一、手麻系統(tǒng)的主要作用
手術(shù)麻醉系統(tǒng)能更好,、更準(zhǔn)確地記錄和管理手術(shù)與麻醉的臨床信息,，提高醫(yī)生和麻醉師的工作效率。它主要用于病人手術(shù)與麻醉的申請,、審批,、安排，精確記錄病人在手術(shù)過程中的術(shù)中醫(yī)囑,、術(shù)中費(fèi)用等信息,，追蹤生命體征等監(jiān)測數(shù)據(jù)，如心率,、血壓,、血氧飽和度信息，以及對術(shù)后醫(yī)囑的錄入,。醫(yī)院手術(shù),、麻醉的安排是一個(gè)復(fù)雜的過程，手術(shù)麻醉系統(tǒng)能有效保證醫(yī)院手術(shù)合理,、有效,、安全的正常進(jìn)行。
二,、手術(shù)麻醉中所涉及到的部門
1,、病人所在科室：手術(shù)前醫(yī)生開具手術(shù)申請，提供手術(shù)醫(yī)生,。
2,、主刀醫(yī)生科室：病人的主刀醫(yī)生不一定是病人的主治醫(yī)生,，有可能是從其他科室調(diào)用的醫(yī)生。
3,、藥劑部門：提供手術(shù)麻醉所需藥品,。（有的醫(yī)院有手術(shù)室藥房，手術(shù)用藥品衛(wèi)材都直接由手術(shù)室藥房提供）,。
4,、衛(wèi)材部門：提供手術(shù)麻醉所需衛(wèi)材。
5,、血庫：提供手術(shù)患者所需血液,。
6、檢驗(yàn)部門：手術(shù)時(shí)可以提取病人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告,。
7,、手術(shù)室：提供做手術(shù)的場所以及做手術(shù)的護(hù)士，安排準(zhǔn)備手術(shù)間,，有的醫(yī)院手術(shù)護(hù)士是從臨床科室安排的,。
8、麻醉科：主要負(fù)責(zé)術(shù)前訪視,，在手術(shù)中對病人實(shí)施麻醉以及麻醉前后的準(zhǔn)備和處理,，病人的監(jiān)測治療，急救復(fù)蘇,、疼痛治療等方面的工作,。
9、麻醉復(fù)蘇室：麻醉恢復(fù)室是麻醉科的重要組成部分之一,，主要任務(wù)是保障病人在麻醉恢復(fù)期的安全,。全身麻醉蘇醒期與誘導(dǎo)期具有相同的危險(xiǎn)性，患者在該期隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸,、循環(huán),、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝等方面的改變,。為了使患者更加安全、有效地度過手術(shù)期,，防止術(shù)后并發(fā)癥,，實(shí)現(xiàn)早日全面康復(fù)的目標(biāo),，所以要對所有接受全麻及區(qū)域麻醉手術(shù)的病人實(shí)施常規(guī)麻醉后監(jiān)護(hù)。
10、護(hù)理部門：做好病人的交接記錄和術(shù)后體征記錄（看醫(yī)院具體規(guī)定）。
11、收費(fèi)室：對手術(shù)病人的手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行收取,。
三、手術(shù)麻醉中所涉及到的人員及工作內(nèi)容
1,、主刀醫(yī)生：主刀醫(yī)生就是主要負(fù)責(zé)施行手術(shù)的醫(yī)生,。
A,、制定手術(shù)方案
B,、開具手術(shù)申請單
C,、實(shí)行手術(shù)
D,、術(shù)后訪視
2、助手醫(yī)生：助手醫(yī)生就是對主刀醫(yī)生的工作進(jìn)行協(xié)助,。
A,、開具檢查檢驗(yàn)單,；
B,、開具術(shù)前醫(yī)囑；
C,、隨時(shí)和主刀醫(yī)生溝通病人情況,；
D、和患者進(jìn)行溝通,，了解患者的自身情況,；
E、對手術(shù)方式等問題進(jìn)行初步的解釋和說明,，讓病人簽手術(shù)同意書,。
F、要將手術(shù)實(shí)施過程中術(shù)者需要做的準(zhǔn)備及相關(guān)注意事項(xiàng)向其做專業(yè),、耐心,、詳細(xì)的說明；
G,、術(shù)后訪視,，了解恢復(fù)情況，提供專業(yè)建議,，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù),。
3、主麻醫(yī)生：麻醉醫(yī)生要對圍術(shù)期（手術(shù)中和術(shù)前,、術(shù)后的一段時(shí)間）病人出現(xiàn)的醫(yī)療問題進(jìn)行治療,。麻醉醫(yī)生術(shù)前對病情進(jìn)行判斷，依據(jù)病人的身體情況,，考慮個(gè)體差異,，并依此制定治療方案，在術(shù)中利用先進(jìn)儀器監(jiān)測病人的生命功能,。
術(shù)前訪視內(nèi)容：麻醉前應(yīng)對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，包括閱讀病歷,，了解患者的全面情況,，著重了解以往手術(shù)史、麻醉史和術(shù)前準(zhǔn)備情況,，并作必要的檢查,。同時(shí)了解患者對本次手術(shù)和麻醉有何顧慮、意見和要求,，作必要的解釋工作,。同時(shí)應(yīng)向患者家屬講明麻醉可能發(fā)生的危險(xiǎn)和并發(fā)癥,。根據(jù)患者的合作程度和手術(shù)方式，選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖头椒?，必要時(shí)對術(shù)前準(zhǔn)備提出補(bǔ)充意見,。
A、術(shù)前訪視,，與主管醫(yī)生共同決定患者是否能承受手術(shù)麻醉,；
B、決定采用那種麻醉及監(jiān)測措施,；
C,、對患者施行麻醉；
D,、做好手術(shù)麻醉過程的監(jiān)測工作,，包括循環(huán)、呼吸,、水電解質(zhì),、體溫等功能的連續(xù)監(jiān)測；
E,、負(fù)責(zé)復(fù)蘇室病人的醫(yī)囑,，決定病人的入、出科,。
4,、輔麻醫(yī)生：
A、協(xié)助主麻醫(yī)生的工作,；
B,、認(rèn)真及時(shí)地填寫麻醉記錄單，術(shù)中每5 min記錄一次血壓,、脈搏,、呼吸、氧飽和度,。必要時(shí)給與心電圖,、中心靜脈壓、尿量,、體溫,、呼氣末二氧化碳、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測,，每30 min記錄一次,。若病情不穩(wěn)定，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測并記錄。術(shù)中詳細(xì)記錄麻醉期間的用藥,、輸血輸液量,、體液丟失量、主要手術(shù)步驟及有關(guān)并發(fā)癥等,。
C,、根據(jù)不同的病情和手術(shù)，做好麻醉后的各種處理,，包括對病人的連續(xù)監(jiān)測,，防止并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)處理意外,，協(xié)助臨床科室對并發(fā)癥進(jìn)行治療,，使病人早日痊愈。
注：麻醉醫(yī)生的從業(yè)資格
二級醫(yī)院：學(xué)歷：麻醉醫(yī)生需醫(yī)學(xué)院（校）?？苹蛞陨?，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；麻醉護(hù)士需護(hù)理中?；蛞陨?，獲上崗證。
三級醫(yī)院：學(xué)歷：麻醉醫(yī)生需醫(yī)學(xué)院（校）?？苹蛞陨希ㄖ?005年須全具有本科或以上學(xué)歷）,，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；麻醉護(hù)士需護(hù)理中?；蛞陨?，獲上崗證。
注：根據(jù)醫(yī)院等級的不同,，開展的麻醉項(xiàng)目也有所不同,。
5、洗手護(hù)士：直接參與手術(shù),，配合醫(yī)師共同完成手術(shù)的全過程,。其工作范圍只限于無菌區(qū)內(nèi)，如傳遞器械,、材料及各種用物等,。因?yàn)槭窃跓o菌區(qū)內(nèi)進(jìn)行工作，必須要刷洗手和手臂,、穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套,，故又稱洗手護(hù)士、滅菌護(hù)士或手術(shù)護(hù)士,。
A,、術(shù)前一天了解病員施行何種手術(shù)及醫(yī)生對該手術(shù)的特殊要求，熟悉局部解剖手術(shù)步驟,，與手術(shù)者共同配合完成手術(shù),。
B、提前15分鐘洗手,，檢查該手術(shù)所需的各種用品,，術(shù)前與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布，紗布墊,，器械,，縫針的數(shù)目，協(xié)助手術(shù)者作病員的皮膚消毒,，鋪置治療巾,，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，注意手術(shù)臺(tái)上的整潔,、干燥,，如有污染應(yīng)立即更換。
C,、集中精力觀察手術(shù)進(jìn)行情況,，迅速而準(zhǔn)確傳遞器械，用過的器械應(yīng)立即擦干還原,，不得放在病員身上,，手術(shù)標(biāo)本送病理檢查。
D,、在關(guān)閉體腔前,，參加手術(shù)醫(yī)生與護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、紗布墊,、器械,、縫針，在與手術(shù)數(shù)目完全符合時(shí)才能關(guān)閉體腔,，手術(shù)結(jié)束洗手護(hù)士重新清點(diǎn)一次紗布和紗布墊,。
E、手術(shù)結(jié)束后,，將一般的器械和精細(xì)器械洗凈,，擦干上油放回原處。
F,、手術(shù)全過程不與換人,。
6、巡回護(hù)士：指雖不直接參與手術(shù)操作的配合,，然而被指派在固定的手術(shù)間內(nèi),，與洗手護(hù)士,、術(shù)者、助手及麻醉醫(yī)師配合,，共同完成手術(shù)的任務(wù),。間接配合的工作范圍是在無菌區(qū)以外，在病人,、手術(shù)人員,、麻醉醫(yī)師及其他人員之間巡回，故稱巡回護(hù)士,。
A,、準(zhǔn)備手術(shù)間內(nèi)的物品；
B,、接患者入手術(shù)室,；
C、協(xié)助輸液,，擺放麻醉體位,；
D、協(xié)助手術(shù)人員做手術(shù)區(qū)皮膚消毒,，協(xié)助手術(shù)人員穿手術(shù)衣,；與手術(shù)護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械物品等并記錄。
E,、擺好病員手術(shù)體位,，充分暴露手術(shù)部位。術(shù)中如須用藥式輸血,，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,。
F、密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況,，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上需要物品,；執(zhí)行口頭醫(yī)囑并記錄；協(xié)助麻醉師觀察病情,，配合搶救,；關(guān)閉體腔前，再次與手術(shù)護(hù)士清點(diǎn)器械物品并記錄,。
G,、協(xié)助包扎傷口，清除傷口周圍的血跡,；清點(diǎn)隨身帶來的物品,，并與麻醉師一起送患者回病房，交還物品,；整理手術(shù)間內(nèi)物品,，之后常規(guī)消毒,，如手術(shù)為嚴(yán)重感染或特異性感染的，應(yīng)特殊處理,。
H,、隨時(shí)注意室內(nèi)整潔，適當(dāng)調(diào)整燈與室溫,，給醫(yī)生擦汗；及時(shí)增添手術(shù)所需的物品,，并記錄備查,。
I、整理護(hù)理記錄單,。
7,、復(fù)蘇室護(hù)士
A、向麻醉醫(yī)師了解病人術(shù)中的情況,；
B,、將輸液裝置、各種引流管,、負(fù)壓裝置妥善安放,，維持靜脈輸液輸血通暢，保證輸血輸液的順利進(jìn)行,；
C,、留置導(dǎo)尿應(yīng)加固導(dǎo)管，及時(shí)清除袋中尿液并記錄尿量,；
D,、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸道問題；
E,、做好生命體征及心電圖,、血氧飽和度的監(jiān)測工作，及時(shí)對癥處理,；
F,、觀察病人的意識(shí)、顱腦外傷病人的瞳孔大小及對光反應(yīng),、肢體運(yùn)動(dòng),、術(shù)后出血等情況；
G,、安全而充分地進(jìn)行術(shù)后止痛,；
H、幫助病人作肢體運(yùn)動(dòng)和深呼吸,，必要時(shí)需用人工呼吸機(jī)輔助呼吸,；
I,、觀察全麻病人的神志、四肢活動(dòng)力,、肌張力恢復(fù)情況及皮膚顏色,，酌情5～10 min測定血壓、脈搏,、呼吸,、血氧飽和度，并做好記錄,。
J,、記錄復(fù)蘇室事件和搶救病歷的書寫；
注：主刀醫(yī)生和助手醫(yī)生,，主麻醫(yī)生和輔麻醫(yī)生分工都沒有嚴(yán)格劃分,，主要看醫(yī)院的具體規(guī)定。如果手術(shù)中沒有助手醫(yī)生,，那么助手醫(yī)生的工作都將全部由主刀醫(yī)生做,。如果手術(shù)中沒有輔麻醫(yī)生，主麻醫(yī)生也會(huì)將輔麻醫(yī)生的工作做了,。
四,、手術(shù)中人物關(guān)系
在一場手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生,、手術(shù)護(hù)士都是一個(gè)相互協(xié)助相互配合的關(guān)系。
手術(shù)醫(yī)生開具手術(shù)醫(yī)囑
手術(shù)護(hù)士根據(jù)手術(shù)醫(yī)囑安排手術(shù)
麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)醫(yī)囑對病人進(jìn)行述前訪視,，并將訪視結(jié)果反饋給手術(shù)醫(yī)生
在手術(shù)中三者更是要全面配合才能成功的做好手術(shù),。麻醉醫(yī)生是一場手術(shù)成功的前提，手術(shù)醫(yī)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵,，手術(shù)護(hù)士是手術(shù)成功的保障,。
手術(shù)醫(yī)生是治病的，麻醉醫(yī)師是保命的,，麻醉和手術(shù)其實(shí)是一對孿生兄弟,，缺了誰都不行。一般準(zhǔn)備麻醉的過程,，麻醉機(jī),、監(jiān)護(hù)儀、藥品,、液體,，然后建立通路，兩條通路對我們至關(guān)重要,，一是靜脈通道,，二是氣管插管,，我們要保證病人氧和的過程當(dāng)中，可以調(diào)控病人的生命指標(biāo),，他的麻醉深度,、意識(shí)、血壓,、呼吸,、脈搏、體溫,、酸堿平衡,、電解質(zhì)一系列的過程，手術(shù)和麻醉需要密切配合,，手術(shù)做多長時(shí)間，麻醉就應(yīng)該維持多長時(shí)間,，首先手術(shù)沒做完麻醉不能不麻,。第二手術(shù)做完了，長時(shí)間不醒這也是不允許的,，所以手術(shù)科醫(yī)生手術(shù)時(shí)間,、手術(shù)步驟要和麻醉科醫(yī)生密切配合，麻醉科醫(yī)生就要根據(jù)手術(shù)的步驟來決定藥物,。
五,、手術(shù)麻醉中所涉及到的單據(jù)
1、手術(shù)申請單：手術(shù)通知單是手術(shù)科室醫(yī)師為手術(shù)病人下達(dá)的書面通知,。在限定的時(shí)間內(nèi),，（一般提前一天）送至手術(shù)室 ，以便進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,。手術(shù)通知單是手術(shù)科室與手術(shù)室聯(lián)系的紐帶，手術(shù)室各項(xiàng)工作的開展 都是以手術(shù)通知單為依據(jù),。
是術(shù)前手術(shù)用品準(zhǔn)備工作的指南
手術(shù)時(shí)以手術(shù)通知單為依據(jù)
是查詢和統(tǒng)計(jì)工作的依據(jù)
手術(shù)通知單內(nèi)容：病人的住院號 ID號 床號 姓名 年齡 術(shù)前診斷,、術(shù)者和助手、擬行手術(shù),、手術(shù)時(shí)間,、 備血情況、備注(一般為術(shù)中所需的特殊器械)
2,、手術(shù)同意書：手術(shù)前醫(yī)師都要向患者或家屬交待術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn),，并列出一份可能發(fā)生危險(xiǎn)的文書，讓患者或家屬簽名同意,，然后才能實(shí)施手術(shù),?！∈中g(shù)同意書在不同的醫(yī)院使用的名稱不一樣,有手術(shù)告知書、手術(shù)協(xié)議書,、手術(shù)知情同意書,、手術(shù)自愿書，術(shù)前談話記錄等等,，但其內(nèi)容,、性質(zhì)和作用是一致的。
手術(shù)同意書內(nèi)容包括：⑴患者的基本情況,；⑵術(shù)前診斷,；⑶擬實(shí)施的手術(shù)方案；⑷術(shù)中,、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外,；（5）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；⑸醫(yī)患雙方簽字,。
3,、護(hù)理記錄單：護(hù)理記錄單包括護(hù)理術(shù)前訪視單、術(shù)中記錄單和術(shù)后訪視單,。各醫(yī)院可能有所不同,，有的醫(yī)院術(shù)前訪視單是隨病歷一起走的，術(shù)后訪視單由醫(yī)院自己保留,，主要看醫(yī)院的具體規(guī)定,。
3.1.1術(shù)前訪視內(nèi)容：
A、手術(shù)前一日由巡回護(hù)士去病房看望病人,，了解病人的情況,；
B、心理護(hù)理,，解除病人恐懼,、緊張心理，使病人處于最佳狀態(tài)下接受手術(shù),。
C,、宣教入手術(shù)室前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，使病人能自覺配合,，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備,。確保手術(shù)安全性；
D,、麻醉的配合及術(shù)后注意點(diǎn),，使病人能更好地配合麻醉的實(shí)施，平穩(wěn)渡過圍術(shù)期；
3.1.2術(shù)前訪視單內(nèi)容：
A,、病人的基本信息,，如姓名、性別,、年齡等,；
B、病人擬行手術(shù),；
C,、病人的生命體征；
D,、病人病史,，包括現(xiàn)病史、既往史,、手術(shù)史,；
E、病人生活習(xí)慣以及病人接受手術(shù)的態(tài)度,；
F,、向病人所介紹的訪視內(nèi)容；
注：訪問結(jié)束后,，根據(jù)所獲得的患者的資料,，與其他護(hù)士共同討論,，制定護(hù)理計(jì)劃,。
3.2、術(shù)中記錄
1,、基本信息:科室,、姓名、性別,、年齡,、病室、床號,、住院號,；
2、術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱,、藥物過敏史、體重,、手術(shù)間,、無菌包監(jiān)測、標(biāo)本送病理、手術(shù)開始時(shí)間,、手術(shù)終止時(shí)間,、其它、器械敷料名稱,、數(shù)量（有術(shù)前,、術(shù)后兩欄）、器械護(hù)士簽名（為確保術(shù)畢手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)完成,，術(shù)前器械護(hù)士要親自簽名）,、巡回護(hù)士簽名；
3,、術(shù)中護(hù)理情況：內(nèi)容包括入室時(shí)間,、手術(shù)體位、術(shù)中輸血,、輸液,、尿量、引流管,、特殊器具的使用情況（巡回護(hù)士執(zhí)行的）如:電動(dòng)止血儀的使用,。
4、需與其他護(hù)士交接的事項(xiàng),，如剖宮產(chǎn)新生兒的觀察及交接,，出室時(shí)間、出室時(shí)血壓,、脈搏,、意識(shí)、皮膚等情況,。輸血要記錄血型,、成分及量，尿要記錄顏色,、性質(zhì)及量,，引流管的數(shù)量及部位，引流液的情況,。
5,、指示卡與標(biāo)識(shí) 手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)記錄的背面,，分別標(biāo)明無菌包及器具名稱,。
3.3.1術(shù)后訪視內(nèi)容：
A、告知病人手術(shù)成功,，解除病人顧慮,；
B、了解病人術(shù)后有無異常；
C,、術(shù)后合理的飲食,；
D、解釋術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的不適,，告知自我調(diào)節(jié)的方法,；
E、術(shù)后運(yùn)動(dòng),；
3.3.2術(shù)后訪視單內(nèi)容：
A,、病人的基本信息，如姓名,、性別,、年齡等；
B,、病人的生命體征,；
C、病人手術(shù)后是否有異常,；
D,、病人術(shù)后身體狀況及恢復(fù)情況；
4,、麻醉記錄單: 完整的麻醉記錄包括麻醉前訪視,、麻醉同意書、手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后（麻醉后恢復(fù)室,、術(shù)后疼痛治療）幾部分內(nèi)容,。麻醉前訪視采用“麻醉前訪視記錄單”形式，手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后恢復(fù)室記錄采用“麻醉記錄單”形式,，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式,，匯總成一份完整資料保存,。
4.1麻醉前訪視記錄單
麻醉前訪視記錄一般采用“麻醉前訪視記錄單”形式,，單獨(dú)一頁，與病人的病歷資料一同保存,。
內(nèi)容：
1.一般項(xiàng)目
⑴病人姓名,、性別、年齡,。
⑵科別,、病房、床號,、住院號,。
2.臨床診斷：包括需要實(shí)施手術(shù)疾病的臨床診斷及其它合并存在的其它疾病的臨床診斷。
3.病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的基本生命體征,、心血管系統(tǒng),、肺、肝臟和腎臟等重要器官系統(tǒng)功能以及合并存在的疾病,。
4.病人體格情況分級：一般按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的體格分級I,、II、III,、IV,、V五級，急診加注E,。
5.手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估：麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一般根據(jù)病人全身情況,、手術(shù)種類分為一般情況下風(fēng)險(xiǎn)較小、有一定的風(fēng)險(xiǎn),、風(fēng)險(xiǎn)較大,、風(fēng)險(xiǎn)很大、病情危重頻臨死亡,、異常危險(xiǎn)共五類,。
6.擬施麻醉方法及輔助措施：麻醉方法分為椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉,、全身麻醉,，麻醉輔助措施包括監(jiān)測手段、控制性低血壓,、人工低溫等內(nèi)容,。
椎管內(nèi)麻醉：將局麻藥注入到椎管內(nèi)的不同間隙，藥物作用于脊神經(jīng)根,，暫時(shí)阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo),，使其所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為椎管內(nèi)麻醉,。椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔兩種,。
神經(jīng)阻滯麻醉：將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，通過阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉,。
控制性低血壓：是指在全身麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下,，人為地將平均動(dòng)脈壓降低到一定水平,，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而平行減少，并使術(shù)野清晰,，減少對神經(jīng)血管的誤傷,，有利于手術(shù)操作,，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間,。
7.其它需要說明情況：可能導(dǎo)致病人麻醉并發(fā)癥或可能影響病人安全的情況,，需要特別說明。
8.訪視麻醉醫(yī)師簽名
9.訪視時(shí)間
4.2麻醉同意書
麻醉同意書表明病人或病人家屬在麻醉前對麻醉醫(yī)療情況的知情情況,是否愿意承擔(dān)麻醉風(fēng)險(xiǎn),。麻醉同意書一般單獨(dú)成一頁,，保存于病人病歷資料中。
麻醉同意書內(nèi)容
1．一般項(xiàng)目
⑴ 病人姓名,、性別,、年齡。
⑵科別,、病房,、床號、住院號,。
2．術(shù)前診斷：包括需要手術(shù)治療疾病的診斷及其它合并存在疾病的診斷,。
3．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施。
4．病人或病人家屬對麻醉方法的知情情況,。
5．?dāng)M施麻醉方法及輔助措施可能的并發(fā)癥,。
6．麻醉手術(shù)過程中使用的麻醉藥物或治療藥物的危險(xiǎn)性。
7．手術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況對病人生命的威脅,。
8．麻醉手術(shù)中可能誘發(fā)的疾病或使原有合并存在的疾病惡化,。
9．按計(jì)劃實(shí)施的麻醉方法失敗需要改變麻醉方法。
10．麻醉過程中可能需要用自費(fèi)藥物或非醫(yī)保類藥物,。
11．病人術(shù)后可能進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）,。
12．要求術(shù)后疼痛治療情況。
13．其它意外,。
14．病人或其家屬對麻醉風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度,。
15．談話麻醉醫(yī)師簽名
16．談話時(shí)間
17．簽署麻醉同意書者姓名及與病人的關(guān)系。
4.3麻醉記錄單
麻醉記錄單正面內(nèi)容
1．一般項(xiàng)目
⑴ 病人姓名,、性別,、年齡、體重,、身高,。
⑵ 病房,、床號,、住院號、麻醉日期,、麻醉記錄單頁碼,。
⑶ 手術(shù)前,、后診斷，擬施手術(shù),、實(shí)施手術(shù)名稱,。
⑷ 麻醉前用藥：藥名、劑量,、用藥途徑,、時(shí)間。
⑸ 麻醉前病人基本生命體征：呼吸,、心跳,、血壓、體溫
⑹ 實(shí)施手術(shù)和麻醉的醫(yī)師姓名,，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士姓名,。
⑺ 特殊病情：可能危及病人圍麻醉期安全的疾病，如高血壓病,、冠心病,、嚴(yán)重過敏史、血液病,、張力性氣胸,、重癥肌無力等。
2．麻醉經(jīng)過
⑴ 麻醉方法：記錄實(shí)施的麻醉方法,。
⑵ 呼吸管理：記錄麻醉過程中病人自主呼吸或人工通氣,，自主呼吸時(shí)注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通氣模式,，所用呼吸回路,，呼吸監(jiān)測指標(biāo)。
⑶ 椎管內(nèi)麻醉記錄穿刺時(shí)病人體位,、穿刺間隙,、穿刺針型號及斜面朝向、穿刺方法（正入,、側(cè)入）,、置管方向、保留硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔深度,，麻醉平面,。
⑷ 氣管內(nèi)插管：記錄插管的途徑（經(jīng)口腔、鼻腔,、氣管切開造口）,、導(dǎo)管位置（氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)）,、方法（明視,、盲探,、支纖鏡）、導(dǎo)管大小,、誘導(dǎo)方式（清醒,、表麻、全麻）,、經(jīng)過,。
穿刺：將穿刺針刺入體腔抽取分泌物做化驗(yàn)，向體腔注入氣體或造影劑做造影檢查,，或向體腔內(nèi)注入藥物的一種診療技術(shù),。
⑸ 神經(jīng)阻滯：穿刺途徑、方法,。
⑹ 麻醉用藥：局麻藥,、全麻藥、肌松劑,、麻醉輔助藥等的藥名,、劑量、用藥途徑,、時(shí)間,。
⑺ 麻醉開始和結(jié)束時(shí)間。
（8）記錄事件內(nèi)容及事件的開始和結(jié)束時(shí)間,。
3．手術(shù)經(jīng)過
⑴ 病人體位：記錄手術(shù)過程中病人體位,，術(shù)中臨時(shí)改變體位隨時(shí)記錄。
⑵ 主要手術(shù)步驟：按時(shí)間順序在備注欄扼要記錄重要的手術(shù)步驟,。
⑶ 手術(shù)中危及病人安全的重要情況,。
⑷ 手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)間
4．麻醉中監(jiān)測
⑴麻醉中監(jiān)測指標(biāo)：麻醉過程中主要是監(jiān)測病人生命體征、內(nèi)環(huán)境和麻醉深度,。常用監(jiān)測為Bp,、P、R,、T,、SpO2、CVP,、CO,、PETCO2、BIS,、尿量,、尿比重、血?dú)夥治龅?，病情平穩(wěn)時(shí)基本生命體征Bp,、P,、R應(yīng)5-10min記錄一次,，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄,，其它監(jiān)測結(jié)果應(yīng)隨時(shí)記錄。（注：BP：血壓,；T：時(shí)間,；SpO2: 血氧飽和度; CVP:中心靜脈壓; CO: PETCO2：呼氣末二氧化碳分壓）
⑵ 麻醉過程中Bp、P,、R,、T以坐標(biāo)圖形式記錄，橫坐標(biāo)為時(shí)間,，縱坐標(biāo)為監(jiān)測指標(biāo)（用符號表示）,。用∨、∧分別表示SBp及DBp,，P用·表示,，R用○表示，鼻咽溫用△表示,，直腸溫用×表示,，血溫用▲表示。其它監(jiān)測指標(biāo)直接記錄監(jiān)測數(shù)值,。
(SBP: 收縮壓)
⑶ 監(jiān)測記錄術(shù)中病人失血量,、失液量。
5．術(shù)中可能出現(xiàn)的情況：手術(shù)中出現(xiàn)嘔吐,、喉頭水腫,、喉痙攣、支氣管痙攣,、心肌缺血,、肺水腫、缺氧,、發(fā)熱等,。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明出現(xiàn)和小時(shí)時(shí)間、治療或搶救措施,。
5．麻醉中治療：
⑴ 術(shù)中液體治療：應(yīng)及時(shí)記錄液體的種類,、數(shù)量、使用途徑和時(shí)間,。
⑵ 術(shù)中血液制品治療：術(shù)中需要使用血液制品的病人,，及時(shí)記錄血液制品種類、數(shù)量,、使用途徑及時(shí)間,。
⑶ 術(shù)中其它治療性藥物的使用：術(shù)中使用血管活性藥物,、止血藥、抗嘔吐等藥物,，應(yīng)按時(shí)記錄藥物名稱,、劑量、使用途徑,、使用時(shí)間,。
7．麻醉蘇醒：有條件的醫(yī)院麻醉蘇醒一般在麻醉恢復(fù)室內(nèi)完成。麻醉恢復(fù)室記錄與手術(shù)室麻醉記錄要求相同,。全身麻醉病人應(yīng)記錄麻醉蘇醒期病人咽反射,、咳嗽反射恢復(fù)時(shí)間，氣管拔管時(shí)間,，拔管經(jīng)過,。椎管內(nèi)麻醉手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄麻醉平面。
麻醉記錄單上頁被面內(nèi)容
1．病史和體查小結(jié)
⑴ 病史：包括現(xiàn)病史,、過去史,、麻醉史、藥物過敏史等,。
⑵ 體格檢查：病人陽性和重要的陰性體格檢查結(jié)果,，重點(diǎn)是與麻醉有關(guān)的體格檢查結(jié)果，如心肺情況,、脊柱情況等,。
2．術(shù)前主要化驗(yàn)和檢查結(jié)果
⑴ 三大常規(guī)結(jié)果。
⑵ 肝功能,、腎功能,、血電解質(zhì)、血糖結(jié)果,。
⑶ PT,、APTT結(jié)果。（注：PT：凝血酶原時(shí)間,；APTT：部分活化凝血酶原時(shí)間）
⑷ 心電圖結(jié)果,。
⑸ 胸透或胸片結(jié)果。
⑹ 肺功能
⑺ 其它檢查結(jié)果
3．麻醉總結(jié)：麻醉小結(jié)一般應(yīng)包括病人麻醉前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估,、實(shí)施的麻醉方法及選擇理由,、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持,、麻醉蘇醒經(jīng)過,，麻醉過程中病人生命體征、內(nèi)環(huán)境及麻醉深度變化，主要治療經(jīng)過,，麻醉效果評價(jià),，麻醉優(yōu)點(diǎn)及不足之處。
4．麻醉后隨訪：主要記錄術(shù)后是否有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥,，若有并發(fā)癥,，記錄治療經(jīng)過及預(yù)后情況，是否留有后遺癥,。
4.4術(shù)后疼痛治療記錄單
采用單次用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛一般按照治療用藥要求記錄在麻醉記錄單上或病程記錄中,。若采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）治療術(shù)后疼痛,，一般應(yīng)該采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式,，單獨(dú)一頁，保存在病歷中存檔,。
病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：是一種由電腦控制持續(xù)給予鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛方法,，病人根據(jù)自身情況自己掌握應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)機(jī)和給藥量，是理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,。
術(shù)后疼痛治療記錄單內(nèi)容
1．一般項(xiàng)目
⑴ 病人姓名,、性別、年齡,。
⑵ 科別,、病房、床號,、住院號,。
2．臨床診斷。
3．麻醉方法,。
4．實(shí)施手術(shù),。
5．術(shù)后疼痛治療方法
6．疼痛治療開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間。
7．疼痛治療所用藥物名稱,、劑量,、濃度，使用方法,、調(diào)配人員姓名,。
8．疼痛治療效果：一般采用VAS記錄鎮(zhèn)痛效果。
9．鎮(zhèn)痛治療中藥物的種類,、劑量,、用藥途徑的變化情況。
10.疼痛治療過程中出現(xiàn)的副作用,。
11.疼痛治療觀察麻醉醫(yī)師姓名,。
4.5術(shù)后隨訪單
常規(guī)在麻醉后訪視3天，寫明訪視時(shí)間，對神經(jīng),、呼吸,、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察,。如果發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)繼續(xù)隨訪,，記錄有關(guān)資料，并會(huì)同手術(shù)醫(yī)師共同分析病情和共同處理,，直至病人痊愈,。有嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)向麻醉科上級醫(yī)師或科主任匯報(bào)，隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)麻醉方法,、手術(shù)種類及患者手術(shù)中情況有重點(diǎn)地進(jìn)行,，并作詳細(xì)記錄，特別要強(qiáng)調(diào)的是對并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間,、持續(xù)時(shí)間,、采取措施與效果等要詳細(xì)記載。
內(nèi)容：
(1)全身麻醉
①氣管插管后并發(fā)癥,，查鼻,、齒、口腔 咽喉有否損傷,。有無聲嘶,、咽痛、喉水腫,、咽炎,、聲帶麻痹、皮下氣腫,、縱膈氣腫,、咳嗽、痰液堵塞等,。
②開胸手術(shù)可了解有無肺不張,、繼發(fā)性肺炎、張力性氣胸等,，胸腔引流情況亦須記錄,。
(2)椎管內(nèi)麻醉
①記錄麻醉作用消退時(shí)間，有無出現(xiàn)感覺異常,。如出現(xiàn)觸,、痛、溫度,、震動(dòng)或體位異常時(shí),，增強(qiáng)者用“感覺過敏”’,、減弱者用“感覺減退”作記錄，并記發(fā)生時(shí)間,，持續(xù)時(shí)間,、范圍及處理效果。
②了解穿刺點(diǎn)有無紅腫,、壓痛或其它感染征象,。
③下肢活動(dòng)情況及肌力，注意有無出現(xiàn)馬尾綜合癥,。
④頭痛：記錄頭痛部位,、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間,，體位于與頭痛關(guān)系,，有無并發(fā)惡心嘔吐，是否頸項(xiàng)強(qiáng)直,、頭暈,、聽視覺情況,，有無復(fù)視,。脊麻后如果出現(xiàn)與體位無關(guān)的持續(xù)性頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直與嘔吐,，提示有腦膜刺激癥,，應(yīng)密切隨訪。
⑤有無尿滯留,。如經(jīng)導(dǎo)尿,，要記錄時(shí)間與次數(shù)，是否需要留置導(dǎo)尿,。
(3)頸叢,、臂叢阻滯
①記錄麻醉作用消退時(shí)間和有無感覺異常。
②呼吸是否正常有無胸悶及持續(xù)時(shí)間,，發(fā)育是否正常,。
③上臂活動(dòng)情況。
④在循環(huán)系統(tǒng)方面無論何種麻醉隨訪時(shí)均應(yīng)進(jìn)行檢查,、觀察,。對于有關(guān)情況如低血壓、心動(dòng)過緩,；與縮血管藥有關(guān)的持續(xù)性高血壓或心動(dòng)過速均應(yīng)記錄,，對麻醉前有血管疾患者更應(yīng)引起注意。
⑤麻醉醫(yī)師簽名,。
4.6 手術(shù)記錄單
手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫于“手術(shù)記錄單”,，上級醫(yī)師審簽。在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（危重病人及時(shí)完成）。其內(nèi)容包括：
（1）手術(shù)日期及時(shí)間,。
（2）手術(shù)前診斷,。
（3）手術(shù)名稱。
（4）手術(shù)后診斷,。
（5）參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員,。
（6）麻醉方法和麻醉人員。
（7）麻醉前用藥及術(shù)中用藥,。
（8）手術(shù)過程,。如病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法,，手術(shù)切口,、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn),，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù),，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù),，縫合方式,，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱,、性質(zhì)和數(shù)量,，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查,，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人的情況和麻醉效果,，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等,。
（9）術(shù)中如遇意外,，應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措施及過程。
