典型病案分析31眩暈

患者劉某,，女,，71歲，2012年11月6日就診

主訴：頭暈1年余

現(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)晚上平躺向左扭頭及白天仰頭時(shí)頭暈,，伴有視物旋轉(zhuǎn),，偶有惡心嘔吐，四肢困重乏力,，心煩,，納眠可，口稍苦,，二便調(diào),。

舌質(zhì)：舌淡，苔黃膩,，脈滑

中醫(yī)診斷：眩暈

西醫(yī)診斷：良性位置性眩暈

治法：清熱化痰熄風(fēng),。

方藥：柴芩溫膽湯加減

      柴 胡10g   黃  芩12g   半夏30g    陳  皮10g

      茯 苓15g   枳  實(shí)10g   竹茹15g    炒白術(shù)10g

      丹 參15g   鉤  藤30g   石決明30g  仙鶴草30g

7付，水煎服

2012年11月13日

服前方后頭暈明顯減輕,，早晨起床時(shí)有輕微頭暈,，向左扭頭時(shí)基本不頭暈,，身有力，心不煩,，納眠可,，口中和，二便調(diào),，舌紅,，苔黃膩，脈弦緊數(shù),。

中藥守上方加天麻10g荷葉15g

10付,，水煎服

2012年11月20日

服上方后頭暈明顯減輕，期間發(fā)作1次,，身有力,，心不煩，納眠可,，口稍苦,，二便調(diào)，舌淡,，苔黃膩,，脈細(xì)數(shù)。

中藥守上方加蒼耳子10g牽牛子9g

10付,，水煎服

服上方后頭暈減輕,，轉(zhuǎn)頭時(shí)未再感頭暈，身有力,，心不煩,，納眠可，喜熱飲,，口稍苦,，二便調(diào)，舌淡紅,，苔黃膩,，脈沉弦。

柴胡10g黃芩12g半夏30g 陳皮10g

茯苓15g枳實(shí)10g竹茹15g 天麻10g

白芍15g丹參30g仙鶴草60g牽牛子10g

鉤藤30g石決明30g

15付,，水煎服

按語(yǔ)：

    眩暈病因較多,，古人分析有：一、風(fēng)眩：始見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》：“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”,。二、痰眩：始見(jiàn)于《金匱要略》：“心下有痰飲，胸脅支滿,，目?！薄Ｖ斓は嗾J(rèn)為：“無(wú)痰不作?！?。三、火眩：劉河間認(rèn)為由風(fēng)火引起,；張三錫主張?zhí)祷鸪裳?。四、虛眩：《靈樞》謂：“上虛則?！薄堉倬?、徐春甫等亦同意此說(shuō),。張景岳認(rèn)為：“虛者居其八九，而兼火兼痰者不過(guò)十中一,、二”,。但虞摶等則主張下虛上實(shí)而眩。五,、七情內(nèi)傷,、過(guò)勞、失眠等均可引起眩暈,，亦是臨床常見(jiàn)到的,。雖病況繁多，只要詳為辨證施治,，即能收到應(yīng)有的效果,。患者頭暈,，伴有視物旋轉(zhuǎn),，惡心嘔吐，口稍苦,，苔黃膩,，脈滑辨為痰熱上擾，蒙蔽清竅,。柴芩溫膽湯以清熱化痰,，半夏、竹茹,；陳皮,、枳實(shí)一溫一涼藥物相伍，加入鉤藤、石決明以平肝熄風(fēng),。柴芩溫膽湯為《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯加柴胡,、黃芩二味，在清痰熱方溫膽湯中加柴胡,、黃芩二味,，以引經(jīng)。張師用藥不寒不燥,，理氣化痰以和胃,，痰濁得去則復(fù)其寧謐，后加入牽牛子消痰,，諸藥合用,，風(fēng)熄痰化。

典型病案分析32不寐

患者竇某,，女,，64歲，2012年12月25日就診

主訴：入睡困難1月余,。

現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難,，眠淺易醒，身上有力,，心煩急躁,，納呆，口干,，欲飲熱水,，二便調(diào)。

既往史：糖尿病史4年

舌脈：舌紅,，苔白,，脈弦。

中醫(yī)辨證：不寐

西醫(yī)診斷：失眠

治法：清利肝膽,，健脾養(yǎng)心

方藥：小柴胡湯和歸脾湯加減

      柴 胡10g   黃  芩12g   半  夏9g   炒白術(shù)15g

      茯 苓12g   炒棗仁15g   龍眼肉15g  麥  冬15g

      合歡花15g   黃連6g      珍珠母30g

 7付,，水煎服

2012年12月31日

服上方后睡眠改善不明顯，入睡困難,，眠淺易醒,，心煩急躁，納呆,，口淡無(wú)味,，口干欲飲，二便調(diào),，舌紅,，苔薄白,，脈數(shù)。

治療：熟 地15g   炒白芍15g   枸  杞15g   炒白術(shù)15g

      炒棗仁15g   元  肉15g   黃  柏10g   淫羊藿10g

      生龍骨30g   生牡蠣30g   夜交藤30g

7付,，水煎服

2013年1月7日

服上方后現(xiàn)能入睡,，醒后亦可再入睡，納食好轉(zhuǎn),，心煩急躁情緒好轉(zhuǎn),，口干多飲，口淡無(wú)味,，二便調(diào),，舌紅，苔少,，脈弦數(shù),。

治療：中藥守上方加麥冬15g

7付，水煎服

2013年1月22日

服上方后納食,、睡眠及情緒基本正常,，現(xiàn)口干多飲，口稍苦,，二便調(diào)，舌紅,，苔薄白,，脈滑數(shù)。

治療：中藥守上方加黃芩12g炒萊菔子30g

7付,，水煎服

按語(yǔ)：

    “諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”,，證見(jiàn)入睡困難，身上有力,，知其病在肝,；心煩急躁，口干,，脈弦,，知其火旺。肝膽火旺,，相火引動(dòng)心火,，心神被擾，使陽(yáng)不入陰,，而不寐,。張師善從肝膽論治失眠，結(jié)合此案,，患者肝膽相火偏旺,，擾動(dòng)君火，使君相失位，君火不明,，而致心神被擾,。患者服首方后效不明顯,，二診結(jié)合其口淡無(wú)味之證,，知除有肝膽火旺之外，還有心血不足之證,，遂加入熟地,、白芍養(yǎng)血斂陰之品，故收效明顯,。

典型病案分析33 郁證

患者石某,，女，50歲,，2013年1月31日就診

主訴：心煩多夢(mèng)1月

現(xiàn)病史：患者1月來(lái)虛煩不寐,，健忘多夢(mèng)，心悸,，怔忡,，恐怖易驚，咽干,，潮熱盜汗,，腰酸腿軟，小便短赤,。

舌脈：舌紅苔少,，脈細(xì)數(shù)而弱。

中醫(yī)辨證：郁證

西醫(yī)辯證：更年期綜合征

治法：滋陰降火,，交通心腎,。

方藥：黃 連6g    黃  芩6g   白芍15g   阿膠（烊沖）

      棗 仁15g   百  合10g  知母10g   雞子黃2枚

      甘草6g

7付，水煎服

2013年2月26日

   服前方后心煩及緊張害怕基本消失,，能入睡,，一般夢(mèng)，四肢有力,，食納可,，舌淡紅，苔白,，脈沉細(xì),。

 治療：中藥守前方繼服。

12付,，水煎服

按語(yǔ)：

    《內(nèi)經(jīng)》云： “女子七七任脈虛,，太沖脈衰少,，天癸竭，地道不通,，故形壞而無(wú)子也,。”患者虛煩不寐,，健忘多夢(mèng),，心悸，怔忡,，恐怖易驚,，咽干，潮熱盜汗,，皆源于年過(guò)五旬,，天癸竭，由于肝腎虧虛,，腎水不足,，不能上濟(jì)于心，心火過(guò)旺不能下降于腎,，出現(xiàn)心腎不交,，神失所養(yǎng)而見(jiàn)此證。必須抓住心腎不交這個(gè)重要病機(jī),，本方具有育陰清熱,、滋陰降火之功，為治少陰陰虛火旺證之方,，水虧火熾煩不臥，滋陰降火自然康,?！秱摗吩唬骸吧訇幉。弥找陨?，心中煩,，不得臥，黃連阿膠湯主之,?！标?yáng)有余，以苦除之,，黃連,、黃芩之苦以除熱；陰不足,，以甘補(bǔ)之,，雞子黃,、阿膠之甘以補(bǔ)血；以芍藥之酸,，收陰氣而泄邪熱,。《金匱方歌括》元犀按：百脈俱朝于肺。百脈俱病,，病形錯(cuò)雜,，不能悉治，只于肺治之,。肺主氣,，氣之為病，非實(shí)而不順,，即虛而不足,。百合能治邪氣之實(shí)，而補(bǔ)正氣之虛,；知母人肺金,，益其水源，下通膀胱,，使天水之氣合,，而所傷之陰轉(zhuǎn)，則其邪從小便出矣,。若誤汗傷陰者,，汗為陰液，陰液傷故以此湯維其陽(yáng),，即所以救陰也,。張師加入百合知母湯來(lái)靈活的加減變通，諸癥向愈,。

典型病案分析34頭痛

患者張某,，女，1959年01月01日,，2013年1月22日    

主訴：頭痛1月,。

現(xiàn)病史：患者1月前感冒后出現(xiàn)頭痛，伴雙目發(fā)脹及視物不清,，部位不固定,，生氣時(shí)明顯，時(shí)有心煩急躁,，陣發(fā)性烘熱汗出,，胸悶，善太息,，入睡困難,，眠淺易醒,，醒后難再入睡，納差不欲食,，厭油膩,，喜熱飲，口不苦,，二便調(diào),，雙手心發(fā)熱，眼干不適,。

舌脈：舌質(zhì)淡紅,，苔白膩，脈滑,。

中醫(yī)診斷：頭痛

證候診斷：肝郁脾虛,，痰濁上擾

治   法：疏肝健脾，燥濕化痰兼益氣斂汗

方藥：

    川楝子9g     黃  芩9g      半  夏15g      陳  皮10g

    炒白術(shù)15g    茯  苓15g     炒白芍15g      炒棗仁15g

    黃 柏10g    淫羊藿10g     生龍骨30g      生牡蠣30g     

    黃 芪90g    炙甘草10g     浮小麥30g      大  棗10枚    

    桑 葉12g

2013年2月7日

    服前方后頭痛較前減輕,，現(xiàn)仍心煩急躁,，時(shí)有胸悶，陣發(fā)性烘熱汗出,，入睡困難,，眠淺易醒，納呆,，身較前有力,，手足心熱，目干,，二便調(diào),，舌胖邊有齒痕，苔白,，脈滑,。中藥守前方加生地9g，玄參12g,，木香10g。

按語(yǔ)：

    朱丹溪有“五志煩勞,，皆屬于火”之說(shuō),，在臨床上是屢見(jiàn)不鮮的。本例患者頭痛發(fā)作即是在生氣時(shí)明顯,，兼有胸悶,，善太息是其明證；然伴有烘熱汗出,、眼干,，實(shí)乃實(shí)中有虛之象,。故從肝腎論治；慮其尚有納差,、不欲食,、厭油膩等脾系癥狀，治療上兼以健脾,。方從張師自擬三調(diào)湯加減,，本方以疏肝健脾溫腎為主，方中用桑葉,，考慮肝郁久則化熱,，而桑葉苦寒入肝經(jīng)能清泄肝熱，且甘潤(rùn)益陰以明目,，故效甚佳,。

典型病案分析35肺痿

患者李某，男,，61歲,，2013年3月13日  

主訴：咳嗽、胸悶1年,。

現(xiàn)病史：患者1年前咳嗽,、胸悶，在洛陽(yáng)中心醫(yī)院診為“肺間質(zhì)纖維化”,，現(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽,、胸悶，咳吐白色泡沫痰,，畏寒,，納差不欲食，進(jìn)食后則干嘔,，喜溫飲,，口干，遇冷遇熱皆咳清涕,，大便干,，日1次，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白,，脈弦細(xì)。

既往史：雙足發(fā)涼3年,，

過(guò)敏史：無(wú)

中醫(yī)診斷：肺痿

證候診斷：脾虛寒證

西醫(yī)診斷：肺間質(zhì)纖維化

治   法：健脾益氣,，止咳祛痰

處   方：

        柴胡10g    黃  芩12g     半夏15g     陳皮10g

        茯苓15g    炒白術(shù)15g     蘆根15g     干姜9g

        豬牙皂9g    木  香10g     杏仁10g     黃芪60g

        炙甘草10g

2013年5月3日

    服前方后胸悶、咳嗽減輕,，咳白色泡沫痰,，鼻流清涕,，動(dòng)則汗出，雙足發(fā)涼,，納仍差,，食后干嘔較前緩解，口干,，眠可,，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅,，苔黃膩,，脈細(xì)。

    治療：中藥守前方加細(xì)辛15g,，桂枝6g

2013年6月18日

    服上方后咳嗽,、胸悶明顯減輕，動(dòng)則汗出明顯減輕,，現(xiàn)癥見(jiàn)：活動(dòng)后咳嗽,、胸悶不適，鼻流清涕,，靜坐時(shí)癥狀輕,，咳嗽明顯減輕，納眠可,，二便調(diào),，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩,，脈沉細(xì),。

    治療：中藥守上方五味子6g，黃芪加至120g

按語(yǔ)：

    脾為生痰之源,，肺為貯痰之器,。本病發(fā)病機(jī)理雖總緣于肺臟虛損，咳吐白色泡沫痰,，畏寒,，納差不欲食，進(jìn)食后則干嘔,雙足發(fā)涼,患者初診癥狀以脾肺虛證為主,，故治療以健脾益氣,、止咳祛痰為主。《張氏醫(yī)通·肺痿》將其治療要點(diǎn)概括為：“緩而圖之,，生胃津，潤(rùn)肺燥,，下逆氣,，開(kāi)積痰,，止?jié)嵬?，補(bǔ)真氣……散風(fēng)熱”七個(gè)方面。本治療方藥中重用黃芪，取黃芪之性熱,，能溫補(bǔ)脾陽(yáng)之效，補(bǔ)土以生金,，杜絕生痰之源,。李東垣曰：“脾胃一虛，肺氣先絕,，必用黃芪溫分肉,、益皮毛、實(shí)腠理,，不令汗出,，以益元?dú)舛a(bǔ)三焦?！狈螢閶膳K,，雖診斷為寒痰為患，但用藥不可驟加大劑溫燥之品,，以防“虛不受補(bǔ)”,，另外肺主宣肅，需時(shí)刻重視氣機(jī)的調(diào)暢,，應(yīng)領(lǐng)悟到老師應(yīng)用小柴胡湯及木香,，杏仁的意義所在。

典型病案分析36頭痛

患者金某,，女,，65歲，2013年3月12日就診     

主訴：頭痛10年,。

現(xiàn)病史：患者10年前出現(xiàn)巓頂部及后枕部疼痛,，陣發(fā)性，持續(xù)20分鐘左右自行緩解,，身乏力,，心煩急躁，視物模糊,，納眠可,，口干，時(shí)有口苦,，二便調(diào)

舌脈：舌質(zhì)紅,，苔薄黃，脈細(xì)。

既往史：高血壓病史10年余,，未規(guī)律服用降壓藥物,。

過(guò)敏史：無(wú)

體格檢查：BP:142/88mmHg

中醫(yī)診斷：頭痛。

證候診斷：血虛頭痛,。

西醫(yī)診斷：高血壓病,。

治   法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛,。

處   方：加味四物湯加減,。

          熟地15g     當(dāng)歸15g     白芍15g    川芎10g

          夏枯草15g    黃柏10g     鉤藤30g    黃芪30g

          桑葉15g     菊花15g

2013年3月26日

    服前方后頭痛較前減半，身較前有力,，心已不煩,，視物模糊，納眠可,，口干,，時(shí)有口苦，二便調(diào),，舌質(zhì)淡紅,，苔微膩，脈細(xì),。

    治療：中藥守前方去夏枯草,，加柴胡10g，黃芩12g,，蔓荊子15g

    丹珍頭痛膠囊  每次4粒,，每日3次，口服

按語(yǔ)：

    頭痛的病因,，有外感和內(nèi)傷兩大類,，患者病史較長(zhǎng)，考慮內(nèi)傷為多,，身乏力,，心煩急躁，視物模糊多為氣血不足,，以肝血為甚（目得血?jiǎng)t視）,，不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng),，不容則痛,，故治療以養(yǎng)肝血為主；又肝陰血虛,，陰不斂陽(yáng),，致肝陽(yáng)上擾,，故加鉤藤潛陽(yáng)熄風(fēng)，使肝血得養(yǎng),，肝火得寧,。共奏養(yǎng)血斂陰、清熱熄風(fēng)之效,。結(jié)合舌質(zhì)紅，苔薄黃,，酌加桑葉,、菊花等疏散風(fēng)熱、清利頭目達(dá)到和絡(luò)止痛之目的,且“高巔之上,，唯風(fēng)可到”,，七物降下湯為臨證治療高血壓之經(jīng)驗(yàn)效方，當(dāng)細(xì)心體會(huì)并領(lǐng)悟之,，二診時(shí)之所以加用小柴胡湯意在針對(duì)口苦咽干不適之癥,，亦當(dāng)仔細(xì)體會(huì)老師臨證加減方藥的用意所在。

典型病案分析37汗證

患者程某,，女,，63歲，2012年7月25日就診   

主訴：全身陣發(fā)性烘熱汗出1月余

現(xiàn)病史：

患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身陣發(fā)性烘熱汗出,，汗出后身冷,，畏寒，伴心煩急躁,，時(shí)有心慌,，入睡困難，頭暈,，現(xiàn)：身乏力,，反酸，納眠差,，口苦,，大便溏，小便尚可,，舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈滑,。

既往史：類風(fēng)濕病4年,，高血壓病史3年，1月前發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松（重度）

中醫(yī)診斷：汗證

證候診斷：脾虛氣虛,，陰陽(yáng)失調(diào)

西醫(yī)診斷：更年期綜合征

治   法：補(bǔ)氣健脾,調(diào)和陰陽(yáng)

處   方：

        黃 芪60g    炒白術(shù)15g    茯  苓15g    炒苡仁30g

        黃 連6g     黃  柏10g    淫羊藿10g    仙茅10g

        白 芍15g    炒棗仁15g    生龍骨30g    生牡蠣30g

2012年8月1日

     服前方后全身烘熱汗出次數(shù)較前減少,，日3-4次,，白天明顯，汗出后仍身冷,，身乏力,，反酸，納可,，眠差,，口中和，二便調(diào),，舌質(zhì)紅,，苔膩，脈弦緊,。

治療：中藥守前方仙茅加至30g,，黃芪加至90g

2012年8月13日

    服上方后諸癥減輕，現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出,，身已不乏力,，畏寒較前減輕，時(shí)有頭暈,，口中和,，納可，眠差,，二便調(diào),，舌質(zhì)紅，苔黃,，脈沉弦緊,。

     治療：中藥守前方加元肉15g

按語(yǔ)：

    汗證是由于人體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和,，腠理不固,，不利而引起汗液外泄失常的病證?；颊甙Y狀雖未復(fù)雜,，但頭暈，身乏力,，反酸,，納眠差，大便溏,，一片脾虛癥狀明顯,。治療上張師提倡抓主證，緊扣主要矛盾,，即脾虛這個(gè)主要環(huán)節(jié),。故重用黃芪60g,，以補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源,，脾胃氣虛諸證自可痊愈,；汗出后身冷，畏寒,，合二仙湯以補(bǔ)陽(yáng),，陰陽(yáng)調(diào)和，則腠理固密,，汗證向愈,。

    腠理不固導(dǎo)致汗液外泄的一個(gè)方面，而內(nèi)在病變也可迫津外泄,，臨證應(yīng)明確汗證乃陽(yáng)加于陰，不可偏執(zhí)一方,，汗證的發(fā)生既有陽(yáng)虛汗泄的存在,，也有由熱迫津外出的可能，因此治療上既需要益衛(wèi)固表,，又需清除濕熱,。

典型病案分析38胸痹

患者楊某，男,，58歲,，2013年3月19日就診

主訴：心前區(qū)刺痛3年，加重4天,。

現(xiàn)病史：3年來(lái)心前區(qū)刺痛,，間斷發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘緩解,，4天前疼痛程度加重,，自服麝香保心丸、腦心通膠囊后癥狀緩解,，體胖,，身稍乏力，納眠可,，二便調(diào),，舌脈：舌質(zhì)暗，苔薄黃膩,，脈沉細(xì),。

既往史：高血壓病史10年

過(guò)敏史：無(wú)

體格檢查：平時(shí)查心電圖未見(jiàn)異常。

中醫(yī)診斷：胸痹

證候診斷：氣滯痰阻

西醫(yī)診斷：冠心病  不穩(wěn)定型心絞痛

治   法：理氣化痰

方   藥：

         柴 胡10g   黃  芩12g  半 夏30g    陳皮10g

         茯 苓15g   枳  實(shí)10g  竹 茹15g    蒼術(shù)10g

         制乳香9g    莪術(shù)15g   全瓜蔞15g   黃芪30g

         炙甘草6g

2013年3月26日

     服前方后心前區(qū)刺痛明顯減輕,，畏涼,，身有力,，納眠可，喜熱飲,，二便調(diào),，舌質(zhì)紅，苔微膩,，脈沉細(xì),。

    治療：中藥守前方加桂枝10g，白芥子15g,。

按語(yǔ)：

心前區(qū)刺痛,舌質(zhì)暗,，苔薄黃膩，脈沉細(xì),為痰濕阻滯心絡(luò),，以柴芩溫膽湯理氣化痰,、清膽和胃化痰濕，加用制乳香,、全瓜蔞寬胸理氣,，調(diào)氣活血，定痛,，莪術(shù)破血行氣,，消積止痛，以黃芪氣行則血行,，以助化痰濕,。復(fù)診時(shí)患者心前區(qū)刺痛明顯減輕，畏涼,，加桂枝,，白芥子以溫心陽(yáng)，化痰濁,。

    臨床證候多端,，一般不會(huì)單一存在，本案即是一例,，患者出現(xiàn)心前區(qū)刺痛--兼夾有瘀血閉阻的情況,，當(dāng)出現(xiàn)脈證不符時(shí)，應(yīng)考慮到病久耗氣的方面,，臨床選方用藥時(shí)要注意 破血不耗氣,，攻邪不傷正。

典型病案分析39不寐

患者蘇某,，男,，58歲，2013年3月20日就診

主訴：入睡困難1月余

現(xiàn)病史：

患者1月前無(wú)情緒波動(dòng)后出現(xiàn)入睡困難,，眠淺多夢(mèng)易醒,，心煩急躁易怒,，視力下降，巓頂部疼痛,，身乏力,，納可，喜熱食,，多思慮,，二便調(diào)。

舌脈：舌質(zhì)紅,，邊有齒痕,，苔薄白，脈滑,。

既往史：無(wú)

過(guò)敏史：無(wú)

體格檢查：無(wú)

輔助檢查：無(wú)

中醫(yī)診斷：不寐

證候診斷：腎陰不足,，肝郁血虛

西醫(yī)診斷：失眠

治   法：滋腎養(yǎng)陰，清肝健脾

處   方：

         熟地黃15g     山萸肉15g     茯  苓15g     山  藥15g

         澤 瀉9g      丹  皮9g      黃  柏10g     炒白術(shù)15g

         炒棗仁15g     元  肉15g     夜交藤30g     黨  參30g

2013年4月2日

     服前方后睡眠及心煩急躁均有明顯改善,，現(xiàn)癥見(jiàn)：能入睡,，仍眠淺多夢(mèng)，身乏力較前好轉(zhuǎn),，記憶力減退，納可,，二便調(diào),，舌質(zhì)淡，苔薄白,，脈纖細(xì),。

柴 胡10g   白芍12g    炒白術(shù)15g    茯苓15g

炒棗仁15g   元肉15g    梔  子12g    丹皮9g

合歡皮9g    黨參20g    炙甘草6g

按語(yǔ)：

   “不寐者非皆因于火，而多因于火也”,，患者入睡困難,，眠淺多夢(mèng)易醒，心煩急躁易怒,，結(jié)合患者年齡,，初步辨證為肝腎陰虛證，為腎陰虛不能養(yǎng)肝,，肝陽(yáng)上擾心神,。以六味地黃湯加味用于滋腎養(yǎng)陰，佐以清虛火,。主治腎水衰憊,，虛火上炎，使亢旺之陽(yáng)得以潛斂而入陰,，虛耗之陰血得到養(yǎng)育而納陽(yáng)合陰,，陽(yáng)入于陰則靜,，神得血?jiǎng)t安，神安則寐,，故一診睡眠即大為改善,。后根據(jù)其視力下降，巓頂部疼痛,，煩燥易怒均為肝陰不足,，為肝郁血虛，化火生熱所致,，故再以丹梔逍遙散養(yǎng)血和營(yíng),，清肝健脾以收全功。從相火亢盛作為切入點(diǎn),，治病求本,，一則清相火以堅(jiān)陰，一則健脾養(yǎng)血以柔肝,。

典型病案分析40內(nèi)傷發(fā)熱

患者董某,，女，66歲,，2013年3月25日就診

主訴：小腹部發(fā)熱2年

現(xiàn)病史：下腹部發(fā)熱,，后背正中亦自覺(jué)發(fā)熱，多在下午3時(shí)后出現(xiàn),，無(wú)汗出,，身尚有力，畏寒,，心煩急躁,，失眠，納可,，口干,，大便干，3日未行,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈細(xì),。

既往史：無(wú)

過(guò)敏史：無(wú)

中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱

證候診斷：陰液虧虛,，水不制火

西醫(yī)診斷：

治   法：陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)

處   方：

        熟 地15g   當(dāng)  歸10g   白  芍15g   枸杞子15g

        制首烏30g   黃  柏10g   淫羊藿10g   巴戟天10g

        知 母10g   炒棗仁15g   生龍骨30g   生牡蠣30g

        仙 茅10g   黃  芪30g   炙甘草15g   浮小麥30g

        大 棗10枚

復(fù)診：

2013年4月3日

  服上方后小腹部發(fā)熱癥狀改善,，后背正中亦自覺(jué)發(fā)熱,，多在下午3時(shí)后出現(xiàn)自覺(jué)后背濕潤(rùn)，如濕毛巾覆蓋，畏寒,，喜涼飲,，仍入睡困難，納少,，口干,，大便已不干，2日未行,，舌質(zhì)暗紅,，苔黃膩而滑，脈弦細(xì)緊,。

 治療：生 地15g   白芍15g   麥冬15g   龜板15g

       黃 柏10g   上肉桂1g(沖服)  淫羊藿10g 巴戟天10g

       炒棗仁10g   生龍骨30g   生牡蠣30g   代赭石30g

       黃 芪60g   知  母10g

2013年4月11日

    服上方后小腹部及背部發(fā)熱均明顯減輕,，后背部發(fā)涼明顯好轉(zhuǎn)，畏寒,，喜涼飲,，睡眠改善不明顯，眠尚可,，納少,，口干，大便可,，2日1行,，舌質(zhì)紅，苔薄白,，脈細(xì),。

    治療：中藥守上方加砂仁15g。

按語(yǔ)：

    內(nèi)傷發(fā)熱病機(jī)大體可歸納為虛實(shí)來(lái)兩類,。由氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致者屬實(shí),，基本病機(jī)為氣血濕等郁結(jié),，壅遏化熱而引起發(fā)熱。由中氣不足,、血虛失養(yǎng),、陰精虧虛及陽(yáng)氣虛衰所致者屬虛?；静C(jī)是氣血陰陽(yáng)虧虛,。總屬臟腑功能失調(diào),，陰陽(yáng)失衡所致,。本例患者小腹部發(fā)熱癥狀為著，小腹部屬于任脈,，背部屬于督脈,，腹為陰,，背為陽(yáng)。而下午3時(shí)為“午后”潮熱,，辨為陰液虧虛,，水不制火而發(fā)熱，故以大補(bǔ)陰丸為主加減,，但張老師并不是一味地補(bǔ)陰,，善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰,。故于補(bǔ)陰藥中淫羊藿巴戟天仙茅諸藥,。服藥后出現(xiàn)后背正中發(fā)熱，同時(shí)有出汗癥狀,，乃是陰陽(yáng)趨于調(diào)和之象,。二診加重黃芪用量，防止過(guò)汗傷陰,，并以生地易熟地,，同時(shí)加入少量肉桂，仍是取陽(yáng)中求陰之意,。陰陽(yáng)調(diào)和,，水火相濟(jì)，故復(fù)診時(shí)小腹及后背發(fā)熱均明顯減輕,。初診時(shí)見(jiàn)口干,、大便干、身熱且符合“日晡潮熱”,，極易認(rèn)為陽(yáng)明腑實(shí)而言瀉下通腑之法,，然觀其舌脈，此時(shí)當(dāng)明白治法為大補(bǔ)陰液而非瀉下通便,，勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒,。

典型病案分析41頭痛

患者李某，女,，42歲

2013年4月2日就診             

主訴：頭痛30年

現(xiàn)病史：

患者30年前陣發(fā)性巓頂部及前額部脹痛,，持續(xù)3-4日，8年前出現(xiàn)陣發(fā)性嘔吐,，吐出胃內(nèi)容物,，2月前出現(xiàn)視物重影，查眼底示左眼底少量出血,，在鄭大一附院診斷為“良性顱高壓”,，現(xiàn)癥見(jiàn)：頭痛，頭暈，惡心欲嘔,，善太息,，納可，喜熱飲,，眠差,，二便調(diào)。

舌脈：舌質(zhì)紅,，苔黃膩,，脈弦細(xì)。

既往史：無(wú)

高血壓病史20年,，口服替米沙坦片,，血壓控制可。

過(guò)敏史：無(wú)

腰穿示腦脊液壓力：400mmH2O

中醫(yī)診斷：頭痛

證候診斷：肝胃失和

西醫(yī)診斷：良性顱高壓

治   法：疏利肝膽,，調(diào)和腸胃,。

處   方：

         柴 胡10g   枳  殼10g    黃  芩12g    半  夏15g

         陳 皮10g   炒白術(shù)15g    茯  苓15g    黃  連6g

         干 姜9g    澤  瀉30g    水  蛭15g    益母草30g

         葶藶子15g   炒棗仁15g    黃  芪60g    當(dāng)  歸10g

         炙甘草6g       

2013年4月12日

     服前方期間頭痛程度減輕，惡心欲嘔癥狀逐漸消失,，昨日頭暈再發(fā),，伴惡心干嘔，身乏力,，心稍煩,，納可，喜熱飲,，眠差,，眠淺易醒，口干口苦,，大便稍干,，舌質(zhì)暗，苔黃膩,，脈細(xì),。

治療：中藥守前方去干姜，水蛭加至30g,，黃芪加至90g,，黃連加至9g,，羌活9g，

2013年4月26日

    服上方后諸癥減輕,，現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出,，身已不乏力，畏寒較前減輕，時(shí)有頭暈,，口中和,，納可，眠差,，二便調(diào),，舌質(zhì)紅，苔黃,，脈沉弦緊,。

     治療：中藥守前方加元肉15g

2012年9月1日

服上方后頭痛明顯減輕，惡心嘔吐明顯減輕,，身已有力,，時(shí)有頭暈不適，心煩,，口苦,，納可，喜熱飲,，眠仍差,，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅,，苔黃膩,，脈略數(shù)。

月經(jīng)色黑,，血塊多,，時(shí)間持續(xù)7天以上。

    治療：中藥守上方加三七粉5g(沖服),。

按語(yǔ)：

    陣發(fā)性巓頂部及前額部脹痛,，為肝經(jīng)及陽(yáng)明病，陣發(fā)性嘔吐,，吐出胃內(nèi)容物為陽(yáng)明病,，舌質(zhì)紅，苔黃膩,，內(nèi)有熱,，故以小柴胡湯疏利肝膽，以半夏瀉心湯以調(diào)和腸胃,，“肝生于左,，肺藏于右”肺氣降，胃氣亦隨之降也,，故以葶藶子瀉肺,，通調(diào)水道,，能夠下氣行水。以使氣機(jī)調(diào)暢,。張老師治肝不僅僅從肝論治,，而是靈活運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論，整體觀念與臨床密切結(jié)合,，從六經(jīng)辨證及臟腑辨證角度入手,，緊抓“血不利則為水”的病機(jī)，張老師臨證善用“澤蘭,、水蛭,、益母草”活血利水，諸癥向愈,。

典型病案分析42心悸

患者魏某,，男，72歲,，2013年2月20日就診           

主訴：陣發(fā)性心慌汗出2月

現(xiàn)病史：

患者2月前出現(xiàn)發(fā)作性心慌,、汗出，伴有血壓升高（160/90mmHg),持續(xù)半小時(shí)后自行緩解,，于鄭州市五院發(fā)作時(shí)查心電圖未見(jiàn)明顯異常,，每日均有發(fā)作，且多在夜間2-5時(shí)發(fā)作,，前半月夜間2-3時(shí)發(fā)作1次,，后半月夜間2-5時(shí)發(fā)作3-4次。善太息,，納可眠差,，喜涼飲，二便調(diào),。

既往史：心臟搭橋術(shù)后5年

中醫(yī)診斷：心悸

證候診斷：心腎不交,，水火失濟(jì)

西醫(yī)診斷：心臟搭橋術(shù)后

治   法：

處   方：

         黃 柏30g   枸杞子30g   砂  仁21g    生龍骨30g

         生牡蠣30g   朱砂2g(沖服)炙甘草15g    川楝子9g    

2013年2月28日

    服前方期間心慌汗出未發(fā)作，善太息較前減少,，身乏力,，納眠可，喜涼飲,，二便調(diào),，舌質(zhì)淡紅，苔薄白,，脈細(xì),。

治療：中藥守前方加黨參15g，麥冬15g,，五味子10g

按語(yǔ)：

該患者發(fā)病具有明確的時(shí)間性,，夜間2-5時(shí)是人體由靜轉(zhuǎn)動(dòng)，陰精逐漸達(dá)到勝極,陽(yáng)主待命生發(fā)之時(shí),，若腎中相火亢盛,，躍躍欲動(dòng)，必致君火不明,。封髓丹只有三味藥,，炙甘草、砂仁,、黃柏,。甘草緩陽(yáng)氣上沖之勢(shì)，砂仁導(dǎo)陽(yáng)氣入腎歸元,，黃柏使歸腎之氣得安,。黃柏味苦入心，黃柏稟寒水之精,，得中土之化,，有交濟(jì)陰陽(yáng)，調(diào)和水火之功,，砂仁之辛合甘草之甘,辛甘能化陽(yáng),陰陽(yáng)化合,交會(huì)中宮,則水火既濟(jì),心腎相交,。三味配伍，妙用無(wú)窮,。合用生脈飲益氣,，養(yǎng)陰生津,。

典型病案分析43

徐某男65歲 2014年8月21

主訴：陣發(fā)性頭暈5年余

現(xiàn)病史：5年前患者主訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,，血壓正常,，發(fā)作時(shí)伴有兩側(cè)太陽(yáng)穴處刺痛,，平素容易心煩急躁,，頭部風(fēng)吹覺(jué)舒,，走路如醉酒狀，雙目模糊,，眠可,，納可，二便調(diào),，舌淡紅苔薄白,，脈弦

處方：

熟地15g當(dāng)歸10白芍15川芎10

黃柏10仙靈脾10生杜仲15黃芪30

鉤藤30桑葉10菊花15巴戟天10

按語(yǔ)：

    患者頭暈，發(fā)作時(shí)伴有兩側(cè)太陽(yáng)穴處刺痛,，平素容易心煩急躁，頭部風(fēng)吹覺(jué)舒,，走路如醉酒狀,，雙目模糊，舌淡紅苔薄白,，脈弦,。認(rèn)準(zhǔn)肝血虧虛為其病理基礎(chǔ)，本方重在養(yǎng)血平肝,，四物湯加黃柏,，為朱丹溪善用之法，黃柏伍二仙,，燮理腎陰陽(yáng),，桑葉、菊花,、鉤藤平肝祛風(fēng),，黃柏走陰，仙靈脾走陽(yáng),，杜仲、仙靈脾補(bǔ)陽(yáng)填精,，黃柏瀉火滋腎,，加黃芪，以黃芪巴戟天黃柏相伍,，補(bǔ)脾腎以固本。臨床只有法定才能方出,，本例亦是在辨病與辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上選用七物降下湯治療,，然后隨證加減用藥,。

典型病案分析44頭痛

患者海某，男,，63歲,，2013年01月16日就診

主訴：發(fā)作性左側(cè)頭痛6年,，患者6年前出現(xiàn)左側(cè)頭部跳痛,，呈發(fā)作性，畏光,，不畏風(fēng),，痛甚時(shí)惡心、嘔吐,，疼痛發(fā)作無(wú)規(guī)律,，身體有力，偶有心煩,，納可,，無(wú)寒熱偏嗜，口干有異味,，眠可，二便調(diào),。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔燥黃,，脈弦緊數(shù)。

既往史：高血壓病史10年,，控制可,。

中醫(yī)診斷：頭痛

治法：

方藥：

     柴 胡10g   黃  芩12g   連  翹15g   夏枯草12g

     桑 葉15g   菊  花12g   苦丁茶3g    吳茱萸9g

     白 芷12g   藁  本10g   薄  荷6g    荷  葉15g

     白茅根15g

7付，水煎服,，日一付。

2013年01月23日

服上方后頭痛明顯減輕,，飲酒后發(fā)作2次,，但程度較前明顯減輕,，身體有力,，心不煩，口干口苦,，有異味,，納眠可，二便調(diào),，舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈弦緊,。

中藥原方加黃連6g

7付,，水煎服，日一付,。

2013年02月19日

服上方后頭痛較前減輕,，服完藥后未再繼服，后發(fā)作1次,，伴惡心,、嘔吐，

現(xiàn)：左頭痛時(shí)左側(cè)巔頂部憋悶,，口干苦,，身有力,，納眠可,，二便調(diào)，舌質(zhì)紅,，

苔黃膩,，脈弦。中藥方①：黃柏30g 砂仁21g 炙甘草15g  3付,，水煎服，日一付,。中藥方②：守第一次方加夏枯草15g  7付，水煎服,，日一付。

按語(yǔ)：

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,，六經(jīng)病變皆可引起頭痛,，該患者頭部跳痛，呈發(fā)作性,，舌質(zhì)紅,，苔燥黃,，脈弦緊數(shù)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證與八綱辨證為肝經(jīng)風(fēng)熱,，故首診選用柴芩桑菊之品,；又《臨證指南醫(yī)案·頭痛》鄒時(shí)乘按：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，與厥陰肝脈會(huì)于巔,，主諸寒不能上逆，為陽(yáng)氣窒塞,，濁邪得以上據(jù)，厥陰風(fēng)火乃能逆上作痛,。故頭痛一證，皆由清陽(yáng)不升,，風(fēng)火乘虛上入所致”,。故配合白芷、薄荷,、荷葉等疏風(fēng)熱、升清陽(yáng)之藥,。苦丁茶,、白茅根能清熱,利尿,，使熱有去處,，是為清除患者口干口苦，有異味之用,。二診患者舌苔黃膩明顯，加入苦燥之黃連清熱燥濕,。三診再以封髓丹調(diào)和水火,，以治“虛火上沖”諸病癥,，清代醫(yī)家鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)?/a>》：封髓丹由黃柏,，砂仁,，甘草組成,，鄭氏認(rèn)為,，黃柏味苦入心,，稟天冬寒水之氣而入腎，甘草調(diào)和上下,，又能伏火，真火伏藏,，黃柏之苦和甘草之甘,，苦甘能化陰，砂仁之立合甘草之甘,，立能化陽(yáng),，陰陽(yáng)化合,，交會(huì)中宮,，后以夏枯草清肝,、利尿,，則水火既濟(jì),，頭痛向愈,。

典型病案分析45

姓名：翟能  女 52歲  初診2015.06.02

主訴：雙手發(fā)脹,，麻木15年

現(xiàn)病史：患者15年前生氣后,，雙手發(fā)脹麻木，夜間明顯,，服中藥后癥狀緩解,，現(xiàn)：陣發(fā)性雙手發(fā)脹,，麻木，晨起后加重,，旁晚加重,，不能持針做活,，上火時(shí)頭頂及兩側(cè)悶疼,，身力可，心不煩,，陳發(fā)烘熱,，無(wú)汗出，口不苦,，不黏,，納眠可,，飲無(wú)偏好,，二便調(diào)

既往史：腦囊腫（2010年）,，血脂高,，類風(fēng)濕病史5個(gè)月,，2015年1月12日查：類風(fēng)濕因子（Igm）311.5Ru/ml

舌象：舌淡紅,，苔薄白，脈滑

診斷：周圍神經(jīng)病,？

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

方藥：當(dāng)歸10g    炒白芍10g    川芎30g    知母10g

      黃柏20g    仙靈脾10g    炒白術(shù)10g  茯苓15g

      澤瀉30g    生龍牡各30g  桑枝30g

10付水煎服

2015.06.24

服上方上方雙手發(fā)脹麻木減輕五分,，陣發(fā)烘熱減輕,。

現(xiàn)：雙手發(fā)脹麻木，坐久雙下肢疼痛,，活動(dòng)后緩解，身有力，心不煩，口中和,，時(shí)有陣發(fā)烘熱汗出，納眠可,，二便調(diào),，舌淡紅,，苔白膩,，脈弦滑。

方藥：前方加防己10g,，制乳香9g

10付水煎服

2015.07.13

服前方后覺(jué)雙手發(fā)脹麻木還余二分，陣發(fā)性烘熱汗出消失,，久坐雙膝關(guān)節(jié)以下疼痛減輕，余無(wú)明顯不適,。舌淡紅，苔薄白膩,，脈滑

方藥：上方加白芥子12g

10付水煎服

按語(yǔ)：

   因氣而病,，肝氣郁滯可知；夜間肢麻,，血虛不潤(rùn)之故,。“血不利則為水”，氣血瘀滯日久,，則多伴見(jiàn)痰濕而生,。經(jīng)云：諸濕腫滿，皆屬于脾,。水濕之患,，當(dāng)求治脾胃。故所見(jiàn)癥狀雖繁雜,，治療總以調(diào)和肝脾,、養(yǎng)血和血、利濕通絡(luò)為主,，然患者年過(guò)七七,，天癸已竭，陰陽(yáng)兩虛,，烘熱時(shí)作,，燮理腎中陰陽(yáng)亦需兼顧,。

   當(dāng)歸芍藥散，調(diào)和肝脾之祖方,，方以當(dāng)歸,、芍藥、川芎養(yǎng)血和血調(diào)肝,，澤瀉,、白術(shù)、茯苓利水滲濕健脾,，實(shí)開(kāi)養(yǎng)血利水治則先河,。知母、黃柏降火滋陰,，仙靈脾溫陽(yáng)填精,，三藥相伍燮理陰陽(yáng)，加龍骨,、牡蠣導(dǎo)龍火下潛以除烘熱,。桑枝善走上肢，祛風(fēng)除濕而有利水之功,，亦為引經(jīng)之藥,。

典型病案分析46

姓名：袁海東  男 42歲  初診2015.05.20

主訴：雙側(cè)太陽(yáng)穴脹痛2年

無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)太陽(yáng)穴脹痛，至301醫(yī)院等多家醫(yī)院治療效不佳,。

現(xiàn)：雙側(cè)太陽(yáng)穴脹痛,，下午6-8點(diǎn)頭暈，目珠脹痛,，連及眼眶,，口干，身力可,，心不煩,，口不苦，不黏,，納眠可,，飲無(wú)偏好，下午6-8點(diǎn)自覺(jué)一股熱流上沖,，隨即頭暈,，測(cè)血壓偏高140-150/110mmhg，僅有一次180/130mmhg,，頭不暈時(shí)血壓如常,，就診前每天頭暈均發(fā)作，持續(xù)1-2小時(shí),，均在晚點(diǎn)

體格檢查：顱腦CT,，MRI,，MRA，心臟,，心血管造影（DSA）腦電圖（檢查時(shí)未發(fā)作）均無(wú)異常,。

舌象：舌暗紅，苔薄白,，脈滑

中醫(yī)診斷：頭痛

方藥：生地15g    熟地15g    黃連6g    黃芩9g

      黃柏10g    枸杞30g    玄參10g   肉桂10g

      勾丁30g    生龍牡各30g

7付水煎服

2015.05.26

服上方前4付,，頭暈發(fā)作2次,，程度較前減輕,，服后3付時(shí)，頭暈頭脹痛未再發(fā)作,。

現(xiàn)：身有力,，心不煩,，口不苦，不黏,，納眠可,，飲無(wú)偏好，二便調(diào),，舌暗紅,，苔薄白，稍黃,，脈弦,。

方藥：前方加生杜仲15g    蒼術(shù)10g    川樸10g    生山楂30g

10付水煎服

2015.06.12

服前方期間頭暈發(fā)脹減輕，僅發(fā)作兩次,，每次持續(xù)1-2分鐘即可，每逢封閉空間,，空氣差及煩躁時(shí)發(fā)作,，發(fā)作后頭部發(fā)脹，無(wú)疼痛

現(xiàn)：身有力,，心不煩,，口稍有干苦黏，無(wú)偏飲,，納眠可,，二便調(diào)，舌淡紅,，苔薄白膩,，脈滑數(shù)

方藥：前方加知母30g    谷精草30g

10付水煎服

2015.06.24

服上方期間頭暈繼減，服藥期間僅發(fā)作2次發(fā)作時(shí)覺(jué)一股氣上沖至頭,，持續(xù)3-5分鐘緩解

現(xiàn)：身有力,，易心煩急躁,，口中和，納眠可,，飲無(wú)偏好,，二便調(diào)，舌紅,，苔薄白,，脈滑

中藥方調(diào)如下

上方加代赭石30g

10付水煎服

2015.07.13

服藥期間頭暈發(fā)作一次，持續(xù)幾秒鐘即緩解

現(xiàn)身有力,，心情舒暢,，納眠可，舌淡紅,，苔白,，脈滑

中藥方調(diào)如下

上方去肉桂，加天麻10g

10付水煎服

2015.07.22

服上方后頭暈頭脹未再發(fā)作

按語(yǔ)：

    下午6點(diǎn),，屬足少陰腎經(jīng)所主之時(shí),，此時(shí)發(fā)病，多因腎水不足,，虛火上沖,，再看主癥：頭脹痛連目，脈見(jiàn)滑,，此因與心肝火盛而生風(fēng)上擾之故也,。故治當(dāng)以滋腎清火，平肝熄風(fēng)為主,。

    方以生熟地,、枸杞子、玄參滋腎水以涵肝木,，黃芩,、黃連、黃柏瀉火,，寓“瀉南補(bǔ)北”之意,，鉤藤、龍骨,、牡蠣平肝熄風(fēng),。肉桂之用，似令人費(fèi)解,，此誠(chéng)張錫純氏“肉桂”解：味辛屬金,，故善平肝木，治肝氣橫恣多怒，若肝有熱者,，可以龍膽草,、芍藥諸藥佐之。此處以肉桂伍苦寒之三黃,，瀉肝熱也,。

典型病案分析47

姓名：谷長(zhǎng)娥 女74歲 初診2015.07.01

主訴：胃痛，泛酸2月余

2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃痛連及兩脅部,，脹痛,，泛酸時(shí)作，無(wú)燒心,，噯氣感,，飲食后加重，生氣后加重,，口服開(kāi)胸順氣丸后減輕,，

現(xiàn)：胃痛，泛酸,，心煩,，急躁，乏力,，倦怠,，惡寒，陣發(fā)性烘熱汗出,，納少,，僅飲少量稀粥，眠可,，舌質(zhì)紅,，有裂痕，苔薄白發(fā)干,，脈弦

中醫(yī)診斷：胃痛

柴胡10g    黃芩12g    半夏10g    陳皮10g

青皮9g     桂枝10g    炒白芍15g  萊菔子30g

黃芪30g    炙甘草10g  大棗3枚

10付水煎服

2015.07.13

服上方后胃痛明顯減輕,，稍有泛酸，陣發(fā)性烘熱消失,，飲食增加，較以前增加一倍

現(xiàn)：稍有胃痛泛酸,，稍惡寒,，納眠可，舌淡紅,，苔薄白,，脈弦

方藥：

繼服上方10付水煎服

按語(yǔ)：

    胃脹痛連脅，生氣加重,，伴見(jiàn)納差,、乏力倦怠,，一派肝氣克脾犯胃征象。舌紅,，因于肝郁生熱之故,。陣發(fā)烘熱，屬陰虛火旺否,？結(jié)合整體,，非也。此烘熱因于脾胃虛弱,，氣血生化無(wú)源,，營(yíng)衛(wèi)失和之故。金匱小建中湯條文明示本方證可有四肢酸痛,、手足煩熱見(jiàn)證,。故治療當(dāng)以疏肝和胃，健脾溫中為主,，方以小柴胡湯,、黃芪建中湯合方而治。

  《傷寒論》102條：傷寒,，陽(yáng)脈澀,，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛,，先與小建中湯,，不差者；小柴胡湯主之”,。仲景治療“土虛木乘”之腹痛,，先以小建中湯溫中健脾，再以小柴胡湯疏肝清熱,。張師以二方合用,，共奏疏肝清熱和胃，健脾益氣溫中之功,。

典型病案分析48

姓名：史貴芝  女 60歲  初診2015.01.06

主訴：發(fā)作性頭暈5年,，再發(fā)加重5天

5年以來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴視物模糊,，旋轉(zhuǎn),，惡心嘔吐，出汗,，耳鳴,，持續(xù)約半天至一天不等。5天前再次出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn),，惡心,，嘔吐，伴雙耳聽(tīng)力下降,，現(xiàn)心不煩,，無(wú)寒熱偏嗜，身有力,，納可,，二便調(diào)，口干,，頭暈發(fā)作前明顯,。舌淡紅，苔黃膩,，脈弦滑,。

中醫(yī)診斷：頭暈

方藥：

柴胡10g    黃芩12g    半夏30g    陳皮10g

枳實(shí)10g    竹茹15g    天麻10g    當(dāng)歸15g

丹參30g    勾丁30g    石決明30g  仙鶴草60g

酸棗仁10g

7付水煎服

2015.01.15

服前方頭暈未發(fā)作，現(xiàn)見(jiàn)：右側(cè)耳聾,，刺右耳道可有頭暈,，時(shí)有頭痛，痛后發(fā)作頭暈,，視物旋轉(zhuǎn),，身有力，心不煩,，納眠可,，時(shí)有燒心，二便可,，舌紅,，邊有齒痕，苔白,，脈弦滑

方藥：

前方加制乳香9g

10付水煎服

2015.01.27

服前方頭暈未發(fā)作,，耳悶減輕，時(shí)有耳道疼痛,，但痛后頭暈未發(fā)作,，身有力，心不煩,，無(wú)寒熱偏嗜,，余無(wú)不適，納眠可,，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白,，脈滑數(shù)

方藥：

前方加香附10g

10付水煎服

按語(yǔ)：

    諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝。少陽(yáng)之為病,，口苦咽干目眩是也,。今見(jiàn)患者頭暈耳鳴，伴見(jiàn)惡心嘔吐,，苔膩,，脈弦滑，此屬肝膽火邪挾痰濁上擾淸竅之故,。故治療以疏泄肝膽火熱,，化痰和胃降逆為主。方以小柴胡湯合溫膽湯為主,。

   小柴胡湯本有人參補(bǔ)虛,，因身有力，苔膩,，故去之不用,，重用仙鶴草以代之。本藥補(bǔ)虛而不戀邪,，近代有以之重用治療眩暈案例報(bào)道,，驗(yàn)之臨床，誠(chéng)不謬也,。鉤藤,、石決明、天麻平肝止眩,。因疾病日久,，聽(tīng)力下降，考慮挾瘀,，故加當(dāng)歸,、丹參養(yǎng)血和血化瘀。

典型病案分析49

姓名：程桂枝  女 73歲  初診2015.05.29

主訴：食欲不振1年余

患者無(wú)明顯誘因近1年體重下降30斤,，在附近醫(yī)院治療效不佳

現(xiàn)：食欲不振,，僅食半碗粥，少量饅頭,，強(qiáng)食則惡心,，胃不痛，不脹,，乏力顯著,，臥床覺(jué)舒,，心不煩，口中和,，偏涼飲,，畏熱明顯，眠可,，大便干,，小便調(diào)，舌質(zhì)紅,，少苔,，有裂痕，脈緩滑

既往史：高血壓20年,，服藥控制在130/70mmHg,，糖尿病1年，服二甲雙胍片血糖控制在5.2mmol/l,，心肌缺血

中醫(yī)診斷:納呆

方藥：

黃柏30g    竹葉15g    木瓜15g    砂仁20g

黨參15g    炙甘草15g  大棗3枚   炒麥芽15g

10付水煎服

2015.06.17

服前方期間,，納食漸多，仍食欲缺乏,，無(wú)惡心嘔吐,，少食即飽，乏力減輕,，偏涼飲,，畏熱，口中和,，心不煩,，眠可，二便調(diào),。舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈緩滑

方藥：

前方加姜半夏30g    黨參加至30g

10付水煎服

2015.07.13

服藥飲食好轉(zhuǎn),，現(xiàn)每次能食一個(gè)饅頭,，一碗粥，無(wú)惡心,，胃不脹,，無(wú)乏力，口中和,，眠可,，二便調(diào)。舌紅,，苔薄白,，脈滑

方藥：前方加麥冬15g    炙紫菀15g    黃芪30g    木香15g

10付水煎服

按語(yǔ)：

    食欲不振,，多屬脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力,，前醫(yī)以健脾和胃等劑與之無(wú)效,，何故？看兼證：喜涼飲而畏熱,，舌紅裂紋少苔，一派火旺傷陰之癥,?；馃嵬ⅲ嘁?jiàn)多食易饑,，此處為何納差惡心,？

    “邪火不殺谷”之故也。飲食攝納,，有賴脾之溫煦,，胃之清潤(rùn)。今邪火旺盛,，胃陰已傷,，脾氣受損，如何受納運(yùn)化,？前醫(yī)但知健運(yùn)脾胃,，不知瀉火存陰，安能有效,？當(dāng)邪火傷陰之時(shí),，急需瀉火以滋陰，故以封髓丹為主,，佐木瓜,、甘草酸甘化陰養(yǎng)胃，黨參,、大棗健脾益氣,，藥后癥情好轉(zhuǎn)。三診加麥冬滋肺胃之陰,，紫菀何用,？肺為水之上源，肺胃皆以降為用,，潤(rùn)肺金以助胃降也,。

    邪火不殺谷，見(jiàn)明周慎齋語(yǔ),。葉天士醫(yī)案有發(fā)揮,，可參考,。

典型病案分析50

姓名：姬星宇 男 33歲  初診2015.06.15

主訴：失眠2周

因工作壓力，2周前出現(xiàn)入睡困難,，眠淺易醒,，多夢(mèng)，晨起后困倦,，疲憊,。

現(xiàn)：入睡困難，眠淺易醒,，多夢(mèng),，身乏力，疲倦,，食少,，稍食即飽，食多則撐脹不適,，心煩,，急躁，口中和,，二便調(diào),。舌尖紅，苔薄白,，脈細(xì)

既往史：乙肝20年（小三陽(yáng)）

中醫(yī)診斷：不寐

方藥：

黨參15g    黃芪30g    炒白術(shù)15g    茯神15g

炒棗仁15g  龍眼肉15g  首烏藤50g    枸杞15g

炙甘草6g   

10付水煎服

2015.07.13

服上方睡眠較前改善明顯,，入睡時(shí)間縮短，眠已不淺,，稍有乏力困倦,，飲食增加，食無(wú)不適,，口中和,，心不煩，二便調(diào),，舌紅,，苔薄白，脈細(xì)

方藥：前方加木香10g

20付水煎服

按語(yǔ)：

    失眠,，伴見(jiàn)乏力,，納差胃脹，脈細(xì),，屬心脾兩虛之癥,。脾胃為氣血生化之源，故健脾益氣尤為先,，治以歸脾湯加減,。

夜交藤養(yǎng)心安神,，當(dāng)須重用方效，不可不知,。

典型病案分析51

姓名：譚東保   男 79歲  初診：2015.06.02

主訴：陣發(fā)身熱2年余

患者于2013年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)身熱,，量體溫35.4-35.7℃，近兩年各處治療,，曾服藥體溫升至36.5℃,，后又反復(fù)。

現(xiàn)：全身覺(jué)熱,，背部明顯,，稍運(yùn)動(dòng)，吃熱食即身熱,，汗出，夜間3點(diǎn)左右熱性,，盜汗,，偶口干，急躁,，眼干澀,，心衰3次

脈象：舌暗，苔黃干,，脈弦緩,。

中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱

方藥：

黃芪60g    炒白術(shù)15g    茯苓12g     干姜10g

生地15g    熟地15g      黃柏10g     黃芩9g

炒白芍15g  仙靈脾10g    生龍牡各30g  炒棗仁15g

朱砂2g（沖） 炙甘草15g  浮小麥30g    大棗10枚

7付水煎服

2015.06.12

服前方5付后，全身發(fā)熱及汗出均減輕,，上午身熱較前明顯減輕,，測(cè)體溫為35.6℃，夜間盜汗減少,，既往夜間發(fā)熱汗出致醒難以復(fù)睡,，現(xiàn)復(fù)睡容易，身較前有力,，心煩減,，口干時(shí)作，口不苦,，不黏,，頭暈時(shí)作，自行添服天麻10g,，偏熱飲,，納可，依靠2片阿普唑侖入睡,，大便溏,，小便調(diào),，舌暗紅，苔黃厚膩質(zhì)干,，脈弦緊,。

中藥上方去朱砂，生地,，加炒白芍12g 加天麻10g  琥珀3g（沖）

2015.06.18

服前方汗已基本消失,，身熱汗出較前減半，夜間易醒,，入眠可,，身稍乏力，心煩急躁,，時(shí)有口干,，納可，喜熱飲,，頭暈時(shí)有發(fā)作,，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅,，苔薄白,，中微黃厚膩，脈沉弦

上方加山萸肉30g  黃芪加至90g  肉桂1g

5付水煎服

2015.06.30

服上方夜間出汗明顯減輕,，僅有少汗出

現(xiàn)：雙下肢自覺(jué)發(fā)涼,，觸之不涼，測(cè)體溫35.5℃,，近期全身畏寒,，晨起后自覺(jué)熱氣上沖心煩急躁，身乏力,，口不苦不黏,，納可眠可（服2片安定），喜熱飲,，二便調(diào),，舌紅舌質(zhì)暗，苔黃厚膩,，脈弦細(xì)

中藥上方：去黃柏,，仙靈脾；加黃連9g制附子9g

7付水煎服

2015.07.14

服藥后夜間出汗基本消失白天汗出已減輕,，體溫由35.5℃升至36.2℃,，

按語(yǔ)：

    自感發(fā)熱而測(cè)體溫不高，伴見(jiàn)夜寐盜汗，口眼干燥,，苔黃而干,，陰虧火旺之故。乏力便溏,，脾虛不運(yùn)之象,。虛實(shí)寒熱夾雜，用方似乎雜亂,?？傄宰剃帪a火，益氣健脾為主,，方選當(dāng)歸六黃湯合理中湯合甘麥大棗湯加減,。當(dāng)歸六黃湯和理中湯頗切患者寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)，唯甘麥大棗湯似乎難以解釋,，甘麥大棗湯原為《金匱要略》為治婦人臟躁而設(shè),，然結(jié)合此患者夜間盜汗，口干,，急躁,，眼澀癥狀，便能理解張師用藥之意,。甘麥大棗湯甘潤(rùn)平補(bǔ)，養(yǎng)心調(diào)肝,，使心氣充,，陰液足，肝氣和,，則諸癥自可解除,。張師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)不能將某方限定為某病而設(shè)，臨證時(shí)應(yīng)不拘一格,，靈活選用,，總以病機(jī)為要。之后幾次復(fù)診均以調(diào)和陰陽(yáng),，平調(diào)寒熱為主,，前后歷經(jīng)月余，諸癥基本消失,，體溫升至正常,。

典型病案分析52

姓名：王乾 男27歲

主訴：頭暈頭痛3年加重伴失眠4天

患者自述3年間斷性頭暈頭痛，似物罩感,，近4天眠差,，入睡困難

現(xiàn)：太陽(yáng)穴，枕部，顳部脹痛,，喜風(fēng)吹,，生氣勞累后加重，耳內(nèi)悶痛,，眼脹,，上肢酸，心煩,，眠差,，多夢(mèng)，易醒,，納可,，喜熱飲，口干黏,，晨起腹痛欲便,，不成形，大便日3次,，飯后即欲便,，身乏力。舌尖邊紅,，苔白膩,，齒痕，脈滑

中醫(yī)診斷：頭暈,，不寐

辯證：肝郁化火,，心脾兩虛

治法：疏肝瀉火

柴胡10g    黃芩9g    谷精草30g    青葙子15g

桑葉15g    菊花15g   炒白術(shù)15g    炒白芍15g

炒棗仁15g  元肉15g   勾丁30g      炙甘草10g

7付水煎服

服前方后，頭暈,，頭痛減輕5分

現(xiàn)：頭昏懵不適,，自覺(jué)行走欠穩(wěn)，休息后減輕,，易困倦乏力,，心不煩，口干,，口黏,，不苦，咽中有痰,，質(zhì)黏,，難咳，納可,，喜熱飲,，眠差，多夢(mèng)，大便溏日2次,，小便調(diào),，晨起臍周疼痛，便后痛減,，舌質(zhì)紅,，苔薄白，脈弦緊

中藥上方加干姜10g   半夏15g   陳皮10

7付水煎服

服上方后,，頭暈,，頭痛減輕7分，耳悶明顯減輕

現(xiàn)：雙側(cè)太陽(yáng)穴及后枕部稍有脹痛,，咽有白痰,，難咳，口干,，喜涼飲,，臍周疼痛減輕，心不煩,，口黏不苦,，納可，眠多夢(mèng),，大便溏,，稍黏膩，日兩次,，小便可,，舌淡紅，苔白膩,，脈滑

中藥上方去青葙子，菊花,；加黃連6g

7付水煎服

按語(yǔ)：

    頭痛,，生氣加劇，耳脹悶,，眼脹,，舌紅，屬肝郁化火,；喜風(fēng)吹,，何故？風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄,，順肝之舒暢調(diào)達(dá)之性也,，故吹風(fēng)覺(jué)舒。伴見(jiàn)乏力便溏苔膩，因肝旺乘脾,，脾弱痰生,。失眠多夢(mèng)心煩，心陰血不足失養(yǎng),，故治療以谷精草湯散肝經(jīng)郁火,，加棗仁、元肉養(yǎng)心安神,，白術(shù),、白芍健脾柔肝。頭痛有因風(fēng),、寒,、痰、濕,、火,、等等，必須審因論治,，今患者屬肝郁化火,，心脾兩虛的范疇，故用瀉火疏肝,、健脾柔肝之劑,，而收到很好效果。

谷精草湯,，全國(guó)名老中醫(yī)張磊內(nèi)科雜病治療八法“輕清法”代表方劑,，以谷精草、青葙子,、黃芩,、薄荷、夏枯草,、桑葉,、菊花、蔓荊子等疏風(fēng)清熱之品組成,，藥味多以味薄氣清為主,，上走上焦、頭目,，對(duì)肝經(jīng)風(fēng)熱,，肝郁化火上攻效佳，可資借鑒,。

典型病案分析53

姓名：李慧凱 女 31歲  初診：2015.05.20

主訴：右下眼瞼不自主跳動(dòng)1年余

現(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下眼瞼不自主跳動(dòng),，情緒變化,，睡眠，勞累均有影響,，伴有右側(cè)面部輕微僵硬感,，曾于本院針灸科診治，治療效不佳?，F(xiàn)：右眼瞼不自主跳動(dòng),，時(shí)有耳鳴，口干,，無(wú)心煩,，頸僵怕風(fēng)，腰困,，下肢沉困,，下午明顯，喜溫飲,，大便溏,，月經(jīng)量少，周期正常,。舌紅,，邊尖紅，苔薄白,，脈滑數(shù)

診斷：眼瞼痙攣

方藥：

柴胡10g    黃芩12g    半夏15g    桂枝10g

白芍10g    葛根10g    麻黃9g     花粉15g

全蟲(chóng)10g    炙甘草10g  大棗3枚   干姜30g

7付水煎服

2015.06.01

服上方右下眼瞼跳動(dòng)減輕五分,，頸項(xiàng)僵硬消失，右耳耳鳴減輕

現(xiàn)：右眼瞼跳動(dòng),，左耳耳鳴,，身乏力，偶心煩,，口干,，不苦，不黏,，有口臭,，納眠可，喜溫飲,，大便溏，日1-2次,，小便可,，月經(jīng)量少，周期正常,，無(wú)血塊,，舌紅,，苔薄白，脈滑,。

中藥調(diào)如下：

上方加僵蠶15g

7付水煎服

2015.07.20

服前方右下眼瞼跳動(dòng)次數(shù)逐漸減少,，已基本消失而停藥。上周再發(fā)覺(jué)舌質(zhì)燒,，苔薄白,，脈滑，再發(fā)也較前減輕,，已減六,，七

方藥：

柴胡10g    黃芩12g    半夏15g    陳皮10g

天麻10g    茯苓12g    枳實(shí)10g    絲瓜絡(luò)10g

竹茹15g    當(dāng)歸15g    丹參30g    制乳香9g

7付水煎服

按語(yǔ)：

    “風(fēng)性主動(dòng)”，“太陽(yáng)病,，其證備,，身體強(qiáng)，幾幾然,，脈反沉遲,，此為痙”，今眼瞼跳動(dòng),，面僵項(xiàng)強(qiáng),，腰困重，屬風(fēng)寒之邪侵襲太陽(yáng)之表,，津液失布,，筋脈拘攣所致；耳鳴口干,，情緒激動(dòng)易誘發(fā),，邪及少陽(yáng)，樞機(jī)不利之象,；便溏溫飲,，太陰虛寒?？傄圆≡谔?yáng),、少陽(yáng)、太陰為主,。以解太陽(yáng)之表,、運(yùn)少陽(yáng)之樞，溫太陰之里為則,，方選葛根湯解表散寒,，舒筋緩急解痙，柴胡桂枝干姜湯疏解少陽(yáng),，溫暖太陰,，加全蟲(chóng)走竄以解痙通絡(luò),。

柴胡桂枝干姜湯，寒溫并用,，對(duì)其病機(jī),，劉渡舟老有精辟論述：此方與大柴胡湯遙相呼應(yīng)，彼治少陽(yáng)兼陽(yáng)明實(shí)證,，此治少陽(yáng)兼太陰脾寒,，亦體現(xiàn)了少陽(yáng)為病影響脾胃而有寒熱虛實(shí)不同。

此處全蝎,、僵蠶應(yīng)用的時(shí)機(jī)也值得細(xì)究,，民國(guó)名醫(yī)惲鐵樵對(duì)于蟲(chóng)類藥物有詳盡論述，他曾指出蟲(chóng)類弛緩,，能制止抽搐,、痙攣、撮口,、直視等驚風(fēng)證狀,，但只能用于驚風(fēng)已成之頃，又指出蟲(chóng)類治驚,，有燥血之弊,，所以本例即配合當(dāng)歸、丹參,、乳香等養(yǎng)血藥,，所謂治風(fēng)必兼養(yǎng)血，都是經(jīng)驗(yàn)之談,。抽搐癥狀一旦緩解,，再診時(shí)便停用蟲(chóng)藥。

典型病案分析54

姓名：李保守  男 59歲  13938533642初診2014.10.15

主訴：左眼瞼無(wú)力2個(gè)月

患者2個(gè)月前左眼瞼無(wú)力至河醫(yī)診斷為“重癥肌無(wú)力”

現(xiàn)：左眼瞼無(wú)力,，身乏力,，心不煩，口中和,，納可,，腹脹，大便不暢,，不成形,，無(wú)寒熱偏嗜，眠可,，舌質(zhì)淡紅,，邊有齒痕，苔白,，脈滑,。

服強(qiáng)的松35mg  qd  新斯的明顆粒

西醫(yī)診斷：重癥肌無(wú)力

方藥：

柴胡10g    黃芩12g    黃連6g    土茯苓30g

炒白術(shù)15g  葛根15g    黃芪60g    炙甘草10g

大棗3枚

7付水煎服

2014.10.29

服上方眼瞼無(wú)力無(wú)明顯異常，現(xiàn)服強(qiáng)的松25mg qd 新斯的明 病情穩(wěn)定,，身乏力,，腹脹，晚餐后明顯,，心不煩,，口中和，無(wú)寒熱偏嗜,，納眠可,，大便溏，日一次,，小便可,，舌淡，邊有齒痕,，脈滑

中藥方調(diào)如下：

上方加生山藥30g   黨參15g    麥冬15g     五味子10g

15付水煎服

2014.11.28

服上方無(wú)不適?，F(xiàn)：身乏力同前，夜間腹脹,，心不煩,，納眠可，大便偏干,，日一次,，舌紅，苔白,，脈滑

方藥調(diào)如下

黨參15g    黃芪90g    麥冬10g    五味子10g

枸杞30g    炙紫菀15g  黃柏6g     山萸肉15g

炙甘草6g   木香10g

15付水煎服

服上方后眼瞼上抬有力,，周身乏力改善，但仍覺(jué)不如常人,，夜間腹脹消失,，口中和，喜熱飲,，心不煩,，納眠可，二便調(diào),，舌質(zhì)暗紅,，苔薄膩，脈滑

中藥方調(diào)如下

上方加白術(shù)30g   黨參加至30g

2015.02.13

服上方,，眼瞼上抬有力,，如常人，已停服強(qiáng)的松,，新斯的明。身乏力較前繼續(xù)好轉(zhuǎn),，心不煩，喜熱飲,，納眠可,，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅,，苔白膩,，脈滑數(shù)

中藥上方加熟地15g    生山藥15g

15付水煎服

2015.07.15

后因它病來(lái)診，自述服前方后重癥肌無(wú)力已基本消失,，現(xiàn)如常人,。

按語(yǔ)：

眼瞼屬脾，眼瞼無(wú)力,，伴見(jiàn)乏力,、舌有齒痕，脾虛下陷無(wú)疑,，然伴見(jiàn)腹脹,，大便不暢，此又因脾虛生濕化熱,，氣機(jī)不暢也,，若徑套用補(bǔ)中益氣之方，濕熱之邪無(wú)有出路,，必有閉門留寇之弊,。故在重用黃芪以益氣健脾、柴胡升陽(yáng)舉陷基礎(chǔ)上,，佐以葛根芩連湯,、土茯苓利濕清熱升清，藥后病情好轉(zhuǎn),。

此例患者前后歷經(jīng)四月調(diào)治方取效,，“補(bǔ)脾胃、祛濕熱”之法貫穿始終,，治痿獨(dú)取陽(yáng)明之意彰顯無(wú)疑,。同時(shí)也顯示了張師對(duì)治痿獨(dú)取陽(yáng)明之意的深刻理解，張師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)治痿獨(dú)取陽(yáng)明之意不僅僅是包括補(bǔ)陽(yáng)明之虛,，尚需根據(jù)陽(yáng)明經(jīng)的虛實(shí)寒熱不同,，病因病機(jī)不同，采用清陽(yáng)明胃熱,，化陽(yáng)明痰濁,，清陽(yáng)明濕熱，瀉陽(yáng)明腑實(shí)等方法辨證治療。

典型病案分析55

姓名：王朝彬 男 35歲  初診2015.07.15

主訴：右踝疼痛半年余

半年前右踝內(nèi)側(cè)突起疼痛,，尤其以右踝前側(cè)為重,，按之尤甚，行走時(shí)疼痛加劇,，行走困難,，受涼及變天時(shí)明顯，到鄭州骨科醫(yī)院診治效不佳,，前后不斷服中西藥及膏藥均效不明顯，后到我院骨科住院,，在其醫(yī)師推薦下遂來(lái)我處就診

現(xiàn)：右踝疼痛,，咽干，咽癢,，有異物感,，無(wú)心煩，稍乏力,，納可,，食涼腹瀉，大便黏膩不成形,，日3-4次,，便前腹痛，小便可,，眠可,。

查體：體型肥胖，體重95kg  身高172cm

實(shí)驗(yàn)室檢查：右足距骨有壞死,，滑膜炎

舌脈：舌淡紅,，苔白微黃，體稍胖,，脈滑

中醫(yī)診斷：痹癥

西醫(yī)診斷：右距骨壞死 骨滑膜炎

方藥：

熟地30g    鹿角膠15g（化）   麻黃6g   炒芥子12g

肉桂3g     川牛膝15g         炙甘草10g

7付水煎服

2015.07.22

患者自述服2付后疼痛明顯減輕,，服完前方右踝腫痛病去其九

現(xiàn)：行走時(shí)間長(zhǎng)時(shí)疼痛，無(wú)心煩,，口干,，咽中少量粘液，大便不成形,，日1-2次,，便前腹痛，納眠可,，身有力,，舌紅，體胖，苔黃,，脈弦滑

中藥上方加炒白芍15g  陳皮10g  防風(fēng)10g

7付水煎服

2015.07.29

患者自述服上方后右踝疼痛基本消失,。

按語(yǔ)：

    腎主骨生髓。骨病日久,，伴見(jiàn)食涼腹瀉,，大便粘滯，因陽(yáng)虛水濕不化,，痰濁內(nèi)生之故,，陽(yáng)和湯溫陽(yáng)補(bǔ)腎填精、化痰通絡(luò)散結(jié),，當(dāng)屬對(duì)癥,，故初用即效。二診便前腹痛,，大便不成形,，因于肝旺之故，故合入痛瀉要方之意,，數(shù)年之疾,，一朝得愈，可見(jiàn)中醫(yī)若辨證論治得當(dāng),，療效并非如外人所言“慢郎中”,。

典型病案分析56

姓名：劉某      男    35歲       初診：2015.07.01

主訴：腹瀉8年

患者8年前腹瀉，2月后出現(xiàn)便血,，大便溏瀉,，日3-4次，時(shí)有小腹疼痛,，畏寒尤甚,，胃脘脹悶不舒，與飲食無(wú)關(guān),，噯氣頻繁,，燒心，反酸,，完谷不化，口干苦黏,，偏喜熱飲,，無(wú)惡心嘔吐，納可,，時(shí)有食欲不振,，眠可,，小便調(diào)。

既往史：慢性腎炎已痊愈,，闌尾炎術(shù)后，右側(cè)面部囊腫術(shù)后,，慢性糜爛性腎炎8年,，潰瘍性結(jié)腸炎

脈象：舌質(zhì)紅,，邊有齒痕,，苔薄白，脈弦緊

中醫(yī)診斷：泄瀉

方藥：

柴胡10g    黃芩9g    黃連3g    炒白術(shù)15g

茯苓15g    干姜10g   桂枝10g   赤石脂15g

木香10g    黨參15g   炙甘草10g 大棗3g

10付水煎服加粳米

2015.07.09

服上方后大便基本成形,，日一次，噯氣減少,，燒心，反酸消失,，食欲增加,，口已不干

現(xiàn)：飯后欲便，時(shí)有噯氣,，完谷不化,，身稍乏力，時(shí)心煩,，口不苦,，口黏，納可,，偏熱飲,，眠可，小便可,，舌邊紅,，苔薄白，脈弦緊,。自述冬天畏冷明顯

中藥上方加制附子10g

12付水煎服

2015.07.21

服上方后出現(xiàn)腹痛欲便,，便后痛減，大便溏,，原大便帶有粘凍,，服藥后加重

現(xiàn)：大便溏，有泡沫，日2-3次,，有里急后重感,，大便帶有粘滯，后背疼痛,，耳鳴如蟬,，完谷不化減輕，身力可,，時(shí)心煩,，口黏，口干,，不苦,，納一般，喜食涼,，但食后不舒,，小便可，舌紅,，苔薄白,，脈弦緊

中藥上方去制附子，加炒白芍15g  防風(fēng)10g

10付水煎服

按語(yǔ)：

    腹瀉便溏,，完谷不化,，脾陽(yáng)不足之故，溫中散寒,，里中輩為對(duì)證之方,；

下利日久，伴見(jiàn)便血,，下焦不固已現(xiàn),，溫陽(yáng)固澀，桃花湯正因此而設(shè),。

前醫(yī)亦曾溫中固澀并投,，效差何故？當(dāng)因忽視胃脹噯氣,，口干苦,，舌紅，脈弦等,，此為肝膽火旺之象,。本為虛寒，伴見(jiàn)肝膽邪熱旺盛,，一味溫補(bǔ),，反助肝膽之火內(nèi)熾,，轉(zhuǎn)侮脾土，故治療以溫中健脾固澀為主,，疏肝清熱散火為輔,，方選柴胡桂枝干姜湯、桃花湯加味,。二診加附子,，溫陽(yáng)太過(guò)，反助肝熱,，病情反復(fù),，三診取痛瀉要方之意，柔肝散郁,，藥后病愈,。

典型病案分析57

姓名：蔣艷芳  男 3歲   

主訴：鼻衄1年

患者母親代述其孩子近1年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻衄，平素心煩急躁時(shí)易發(fā)生,，遇熱易發(fā),，納眠可，二便調(diào)

舌脈：舌淡紅,，苔薄白,，脈弦緊

中醫(yī)診斷：鼻衄

方藥：

生地6g    黃芩6g    麥冬9g    桑白皮6g

地骨皮9g  牡丹皮5g  白茅根9g  地榆9g

甘草3g

6付水煎服

2015.07.22

服前方后，鼻衄明顯減輕,，心煩急躁時(shí)已不易發(fā)生,，遇熱易發(fā),，納眠可,，二便調(diào)

中藥上方加生地至9g     夏枯草15g    玄參9g    砂仁9g    生山藥15g

6付水煎服

按語(yǔ)：

    肺開(kāi)竅于鼻。肺熱內(nèi)盛,，灼傷血絡(luò),，故見(jiàn)鼻衄。心肺同居上焦,，火熱擾動(dòng)心神,，故見(jiàn)煩躁。治療以瀉白散加黃芩清肺泄熱,?；鹜幯厥軗p，加生地,、丹皮養(yǎng)陰涼血,，麥冬清心以除煩，地榆,、白茅根涼血止血,。復(fù)診時(shí)加入砂仁,、山藥顧護(hù)脾胃，照顧小兒易虛易實(shí)之病機(jī)特點(diǎn),，防止寒涼傷胃,。

典型病案分析58

姓名：安俊利  女 年齡32歲  初診2015.06.02

主訴：反復(fù)發(fā)熱4月余

患者自述4月前因感冒嗓子發(fā)炎后，出現(xiàn)低熱37.4℃左右,，中午至傍晚7點(diǎn)之間發(fā)熱

現(xiàn)：時(shí)頭暈,，頭痛，無(wú)惡寒,，身乏力,，心煩易急，口中和,，飲無(wú)偏嗜,，冬季畏寒明顯，眠可,，二便可,，月經(jīng)量少，色可

舌脈：舌尖赤,，苔白,，脈細(xì)

中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱

方藥：

柴胡30g    白芍15g    熟地15g    山萸肉15g

山藥15g    澤瀉9g     茯苓9g     丹皮9g

枸杞15g    桑葉15g    菊花15g

6付水煎服

2015.06.17

服上方2付后體溫恢復(fù)正常，測(cè)體溫36.5℃,，服藥后至今體溫未超過(guò)36.8℃,，周身乏力，心不煩,，口中和,，無(wú)偏飲，不畏寒,，無(wú)汗出,，納可，眠可,，二便調(diào),，月經(jīng)量少，周期正常,，無(wú)血塊,，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期不畏寒,，舌質(zhì)紅,，舌尖赤，苔薄白,，脈細(xì)

中藥上方去桑葉,，菊花,，柴胡減至10g 加黃芩9g  黃芪30g  麥冬15g  五味子9g

6付水煎服

2015.07.22

服上方后，低熱消失,，近2日感冒

現(xiàn)：發(fā)熱37.2℃,，不畏寒，汗出,，身乏力,，心慌，口干苦,，不黏,，心不煩，納眠可,，無(wú)偏嗜,，二便調(diào)，舌邊尖紅,，苔薄白,，脈弦緊略數(shù)

方藥：

柴胡10g    黃芩12g    半夏9g    桂枝10g

炒白芍10g  黃芪30g    炙甘草10g 大棗3枚

木香6g

6付水煎服

按語(yǔ)：

    發(fā)熱日久，無(wú)惡寒,，屬內(nèi)傷發(fā)熱無(wú)疑,。內(nèi)傷發(fā)熱，因于臟腑氣血失調(diào),，分虛實(shí)兩端,，虛者：氣血陰陽(yáng)不足，實(shí)者郁火,、瘀血,、濕郁之故。今患者外感后發(fā)熱不解,，因于表邪未能及時(shí)疏散,，郁結(jié)于里,，日久化熱傷及腎陰,，下午發(fā)熱，月經(jīng)量少皆為佐證,。水不涵木,，肝火偏旺，故見(jiàn)頭痛,，頭暈,，心煩急躁，治以滋水清肝飲補(bǔ)腎陰,、清肝熱,，加桑葉,、菊花辛涼輕清宣散郁熱，藥后即效,。

    復(fù)診發(fā)熱已退,，乏力明顯，考慮邪火郁久,，難免耗氣傷陰,，故加用黃芪益氣，麥冬,、五味子清補(bǔ)肺金,，取金水相生之意耳。

典型病案分析59

姓名：王承春  男 58歲  初診2015.06.10

主訴：易汗出,，伴乏力2年

患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)容易出汗,，靜坐及活動(dòng)后均有汗出，日均5-6次,，額部及前胸,，雙下肢明顯，汗出濕衣,，倦怠乏力,，心不煩，不惡寒,，口中和,，偏熱飲，飲涼后即腹瀉,，納少,，眠差，多夢(mèng)，易醒

既往史：1年前腸道肥厚切除術(shù)后

舌脈：舌質(zhì)淡紅,，苔白膩,，脈弦滑

中醫(yī)診斷：汗證

辨證：中焦虛寒，肺衛(wèi)不固

方藥：

黃芪60g    炒白術(shù)15g    茯苓12g    干姜10g

熟地15g    山萸肉15g    枸杞15g    炒棗仁15g

黃柏10g    煅龍牡各30g  桑葉30g    炙甘草10g

10付水煎服

2015.07.01

服上方后汗出明顯減少,，由日5-6次減至2-3次,，身乏力減輕,，余無(wú)不適,，舌淡紅，苔薄白,，脈滑

中藥上方黃芪加至90g    麻黃根10g

10付水煎服

2015.07.22

服前方,，汗出減輕七八分,，身較前有力,，納可,，心不煩，口中和,，口稍干,，口不苦,，不黏,，眠差，大便偏干，小便可,，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，微黃,，脈弦滑

中藥上方去黃柏,，加黃連9g  黃芩12g

10付水煎服

按語(yǔ)：

    汗出伴乏力倦怠，氣虛衛(wèi)外不固之故,。肺外合皮毛,，治當(dāng)益肺固衛(wèi)，玉屏風(fēng)散之類可與之,。伴見(jiàn)納差便溏,，故當(dāng)兼顧脾胃，益生化之源,，土旺則肺氣自足,，即所謂“培土生金”之法，故重用黃芪,、并加入白術(shù),、茯苓、干姜溫補(bǔ)脾胃以生肺金,。二診效不更方,，繼續(xù)加大黃芪用量，并加入麻黃根固表斂汗,。三診情況繼續(xù)改善,，出現(xiàn)眠差，便干,、苔黃脈弦之癥,，當(dāng)時(shí)過(guò)用黃芪有化熱征象，遂加入黃連,、黃芩,。

典型病案分析60

姓名：袁海燕  女 38歲  初診2015.07.13

主訴：咳嗽

患者因頭暈頭懵來(lái)我處就診，經(jīng)診治后效果甚好,，現(xiàn)：仍頭暈,，頭懵，伴咽癢,，咳嗽,，夜間明顯，受風(fēng)吹咳嗽加重,，口黏,，不喜溫飲,，無(wú)心煩，眠淺多夢(mèng),，大便可,，小便量少，色黃,，灼熱感

舌脈：舌淡紅,，苔白，脈滑

方藥：

柴胡10g    黃芩12g    半夏15g    橘紅10g

葛根30g    前胡15g    郁金15g    厚樸15g

炙杷葉15g  棗仁10g    荊芥9g     蘇葉12g

炙甘草10g

7付水煎服

服上方后頭痛繼減?，F(xiàn)：太陽(yáng)穴處脹痛,，夜間及受涼后咳嗽,，痰白質(zhì)黏,，無(wú)心煩，口苦,，不喜溫飲,，月經(jīng)量少，色暗,，有血塊,，無(wú)痛經(jīng)，掉發(fā)明顯,，眠淺大便可,，小便量少，色黃,，灼熱感,，不易汗出，舌淡紅,，苔白膩,，微黃，脈滑

中藥上方加桑皮15g,，地骨皮15g

7付水煎服

按語(yǔ)：

    素有肝火上擾之證,，今因外感后咳嗽、伴見(jiàn)咽癢,，受風(fēng)加劇,，口粘，屬風(fēng)邪郁肺,，痰濕內(nèi)蘊(yùn),。故治療以疏散肝經(jīng)邪熱之時(shí)，加用半夏厚樸湯加蘇葉,、枇杷葉化痰疏風(fēng),，肅肺止咳,，藥后即效。

《金匱要略》：“婦人咽中如有炙臠,，半夏厚樸湯主之”,，因有化痰理氣降逆之功效，后人多以本方治療梅核氣,。當(dāng)代經(jīng)方大師胡希恕先生常以本方治療咳嗽,，認(rèn)為本方為小半夏加茯苓湯更加厚樸、蘇葉而成,，用于痰飲氣結(jié)所致的胸悶,、咳逆，為溫化痰飲,、降逆理氣之方,。“日咳三焦火,，夜咳肺中寒”,，今見(jiàn)患者夜咳明顯，此因于痰濕屬陰邪,，夜間陽(yáng)衰陰盛之故,。

復(fù)診咳嗽減而未已，伴見(jiàn)痰粘,，此因痰濕郁久化熱之象,，故加入瀉白散泄郁熱。

典型病案分析61

姓名：陳國(guó)霞   女 45歲  

主訴：四肢皮膚,，關(guān)節(jié)疼痛2年,，加重一年

患者自3年前閉經(jīng)后出現(xiàn)四肢皮膚，關(guān)節(jié)疼痛,，畏寒,，惡風(fēng)，自感夜間加重

現(xiàn)：四肢皮膚及關(guān)節(jié)疼痛,，夜間盜汗,，醒后面部，前胸,，后背汗流如洗,，納可，眠差,，口干,，不苦，不黏,，偏喜熱飲,，二便可

舌脈：舌質(zhì)紅,，苔厚膩，脈弦滑

中醫(yī)辨證：痹癥

方藥：

川楝子9g    黃芩12g    半夏15g    陳皮10g

桂枝10g     炒白術(shù)15g  當(dāng)歸10g    炒白芍10g

炒棗仁15g   桑葉30g    煅龍牡30g  黃芪60g

炙甘草15g   浮小麥30g

10付水煎服

患者自述,，服前方后盜汗明顯減輕,，睡眠好轉(zhuǎn)，以前幾乎徹夜難眠,，現(xiàn)已能入睡5小時(shí),，就又自行拿了10付藥

現(xiàn)：盜汗已基本消失，睡眠好轉(zhuǎn),，仍覺(jué)四肢關(guān)節(jié)冷痛,，心稍煩，口中和,，身乏力,，陣發(fā)烘熱汗出，入睡困難,，眠淺易醒,，目干澀,，納可,，偏熱飲，大便黏滯,，小便可,，舌尖紅，苔薄白,，脈弦緊細(xì)

中藥上方加夜交藤50g  黃柏10g  仙靈脾10g 黃芪加至90g  

10付水煎服

按語(yǔ)：

    皮膚,、關(guān)節(jié)疼痛，伴見(jiàn)畏風(fēng)寒,、苔厚膩,，脈滑，此因風(fēng)挾痰濕之邪走竄肌表經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致,。舌質(zhì)紅,，何故？痰濕郁閉日久,，化熱之象也,。然伴見(jiàn)盜汗明顯，陰虛乎,？不盡然也,。此盜汗因于營(yíng)衛(wèi)失和也。

營(yíng)衛(wèi)失和常見(jiàn)自汗,，然亦可見(jiàn)盜汗,，何因,？營(yíng)行脈中以濡潤(rùn)，衛(wèi)行脈外以固護(hù),。營(yíng)衛(wèi)失和,，衛(wèi)陽(yáng)本虛而營(yíng)陰不能守，晝?nèi)贞?yáng)氣旺盛,，尚可借時(shí)令之助以固表,，入夜衛(wèi)陽(yáng)入里，固護(hù)無(wú)力,，故見(jiàn)盜汗,。今風(fēng)邪侵襲、痰濕化熱走竄經(jīng)絡(luò),，營(yíng)衛(wèi)失和,，盜汗明顯。

此案以柴胡桂枝湯,、二陳湯,、逍遙散諸方合用，疏解郁熱,、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),、化痰除濕、養(yǎng)血通絡(luò)諸法并用,，藥后即效,。

典型病案分析62

姓名：張某 女     

主訴：耳鳴伴左側(cè)肢體酸困麻木

患者因失眠不好伴耳鳴來(lái)我處就診。現(xiàn)：耳鳴,，心慌,，易緊張害怕，一過(guò)性頭目憋脹,，心中煩,，左側(cè)肢體麻木酸痛，活動(dòng)后不減,，偏熱飲,，口中和，納可,，平素易上火,，大便先干后正常，2日一行,，小便可

舌脈：舌質(zhì)紅,，苔薄白，脈滑

方藥：

熟地15g    當(dāng)歸10g    炒白芍15g    川芎10g

黃柏10g    知母10g    炒白術(shù)15g    仙靈脾10g

勾丁30g    生龍牡各30g    炒棗仁15g

10付水煎服

2015.05.13

服藥后耳鳴好轉(zhuǎn)明顯，仍覺(jué)肩腿發(fā)作性酸痛

現(xiàn)：肩腿發(fā)作性酸痛,，下肢沉困,，口中和，無(wú)心煩,，喜溫飲,，易打嗝，緊張害怕減輕,，睡眠好轉(zhuǎn)（已停安定）易上火好轉(zhuǎn),，仍覺(jué)目澀，納可,，大便可,，舌紅，苔薄白,，脈弦細(xì)

中藥上方加青皮10g  炒萊菔子30g

2015.06.15

服上方后自覺(jué)好轉(zhuǎn),，未能及時(shí)復(fù)診。現(xiàn)：雙下肢酸困已消失,，緊張害怕消失,，訴易反復(fù)噯氣，與本身不舒有關(guān),，左側(cè)肢體伴陣發(fā)性麻木不適,，心煩急躁，身有力,，口苦,，無(wú)口干黏，偏溫飲,，饑不欲食，心慌時(shí)作,，影響睡眠,，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅,，苔白膩,，脈滑

中藥調(diào)方如下

川楝子9g    黃芩12g    半夏15g    陳皮10g

桂枝10g     白芍10g    炒棗仁15g  元肉15g

夜交藤50    生龍牡各30g  炙甘草15g  浮小麥30g

大棗10枚                   15付水煎服

2015.07.01

服前方后反復(fù)噯氣，左側(cè)肢體陣發(fā)性麻木及饑不欲食均改善,。

按語(yǔ)：

    丹溪治療中風(fēng)類疾病,，認(rèn)為在左多屬死血、少血,，常以四物湯加減與之,。今見(jiàn)患者耳鳴伴見(jiàn)左側(cè)肢體麻木，乃因肝血不足,，陰不斂陽(yáng),，虛火上擾之故也,。頭脹心煩，肝陽(yáng)上亢之象,，大便干,，陰血不足失潤(rùn)之故。

    四物湯加知母,、黃柏,，丹溪常用之方，秦景明在其癥因脈治正式收載其方,，有補(bǔ)肝血,、清虛火之功效?；颊呱嗉t,，因于虛熱，肝之虛熱上擾,，即肝陽(yáng)上亢,，故在補(bǔ)肝血、清肝熱基礎(chǔ)上,，加用鉤藤,、龍骨、牡蠣平肝祛風(fēng),。棗仁合四物湯養(yǎng)血安神,，少用仙靈脾溫而不燥，取陽(yáng)中求陰之意,。見(jiàn)肝之病,，知肝傳脾，故加白術(shù)以安中土,。復(fù)診耳鳴好轉(zhuǎn),，虛熱上攻之勢(shì)已緩，噯氣明顯,，肝旺犯胃,，胃氣不降，故加青皮,、萊菔子疏肝和胃降逆,。

三診因于噯氣來(lái)診，伴見(jiàn)口苦,，心煩,，辨證仍因木土不和，以柴胡桂枝湯合二陳湯合甘麥大棗湯疏肝清熱，養(yǎng)血緩急,、和胃降逆為治,。因患者肝陰血素虛，柴胡有劫肝陰之弊,，故易之以川楝子,，此張師常用之法。

典型病案分析63

姓名：仝樂(lè)霞 女 22歲  初診2014.08.18

主訴：痛經(jīng)3年伴失眠心煩2個(gè)月

患者自述無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)入睡困難,，心煩急躁,，眠淺易醒，晨起口干黏,，近3年每次月經(jīng)來(lái)之前一周臉頰及下巴出痤瘡,，且經(jīng)期腹痛難忍，伴腰酸疼痛,，得溫稍減,，經(jīng)后痤瘡自消，月經(jīng)首日量少,，色黑,，有血塊，手足心發(fā)熱,，心中煩,，口中和，口中異味,，不畏寒,，偏熱飲，納可,，眠可,，大便稍干，排便不暢,，小便調(diào)

舌脈：舌紅,，苔薄，脈滑

中醫(yī)辨證：不寐,，痛經(jīng)，痤瘡

方藥：

黃芩12g    麥冬10g    桑皮10g    赤芍15g

當(dāng)歸15g    公英15g    制乳香9g   文術(shù)15g

陳皮10g    白芷12g    炒棗仁15g  地骨皮15g

炙杷葉15g  炙甘草10g

7付水煎服

服上方后睡眠及心煩急躁較前均有改善?，F(xiàn)：入睡困難,，晨起口干黏，口中異味明顯,，手心發(fā)熱,，面部痤瘡新發(fā)但較前減少，身力可，心煩急躁減輕,，納可,，服藥期間大便干明顯緩解，小便可,，舌體胖大,，舌質(zhì)紅，苔薄白,，脈滑

中藥上方去公英,，加生地15g  連翹15g

7付水煎服

服上方后睡眠繼續(xù)好轉(zhuǎn)，心煩急躁消失,，首日月經(jīng)量較前增加,，色較前正常，痛經(jīng)明顯減輕?，F(xiàn)：仍覺(jué)睡眠質(zhì)量差,，手心發(fā)熱，身有力,，心不煩,，晨起口黏，納可,，小便可,，大便粘滯，舌淡,，苔薄白,，脈弦細(xì)

中藥上方加二花藤30g  皂角刺15g  小茴香15  地骨皮15

7付水煎服

患者后因它病來(lái)就診自述服上方后睡眠已基本正常，痛經(jīng)基本消失,，月經(jīng)量較前增加,，色正常，手心發(fā)熱亦減輕,。

按語(yǔ)：

    此患者疾病較多,，若看西醫(yī)，失眠需去神經(jīng)內(nèi)科或精神科,，痛經(jīng)需看婦科,，痤瘡是皮膚科的問(wèn)題了。而在中醫(yī)眼中,，緊抓病機(jī),，整體論治，實(shí)我之長(zhǎng)也,。

心主神明,，失眠,，其病在心；肺外合皮毛,，痤瘡,，病因于肺。心肺同居上焦,，今見(jiàn)心煩急躁,，口干便秘，手足心熱,，上焦之火也,。心主血脈，肺朝百脈,、主治節(jié),，火熱灼傷血脈，瘀血內(nèi)阻,，故見(jiàn)痛經(jīng),。故此案雖表現(xiàn)復(fù)雜，病機(jī)實(shí)因上焦火熱挾瘀,，故以黃芩,、瀉白散、枇杷葉清肺泄熱,，麥冬清心潤(rùn)肺,，棗仁養(yǎng)心安神，加用蒲公英清熱解毒,，當(dāng)歸,、乳香、莪術(shù),、赤芍活血逐瘀,。妙用白芷：1.辛溫走竄，以助活血藥行血,、清肺藥走表,；2.透膿散結(jié)，以消痤瘡,。

典型病案分析64

姓名：馮宇涵 女 11月

主訴：發(fā)作性四肢發(fā)軟伴抽搐2月

患兒家長(zhǎng)代訴2月來(lái)患兒時(shí)發(fā)頸項(xiàng)發(fā)軟,，四肢癱軟無(wú)力，后漸出現(xiàn)肢體抽搐,，雙目上視,，口唇發(fā)紺，鄭州兒童醫(yī)院診治效一般,，納可,，大便可

舌脈：舌脈未見(jiàn)

中醫(yī)辨證：癲癇

方藥：

熟地3g    炒白芍5g    當(dāng)歸3g    炒白術(shù)3g

茯神5g    枸杞6g      膽星2g    天麻3g

姜半夏2g  石菖蒲2g    勾丁6g    炙甘草3g

浮小麥9g  大棗1g      朱砂0.1g

10付水煎服

服前方期間未發(fā)作，停藥后病情反復(fù),，2天來(lái)出現(xiàn)2次發(fā)作性四肢發(fā)軟,，四肢抽搐，口唇發(fā)紺,，干嘔,，納可，大便可

中藥上方加黃芩3g

15付水煎服

服藥期間無(wú)發(fā)作,，余未訴特殊不適,，納眠可，二便調(diào),，舌脈未見(jiàn)

中藥上方制成顆粒劑30劑

服前方期間發(fā)作4-5次,，發(fā)作時(shí)見(jiàn)四肢無(wú)力，不伴抽搐,，持續(xù)約1分鐘,，受驚嚇時(shí)易發(fā)作，緩解后困倦,，今日發(fā)作較頻繁,，易受驚嚇，眠差,，納差,，干嘔，舌淡,，苔薄

中藥上方加炒萊菔子12g  蟬蛻9g  勾丁10g  燈芯10g  生甘草3g

30付顆粒劑

服前方發(fā)作2-3次,，受驚嚇時(shí)誘發(fā)，時(shí)見(jiàn)四肢無(wú)力,，不伴有意識(shí)喪失,，持續(xù)約一分鐘。現(xiàn)：不煩躁,，眠可,，近2日納少，不欲食,，精神情緒尚可,，二便調(diào)，舌脈未見(jiàn)

上方半夏加至3g  蒼術(shù)2g 去炒萊菔子加牽牛子2g  桂枝2g

30付顆粒劑

服上方期間癲癇僅發(fā)作一次,，發(fā)作時(shí)四肢乏力,，余無(wú)不適，舌脈未見(jiàn)

上方蒼術(shù)加至3g  丹參6g

30付顆粒劑

服上方期間癲癇未發(fā)作,，無(wú)明顯不適,，舌脈未見(jiàn)

中藥上方勾丁加至10g

30付顆粒劑

按語(yǔ)：

    此患者曾至?？漆t(yī)院治療效差來(lái)來(lái)診。中醫(yī)對(duì)癲癇治療歷代積累豐富經(jīng)驗(yàn),，至明龔?fù)①t,，對(duì)本病認(rèn)識(shí)趨于成熟。其《壽世保元》曾言：“蓋癇疾之原,，得之驚,，或在母腹之時(shí)，或在有生之后,，必因驚恐而致疾,。蓋恐則氣下，驚則氣亂,，恐氣歸腎,，驚氣歸心。并于心腎,，則肝脾獨(dú)虛,，肝虛則生風(fēng)，脾虛則生痰,。蓄極而通,，其發(fā)也暴，故令風(fēng)痰上涌而癇作矣,?！?/p>

    本案以四物湯去川芎加枸杞，養(yǎng)肝以助熄風(fēng),，半夏白術(shù)天麻湯加鉤藤健脾化痰,、平肝熄風(fēng)。經(jīng)云：肝苦急,，急食甘以緩之,，參入甘麥大棗湯養(yǎng)心緩肝。小兒病機(jī)特點(diǎn)肝常有余,、脾常不足,，首診用藥看似繁多而亂，實(shí)則沒(méi)離開(kāi)健脾養(yǎng)血,，平肝定驚這個(gè)治療大法,。后復(fù)診時(shí)訴受驚嚇時(shí)易發(fā)作，加入蟬蛻,、鉤藤加強(qiáng)平肝定驚之力,。

典型病案分析65

姓名：吳華群 女 41歲  初診2014.05.06

主訴：眠差半月余

患者自述近半月入睡困難，易醒,，醒后難入睡,，腦鳴,，整天胡思亂想，身怕冷,，覺(jué)口舌發(fā)熱,，不喜咸辣之食，心稍煩,，身力可，二便可

高血壓1年

舌脈：舌淡紅,，苔黃厚,，脈細(xì)

中醫(yī)辨證：不寐（平肝清心、溫陽(yáng)化氣）

方藥：

柴胡10g    黃芩9g     黃連6g    炒白術(shù)15g

土茯苓15g  炒棗仁15g  元肉15g   勾丁30g

珍珠母30g  徐長(zhǎng)卿30g  干姜10g   制附子9g

7付水煎服

服上方后睡眠好轉(zhuǎn),，現(xiàn)仍覺(jué)眠淺易醒,，左側(cè)額連及眉棱骨疼痛，眠差及空氣差時(shí)發(fā)作,，身力尚可,，心煩急躁，無(wú)心慌,，胸悶,，善太息，無(wú)陣發(fā)汗出,，畏寒,，納可，喜熱飲,，口淡無(wú)味,，口黏，食咸物易上火,，大便不成形,，一天一次，小便可,，舌質(zhì)淡紅,，苔白膩，微黃,，脈沉細(xì)

方藥：

熟地15g    山萸肉15g    山藥 15g    茯苓12g

澤瀉9g     丹皮9g       制附子9g    肉桂1g

炒棗仁15g    夜交藤50g    磁石30g

7付水煎服

服上方睡眠繼續(xù)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)：夜間2-3點(diǎn)易醒，晚上6點(diǎn)至次日上午10點(diǎn)腹脹,，自覺(jué)有氣上沖,，胸悶，胸痛,，按揉覺(jué)舒,，心煩急躁,，無(wú)烘熱汗出，口中和,，納可,，喜熱飲，大便粘滯不成形,，舌紅,，苔白膩，脈滑

柴胡10g    黃芩9g    黃連6g    炒白術(shù)15g

茯苓15g    干姜10g   熟地15g   山萸肉15g

山藥15g    澤瀉9g    丹皮9g    制附子9g

木香10g

7付水煎服

服上方后睡眠已基本正常,，胸悶,，胸痛易明顯減輕。

按語(yǔ)：

    不寐總屬陰虛不能納陽(yáng),，陰陽(yáng)失交,。病理性質(zhì)有虛實(shí)兩方面，肝郁化火,、痰熱內(nèi)擾,、心神不安為實(shí)；心脾兩虛,、心膽氣虛,、心腎失交為虛。故加入芩連清熱瀉火,；鉤藤,、珍珠母清熱平肝。二診慮其平素怕冷畏寒,，考慮其有陽(yáng)氣不足之面,，故以腎氣丸加減，見(jiàn)效明顯,；三診夜間2-3點(diǎn)易醒,，丑時(shí)為足厥陰肝經(jīng)當(dāng)令，為肝經(jīng)旺,，人臥則血?dú)w于肝,，加入柴芩連平調(diào)陰陽(yáng)，使陽(yáng)可入陰,，陰陽(yáng)相交,，不寐自愈。

典型病案分析66

主訴：右面部痤瘡1年余

1年前懷孕后,，因進(jìn)食一些補(bǔ)品后便在耳后,，面部，下巴及后背出現(xiàn)大量膿包型痤瘡，產(chǎn)后更甚,，伴有周身酸困乏力,，大腿肌肉刺痛，久坐久行多發(fā),。腹痛欲瀉,，瀉后痛減，心煩急躁,，口干不苦,，稍黏，納可,，喜涼飲,，眠一般。小便可,，大便粘滯，日2-3次,。

舌脈：舌淡,，尖紅赤，苔白,，脈弦滑

西醫(yī)診斷：痤瘡

方藥：

柴胡10g    黃芩9g    黃連6g    炒白芍15g

當(dāng)歸10g    炒白術(shù)15g  土茯苓30g  陳皮10g

制乳香9g   文術(shù)10g    花粉15g    防風(fēng)12g

皂角刺15g  黃芪30g

7付水煎服

服前方,，面部痤瘡及發(fā)癢均有減輕，仍時(shí)有新發(fā),，腰部及大腿肌肉久坐略痛,，刺痛，手足心熱,，易上火,，心煩急躁，身力可,，口中和,，納可，喜涼飲,，小便黃,，大便不成形，舌尖紅,，苔薄白,，脈滑

中藥上方去黃連，白芍加白芷10g  生薏仁30g  赤芍15g  二花藤30g

服前方面部痤瘡已無(wú)流膿,，大部分已結(jié)痂,，但時(shí)有新發(fā)，癢痛難忍，心煩急躁減輕,，身有力,，大腿內(nèi)側(cè)酸困，口干渴,，飲不得解,，口已不苦，不黏,，納可,，喜涼飲，眠可,，大便溏,，便前腹痛，便后痛減,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白膩，脈滑

二花30g    茵陳30g    當(dāng)歸15g    赤芍15g

防風(fēng)10g    白芷10g    陳皮10g    浙貝15g

花粉15g    炙杷葉15g  制乳香9g   皂角刺15g

制沒(méi)藥9g

10付水煎服

服前方面部痤瘡未有新發(fā),，留有瘢痕,，質(zhì)硬色暗，無(wú)癢痛,，心煩急躁減輕,，身有力，周身酸困,，活動(dòng)后好轉(zhuǎn),，口已不干，仍口渴,，欲飲,，納可，喜涼飲,，眠可,，大便仍不成形，日2-3次,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白膩，脈滑

中藥上方加柴胡10g  黃芩12g  半夏15g去二花

10付水煎服

服上方后面部痤瘡未有新出,，原有瘢痕變軟,，無(wú)癢痛，大便已減至1次,，余無(wú)不適,。

按語(yǔ)：

    腹痛欲瀉，瀉后痛減，心煩急躁,，脈弦,，肝旺之象也；口粘,、大便粘滯,，濕滯明證。濕之生,，因于脾,。有諸內(nèi)者必形于外，雖并在肌表,，實(shí)因臟腑功能失調(diào),、氣血逆亂所致。肝郁化火,，脾虛生濕,，濕熱凝聚，結(jié)于肌表,，故見(jiàn)痤瘡,。

方選小柴胡湯、逍遙散,、痛瀉要方合方，共湊疏肝健脾,、滑石清熱,、活血散結(jié)之功。以土茯苓易茯苓,，取其利濕解毒功效,。諸痛癢瘡，皆屬于心,，加黃連泄心火以助清肝熱,，實(shí)則瀉其子之意。疾病日久,，濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò),，血脈不暢，瘀血內(nèi)阻,，故見(jiàn)肌肉疼痛,，故加入莪術(shù)、乳香活血通絡(luò),。二診加入薏仁,、赤芍、二花藤，意在增強(qiáng)清熱解毒,、活血利水之效,，故服后流膿較為好轉(zhuǎn)。三診仍時(shí)有新發(fā),，癢痛難忍,，重用茵陳清熱利濕，皂角刺消腫托毒,。四診疼痛,、身熱好轉(zhuǎn)，去二花加柴芩疏利肝膽,，終收全功,。

典型病案分析67

姓名：趙玉榮    女   71歲

主訴：雙下肢痙攣6年

患者自述近六年晚上睡覺(jué)時(shí)不自主雙下肢痙攣抽筋，疼痛難忍,，往往被痛醒,，咬牙伸肢活動(dòng)后減輕，每次持續(xù)1分鐘左右,，伴有后枕部麻木,，發(fā)脹，雙目干澀,，自覺(jué)手心發(fā)熱,，觸之不熱，平素怕熱,，身力可,，心不煩，口中和,，納可,，喜涼飲，眠可,，大便可,，夜尿2次

平素血壓150/85mmhg

舌脈:舌質(zhì)紅，苔薄白膩,，脈弦滑

中醫(yī)診斷：痹癥

方藥：

天麻10g    勾丁30g    黃芩9g    白芍15g

枸杞10g    麥冬15g    石決明30g 桑葉15g

菊花15g    炙甘草10g  浮小麥30g 大棗10枚

7付水煎服

服上方雙下肢痙攣較前減輕,，仍覺(jué)后枕部麻木，發(fā)脹,，雙目干澀,，上癥下午明顯，自覺(jué)手心發(fā)熱,，觸之不熱,，平素怕熱,，喜涼飲，身乏力,，心不煩,，口中和，納眠可,，大便可,，夜尿2次，舌淡紅,，苔薄白,，稍黃，脈弦滑

中藥上方加玄參15g

10付水煎服

服上方雙下肢痙攣已基本消失,，時(shí)有左足大拇指麻木,，后枕部仍覺(jué)麻木，發(fā)脹,，雙目干澀,，下午明顯，左側(cè)頭部時(shí)有疼痛不定,，雙手時(shí)有不自主抖動(dòng),，身乏力，心不煩,，平素怕熱,，易汗出，納眠可,，喜涼飲,，大便可，夜尿2-3次,，舌淡紅，苔薄白,，脈弦滑

中藥上方加生地15g    女貞子15g   旱蓮草15g

10付水煎服

按語(yǔ)：

    肝主藏血,、在體合筋。今見(jiàn)下肢筋脈拘攣,，伴麻木疼痛,，入夜尤甚，雙目甘澀,，肝陰血不足,，筋脈失養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾,，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之故也,。治療當(dāng)以養(yǎng)血平肝,、熄風(fēng)清熱為主，方選天麻鉤藤飲加減,。

因舌紅,、畏熱、喜冷飲,，虛熱之象較著,，故易原方之杜仲、桑寄生等辛溫之品,，改為枸杞子,、白芍、麥冬等酸甘柔潤(rùn)之品,，合甘麥大棗湯酸甘化陰,，滋陰增液，柔肝舒筋,。復(fù)參入桑葉,、菊花辛涼疏泄，清熱平肝熄風(fēng),。二診加入玄參增強(qiáng)滋陰降火之力,，收效明顯；三診癥見(jiàn)手抖,、乏力,、汗出，一片陰傷風(fēng)動(dòng)之象,，遂用二至加生地養(yǎng)血滋陰,。

典型病案分析68

姓名：白文鵬 女 31歲

主訴：反復(fù)發(fā)熱4月余

患者4月無(wú)明顯誘因下（無(wú)感冒，無(wú)感染）反復(fù)低熱,，在37.4-37.8℃,，伴惡寒，無(wú)汗,，身乏力,，輸液無(wú)效，頭暈,，平素血壓91/60mmhg左右,，心煩急躁，咽干痛,，口干,，月經(jīng)不調(diào)，需打黃體酮才來(lái),，經(jīng)量特別少,，上月月經(jīng)推遲一周左右,，本月月經(jīng)未至，經(jīng)前腰酸,，乳脹,，偏溫飲，身乏力,，多夢(mèng),，難入睡，大便不干,，3-4日一行,，小便可

查頭顱CT,MRI 腹部彩超，胸X片顯示均正常,，無(wú)支原體,，衣原體感染

舌脈：舌紅，苔黃膩,，脈細(xì)

柴胡15g    黃芩12g    當(dāng)歸15g    炒白芍15g

川芎10g    熟地15g    凌霄花15g  巴戟15g

菟絲子15g  炒棗仁15g  元肉15g    黃芪30g

10付水煎服

服上方期間未再發(fā)熱,。

按語(yǔ)：

    反復(fù)發(fā)熱4個(gè)月，無(wú)外感之征象,，曾行多項(xiàng)檢查未能明確,，屬不明原因發(fā)熱，實(shí)中醫(yī)治療之長(zhǎng)也,。內(nèi)傷發(fā)熱,，因于臟腑氣血失調(diào)，分虛實(shí)兩端,，虛者：氣血陰陽(yáng)不足,，實(shí)者郁火、瘀血,、濕郁之故,。

女性月經(jīng)乃血所化，而臟腑是氣血生化之源,，五臟安和,，則能分司氣血生化、貯藏,、條件、統(tǒng)攝,、運(yùn)行燈功能,。腎主胞宮，肝主藏血,，脾胃為氣血生化之源,，女性月經(jīng)實(shí)與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切,。此患者發(fā)熱伴見(jiàn)心煩急躁，口干咽干,，乳脹,，此因肝膽郁熱內(nèi)擾之故也，月經(jīng)量少,，伴見(jiàn)腰酸乏力,，心煩失眠，肝腎不足,、氣血兩虧之故,。治療以清利肝膽，補(bǔ)益肝腎,、益氣養(yǎng)血為主,，方選柴胡四物湯疏肝清熱養(yǎng)血，加巴戟天,、菟絲子合四物湯以補(bǔ)腎填精,，酸棗仁、桂圓肉養(yǎng)血安神,，黃芪益氣健脾,，藥后即效。

典型病案分析69

姓名：顧彩虹 女 33歲  初診2015.07.01

主訴:小產(chǎn)后月經(jīng)未至3個(gè)月

3個(gè)月前因懷孕體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心停止,，胎兒停止發(fā)育,，遂終止妊娠，小產(chǎn)后致宮腔粘連,，經(jīng)治療后粘連好轉(zhuǎn),，但月經(jīng)仍未至，經(jīng)婦科促激素配合中藥治療后仍未至?，F(xiàn)：小腹微痛,，心慌，氣短時(shí)發(fā),，食可,，口中和，喜涼飲,，眠可,，二便可，白帶多

至今未生育過(guò)

實(shí)驗(yàn)室檢查：1,、宮腔粘連  2,、宮腔積液

舌脈：舌質(zhì)暗，苔白,，脈滑

西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)

方藥：

柴胡10g    黃芩12g    半夏15g    陳皮10g

茯苓10g    絲瓜絡(luò)15g  竹茹15g    當(dāng)歸15g

熟地15g    炒棗仁15g  巴戟天10g  菟絲子15g

黨參15g    炙甘草15g  丹參15g    炒白術(shù)15g

10付水煎服

服前方月經(jīng)仍未至,，現(xiàn)覺(jué)偶有心慌,，氣短，納可,，眠差,，夜夢(mèng)多，晨起困倦,，偶有頭痛,，腳后跟困痛，偶有心煩急躁,，小便調(diào),，大便溏，舌質(zhì)淡,，苔薄,，脈滑

中藥上方加炒山藥30g    益母草30g

20付水煎服

服前方第1付時(shí)月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)量少,，色暗,，持續(xù)4天干凈，服完藥后心慌,，氣短減輕約八分,，僅勞累后加重，心不煩,，稍有力,，無(wú)陣發(fā)烘熱汗出，情緒低落,，頭痛,，足跟痛，平素左腹隱痛,，同房后加重,，怕熱，納可,，口干,，不苦，不黏,，眠差,，多一般夢(mèng)，大便先正常后溏,，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白微膩，脈細(xì)

中藥上方加烏藥15g  去絲瓜絡(luò)，竹茹,，加炒白芍15g，寄生15g

20付水煎服

按語(yǔ)：

    《傅青主女科》言：經(jīng)水出諸腎,。腎氣盛,、天癸成、任脈通,、沖脈盛,，則月事以時(shí)下。今患者年近五七,，機(jī)體已趨衰退,，孕而未成，小產(chǎn)之后經(jīng)汛不止,，腎虛之故也,。小產(chǎn)后氣血兩傷，心失所養(yǎng),，故見(jiàn)心慌氣短,，此皆為病之本。舌質(zhì)暗,，小腹痛,，瘀血之象；血不利則為水,，水聚則生痰,，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，故治本以補(bǔ)腎健脾,，益氣養(yǎng)血,，治標(biāo)則化痰活血逐瘀為主。若但見(jiàn)經(jīng)閉,，只知其為虛而補(bǔ)氣補(bǔ)血,，不知其月經(jīng)久停，絡(luò)脈受阻,，氣血不和,，淤結(jié)已成，而忽視通經(jīng)化淤,，則虛者愈虛,，閉者愈閉。

方以熟地,、巴戟天,、菟絲子補(bǔ)腎填精，黨參、白術(shù)益氣健脾,，棗仁養(yǎng)血以治其本,。柴胡二陳湯加絲瓜絡(luò)、竹茹理氣化痰,，當(dāng)歸,、丹參養(yǎng)血活血以治其標(biāo)。畢竟患者以本虛為主,，不莪術(shù),、三棱等破血之品及蟲(chóng)類走竄性猛之類皆亦慎用。首方服后月經(jīng)仍未至,，繼則加入山藥補(bǔ)氣健脾,，以利氣血化生之源，益母草活血利水,。三診加入烏藥緩解理氣止痛,，白芍、桑寄生為補(bǔ)腎養(yǎng)血之用,。

典型病案分析70

姓名：王敏霞 女 37歲  初診：2015.07.09

主訴：低熱1年

患者1年前因生氣后不定時(shí)出現(xiàn)低熱,，37.3℃左右，未超過(guò)38℃,，生氣后發(fā)熱,，伴有頭部及后背竄痛，在我院服中藥緩解,，現(xiàn)時(shí)有低熱,，生氣易發(fā)，頭部及后背竄通,，生氣后加重,，身力可，心煩急躁,，口苦,，不干，不黏,，納可,，喜涼飲，入睡困難,，二便調(diào)

舌脈：舌邊尖紅,，中根部苔白膩，脈滑

中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱 頭痛

方藥：

柴胡30g    黃芩12g    黃柏10g    生地15g

熟地15g    麥冬15g    青蒿30g

炙甘草10g

7付水煎服

服上方癥狀較前減輕約七八分,，體溫已恢復(fù)正?！,，F(xiàn)頸項(xiàng)右脅及胃脘稍痛，生氣后加重,，身乏力,，心煩急躁，口苦,，口黏,，納可，無(wú)偏好,，入睡難，眠淺易醒,，二便調(diào),，舌淡紅，苔薄白,，稍黃,，脈滑

中藥上方去柴胡加川楝子9g  炒棗仁10g  元肉10g  元胡15g  浮小麥30g 大棗10枚

7付水煎服

按語(yǔ)：

    經(jīng)云：陽(yáng)勝則熱。今患者發(fā)熱,，伴見(jiàn)心煩急躁,，生氣加劇，皆因氣郁化火內(nèi)蘊(yùn)所致之故,。屬內(nèi)傷發(fā)熱,，內(nèi)傷發(fā)熱一般起病較緩，病程較長(zhǎng),，氣滯,、血瘀、痰濕郁結(jié),，壅遏化熱,，以及氣、血,、陰,、陽(yáng)虧虛發(fā)熱，是內(nèi)傷發(fā)熱的兩類病機(jī),。前者屬實(shí),，后者屬虛。在治療上,，實(shí)熱宜瀉,，虛熱宜補(bǔ),。故以柴芩清瀉肝膽之熱，并兼以青蒿清透少陽(yáng)郁熱；火旺則易傷陰,，合生熟地,、麥冬以養(yǎng)血滋陰。復(fù)診以川楝子、元胡疏肝清熱,，理氣止痛調(diào)理胃部疼痛癥狀，浮小麥配大棗緩解心煩癥狀,。