諸寒不能上逆,，為陽(yáng)氣窒塞，濁邪得以上據(jù),，厥陰風(fēng)火乃能逆上作痛,。故頭痛一證，皆由清陽(yáng)不升,，風(fēng)火乘虛上入所致”,。故配合白芷、薄荷,、荷葉等疏風(fēng)熱,、升清陽(yáng)之藥?？喽〔?、白茅根能清熱,利尿，使熱有去處，是為清除患者口干口苦,，有異味之用,。二診患者舌苔黃膩明顯，加入苦燥之黃連清熱燥濕,。三診再以封髓丹調(diào)和水火,，以治“虛火上沖”諸病癥，清代醫(yī)家鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)?/a>》：封髓丹由黃柏,，砂仁,，甘草組成，鄭氏認(rèn)為,，黃柏味苦入心,，稟天冬寒水之氣而入腎，甘草調(diào)和上下,，又能伏火,，真火伏藏，黃柏之苦和甘草之甘,，苦甘能化陰,，砂仁之立合甘草之甘，立能化陽(yáng),，陰陽(yáng)化合,，交會(huì)中宮，后以夏枯草清肝,、利尿,，則水火既濟(jì)，頭痛向愈,。

2.李某,，女，46歲,。

初診：2013年7月12日,。

主訴：偏側(cè)頭痛間斷發(fā)作10年，加重1周,。

現(xiàn)病史：患者自訴左側(cè)頭部疼痛隱隱,，多于勞累后發(fā)作，四肢倦怠乏力,，納差,，口苦，咽干,，時(shí)煩躁,，頭昏沉,，目澀，大便時(shí)干,，小便時(shí)黃。舌淡紅,，苔白,，脈弦細(xì)。

辨證：陰血不足,，膽經(jīng)郁熱,。

治則：滋陰養(yǎng)血，疏肝清膽,。

處方：柴胡四物湯,。

方藥：柴胡10g，黃芩12g,，半夏15g,，熟地15g，當(dāng)歸12g,，川芎10g,，白芍15g，桑葉15g,，菊花15g,，茵陳15g。

按語(yǔ)：患者左側(cè)偏頭痛,，朱丹溪認(rèn)為左側(cè)頭痛多血虛,，右側(cè)頭痛多為痰，患者年過(guò)四十,，腎氣自半,，精血不足，血虛生熱,，膽經(jīng)受擾,，郁而化熱而出現(xiàn)口苦，咽干,，時(shí)煩躁,，頭昏沉，目澀諸癥,，此病機(jī)為陰血不足而膽經(jīng)郁熱,，治當(dāng)以柴胡四物湯滋陰養(yǎng)血而自除，此為循經(jīng)結(jié)合病因辨證,。

3.陳某,，男，54歲。

初診：2012年12月7日,。

主訴：后枕部發(fā)緊,、隱痛5年，加重2年,。

現(xiàn)病史：患者5年前飲酒后摔倒,，前額著地，站起后雙目發(fā)黑,，后又摔倒2次,，之后出現(xiàn)后枕部發(fā)緊、隱痛,，2年前頭緊,、頭痛癥狀加重，雙下肢發(fā)緊,，走路踩棉感,，身上有力，心煩急躁,，納食一般,，口中和，眠淺易醒,，二便調(diào),。舌紅，苔薄黃,，脈滑,。高血壓病10年，控制可,。

辨證：少陽(yáng)樞機(jī)不利,，氣血不足。

治則：和解少陽(yáng),，調(diào)理氣血,。

處方：小柴胡湯合四物湯加減。

方藥：柴胡10g,，黃芩12g,，半夏15g，陳皮10g,，熟地15g,，當(dāng)歸10g，白芍15g,，川芎10g,，黃柏10g,，淫羊藿10g,蒼術(shù)10g,鉤  藤30g,黃芪30g。10劑,，水煎服,。

二診：服上方后頭緊、頭痛癥狀改善不明顯,，身上有力,，心煩急躁，納食一般,，睡眠差，入睡困難,，眠淺易醒,，多夢(mèng)，口中和,，二便調(diào),，舌紅，苔黃膩,，脈弦緊,。方藥：中藥守前方去蒼術(shù)加炒白術(shù)12g、炒棗仁15g,、元肉15g,。7劑，水煎服,。

三診：服上方后后枕部隱痛明顯減輕,，后枕部發(fā)緊消失，心不煩,，納食一般,，喜熱食，睡眠較前改善,，大便不成形,，日1次，舌紅,，苔黃,，脈沉數(shù)。中藥予以調(diào)方,。

處方：小柴胡湯合四物湯加減,。

方藥：柴胡10g，黃芩9g,，半夏15g,，陳皮10g,，葛根15g，炒白術(shù)15g,，茯苓15g,，炒棗仁15g，黃連6g,，炒山藥30g,，炙甘草10g。7劑,，水煎服,。

按語(yǔ)：膽經(jīng)循行“經(jīng)額部至眉上，又向后折至枕部”,，且肝膽臟腑相表里,，膽主筋，患者后枕部發(fā)緊,、隱痛,，心煩急躁，雙下肢發(fā)緊,，走路踩棉感,，為肝膽經(jīng)氣樞機(jī)不利，膽火上擾,，疏泄失職,，加之久病入絡(luò)，損及肝血,，肝血不柔,，筋失濡養(yǎng)，而致本證,。本方為小柴胡湯,，四物湯合方，前者疏利氣機(jī),，后者調(diào)血理血,，二方并合，肝膽平治,，氣血雙調(diào),。張師在逢久病、雜癥時(shí)重在調(diào)理,，此案以循經(jīng)辨證,，從肝膽之氣血入手，切中病機(jī),，故效如桴鼓,。

4.岳某,，男，49歲,。

初診：2012年10月9日,。

主訴：頭痛伴頭暈2天。

現(xiàn)病史：頭痛伴有眩暈,，四肢沉重困倦,，麻木，形體肥胖,，口渴喜飲,，胸脘滿悶，嘔惡痰涎,，納差,。舌質(zhì)淡，苔白膩,，脈滑。有高脂血癥病史1年,，未予重視未做治療,。

辨證：脾虛生痰，濕痰壅遏,。

治則：化痰熄風(fēng),，健脾祛濕。

處方：白術(shù)半夏天麻湯加減,。

方藥：半夏15g,，炒白術(shù)15g，天麻15g,，茯苓15g,，陳皮12g，   枳實(shí)10g,，鉤藤30g,，川芎 9g，石決明30g,，甘草6g,，生姜6g，大棗3枚,。7劑,，水煎服。

二診：頭痛,、眩暈消失,，胸脘滿悶明顯減輕,，納差，舌質(zhì)淡,，苔白膩,，脈滑。守上方繼服,。7劑,，水煎服。

按語(yǔ)：本方證緣于脾虛生痰,，濕痰壅遏,，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清空所致,。以化痰息風(fēng)治標(biāo)為主,，健脾祛濕治本為輔，風(fēng)痰并治,，標(biāo)本兼顧,。患者形體肥胖,，胸脘滿悶,，嘔惡痰涎，為痰阻氣滯,，升降失司,，舌質(zhì)淡，苔白膩,，脈滑,，為內(nèi)有痰濁，風(fēng)痰上擾,，蒙蔽清陽(yáng),，故發(fā)為頭痛眩暈。

患者為痰濁頭痛及風(fēng)痰上擾之眩暈,，我?guī)熐谟诒孀C,，對(duì)此病從痰論治，藥后獲效,。

5.張某,，女，50歲,。

初診：2013年1月22日 ,。   

主訴：頭痛1月。

現(xiàn)病史：患者1月前感冒后出現(xiàn)頭痛,，伴雙目發(fā)脹及視物不清,，部位不固定,，生氣時(shí)明顯，時(shí)有心煩急躁,，陣發(fā)性烘熱汗出,，胸悶，善太息,，入睡困難,，眠淺易醒，醒后難再入睡,，納差不欲食,，厭油膩，喜熱飲,，口不苦,，二便調(diào)，雙手心發(fā)熱,，眼干不適,。舌質(zhì)淡紅，苔白膩,，脈滑,。

辨證：肝郁脾虛，痰濁上擾,。

治則：疏肝健脾，燥濕化痰兼益氣斂汗,。

處方：自擬三調(diào)湯,。

方藥：川楝子9g，黃芩9g,，半夏15g,陳皮10g,，炒白術(shù)15g，茯苓15g,，炒白芍15g,，炒棗仁15g，黃柏10g,，淫羊藿10g,，生龍骨30g,生牡蠣30g,黃芪90g,炙甘草10g,浮小麥30g,大棗10枚,桑葉12g。

 二診：服前方后頭痛較前減輕,，現(xiàn)仍心煩急躁,，時(shí)有胸悶，陣發(fā)性烘熱汗出,，入睡困難,，眠淺易醒,，納呆，身較前有力,，手足心熱,，目干，二便調(diào),，舌胖邊有齒痕,，苔白，脈滑,。方藥：中藥守前方加生地9g,，玄參12g，木香10g,。

按語(yǔ)：朱丹溪有“五志煩勞,，皆屬于火”之說(shuō)，在臨床上是屢見(jiàn)不鮮的,。本例患者頭痛發(fā)作即是在生氣時(shí)明顯,，兼有胸悶，善太息是其明證,；然伴有烘熱汗出,、眼干，實(shí)乃實(shí)中有虛之象,。故從肝腎論治,；慮其尚有納差、不欲食,、厭油膩等脾系癥狀,，治療上兼以健脾。方從張師自擬三調(diào)湯加減,，本方以疏肝健脾溫腎為主,，方中用桑葉，考慮肝郁久則化熱,，而桑葉苦寒入肝經(jīng)能清泄肝熱,，且甘潤(rùn)益陰以明目，故效甚佳,。

6.金某,，女，65歲,。

初診：2013年3月12日,。     

主訴：頭痛10年。

現(xiàn)病史：患者10年前出現(xiàn)巓頂部及后枕部疼痛，陣發(fā)性,，持續(xù)20分鐘左右自行緩解,，身乏力，心煩急躁,，視物模糊,，納眠可，口干,，時(shí)有口苦,，二便調(diào)。舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，脈細(xì)。

既往史：高血壓病史10年余,，未規(guī)律服用降壓藥物,。

辨證：血虛頭痛。

治則：養(yǎng)血滋陰,，和絡(luò)止痛,。

處方：加味四物湯加減。

方藥：熟地15g,，當(dāng)歸15g,，白芍15g，川芎10g,，夏枯草15g,， 黃柏10g，鉤藤30g,，黃芪30g,，桑葉15g，菊花15g,。

二診：服前方后頭痛較前減半,，身較前有力,，心已不煩,，視物模糊，納眠可,，口干,，時(shí)有口苦，二便調(diào),，舌質(zhì)淡紅,，苔微膩，脈細(xì)。方藥：中藥守前方去夏枯草,。

配：丹珍頭痛膠囊每次4粒,，每日3次，口服,。

按語(yǔ)：頭痛的病因,，有外感和內(nèi)傷兩大類，患者病史較長(zhǎng),，考慮內(nèi)傷為多,，身乏力，心煩急躁,，視物模糊多為氣血不足,，以肝血為甚（目得血?jiǎng)t視），不能上榮,，竅絡(luò)失養(yǎng),，不容則痛，故治療以養(yǎng)肝血為主,；又肝陰血虛,，陰不斂陽(yáng)，致肝陽(yáng)上擾,，故加鉤藤潛陽(yáng)熄風(fēng),，使肝血得養(yǎng)，肝火得寧,。共奏養(yǎng)血斂陰,、清熱熄風(fēng)之效。結(jié)合舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，酌加桑葉、菊花等疏散風(fēng)熱,、清利頭目達(dá)到和絡(luò)止痛之目的,且“高巔之上,，唯風(fēng)可到”，七物降下湯為臨證治療高血壓之經(jīng)驗(yàn)效方,，當(dāng)細(xì)心體會(huì)并領(lǐng)悟之,，二診時(shí)之所以加用小柴胡湯意在針對(duì)口苦咽干不適之癥，亦當(dāng)仔細(xì)體會(huì)老師臨證加減方藥的用意所在,。

7.李某,，女，42歲,。

初診：2013年4月2日,。             

主訴：頭痛30年,。

現(xiàn)病史：患者30年前陣發(fā)性巓頂部及前額部脹痛，持續(xù)3-4日,，8年前出現(xiàn)陣發(fā)性嘔吐,，吐出胃內(nèi)容物，2月前出現(xiàn)視物重影,，查眼底示左眼底少量出血,，在鄭大一附院診斷為“良性顱高壓”，現(xiàn)癥見(jiàn)：頭痛,，頭暈,，惡心欲嘔，善太息,，納可,，喜熱飲，眠差,，二便調(diào),。舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈弦細(xì),。

辨證：肝胃失和。

治則：疏利肝膽,，調(diào)和腸胃,。

處方：小柴胡湯加減。

方藥：柴胡10g,，枳殼10g,，黃芩12g，半夏15g,，陳皮10g,，炒白術(shù)15g，茯苓15g,，黃連6g,干姜9g,澤 瀉30g,水蛭15g,益母草30g,葶藶子15g,炒棗仁15g,黃芪60g,當(dāng)歸10g,炙甘草6g,       

二診：服前方期間頭痛程度減輕,，惡心欲嘔癥狀逐漸消失，昨日頭暈再發(fā),，伴惡心干嘔,，身乏力，心稍煩,，納可,，喜熱飲,，眠差,，眠淺易醒，口干口苦，大便稍干,，舌質(zhì)暗,，苔黃膩，脈細(xì),。方藥：中藥守前方去干姜,，水蛭加至30g、黃芪加至90g,、黃連加至9g,、羌活9g。

三診：服上方后諸癥減輕,，現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出,，身已不乏力，畏寒較前減輕,，時(shí)有頭暈,，口中和，納可,，眠差,，二便調(diào)，舌質(zhì)紅,，苔黃,，脈沉弦緊。方藥：中藥守前方加元肉15g,。

四診：服上方后頭痛明顯減輕,，惡心嘔吐明顯減輕，身已有力,，時(shí)有頭暈不適,，心煩，口苦,，納可,，喜熱飲，眠仍差,，二便調(diào),，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩,，脈略數(shù),。月經(jīng)色黑，血塊多,，時(shí)間持續(xù)7天以上,。方藥：中藥守上方加三七粉5g(沖服),。

按語(yǔ)：陣發(fā)性巓頂部及前額部脹痛，為肝經(jīng)及陽(yáng)明病,，陣發(fā)性嘔吐,，吐出胃內(nèi)容物為陽(yáng)明病，舌質(zhì)紅,，苔黃膩,，內(nèi)有熱，故以小柴胡湯疏利肝膽,，以半夏瀉心湯以調(diào)和腸胃,，“肝生于左，肺藏于右”肺氣降,，胃氣亦隨之降也,，故以葶藶子瀉肺，通調(diào)水道,，能夠下氣行水,。以使氣機(jī)調(diào)暢。張老師治肝不僅僅從肝論治,，而是靈活運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論,，整體觀念與臨床密切結(jié)合，從六經(jīng)辨證及臟腑辨證角度入手,，緊抓“血不利則為水”的病機(jī),，張老師臨證善用“澤蘭、水蛭,、益母草”活血利水,，諸癥向愈。

8.袁某,，男,，42歲。  

初診：2015年5月20日,。

主訴：雙側(cè)太陽(yáng)穴脹痛2年,。

現(xiàn)病史：雙側(cè)太陽(yáng)穴脹痛，下午6-8點(diǎn)頭暈,，目珠脹痛,，連及眼眶，口干,，身力可,，心不煩，口不苦,，不黏,，納眠可,，飲無(wú)偏好，下午6-8點(diǎn)自覺(jué)一股熱流上沖,，隨即頭暈，測(cè)血壓偏高140-150/110mmhg,，僅有一次180/130mmhg,，頭不暈時(shí)血壓如常，就診前每天頭暈均發(fā)作,，持續(xù)1-2小時(shí),，均在晚點(diǎn)。體格檢查：顱腦CT,，MRI,，MRA，心臟,，心血管造影（DSA）腦電圖（檢查時(shí)未發(fā)作）均無(wú)異常,。舌暗紅，苔薄白,，脈滑,。

辨證：心肝火盛生風(fēng)。

治則：滋腎清火,，平肝熄風(fēng),。

方藥：生地15，熟地15g,，黃連6g,，黃芩9g，黃柏10g,，枸杞30g,，玄參10g，肉桂10g,，勾丁30g,，生龍牡各30g，7劑,，水煎服,。

二診：服上方前4付，頭暈發(fā)作2次,，程度較前減輕,，服后3付時(shí)，頭暈頭脹痛未再發(fā)作?，F(xiàn)：身有力,，心不煩,，口不苦，不黏,，納眠可,，飲無(wú)偏好，二便調(diào),，舌暗紅,，苔薄白，稍黃,，脈弦,。方藥：前方加生杜仲15g、蒼術(shù)10g,、川樸10g生山楂30g,。10劑，水煎服,。

三診：服前方期間頭暈發(fā)脹減輕,，僅發(fā)作兩次，每次持續(xù)1-2分鐘即可,，每逢封閉空間,，空氣差及煩躁時(shí)發(fā)作，發(fā)作后頭部發(fā)脹,，無(wú)疼痛?，F(xiàn)：身有力，心不煩,，口稍有干苦黏,，無(wú)偏飲，納眠可,，二便調(diào),，舌淡紅，苔薄白膩,，脈滑數(shù),。方藥：前方加知母30g、谷精草30g,。10劑,，水煎服。

四診：服上方期間頭暈繼減,，服藥期間僅發(fā)作2次發(fā)作時(shí)覺(jué)一股氣上沖至頭,，持續(xù)3-5分鐘緩解。現(xiàn)：身有力，易心煩急躁,，口中和,，納眠可，飲無(wú)偏好,，二便調(diào),，舌紅，苔薄白,，脈滑,。方藥：上方加代赭石30g。10劑,，水煎服,。

五診：服藥期間頭暈發(fā)作一次,，持續(xù)幾秒鐘即緩解,，現(xiàn)身有力，心情舒暢,，納眠可,，舌淡紅，苔白,，脈滑,。方藥：上方去肉桂，加天麻10g,。10劑,，水煎服。

服上方后頭暈頭脹未再發(fā)作,。

按語(yǔ)：下午6點(diǎn),，屬足少陰腎經(jīng)所主之時(shí)，此時(shí)發(fā)病,，多因腎水不足,，虛火上沖，再看主癥：頭脹痛連目,，脈見(jiàn)滑,，此因與心肝火盛而生風(fēng)上擾之故也。故治當(dāng)以滋腎清火,，平肝熄風(fēng)為主,。

方以生熟地、枸杞子,、玄參滋腎水以涵肝木,，黃芩、黃連,、黃柏瀉火,，寓“瀉南補(bǔ)北”之意,，鉤藤、龍骨,、牡蠣平肝熄風(fēng),。肉桂之用，似令人費(fèi)解,，此誠(chéng)張錫純氏“肉桂”解：味辛屬金,，故善平肝木，治肝氣橫恣多怒,，若肝有熱者,，可以龍膽草、芍藥諸藥佐之,。此處以肉桂伍苦寒之三黃,，瀉肝熱也。

9.司某,，女,，57歲。

初診：2010年2月14日,。

主訴：頭痛4年發(fā)作半月,。

現(xiàn)病史：患者于4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，成間斷性發(fā)作,，多于秋季時(shí)易發(fā)作,，于半月前因感冒后出現(xiàn)頭后枕部，頭皮跳動(dòng),，梳頭觸摸時(shí)均可引起頭皮痛,，伴有頸部及后背部灼痛，轉(zhuǎn)頸時(shí)頭暈,，時(shí)有心煩急躁,，胸悶，若長(zhǎng)出氣則舒,，有陣發(fā)性烘熱汗出,。納眠可，二便調(diào),。舌質(zhì)紅,，苔薄黃，脈沉細(xì),。

辨證：肝郁化火,、陰血不足。

治則：疏肝養(yǎng)陰清熱。

處方：一貫煎加減,。

方藥：川楝子9g,，白芍15g，枸杞15g,，黃柏30g,，砂仁21g，生龍牡各30g,，炙甘草15g,。7劑，水煎服,。

二診：復(fù)診自述服上方3付頭痛就明顯減輕,，現(xiàn)基本消失。現(xiàn)癥見(jiàn)：感覺(jué)后頸部及背部灼痛不適,，頭懵,、心煩，陣發(fā)烘熱汗出消失,，稍胸悶,，嘆息,，鼻干,，出熱氣，納眠可,，二便調(diào),，舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈沉細(xì),。中藥：上方加生地12g、黃芩9g,、威靈仙15,。

按語(yǔ)：頭痛，伴心煩急躁,，胸悶喜嘆息,，此肝郁化火上攻所致；陣發(fā)性烘熱汗出,，因肝火過(guò)亢,，耗傷肝腎陰血所致，故本病虛在肝腎陰血不足,，實(shí)在火熱上擾,。治當(dāng)疏肝清熱，養(yǎng)陰潛陽(yáng)，方選一貫煎合封髓丹加減,。前者養(yǎng)陰柔肝理氣,，后者瀉火存陰益腎，加龍骨,、牡蠣潛陽(yáng)斂陰,。

10.任某，女,，59歲,。  

初診：2009年10月29日。

主訴：頭痛八年加重一月,。

現(xiàn)病史：患者于八年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭右顳及右枕部脹痛,，遇冷加重，若不甚著涼可致頭痛,，但每次用熱水袋熱敷后可緩解,，頭部無(wú)發(fā)涼感，一般日發(fā)作2-3次,，每次痛可持續(xù)10至20分鐘,，曾多次治療效不甚明顯。現(xiàn)心不煩,，胸部悶,，頭不暈，無(wú)惡心嘔吐,，口不干,，不苦，不黏,，納眠均正常,，二便調(diào)。舌質(zhì)紅,，苔薄白,，脈沉細(xì)緩。

辨證：風(fēng)寒郁閉易化熱,。

治則：清熱祛風(fēng)止痛,。

方藥：生石膏30g，細(xì)辛12g,，川芎15g,。3劑，水煎服,。

二診：服上方效甚好,，患者自述購(gòu)藥時(shí)個(gè)人及家人懷疑,，只開(kāi)三味藥可否有效，但服第2天時(shí)頭痛就減輕了,，第3天頭痛消失,，但是患者又懷疑不是病已2天未發(fā)作，便自行停藥1周觀察至今未發(fā)作,，才真是藥到病除的感覺(jué),，所以特來(lái)復(fù)診加以鞏固。現(xiàn)癥狀：風(fēng)吹后頭已不痛,，僅感不適,，大便2日一行，納眠可,，余無(wú)不適,，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)緩,。方藥：中藥前方加荊芥3g,、白酒3錢、姜汁5滴做引,。

配：天舒膠囊2盒以善其后,。

按語(yǔ)：頭痛，受風(fēng)寒易加劇,，風(fēng)寒外襲可知,。然病已八年，沉疴日久,，風(fēng)寒郁閉易化熱,，舌紅即為佐證,，故以川芎,、細(xì)辛祛風(fēng)散寒外，佐石膏清熱,，以防升散太過(guò),。

自宋代陳承著《本草別說(shuō)》提出“細(xì)辛不過(guò)錢”之所，已成為臨床上的戒律,。其實(shí),，在宋代之前的諸多醫(yī)書，皆言無(wú)毒,，也未限量,，就是在宋代之后，許多醫(yī)家也并不同意陳承之說(shuō),。如清代陳修園引張志聰《本草崇源》曰：“宋·元佑陳承謂細(xì)辛單用末,，不可過(guò)一錢,，多則氣閉不通而死。近醫(yī)多以此語(yǔ)忌用,，而不知辛香之藥豈能閉氣?上品無(wú)毒之藥何不可多用?方書之言,，類此者不少。學(xué)者不詳察而遵信之,，伊黃之門,，終身不能入矣”，張師細(xì)辛湯劑常用至12g,，取其祛風(fēng)散寒止痛功效,，療效頗佳，未見(jiàn)有中毒者,。然本藥畢竟辛溫燥熱,，需緊抓病機(jī)，合理配伍,，不可孟浪投之,。