 如何明確定義呼吸抑制,？對(duì)于麻醉科醫(yī)師而言，呼吸抑制可以定義為各種因素所引起的呼吸頻率減慢與潮氣量減少,，通氣功能下降,，缺氧逐漸加重[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）逐漸下降和（或）二氧化碳逐漸蓄積[動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）逐步升高]。 呼吸抑制的分類 呼吸抑制可分為中樞性呼吸抑制,、外周性呼吸抑制和限制性呼吸抑制,，麻醉科醫(yī)師常用的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥多引起中樞性呼吸抑制,；肌松藥,、區(qū)域阻滯平面過高導(dǎo)致外周呼吸肌無(wú)力，引起外周性呼吸抑制,；限制性呼吸抑制與本文討論內(nèi)容關(guān)系較小,，故不作討論。 呼吸抑制的診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸抑制的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么,？呼吸過程包括中樞及外周的神經(jīng)傳導(dǎo),、呼吸肌的運(yùn)動(dòng)、肺及胸廓結(jié)構(gòu)的完整性和功能的協(xié)調(diào),、血液及循環(huán)功能,。所以呼吸抑制包含有很多因素。筆者給大家梳理了部分診斷標(biāo)準(zhǔn)：脈搏血氧飽和度（SpO2）＜90%,、PaO2＜60mmHg代表氧合不良,、換氣功能障礙；呼吸頻率（RR）＜8~10次/分,、PaCO2＞50mmHg代表通氣功能障礙,，當(dāng)然呼吸抑制的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未達(dá)成共識(shí)。這些指標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)只是反映了呼吸抑制的部分結(jié)果,。目前來(lái)說對(duì)呼吸抑制診斷沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。 呼吸抑制的診斷參數(shù) 盡管目前沒有統(tǒng)一的呼吸抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)，但依然有很多參數(shù)可以反映呼吸抑制這一臨床癥狀,。
 談到手術(shù)室外鎮(zhèn)靜,，就離不開程序鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（PSA）的概念,，PSA是為了緩解患者在診療過程中產(chǎn)生的不適、焦慮和疼痛,。為達(dá)此目標(biāo),，給予適量的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。PSA的鎮(zhèn)靜深度通常為中度與深度鎮(zhèn)靜,。 PSA的低氧血癥事件 幾項(xiàng)研究告訴我們：在美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）I級(jí)和II級(jí)患者內(nèi)鏡檢查中低氧血癥發(fā)生率約為51%[1],；支氣管鏡檢查中30秒以上的呼吸暫停發(fā)生率約為19.8%[2]；手術(shù)室外PSA中呼吸暫停發(fā)生率約為54.2%,，其中37.8%的患者出現(xiàn)低血氧事件[3],。綜上，在手術(shù)室外麻醉中,，呼吸暫停,、低氧血癥事件發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我們的想象，如果僅使用脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè),，會(huì)造成發(fā)現(xiàn)延遲,，使患者處于缺氧的危險(xiǎn)之中,。因此必須結(jié)合使用其他監(jiān)測(cè)手段，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的缺氧狀態(tài),，盡早采取措施給予糾正,，從而保證患者的安全。 PSA的管理 中高危人群篩選：2017年,，歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）聯(lián)合歐洲麻醉學(xué)委員會(huì)（EBA）發(fā)布成人PSA指南[4],，給成人PSA管理中高危患者篩選及監(jiān)測(cè)要求提供了有價(jià)值的參考（表）,。成人PSA指南推薦的監(jiān)測(cè)要求如下：觀測(cè)患者體征,、無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖,、SpO2,、PETCO2，這也提示廣大麻醉科醫(yī)師,，在中高危人群PSA管理中進(jìn)行上述監(jiān)測(cè)，意義更為重大,。  監(jiān)測(cè)管理：John[5]等人于2020年發(fā)表在Gastrointest Endosc的研究中,，共納入49例接受上消化道內(nèi)鏡治療的患者，研究者采用SpO2,、自動(dòng)血壓測(cè)量和視覺評(píng)估等標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行監(jiān)測(cè),。此外，研究者對(duì)所有患者進(jìn)行PETCO2圖形化評(píng)估,。研究者將呼吸暫停定義為呼吸停止＞30秒,；呼吸紊亂定義為45秒的間隔中包含至少30秒的累積呼吸暫停活動(dòng),；低氧血癥定義為SpO2＜90%,；通氣不足定義為PETCO2至少比基線值高25%。研究結(jié)果表明,，28例患者出現(xiàn)54次呼吸暫?；蚝粑蓙y（平均持續(xù)時(shí)間70.8秒），SpO2只檢測(cè)到其中50%的呼吸暫?；蚝粑蓙y,。研究者由此得出結(jié)論，呼吸暫?；蚝粑蓙y常發(fā)生在上消化道內(nèi)鏡檢查中,，且常先于低氧血癥的發(fā)生，所以呼吸活動(dòng)中潛在的重要風(fēng)險(xiǎn)不能通過SpO2和視覺評(píng)估來(lái)檢測(cè),。 Cacho[6]等人于2010年發(fā)表在Rev Esp Enferm Dig的研究中,，共納入50例PSA腸鏡檢查患者,，研究者使用兩種不同的儀器，進(jìn)行SpO2和PETCO2監(jiān)測(cè),，從而比較呼吸紊亂（呼吸暫停和通氣不足）與低氧血癥的發(fā)生率,。呼吸暫停、通氣不足,、低氧血癥的定義同前一項(xiàng)研究,。研究結(jié)果表明，16例患者共發(fā)生29次呼吸紊亂,，平均持續(xù)時(shí)間54.4秒,；只有38%的呼吸暫停或低通氣事件被監(jiān)測(cè)到,。 Jonathan[7]等人于2010年發(fā)表題為“Capnography enhances surveillance of respiratory events during procedural sedation: a meta-analysis”的薈萃分析,，作者在PSA期間將PETCO2檢測(cè)與標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)相比，并得出結(jié)果：與SpO2相比,，PETCO2監(jiān)測(cè)到呼吸抑制可能性高出17.6倍,。 以上研究均推薦PSA應(yīng)用PETCO2監(jiān)測(cè)。 
術(shù)前評(píng)估 冠心病患者應(yīng)避免應(yīng)激反應(yīng),，但是丙泊酚,、阿片類藥物等的呼吸循環(huán)抑制作用，可能造成肥胖,、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者低氧[8, 9],，因此，選擇無(wú)痛胃鏡還是普通胃鏡,，兩難,。有研究表明[10]：肥胖患者可接受中度鎮(zhèn)靜深度PSA內(nèi)鏡檢查，且OSAS患者PSA下內(nèi)鏡檢查心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并未增加,。 冠心病患者的手術(shù)室內(nèi)外麻醉管理,，都應(yīng)從心肌氧供需平衡著手，減少應(yīng)激反應(yīng)造成的心率加快,。2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲麻醉學(xué)學(xué)會(huì)（ESA）麻醉科門診建設(shè)專家指導(dǎo)意見推薦,，ASA分級(jí)I級(jí)和II級(jí)患者、ASA III級(jí)患者合并疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上者,，經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)估及準(zhǔn)備,，亦可接受日間手術(shù),。且內(nèi)鏡手術(shù)屬于低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),，圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率＜1%[11]。 PSA管理 針對(duì)該患者,，PSA管理舉措如下：
總 結(jié) 該患者充分發(fā)揮麻醉門診的作用,，制定完善的麻醉計(jì)劃,，術(shù)前通過優(yōu)化調(diào)整至穩(wěn)定狀態(tài)后，使其可以享受無(wú)痛內(nèi)鏡檢查,。不同患者的無(wú)痛內(nèi)鏡麻醉應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同的麻醉深度,，并注重術(shù)后隨訪，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，提高患者滿意度,。 在此，筆者推薦,，在中高危人群PSA管理中麻醉前充分預(yù)給氧,，使用PETCO2圖形監(jiān)測(cè)呼吸，可早期發(fā)現(xiàn)呼吸抑制,，及時(shí)干預(yù)治療,，提高舒適化醫(yī)療的安全和質(zhì)量。  向上滑動(dòng)閱覽 參考文獻(xiàn): [1] Gerstenberger PD.Capnography and patient safety for endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol,2010, 8(5):423-425. [2] Ishiwata T, Tsushima K, Fujie M, et al.End-tidal capnographic monitoring to detect apnea episodes during flexible bronchoscopy under sedation. BMC Pulm Med,2017, 17(1):7. [3] Zongming J, Zhonghua C, Xiangming F.Sidestream capnographic monitoring reduces the incidence of arterial oxygen desaturation during propofol ambulatory anesthesia for surgical abortion. Med Sci Monit,2014, 20(2336-2342. [4] Hinkelbein J, Lamperti M, Akeson J, et al.European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. Eur J Anaesthesiol,2018, 35(1):6-24. [5] Vargo JJ, Zuccaro G, Jr., Dumot JA, et al.Automated graphic assessment of respiratory activity is superior to pulse oximetry and visual assessment for the detection of early respiratory depression during therapeutic upper endoscopy. Gastrointest Endosc,2002, 55(7):826-831. [6] Cacho G, Perez-Calle JL, Barbado A, et al.Capnography is superior to pulse oximetry for the detection of respiratory depression during colonoscopy. Rev Esp Enferm Dig,2010, 102(2):86-89. [7] Waugh JB, Epps CA, Khodneva YA.Capnography enhances surveillance of respiratory events during procedural sedation: a meta-analysis. J Clin Anesth,2011, 23(3):189-196. [8] Laffin AE, Kendale SM, Huncke TK.Severity and duration of hypoxemia during outpatient endoscopy in obese patients: a retrospective cohort study. Can J Anaesth,2020, 67(9):1182-1189. [9] Lee SP, Sung IK, Kim JH, et al.Factors impacting patient cooperation during elective gastroscopy. Korean J Intern Med,2017, 32(5):819-826. [10] Benson M, Hubers J, Caldis M, et al.Safety and Efficacy of Moderate Sedation in Super Obese Patients Undergoing Lower and Upper GI Endoscopy: a Case-Control Study. Obes Surg,2020, 30(9):3466-3471. [11] De Hert S, Staender S, Fritsch G, et al.Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol,2018, 35(6):407-465. [12] Lin Y, Zhang X, Li L, et al.High-flow nasal cannula oxygen therapy and hypoxia during gastroscopy with propofol sedation: a randomized multicenter clinical trial. Gastrointest Endosc,2019, 90(4):591-601. [13] Au K, Shippam W, Taylor J, et al.Determining the effective pre-oxygenation interval in obstetric patients using high-flow nasal oxygen and standard flow rate facemask: a biased-coin up-down sequential allocation trial. Anaesthesia,2020, 75(5):609-616. [14] Committee ASoP, Early DS, Lightdale JR, et al.Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc,2018, 87(2):327-337. [15] Zhang H, Lu Y, Wang L, et al.Bispectral index monitoring of sedation depth during endoscopy: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Minerva Anestesiol,2019, 85(4):412-432.  |
|
|
