內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)( endoscopic submucosal dissection， ESD) 是一種利用各種電刀對病變進行黏膜下剝離,，并將病變黏膜與黏膜下層完整剝離切除的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù),，具有侵襲 性小,、一次性完整切除較大黏膜病變、病理診斷準(zhǔn)確,、術(shù)后復(fù) 發(fā)率低及康復(fù)快等特點,。胃 ESD 是目前治療胃部非浸潤性腫瘤和早期胃癌的首選治療方式。

其主要手術(shù)步驟包括: ( 1) 確定病變的范圍和程度; ( 2) 病灶邊緣標(biāo)記; ( 3) 黏膜下注射; ( 4) 切開黏膜; ( 5) 黏膜下剝離; ( 6) 創(chuàng)面處理

適應(yīng)證: 直徑＞2 cm 的息肉,、癌前病變; 高級別上皮內(nèi)瘤變; 局限于黏膜層的分化型癌,，尤其是未侵犯黏膜肌層的分化型癌; 侵犯黏膜下層淺層的分化型癌; 黏膜內(nèi)且＜ 1 cm 的未分化胃癌; 黏膜下腫瘤: 如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤,、脂肪瘤; 超聲內(nèi)鏡檢查確定來源于黏膜肌層和黏膜下層甚至固有肌層的 病變,。

術(shù)前評估應(yīng)重點關(guān)注心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。ESD 治療在消化內(nèi)鏡出血風(fēng)險分層中屬于高風(fēng)險分級,，對于術(shù)前合 并心腦血管疾病且正在服用抗血小板或抗凝藥物的患者,，應(yīng) 嚴(yán)格評估施行 ESD 的緊迫性，權(quán)衡栓塞與出血風(fēng)險,，調(diào)整圍術(shù)期用藥,。術(shù)前須禁食禁飲，可于術(shù)前 30 min 按需服用 50 ～ 100 ml 的黏膜清潔劑,，以改善手術(shù)視野,、減少沖洗、縮短手術(shù)時間; 可酌情使用抗膽堿能藥物,。

( 1) 上消化道 ESD 手術(shù)術(shù)中沖洗液和出血會增加誤吸風(fēng)險,，應(yīng)首選氣管插管全身麻醉。少部分簡單易行者( 如操作簡單,、操作時間短,、患者可耐受) 可在中度鎮(zhèn)靜下由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成; 深度鎮(zhèn)靜/ 麻醉發(fā)生誤吸的風(fēng)險較高，需謹(jǐn)慎選擇,。

( 2) 下消化道 ESD 手術(shù)一般可在深度鎮(zhèn)靜/ 麻醉或中度鎮(zhèn)靜下完成，手術(shù)時間長,、創(chuàng)傷較大的可酌情使用喉罩或行氣管插管全身麻醉,，有利于穿孔、腹腔脹氣等并發(fā)癥的防治,。

常規(guī)監(jiān)測 NIBP,、ECG、SpO2 ,，非氣管插管患者密切關(guān)注呼吸頻率和呼吸幅度,，氣管插管患者推薦行PET CO2 監(jiān)測; 兒童或老年患者注意監(jiān)測體溫; 危重患者監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。

ESD 術(shù)后患者均需進入麻醉恢復(fù)室,，繼續(xù)監(jiān)測生命體征,，及時發(fā)現(xiàn) ESD 相關(guān)并發(fā)癥及麻醉相關(guān)并發(fā)癥并積極處理,。患者生命體征平穩(wěn),，定向力恢復(fù)后,，經(jīng)麻醉科醫(yī)師判斷 后方可轉(zhuǎn)運回病房。ESD 術(shù)后疼痛輕微,，輕中度疼痛可予以非甾體類抗炎藥輔助鎮(zhèn)痛［13］,。抗膽堿藥物可解除痙攣性疼 痛,，必要時選用阿片類藥物,。

( 1) 反流與誤吸: 多發(fā)生在非氣管插管行 ESD 患者。必要時應(yīng)氣管內(nèi)插管,，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下吸凈誤吸液體及 異物,，有固體食物誤吸時可行肺灌洗治療。機械通氣是改善 低氧血癥的最重要治療手段,。

( 2) 呼吸抑制和低氧血癥: 多發(fā)生于非氣管插管全麻患者,，肥胖、高齡,、睡眠呼吸暫停等是高危因素,。應(yīng)采用消化內(nèi) 鏡專用面罩、鼻罩,、鼻咽通氣道給氧或正壓通氣,，可減少消化 內(nèi)鏡診療時低氧血癥的發(fā)生率，提高安全性,，必要時改為氣 管內(nèi)插管控制呼吸,。

( 3) 喉痙攣: 多見于麻醉過淺又刺激喉部的患者。常需要加深麻醉,，退出內(nèi)鏡,，面罩加壓給純氧，必要時吸引氣道分 泌物,，在上述措施無效時可選擇給予肌肉松弛藥后行氣管插 管全身麻醉,。

( 1) 穿孔: 術(shù)中穿孔大部分可通過金屬夾夾閉。

( 2) 出血: 出血是 ESD 的常見并發(fā)癥,。嚴(yán)格評估術(shù)前凝血功能和抗凝,、抗血小板藥物使用情況以及手術(shù)過程中充分 的黏膜下注射是預(yù)防出血的重要手段。

( 3) 氣體相關(guān)并發(fā)癥: 主要包括皮下氣腫,、縱隔積氣,、氣胸及氣腹等。由于 CO2 可自行吸收,，術(shù)中全程應(yīng)用 CO2 氣體可以有效減輕氣體相關(guān)并發(fā)癥,。皮下氣腫一般可不處理; 氣胸嚴(yán)重者需行閉式引流術(shù); 腹腔積氣可致氣道峰壓升高,，并可引起血流動力學(xué)變化，嚴(yán)重時可行右下腹麥?zhǔn)宵c或右側(cè)腹 中部穿刺放氣,。

病灶的部位,、大小、浸潤深度和操作者熟練程度均會影響穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生率,，麻醉科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師需密切配合,，及時溝通。一旦穿孔,，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時告知麻醉科醫(yī)師; 當(dāng)術(shù)中氣道壓突然升高,、PET CO2 顯著變化時，麻醉科醫(yī)師也應(yīng)提醒內(nèi)鏡醫(yī)師穿孔可能,，必要時停止或減緩注氣,， 封閉穿孔。

術(shù)中出血且量較多,，一時難以止血時,，內(nèi)鏡醫(yī)師也應(yīng)及 時告知麻醉科醫(yī)師，尤其是在鎮(zhèn)靜麻醉時,，以便麻醉科醫(yī)師及時氣管插管控制氣道,，避免誤吸; 同時，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時和麻醉科醫(yī)師溝通手術(shù)進程,，便于麻醉科醫(yī)師調(diào)整用藥,，加速患者周轉(zhuǎn)。