劉友坦¹  郭榮鑫¹  陳向東²  龔亞紅³  黑子清⁴  李偲⁵  劉克玄⁵  劉志恒⁶  羅濤⁷  馬正良⁸  孫莉⁹  王鍔¹⁰  吳超然¹¹  張良成¹²  張志偉¹³  王天龍¹⁴  黃宇光³

¹南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科

²華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院麻醉科

³北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科

⁴中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科

⁵南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科

⁶深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科

⁷北京大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科

⁸南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科

⁹中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院麻醉科

¹⁰中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科

¹¹深圳市人民醫(yī)院麻醉科

¹²福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科

¹³香港大學(xué)深圳醫(yī)院麻醉科

¹⁴首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科

通信作者: 黃宇光,，Email: [email protected]

截至2021年底,，全國60歲及以上老年人口達(dá)2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%,；65歲及以上老年人口超過2億,，占總?cè)丝诘?4.2%，中國已步入老齡化社會(huì),。隨著門診手術(shù),、各種有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查和治療的發(fā)展，越來越多的老年患者需要在手術(shù)室外接受胃腸鏡檢查,、纖維支氣管鏡檢查,、介入診斷/治療等。大部分患者對(duì)這些操作具有緊張,、焦慮和恐懼的心理,，檢查、治療過程中易發(fā)生各種并發(fā)癥^[1],。65歲以上老年患者自身常合并多種疾病,，麻醉/鎮(zhèn)靜實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)較高，安全開展老年患者手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜,，保障其醫(yī)療安全,，迫切需要相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。在廣泛查詢國內(nèi)外最新文獻(xiàn)和綜合各位麻醉專家意見和建議的基礎(chǔ)上撰寫《老年患者手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識(shí)》,，以便規(guī)范其實(shí)施條件,、操作流程以及相關(guān)并發(fā)癥的防治等，有助于我國老年患者手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜的安全開展和推廣,。

手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜主要指在中心手術(shù)室以外的場所,，為接受手術(shù)、診斷性檢查或治療性操作的患者所實(shí)施的麻醉/鎮(zhèn)靜,。老年患者手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜主要包括以下幾類,。

（1）胃腸鏡檢查術(shù)、纖維支氣管鏡檢查和治療術(shù)等,；

（2）門診手術(shù),、口腔手術(shù)；

（3）介入診療。

在手術(shù)室外實(shí)施老年患者麻醉/鎮(zhèn)靜,，與常規(guī)手術(shù)室內(nèi)麻醉存在諸多不同,。

首先，檢查場所通常遠(yuǎn)離手術(shù)室,，麻醉所需的儀器設(shè)備不全,，缺乏緊急情況的急救設(shè)備。手術(shù)室外醫(yī)護(hù)人員通常很少接觸麻醉工作,，一旦發(fā)生緊急情況或麻醉儀器故障時(shí)難以配合及支援麻醉科醫(yī)師,；許多檢查場所空間有限，不方便麻醉科醫(yī)師的操作,；在某些介入手術(shù)操作時(shí),，麻醉科醫(yī)師不能持續(xù)停留在患者身邊，需要通過觀察窗和顯示儀來觀察和監(jiān)護(hù)患者,，存在對(duì)突發(fā)事件反應(yīng)滯后的可能^[2],。

其次，接受手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜的老年患者大部分為門診患者,，接受診療后當(dāng)天即會(huì)離院,，因此，要求麻醉過程平穩(wěn),、患者恢復(fù)快,、術(shù)后并發(fā)癥少，在手術(shù)室外實(shí)施老年患者麻醉/鎮(zhèn)靜的難度更大,，風(fēng)險(xiǎn)更高,，對(duì)麻醉科醫(yī)師的要求也更高。

此外,，患者年齡超過80歲是手術(shù)室外麻醉的一個(gè)危險(xiǎn)因素,，高齡老年患者常合并多種疾病，身體衰弱和認(rèn)知障礙,、以及較低的心、肺,、肝和腎功能儲(chǔ)備^[3],。老年患者的心血管系統(tǒng)除受衰老進(jìn)程影響外，還常受各種疾病的損害,，如高血壓,、冠心病和糖尿病等。在術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素中,，高齡是一項(xiàng)顯著的危險(xiǎn)因素,。老年患者肝臟重量減輕，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝血流也相應(yīng)降低,。肝臟合成蛋白質(zhì)的能力降低,，代謝藥物的能力也有不同程度的減少。老年人腎小球?yàn)V過率降低,，腎濃縮功能降低,，需經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長^[4]。這些病理生理因素導(dǎo)致老年患者在手術(shù)室外的圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加,。

人員配置  至少1名高年資主治醫(yī)師資格以上且有1年以上老年患者麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé),配備1名以上通過第一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師,，以便在緊急情況下提供有效輔助。

設(shè)備配置  老年患者手術(shù)室外麻醉的設(shè)備配置應(yīng)不低于常規(guī)手術(shù)室內(nèi)的設(shè)備,，具體要求如下：

（1）可靠的供氧和吸氧裝置,，包括氧源、鼻導(dǎo)管/吸氧面罩,、普通型麻醉機(jī),、簡易呼吸囊等；

（2）監(jiān)護(hù)儀（可監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度,、心電圖,、血壓、呼氣末二氧化碳,，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉氣體濃度,、麻醉鎮(zhèn)靜深度及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓）以及便攜式監(jiān)測(cè)儀（可監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度和脈率）；

（3）體溫監(jiān)測(cè)和保溫設(shè)備,；

（4）床旁超聲,，必要時(shí)可以實(shí)施TTE檢查；

（5）多臺(tái)微量輸注泵,；

（6）獨(dú)立的負(fù)壓吸引裝置,；

（7）除顫儀、包含急救藥物及心肺復(fù)蘇搶救設(shè)備的急救車,；

（8）配備麻醉/鎮(zhèn)靜恢復(fù)室,，恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)配備氧源和吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置,、監(jiān)護(hù)儀和搶救設(shè)備,；

（9）電子信息系統(tǒng)，方便查閱患者信息及麻醉醫(yī)療文書的記錄,、保存,。

老年患者術(shù)前訪視與評(píng)估是實(shí)施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是客觀評(píng)價(jià)老年患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險(xiǎn),，同時(shí)對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備提出建議,，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查,、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉,；在條件允許的情況下,，盡可能提高患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn),。門診就診老年患者建議（需要）通過麻醉門診來完成相關(guān)評(píng)估,。

麻醉/鎮(zhèn)靜前評(píng)估  

住院患者按照術(shù)前訪視流程進(jìn)行評(píng)估。

門診患者通過麻醉門診,，加強(qiáng)麻醉科普宣傳,，在術(shù)前減輕老年患者焦慮和恐懼。老年患者在健康,、疾病和虛弱狀況方面及心理存在很大差異,，做好老年患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)篩查和合并癥優(yōu)化，改進(jìn)老年患者手術(shù)室外診療相關(guān)的麻醉與鎮(zhèn)痛流程,。通過麻醉門診篩查,，ASA I或II級(jí)患者從門診完成麻醉診療流程，高齡（≥80歲）,、高風(fēng)險(xiǎn)（ASA≥III級(jí)）,、衰弱前期及衰弱狀態(tài)或檢查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大的患者可考慮收入院,，在中心手術(shù)室由高年資主治醫(yī)師以上麻醉科醫(yī)師實(shí)施麻醉/鎮(zhèn)靜,。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)綜合考慮其醫(yī)療場所、設(shè)備條件,、醫(yī)療水平等多方面因素來決定是否收住院,。參與麻醉門診老年患者評(píng)估的人員資質(zhì)建議為高級(jí)職稱，通過麻醉評(píng)估門診完善相關(guān)檢查和病情優(yōu)化,，制定個(gè)性化,、安全、有效的麻醉方案,。

麻醉/鎮(zhèn)靜前評(píng)估的要求和內(nèi)容與普通擇期手術(shù)的麻醉前評(píng)估一致,，從病史采集、衰弱評(píng)估,、體格檢查和輔助檢查等方面來進(jìn)行,，重點(diǎn)關(guān)注老年患者以下方面的問題。

1.病史采集

（1）年齡,；

（2）現(xiàn)病史，以及目前疾病對(duì)呼吸系統(tǒng),、循環(huán)系統(tǒng),、肝腎功能的影響,；

（3）既往麻醉/鎮(zhèn)靜史和手術(shù)史、用藥史,、過敏史和家族史及吸煙飲酒史,；

（4）系統(tǒng)回顧重點(diǎn)關(guān)注：①是否存在困難氣道、惡性高熱易感,，②是否存在未控制的高血壓,、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況，③是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停,、急性上呼吸道感染,、肥胖、哮喘,、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況,，④是否有胃腸道潴留、活動(dòng)性出血,、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況,。

2.衰弱評(píng)估

臨床研究表明，老年患者圍術(shù)期譫妄,、并發(fā)癥發(fā)生率,、死亡率風(fēng)險(xiǎn)較高，但傳統(tǒng)的ASA分級(jí)與老年患者圍術(shù)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性并不高,，而衰弱被認(rèn)為是老年患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。衰弱評(píng)估不僅僅是權(quán)衡外科干預(yù)的利與弊，更是為了進(jìn)一步明確患者手術(shù)或檢查前的機(jī)能狀態(tài),，制定個(gè)體化方案^[5],。

目前國際上尚無衰弱評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”^[6],門診患者除了考慮有效性和不良結(jié)局的預(yù)測(cè)能力外，還需要考慮可操作性,。建議使用衰弱篩查量表（the FRAIL Scale）（表1）和Edmonton 虛弱量表（Edmonton Frail Scale, EFS）（表2）,。FRAIL量表中所包含的5個(gè)項(xiàng)目可幫助臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在失能隱患的老年患者。EFS量表涵蓋內(nèi)容較廣泛,，涉及認(rèn)知功能,、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。這兩個(gè)量表內(nèi)容比較簡潔,，臨床可操作性較好,，適用于門診患者。

3.體格檢查

（1）一般情況：身高,、體重,；

（2）基本生命體征：心率、呼吸頻率,、脈搏血氧飽和度,、血壓,、體溫；

（3）呼吸系統(tǒng)：Mallampati分級(jí),、是否存在困難氣道,、呼吸道梗阻癥狀、呼吸音異常等,；

（4）循環(huán)系統(tǒng)：是否存在心律失常,、心臟雜音等；

（5）認(rèn)知功能：老年患者認(rèn)知功能受損會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn),，術(shù)前評(píng)估的結(jié)果可做為術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估的基線值,。根據(jù)患者的精神狀況，必要時(shí)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估,。有許多認(rèn)知障礙的篩選工具,，其中Mini-Cog是術(shù)前常用的快速篩選工具（表3）。如果Mini-Cog篩查陽性,，需要進(jìn)一步臨床評(píng)估,。

4.輔助檢查

（1）行中深度鎮(zhèn)靜治療的老年患者，常規(guī)行心電圖檢查,，其他的根據(jù)病史選擇性檢查,；

（2）行全身麻醉下各種檢查可根據(jù)所在醫(yī)院實(shí)際情況有所簡化，但全身麻醉下行手術(shù)性操作的老年患者,，輔助檢查的評(píng)估應(yīng)與手術(shù)室內(nèi)擇期手術(shù)相同,，包括基本的血常規(guī)、出凝血常規(guī),、肝腎功能,、心電圖、胸片,；有特殊疾病或合并癥的老年患者根據(jù)病情需要行其他特殊輔助檢查的評(píng)估,。

5.其他

（1）是否存在反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn),；

（2）胃腸鏡檢查時(shí)要特別注意是否存在消化道出血及消化道梗阻的情況,；

（3）介入操作時(shí)要特別關(guān)注是否存在造影劑過敏史或相關(guān)藥物不良反應(yīng)史。

患者知情同意

（1）麻醉/鎮(zhèn)靜同意書,，并告知麻醉/鎮(zhèn)靜前后的注意事項(xiàng),；老年患者較易焦慮，應(yīng)從心理方面給予輔導(dǎo),；告知患者及家屬術(shù)后認(rèn)知功能障礙的可能性^[10],。

（2）麻醉/鎮(zhèn)靜前禁食、禁飲：建議參考《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食和減少肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)藥物應(yīng)用指南（2017）》^[11],。

儀器,、藥物的準(zhǔn)備

老年患者在麻醉中所用到的藥物和儀器準(zhǔn)備如下：

（1）儀器準(zhǔn)備。①麻醉實(shí)施中所需要用到的設(shè)備,，比如全身麻醉所需的氣管導(dǎo)管、喉鏡,、喉罩等,。②急救所需的設(shè)備，包括不同型號(hào)的面罩,、口/鼻咽通氣道,、吸痰管、輔助呼吸裝置,，行非氣管插管的老年患者還應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備一套氣管插管所需的設(shè)備或喉罩,。

手術(shù)室外器械設(shè)備人員有限，需要高度警惕困難氣道,，充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)方案,，建議準(zhǔn)備困難氣道處理工具，如可視喉鏡,、纖維支氣管鏡等,，尤其是評(píng)估有困難氣道的高危患者,。

（2）藥物準(zhǔn)備,。①實(shí)施麻醉所需的藥物，如實(shí)施非氣管插管全身麻醉的老年患者,，還應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備一套進(jìn)行快速氣管插管所需的藥物,。②急救藥物：包括腎上腺素、阿托品,、支氣管擴(kuò)張藥等,。③術(shù)前心臟收縮功能無異常的老年患者,，術(shù)中常用血管活性藥物為縮血管藥物，如去氧腎上腺素,、甲氧明或去甲腎上腺素，或短效β1受體阻滯藥,，如艾司洛爾等；對(duì)術(shù)前心臟收縮功能異常的老年患者,，除使用上述血管活性藥物外，可能需要給予正性肌力藥物,，如多巴胺、多巴酚丁胺,、腎上腺素、米力農(nóng),、左西蒙旦等,，通過功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，和/或TTE/TEE指導(dǎo)合理的血管活性藥物使用^[4],。

麻醉/鎮(zhèn)靜程度分級(jí)

根據(jù)不同檢查操作的需要,，麻醉/鎮(zhèn)靜程度可分為輕度、中度,、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉四個(gè)等級(jí)（表4）,。

麻醉/鎮(zhèn)靜的藥物和方法

由于藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的變化，老年患者可能對(duì)靜脈催眠藥物和吸入麻醉藥更敏感,。隨著年齡的增長,，腎功能下降，親水性和親脂性藥物的消除半衰期都較長,，重復(fù)或連續(xù)給藥后易產(chǎn)生藥物蓄積^[13],。老年患者對(duì)芬太尼和阿芬太尼敏感性的增加似乎主要是由于藥效學(xué)因素。

老年患者需要減少劑量和小心滴定藥物,。老年患者的所有劑量(誘導(dǎo),、單次和維持泵注)應(yīng)減少30%~50%^[3],，考慮到可能出現(xiàn)顯著的心肺抑制,，建議實(shí)施慢誘導(dǎo),。

老年患者合并慢性疾病可能使用多種藥物治療,，會(huì)增加藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn),，或者增加手術(shù)前使用藥物的殘留效應(yīng),。

實(shí)施全身麻醉氣管插管或者喉罩通氣的患者,，需要使用肌松藥時(shí),，建議使用羅庫溴銨，以便術(shù)后使用舒更葡糖鈉快速拮抗,。

麻醉監(jiān)護(hù)

在實(shí)施麻醉/鎮(zhèn)靜的過程中,，需要對(duì)老年患者進(jìn)行持續(xù)的觀察和監(jiān)測(cè),。要全程觀察老年患者的皮膚顏色/唇色,、呼吸情況，監(jiān)測(cè)生命體征,。

（1）實(shí)施全身麻醉/鎮(zhèn)靜的老年患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率,、血壓,、脈搏血氧飽和度,；

（2）實(shí)施氣管插管全身麻醉的老年患者還應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳,；

（3）有條件的情況下可行麻醉深度監(jiān)測(cè)；

（4）無創(chuàng)呼吸活動(dòng)監(jiān)測(cè)如胸廓阻抗(ExSpiron呼吸容量監(jiān)測(cè)器),、聲學(xué)(Masimo聲學(xué)呼吸率)或經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)^[14-16]；

（5）對(duì)于心導(dǎo)管檢查及其他持續(xù)時(shí)間較長,、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大的檢查或手術(shù),，需要進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治觯?/span>

（6）老年患者體溫調(diào)節(jié)功能不全，體溫易隨環(huán)境溫度而改變,，對(duì)于全麻手術(shù)麻醉時(shí)間＞30 min的患者,，術(shù)中進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并予主動(dòng)保溫至患者體溫≥36 ℃,；采取電熱毯或暖風(fēng)機(jī),、輸注液體加溫等保溫措施，一旦體溫下降,，應(yīng)予復(fù)溫,；術(shù)后監(jiān)測(cè),、記錄并維持患者體溫≥36 ℃^[17]。

麻醉/鎮(zhèn)靜方式的選擇

在選擇手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜方式時(shí)需要考慮到老年患者的一般情況,、手術(shù)或檢查所需要的時(shí)間,、操作檢查對(duì)老年患者的刺激，操作者的熟練程度等,，針對(duì)不同的檢查選擇不同的麻醉/鎮(zhèn)靜方式，基本原則如下,。

（1）輕度疼痛刺激的操作,。包括穿刺性檢查、內(nèi)鏡檢查,、口腔科診療等,，需要老年患者在深度鎮(zhèn)靜或在全身麻醉下完成?？刹捎帽捶屿o脈全身麻醉,、局部麻醉復(fù)合靜脈全身麻醉,、七氟醚/氧化亞氮吸入麻醉,、小劑量氯胺酮麻醉/鎮(zhèn)靜等方法^[18],。

麻醉/鎮(zhèn)靜過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)老年患者心率,、脈搏血氧飽和度、血壓,、心電圖,，有條件的情況下還應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳。

（2）有明顯疼痛刺激,、持續(xù)時(shí)間長或?qū)夏昊颊吆粑h(huán)干擾較大的操作。包括消化內(nèi)鏡下治療,、介入檢查和治療,、心導(dǎo)管檢查、部分門診手術(shù)等,，需要老年患者在全身麻醉下才能完成。采用氣管插管（喉罩）全身麻醉等方法,。麻醉過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率,、脈搏血氧飽和度、血壓,、心電圖和呼氣末二氧化碳,，有條件的建議監(jiān)測(cè)麻醉深度。

麻醉/鎮(zhèn)靜文書的記錄

（1）門診患者麻醉知情同意,、術(shù)前評(píng)估,、術(shù)中記錄；

（2）住院患者手術(shù)室外非插管麻醉/鎮(zhèn)靜相關(guān)文書記錄,；

（3）住院患者手術(shù)室外氣管插管全身麻醉文書記錄同手術(shù)室內(nèi)麻醉,；

（4）有條件的建立電子病歷系統(tǒng),。方便記錄和查閱患者信息。

胃腸鏡檢查

一般的胃鏡檢查和活檢對(duì)鎮(zhèn)痛要求不高,，通常采用依托咪酯復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉的方法,。老年患者個(gè)體差異較大，建議有條件的使用BIS監(jiān)測(cè)下滴定給藥,，靜脈輸注泵持續(xù)維持（或TCI靶控輸注）同時(shí)予以呼吸監(jiān)測(cè),。口咽部的表面麻醉可以減輕胃鏡通過口咽部引起的嗆咳,。腸鏡檢查操作時(shí)間較長,，且腸管注氣和牽拉可引起惡心、疼痛甚至腸痙攣等,，其刺激較胃鏡大,因此可復(fù)合小劑量鎮(zhèn)痛藥,。

對(duì)于存在活動(dòng)性消化道出血，反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者以及操作時(shí)間較長,、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù),，由于操作過程對(duì)呼吸干擾較大，容易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥,，建議采用氣管插管全身麻醉的方法實(shí)施麻醉/鎮(zhèn)靜^[19],。

纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查過程中檢查醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師共用氣道，會(huì)增加麻醉科醫(yī)師氣道管理的難度,，并且增加老年患者通氣困難,。纖維支氣管鏡的檢查對(duì)氣道黏膜刺激較大，麻醉/鎮(zhèn)靜深度不夠可能會(huì)造成老年患者嗆咳引起氣道痙攣或喉痙攣,。

最理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是在檢查過程中既要保持足夠的鎮(zhèn)靜深度又不使老年患者出現(xiàn)呼吸抑制,。因此表面麻醉復(fù)合全身麻醉是纖維支氣管鏡檢查最佳的麻醉方式,。

檢查過程中應(yīng)盡量維持老年患者的自主呼吸,，呼吸管理可以采用鼻導(dǎo)管吸氧或間斷面罩吸氧，也可通過支氣管鏡進(jìn)行高頻通氣,。如檢查時(shí)間較長或操作復(fù)雜可采用喉罩通氣,。

介入檢查和治療

老年患者介入檢查和治療建議采用氣管插管全身麻醉的方法。在心導(dǎo)管操作以及腦血管造影檢查過程中,，建議持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),，間斷進(jìn)行血?dú)夥治觥?/span>

口腔門診檢查/治療

口腔門診的檢查和治療常常由于老年患者的焦慮、恐懼而希望在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成,。此外,，一些心臟手術(shù)前外科醫(yī)生建議患者先處理口腔疾病，這些患者本身合并不同程度的心血管疾病,?？谇徊僮鬣徑粑?，且口腔內(nèi)沖洗液容易進(jìn)入氣道造成嗆咳、氣道痙攣等并發(fā)癥,，因此口腔門診操作的麻醉/鎮(zhèn)靜對(duì)麻醉科醫(yī)師提出了更高的挑戰(zhàn),。

老年患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下口腔門診治療通常使用心電監(jiān)護(hù)下經(jīng)鼻氧化亞氮吸入鎮(zhèn)靜,。多發(fā)齲齒需要補(bǔ)牙以及復(fù)雜牙拔除等手術(shù)持續(xù)時(shí)間長,、疼痛刺激較大且操作過程中沖洗液較多的口腔治療，建議使用氣管內(nèi)插管全身麻醉的方法,，既能維持足夠的麻醉深度,，又有利于術(shù)中氣道管理。

呼吸道并發(fā)癥

呼吸道并發(fā)癥是老年患者手術(shù)室外麻醉常見的并發(fā)癥,，絕大多數(shù)可通過吸氧或面罩加壓給氧得到緩解,。

（1）呼吸抑制。大多數(shù)老年患者手術(shù)室外麻醉會(huì)保留自主呼吸,，當(dāng)麻醉/鎮(zhèn)靜較深時(shí)可能吸道并發(fā)癥是老年患者手術(shù)室外麻醉常見的并發(fā)癥,，絕大多數(shù)可通過吸氧或面罩加壓給氧得到緩解。

（2）舌后墜,。老年患者在麻醉較深的情況下,，容易出現(xiàn)舌后墜，當(dāng)出現(xiàn)舌后墜時(shí)可使老年患者輕度頭后仰并托起下頜,，如仍無改善可采用鼻/口咽通氣道甚至喉罩輔助通氣,。

（3）誤吸風(fēng)險(xiǎn)。吸入性肺炎是一種罕見但可能危及生命的鎮(zhèn)靜/麻醉并發(fā)癥,。胃腸鏡檢查具有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn),，老年患者咽部敏感性降低，吞咽,、咳嗽反射受損,，可導(dǎo)致誤吸。因此,，中度或深度鎮(zhèn)靜前的禁食間隔時(shí)間應(yīng)與全身麻醉前的推薦間隔時(shí)間相同,。對(duì)老年患者使用異丙酚或咪達(dá)唑侖輕度鎮(zhèn)靜，同時(shí)通過輸注瑞芬太尼充分控制疼痛,，可以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)^[20],。

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

（1）心律失常。心律失常是心導(dǎo)管檢查中最常見的并發(fā)癥,，多因?qū)Ч芑蛟煊皠┲苯哟碳ば膬?nèi)膜所致,。麻醉期間要備好阿托品和艾司洛爾等抗心律失常藥物。

（2）低血壓,。胃腸鏡檢查的老年患者,，術(shù)前禁食禁飲,，胃腸道準(zhǔn)備極易導(dǎo)致容量不足。此外,，麻醉期間缺氧,、失血、嚴(yán)重心律失常,、麻醉處理不當(dāng)?shù)纫彩堑脱獕旱某Ｒ娫?。麻醉期間應(yīng)開放靜脈通路，及時(shí)輸液輸血及應(yīng)用藥物,，根據(jù)不同原因及時(shí)糾正低血壓,。

其他

（1）惡心嘔吐。惡心嘔吐是老年患者麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥,。建議術(shù)中常規(guī)預(yù)防性使用抑制嘔吐藥物,，如術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐應(yīng)繼續(xù)留院觀察，直到癥狀緩解為止,。

（2）術(shù)后認(rèn)知功能改變,。老年患者術(shù)后躁動(dòng)及譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，需要引起重視,。當(dāng)患者發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)/譫妄時(shí),，應(yīng)分析原因?qū)ΠY處理，嚴(yán)重躁動(dòng)/譫妄的患者需約束,，以防自傷及墜床,。譫妄主要是通過控制和/或消除可改變的危險(xiǎn)因素來預(yù)防、治療,。

在老年患者進(jìn)行手術(shù)室外治療時(shí),，有必要進(jìn)行徹底的術(shù)前評(píng)估，因門診患者術(shù)前檢查及準(zhǔn)備不充分,，可能存在水電解質(zhì),、酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌紊亂及血脂代謝紊亂等問題,，均可導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,。由于手術(shù)室外手術(shù)是微創(chuàng)的(手術(shù)侵入性被認(rèn)為是認(rèn)知并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素),，術(shù)中保證組織氧供,、維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)^[10]，并通過參考鎮(zhèn)靜評(píng)分或雙譜指數(shù)監(jiān)測(cè)來避免不必要的深度鎮(zhèn)靜,。接受手術(shù)室外手術(shù),、麻醉的老年患者的認(rèn)知并發(fā)癥在很大程度上是可以預(yù)防的。

住院患者麻醉復(fù)蘇后按一般住院患者流程護(hù)送回病房,，必要時(shí)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步監(jiān)測(cè),、治療,。

老年手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜的患者多數(shù)為門診患者，麻醉后直接離院回家,，失去了醫(yī)護(hù)人員的觀察護(hù)理和及時(shí)救治的條件,。因此，充分的麻醉/鎮(zhèn)靜后復(fù)蘇,、嚴(yán)格掌握離院指征以及對(duì)老年患者的詳盡指導(dǎo)至關(guān)重要,。

麻醉鎮(zhèn)靜后復(fù)蘇

所有麻醉/鎮(zhèn)靜后的老年患者都需要充分的麻醉后監(jiān)測(cè)、評(píng)估,，并由專職麻醉復(fù)蘇室護(hù)士觀察,、記錄復(fù)蘇情況，經(jīng)高年資主治醫(yī)師評(píng)估,，達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)后方可離開（Aldrete評(píng)分≥9分）,。未能達(dá)到復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)留在復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。門診老年患者如發(fā)生蘇醒延遲,、過敏或呼吸循環(huán)不穩(wěn)定,、嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥者應(yīng)收入院繼續(xù)觀察治療。

離院標(biāo)準(zhǔn)

麻醉/鎮(zhèn)靜后直接回家的老年患者必須確認(rèn)其呼吸循環(huán)穩(wěn)定,，無明顯疼痛及惡心嘔吐,，有能負(fù)責(zé)任的成人陪護(hù)，麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同評(píng)估患者是否可以離院,。除此以外,，根據(jù)不同的麻醉方法還要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)方可離開醫(yī)院。

1.中深度鎮(zhèn)靜老年患者的離院標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)合使用其他麻醉/鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜的老年患者需達(dá)到改良Aldrete評(píng)分≥9分并至少觀察1 h方可離院^[21],。

2.全身麻醉后離院標(biāo)準(zhǔn)

（1）非氣管插管全身麻醉的老年患者蘇醒后1 h以上,，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估改良Aldrete評(píng)分10分或不低于鎮(zhèn)靜前評(píng)分且進(jìn)食后無惡心嘔吐方可離院。

（2）氣管插管（包括喉罩）的老年患者需在拔管后4 h以上,，完成霧化,，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估Aldrete 評(píng)分10分或不低于鎮(zhèn)靜前評(píng)分可離院。

3.區(qū)域阻滯老年患者的離院標(biāo)準(zhǔn)

除了以上全身麻醉后標(biāo)準(zhǔn)外,，實(shí)施區(qū)域阻滯的老年患者還需要下肢感覺恢復(fù)正常,，肌力及本體感覺恢復(fù)，排便排尿功能恢復(fù)正常,。判斷的標(biāo)準(zhǔn)為肛周感覺,、跖反射和大拇趾本體感覺均恢復(fù)^[22]。

麻醉/鎮(zhèn)靜后注意事項(xiàng)

即使老年患者已經(jīng)達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn),，但是藥物的殘留作用可能依然存在,，所以必須向家屬說明以下注意事項(xiàng)：

（1）老年患者在麻醉后24 h內(nèi)必須有專人看護(hù)，下地行走需要預(yù)防跌倒,；

（2）進(jìn)食的順序遵從清水-流質(zhì)食物-固體食物的順序,，逐漸加量,，以不出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐為原則,；

（3）有任何不適請(qǐng)及時(shí)回院就診或于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,；

（4）請(qǐng)家屬記錄緊急情況下的求助電話，提供醫(yī)院24 h值班電話,；

（5）有條件的醫(yī)院可以設(shè)立一個(gè)專門的崗位提供術(shù)后48 h的電話隨訪,。

參考文獻(xiàn)略。