文章轉(zhuǎn)載自足踝一昇公眾號(hào),！ 公眾號(hào)想向各位小伙伴隆重介紹德文期刊《Operative Orthopadie und Traumatologie》,，該期刊雖然影響因子不高，但是期刊文章內(nèi)的手術(shù)相關(guān)醫(yī)學(xué)插圖做得非常優(yōu)秀,，可謂業(yè)界天花板級(jí)別,，值得國(guó)內(nèi)同行學(xué)習(xí)。本公眾號(hào)目前找了一些發(fā)表在其期刊上關(guān)于跟骨骨折的文章,，匯總并結(jié)合插圖介紹一下德國(guó)醫(yī)生對(duì)于跟骨骨折的一些手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn),。1. 一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折第一篇文章介紹通過(guò)一期手術(shù)治療涉及明顯粉碎或距下關(guān)節(jié)嚴(yán)重和廣泛軟骨損傷的跟骨骨折，預(yù)防創(chuàng)傷后退行性關(guān)節(jié)病的發(fā)展,。適應(yīng)癥為Sanders IV 型跟骨骨折,，伴有嚴(yán)重和廣泛的軟骨破壞。簡(jiǎn)要手術(shù)技術(shù)介紹如下：手術(shù)采用外踝和跟腱之間的中線以及從外踝到跟骰關(guān)節(jié)的延伸外側(cè)入路,。皮膚與皮下組織分為單層,。經(jīng)驗(yàn)表明，這可以減少隨后傷口邊緣的壞死,。在解剖過(guò)程中,，必須保留腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱和小隱靜脈,。在跟骨區(qū)域,，小心地在骨膜下分離腓骨支持帶和跟腓韌帶。將三根克氏針（2.0 毫米）鉆入距骨并彎曲,，并將筋膜皮瓣向側(cè)方牽拉,。將Schanz釘插入跟骨結(jié)節(jié)以復(fù)位跟骨。撐開(kāi)器輔助下檢查后關(guān)節(jié)面情況,。軟骨損傷是可見(jiàn)的,。在這里特別關(guān)注粉碎區(qū)域和軟骨損傷的程度。采用迷你撐開(kāi)器將距下關(guān)節(jié)撐開(kāi)后磨頭處理距下關(guān)節(jié)軟骨,。如果存在廣泛的軟骨損傷或中央粉碎區(qū)（如下方所示的 CT 圖像所示）,，則給出距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的指征。使用鑿子,、磨鉆和微型裂鉆從距下關(guān)節(jié)的距骨部分去除軟骨,。可以在距骨和跟骨之間暫時(shí)插入一個(gè)微型牽引器,，以提高固定穩(wěn)定性,。下一步是盡可能重建跟骨距下部分并用鋼絲環(huán)扎固定碎片。然后去除跟骨關(guān)節(jié)表面的軟骨,。手術(shù)目的是恢復(fù)B?hler角,、Gissane 角以及后足內(nèi)翻,，進(jìn)行正確的軸向重建。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn),，跟骨后結(jié)節(jié)骨塊必須向遠(yuǎn)端移動(dòng)并朝外翻方向旋轉(zhuǎn),。通過(guò)術(shù)中透視檢查該位置。其他目標(biāo)是重建跟骨的長(zhǎng)度和寬度,。這需要與對(duì)側(cè)肢體的術(shù)前影像視圖進(jìn)行比較,，以進(jìn)行規(guī)劃和評(píng)估。跟骨外側(cè)壁骨塊也必須向內(nèi)側(cè)復(fù)位,，否則跟骨會(huì)變寬,，導(dǎo)致腓骨撞擊疼痛。距骨體的外側(cè)部分作為參考點(diǎn),，因此跟骨在外側(cè)不應(yīng)突出太多,。如果存在殘留的距下關(guān)節(jié)骨缺損，則根據(jù)其大小用自體松質(zhì)骨或皮質(zhì)松質(zhì)骨移植物填充,。通過(guò)C形臂進(jìn)行評(píng)估復(fù)位情況,。將這些圖像與健側(cè)的術(shù)前X光片進(jìn)行比較。如果軸向重建正確,，應(yīng)用AO跟骨鋼板作為內(nèi)固定器,。對(duì)于跟距螺釘固定，一般采用兩枚7.3毫米空心AO松質(zhì)骨拉力螺釘,。根據(jù)距骨內(nèi)所需的距離選擇合適螺紋長(zhǎng)度,。通過(guò)足后跟內(nèi)側(cè)的小切口，在鈍性解剖后將一根導(dǎo)針鉆入跟骨,，指向距骨體,。第二根導(dǎo)針與第一根導(dǎo)針平行并鉆孔。側(cè)位和Broden位必須顯示距下關(guān)節(jié)的對(duì)稱橋接,。測(cè)量螺釘長(zhǎng)度后,，攻絲并插入螺釘。如果存在骨缺損,，可能需要移植皮質(zhì)松質(zhì)骨或松質(zhì)骨,。松質(zhì)骨可以從脛骨遠(yuǎn)端或脛骨干骺端獲得。如果缺損需要三皮質(zhì)移植物,，則必須從同側(cè)髂嵴取出,。術(shù)后影像檢查的標(biāo)準(zhǔn)是良好的復(fù)位效果和正確的植入物位置。特別是必須排除7.3毫米螺釘可能在脛距關(guān)節(jié)內(nèi)的可能性,。用皮下縫合閉合傷口,，用簡(jiǎn)單間斷縫合閉合皮膚。若皮膚張力較大時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行閉合傷口。如果是陳舊性骨折,，術(shù)后無(wú)法關(guān)閉傷口的情況,，建議采用臨時(shí)負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行多階段傷口閉合。在某些情況下也可能需要軟組織重建,。圖a， 58 歲女性患者,，跟骨固定和一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后 5.5 年,，植入物移除后 2 年。足部的負(fù)重側(cè)位視圖顯示重建良好,，但距舟關(guān)節(jié)出現(xiàn)了繼發(fā)性退變,。生活質(zhì)量仍然受到腓腸神經(jīng)感覺(jué)遲鈍的影響。圖b 為了比較重建,，還獲得了健側(cè)足部的負(fù)重側(cè)位視圖,。相關(guān)角度均標(biāo)記在兩張圖像上：a：B?hler角；b：Gissane 角,；c：距跖角,；d：距跟角。2. 跗骨竇入路鋼板接骨術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折第二篇文章主要介紹跗骨竇入路微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)內(nèi),、移位的跟骨骨折，所有Sanders II及III型跟骨骨折,，部分Sanders IV型骨折,。簡(jiǎn)要手術(shù)技術(shù)介紹如下：手術(shù)采用側(cè)臥位。標(biāo)記解剖標(biāo)志,。皮膚切口為從腓骨尖端向第四跖骨基底部（3-5厘米） ,。切開(kāi)皮膚并通過(guò)皮下組織暴露腓骨肌腱。肌腱被保留在跖處,，為腱鞘提供最大可能的保護(hù),。進(jìn)一步的探查以觀察骨折情況。首先,，使用銼刀分離跟骨的外側(cè)壁,。接下來(lái)是暴露距下關(guān)節(jié)面。如有必要,，可在此時(shí)延伸切口以顯示跟骰關(guān)節(jié),。然后將 Schanz 螺釘從側(cè)面或后面插入跟骨結(jié)節(jié)作為復(fù)位輔助，以恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度并消除創(chuàng)傷引起的后足內(nèi)翻,。作為 Schanz 螺釘?shù)奶娲桨?，也可以使用牽引器?lái)進(jìn)行復(fù)位。然后使用骨剝從側(cè)面復(fù)位支撐骨折塊（“恒定骨塊”）。在粉碎性骨折中,，支撐骨折塊經(jīng)常移位,。然后，復(fù)位塌陷的后關(guān)節(jié)面可以直接參考內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面,，并且可以使用克氏針暫時(shí)固定復(fù)位,。最后，解決跟骨前突中的任何骨折延伸問(wèn)題,，并使用克氏針進(jìn)行固定,。最后將角度穩(wěn)定鋼板定位在骨皮質(zhì)上。這里,，必須小心確保外側(cè)壁已事先仔細(xì)復(fù)位,，并且鋼板不會(huì)跨過(guò)關(guān)節(jié)，使用克氏針將鋼板暫時(shí)固定在跟骨上,。然后依次用鎖定螺釘填充板孔,。手術(shù)以最終透視檢查結(jié)束，還可以進(jìn)行術(shù)中CT掃描,。閉合傷口時(shí)應(yīng)注意分層進(jìn)行,，將腓骨腱鞘閉合牢固。圖示一例左側(cè)Sanders IV型跟骨骨折,。術(shù)前CT冠狀位 (a),、軸位 (b) 和矢狀位 (c)。通過(guò)跗骨竇入路進(jìn)行跟骨板接骨術(shù),。術(shù)后CT冠狀位 (d),、軸位 (e) 和矢狀位 (f) 的圖像。術(shù)后1 年復(fù)查的 跟骨側(cè)軸位X 線檢查(g-h）,。第三篇文章主要介紹內(nèi)側(cè)入路治療移位跟骨載距突骨折,。適應(yīng)癥：跟骨載距突骨折移位，距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙不協(xié)調(diào)或塌陷,，拇長(zhǎng)屈肌或趾長(zhǎng)屈肌腱卡壓,。簡(jiǎn)要手術(shù)技術(shù)介紹如下：圖示一例左側(cè)跟骨載距突骨折（箭頭）的標(biāo)準(zhǔn) X 線片：a 足側(cè)位、b 足正位 和 c 跟骨軸位,。圖示同一患者的CT掃描圖像,。冠狀位CT斷層掃描顯示載距突骨折粉碎移位，累計(jì)跟骨內(nèi)側(cè)壁下方,。圖示通過(guò)直接內(nèi)側(cè)橫行切口,。切口長(zhǎng)約 5 厘米，以可觸及的載距突為中心,，內(nèi)踝下方約 2 厘米,，前方 1 厘米,，舟骨結(jié)節(jié)后方。這種入路優(yōu)于 McReynolds 描述的經(jīng)典的跟骨內(nèi)側(cè)入路,，因此降低了通常不暴露的深層脛神經(jīng)及血管束受損的風(fēng)險(xiǎn),。圖示打開(kāi)深筋膜后，用軟帶將脛骨后肌腱和趾長(zhǎng)屈肌腱向背側(cè)回縮,，然后將拇長(zhǎng)屈肌腱向跖側(cè)回縮,。小心地將腱鞘的底部與骨膜分離并固定，以便在骨折固定后重新連接,。暴露骨折端并記錄關(guān)節(jié)受累的情況,。有時(shí)需要近端切開(kāi)屈肌支持帶才能充分看到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。三角韌帶的脛跟骨部分應(yīng)保持完整,，以避免內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定和影像血供。圖示清除骨折處的血腫和碎片后,，檢查距下關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面是否有壓痕和臺(tái)階,。復(fù)位后的術(shù)中圖像。圖a 使用復(fù)位夾將載距突加壓復(fù)位至跟骨主體,，避免對(duì)軟組織產(chǎn)生直接壓力,。圖b 通過(guò)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面的復(fù)位。圖c 復(fù)位鉗使用示意圖,。圖d 復(fù)位完成后使用1.8 mm克氏針暫時(shí)固定骨折塊,，并通過(guò)透視檢查復(fù)位情況。最后通常使用兩枚3.5mm松質(zhì)骨螺釘或者空心螺釘來(lái)實(shí)現(xiàn)最終的固定,。遵循跟骨的不規(guī)則形狀,，螺釘方向需向后 (a) 和跖側(cè) (b)。在直視下將螺釘擰入載距突 (a),。通過(guò) 20° Brodén 視圖 (b) 和跟骨的軸位視圖 (c) 可以確定螺釘正確的位置,。圖示術(shù)后18個(gè)月，患者在所有日常生活和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中都沒(méi)有疼痛,。劇烈活動(dòng)后,，后足周圍有些腫脹。距下關(guān)節(jié)處未見(jiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的跡象,。圖示如果骨折線延伸到跟骨的前突,，則切口必須向前延伸至足底距跟舟關(guān)節(jié)的側(cè)面，以評(píng)估骨折的復(fù)位情況,。圖d,、e、f 用螺釘固定,。一枚3.5毫米螺釘固定載距突,，一枚2.7毫米螺釘固定跟骨前部骨折塊。圖g為術(shù)后一年半，患者不再疼痛,，距下運(yùn)動(dòng)輕度受限,。圖示一例載距突粉碎性骨折合并距骨外側(cè)突骨折，克氏針和螺釘固定的組合可能變得必要,?？耸厢槍⒅虚g碎片固定在跟骨體上。作為“丟失的克氏針”,。若跟骨內(nèi)側(cè)壁粉碎,，可以使用微型支撐鋼板。然而,，入路需要更靠近足底,，并且應(yīng)注意不要損傷脛神經(jīng)及血管束。建議避免使用鋼板以免激惹肌腱,。距骨外側(cè)突骨折采用切開(kāi)復(fù)位和斜外側(cè) (Ducroquet-Ollier) 入路,，并采用2.7mm螺釘固定進(jìn)行治療。圖e,、f 術(shù)后2年隨訪時(shí),，患者日常生活活動(dòng)無(wú)疼痛，但后足活動(dòng)受限,。4. 移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療第四篇文章由Zwipp教授操刀,，主要介紹傳統(tǒng)入路和解剖鋼板進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折進(jìn)行解剖復(fù)位,，恢復(fù)跟骨的高度,、軸線和關(guān)節(jié)面平整。簡(jiǎn)要手術(shù)技術(shù)介紹如下：圖示軸向暴力導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折形成的典型機(jī)制,。SU 載距突,、TU 跟骨結(jié)節(jié)、PF 后關(guān)節(jié)面,。圖示冠狀位和軸位CT中 5 個(gè)主要骨折塊和3個(gè)主要關(guān)節(jié)面,。骨折塊：SU 載距突、TU 跟骨結(jié)節(jié),、PF 后關(guān)節(jié)面,、PA 前突外側(cè)、AF 前突內(nèi)側(cè),。關(guān)節(jié)面：1 距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面 ,、2 距下關(guān)節(jié)的（前）內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面 、3 跟骰關(guān)節(jié),。關(guān)節(jié)外骨折 (a),、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 (b) 和脫位骨折 (c),。手術(shù)體位一般采用側(cè)臥位?；甲阌纱篌w積泡沫或隧道墊支撐,，以便在術(shù)中進(jìn)行透視檢查。另一種情況下,，使用碳素工作臺(tái)并確保 C 形臂在測(cè)試運(yùn)行期間精確定位,。如果需要與內(nèi)側(cè)入路相結(jié)合，建議采用仰臥位或者漂浮體位,。如果是雙側(cè)跟骨骨折,，可以選擇俯臥位。建議通過(guò)標(biāo)記外踝,、第5跖骨基底和跟腱來(lái)明確手術(shù)入路,。金標(biāo)準(zhǔn)L形切口垂直臂始于外踝尖端上方約3個(gè)橫指處，靠近跟腱外側(cè)邊緣,，垂直延伸至跟骨水平的下三分之一,。這里的切口以輕微的曲線合并到水平臂中，水平臂平行于足底,，直到第5跖骨基底上邊緣的水平。因此,，切口位于外踝后緣和跟腱后緣或外踝尖端和足底之間的三分之二處,。切口直至骨膜，通過(guò)跟骨的骨膜剝離,，創(chuàng)建皮膚-軟組織-筋膜瓣,，其對(duì)應(yīng)于跟骨外側(cè)動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域，并考慮腓腸神經(jīng)的走向,。在解剖過(guò)程中,，應(yīng)注意切口近三分之一處腓腸神經(jīng)分支的異常走行，以及遠(yuǎn)端區(qū)域腓腸肌腱與背側(cè)相鄰的背外側(cè)皮神經(jīng),。如果需要暴露跟骰關(guān)節(jié),，則必須非常小心地向遠(yuǎn)端移動(dòng)肌腱，而不要打開(kāi)肌腱鞘,。跟骨結(jié)節(jié)上緣的解剖只能通過(guò)垂直切口切入毛細(xì)血管旁脂肪組織進(jìn)行,，以免不必要地切斷血管網(wǎng)。為了確保手術(shù)區(qū)域和距下關(guān)節(jié)的暴露,，使用2.0毫米的克氏針將凸起的軟組織瓣固定在足后部,，然后手動(dòng)將其彎曲，作為非接觸拉鉤,。通過(guò)將帶有手柄的6.5mmSchanz螺釘置入跟骨后結(jié)節(jié)內(nèi),，同時(shí)可以更容易地抬起皮瓣以暴露距下關(guān)節(jié),。通過(guò)杠桿拉直結(jié)節(jié)并使用內(nèi)翻/外翻操作，通常被壓縮的后關(guān)節(jié)面邊緣可以更容易地松開(kāi),。復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面時(shí),，首先清除血腫、微小骨塊和殘留物,。為了暴露內(nèi)側(cè)骨折塊,，將外側(cè)骨折塊一起小心地疊到一邊（a），并在必要時(shí)用克氏針固定到皮膚上,，以防止其從位置脫落,。為了精確重建關(guān)節(jié)碎片,，通常需要首先使用骨剝將結(jié)節(jié)骨折塊重新復(fù)位在足底內(nèi)側(cè)（b）,，這樣就不會(huì)阻礙關(guān)節(jié)面的重新復(fù)位。此操作可恢復(fù)跟骨的內(nèi)側(cè)輪廓 (c),。后關(guān)節(jié)面復(fù)位總是從內(nèi)側(cè)到外側(cè)進(jìn)行,，第一步是檢查內(nèi)側(cè)支撐骨折塊（“關(guān)鍵骨塊”）相對(duì)于距下關(guān)節(jié)面的位置。任何可能出現(xiàn)的內(nèi)翻傾斜都需要糾正,，并且在嚴(yán)重不穩(wěn)定的情況下,，使用從足底側(cè)插入的1.8毫米至2.0毫米克氏針將骨塊暫時(shí)跨關(guān)節(jié)固定在距骨上。在第二步中,，中間骨折塊與內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位后,，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)用 1-2根克氏針固定，這些克氏針在內(nèi)側(cè)皮膚穿出,，以便能夠?qū)⑵淠嫘谢乜s至骨塊水平 (b)?？耸厢樷g頭預(yù)先切割,，使得在第三步驟中復(fù)位外側(cè)骨塊后可以將克氏針逆方向退回固定,，從而暫時(shí)固定整個(gè)后關(guān)節(jié)面(c),。使用開(kāi)放式距下關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)后關(guān)節(jié)面復(fù)位進(jìn)行監(jiān)視，最好使用小口徑（1.9-3.2 mm）鏡頭進(jìn)行,。通過(guò)位于結(jié)節(jié)內(nèi)的 Schanz 螺釘施加內(nèi)翻應(yīng)力，有助于關(guān)節(jié)鏡更接近關(guān)節(jié),。b,、c 如果發(fā)現(xiàn)明顯的臺(tái)階,，則必須重復(fù)后關(guān)節(jié)面的復(fù)位。距下關(guān)節(jié)面骨塊完全復(fù)位后,，需對(duì)跟骨結(jié)節(jié)骨折塊精細(xì)復(fù)位,。對(duì)于典型的塌陷性骨折，可使用2根克氏針將其暫時(shí)固定在距下關(guān)節(jié)面骨塊上,。如果由于跟腱的拉力而有向上移位傾向,，則必須將克氏針固定到距骨中。在重建的最后一步中,，前突骨折塊被暴露并復(fù)位,。使用從骰骨或跟骨結(jié)節(jié)縱向插入的克氏針將其保持在復(fù)位位置。目視檢查關(guān)節(jié)的一致性后,，如果存在明顯的不穩(wěn)定性,，則僅用平行于關(guān)節(jié)表面的 2 根附加克氏針從外側(cè)到內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定。跟骨外部形狀解剖學(xué)重建的一個(gè)良好指標(biāo)是在手術(shù)開(kāi)始時(shí)折疊起來(lái)的外側(cè)壁骨塊的精確貼合,。1-7臨時(shí)插入克氏針的順序,、SU 載距突、TU 跟骨結(jié)節(jié),、PA 前突骨折塊,、AF 前內(nèi)側(cè)骨折塊。如果沒(méi)有多處骨折或骨質(zhì)疏松癥,，非鎖定跟骨鋼板就足夠了,，也可以選擇使用角穩(wěn)定跟骨鎖定鋼板。無(wú)論鋼板的設(shè)計(jì)如何,，原則上都必須提供跟骨三角穩(wěn)定性,。在任何情況下,，鋼板都不應(yīng)沿縱軸彎曲,，以避免固定跟骨縱軸的任何內(nèi)翻或外翻。通常6-8枚螺釘可以為跟骨的三角張力提供足夠的支撐,。其中2枚放置在載距突稍稍向前的位置,，定位前可在內(nèi)側(cè)觸診載距突，2枚放置在跟骨前突中靠近跟骰關(guān)節(jié)的位置,，2枚放置在跟骨結(jié)節(jié)區(qū)域,。當(dāng)使用鎖定跟骨板時(shí)，第一個(gè)螺釘應(yīng)作為拉力螺釘放置,，以實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)位骨塊加壓作用,。也可以選擇使用非鎖定2.7或3.5mm螺釘來(lái)固定丘部。原則上,，如果正確使用角穩(wěn)定跟骨鋼板,，則無(wú)需植骨,。圖a、b為鋼板內(nèi)固定后術(shù)中跟骨側(cè)位,、跟骨的軸位透視圖,。分層縫合傷口前，必須充分止血,。如果松質(zhì)骨大量出血,，建議塞入明膠海綿，以減少血腫形成,。引流管應(yīng)保留2-3天,。5. 跟骨髓內(nèi)釘（C-Nail）治療跟骨骨折第五篇文章主要介紹一種微創(chuàng)跟骨髓內(nèi)固定方法，通過(guò)捷克-德國(guó)開(kāi)發(fā)出角穩(wěn)定的跟骨髓內(nèi)釘C-Nail,，不僅可以修復(fù)距下關(guān)節(jié)面,，還可以修復(fù)跟骨的形態(tài)。即使在Sanders III 和 IV 型的情況下也能實(shí)現(xiàn)較高的初期穩(wěn)定性,。簡(jiǎn)要手術(shù)技術(shù)介紹如下：跟骨髓內(nèi)釘C-Nail示意圖,。通常，距下關(guān)節(jié)面需要1-2枚空心螺釘固定,。載距突處擰入2枚螺釘,，另外3枚從外側(cè)面擰入，最后2枚從跟骨背側(cè)結(jié)節(jié)擰入,。一般首先采用跗骨竇入路。如果復(fù)位出現(xiàn)問(wèn)題,，可以將其向遠(yuǎn)端延伸,。必須保護(hù)腓骨肌腱。使用克氏針將復(fù)位的跟骨結(jié)節(jié)骨折塊連同距下關(guān)節(jié)骨折塊初步固定到距骨上,，再使用兩枚克氏針將解剖復(fù)位的后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分固定到內(nèi)側(cè)部分（a）,。對(duì)于一個(gè)或兩個(gè)中間骨折塊（Sanders III/IV 型），使用克氏針“內(nèi)向外”技術(shù)進(jìn)行固定（b）,。最后使用Broden位或關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況,。一旦判斷后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，將克氏針逐漸更換為2枚皮質(zhì)螺釘（2.7/3.5mm）或2枚松質(zhì)拉力螺釘（4.0mm）或2枚短螺紋空心螺釘,。一旦所有主要骨折塊復(fù)位完成并用克氏針固定后就可以手動(dòng)移除Schanz螺釘,。髓內(nèi)釘主釘?shù)膶?dǎo)針需要容納8mm鉆頭，以便隨后插入主釘,。在任何跟骰關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)或跟骨前突骨折移位的情況下,，都用一個(gè)小的經(jīng)皮插入的銼刀復(fù)位，再用2枚克氏針暫時(shí)固定復(fù)位,，然后用靠近跟骰關(guān)節(jié)的兩個(gè)經(jīng)皮插入的 3.5mm皮質(zhì)或4.0mm松質(zhì)螺釘代替（a）,。這些螺釘?shù)亩ㄎ粦?yīng)盡可能位于背側(cè)和足底,，以免干擾主釘插入(b)。如果無(wú)法經(jīng)皮復(fù)位關(guān)節(jié)面,，則應(yīng)在跟骰關(guān)節(jié)正上方采用切開(kāi)橫向水平入路,，以實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)復(fù)位。為了確保主釘輕柔地插入骨組織,，在跟腱止點(diǎn)下方約10毫米做一個(gè)垂直皮膚切口,。放置導(dǎo)針?lè)较驊?yīng)位于跟腱止點(diǎn)下方 (a、b),，朝向跟骰關(guān)節(jié)中部,，其應(yīng)在跟骨中部延伸 (c、d),。導(dǎo)針植入完畢后,，然后用鉆頭（直徑8mm，長(zhǎng)度240mm）擴(kuò)髓鉆到跟骰關(guān)節(jié)面前約5mm處,，以免損傷跟骰關(guān)節(jié),。輕柔插入帶瞄準(zhǔn)裝置的跟骨髓內(nèi)釘(a)，旋轉(zhuǎn)瞄準(zhǔn)裝置至準(zhǔn)確位置(b),。使用瞄準(zhǔn)裝置,，首先放置兩枚載距突螺釘（a）。C臂機(jī)透視下旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘,，打入第一枚導(dǎo)針（b,，c）。當(dāng)確認(rèn)第一枚導(dǎo)針處于理想位置時(shí),，才能將第二枚導(dǎo)針打入（d）,。然后使用空心鉆，并將導(dǎo)針更換為螺釘（e-h）,。組織保護(hù)套應(yīng)始終牢固地固定在骨頭上,。螺釘?shù)拈L(zhǎng)度可以直接從鉆頭的刻度上或使用導(dǎo)向套邊緣的深度計(jì)讀取。最后,，使用C臂機(jī) (g) 檢查螺釘位置,。剩余的螺釘通過(guò)瞄準(zhǔn)器植入,，首先是2枚固定跟骨結(jié)節(jié)或舌狀骨塊的螺釘從上至下固定到髓內(nèi)釘上,。另外3枚螺釘通過(guò)外側(cè)擰入固定跟骨前突，體部及后節(jié)結(jié),。插入導(dǎo)向套時(shí),，必須始終仔細(xì)測(cè)量所需螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，以便它們也到達(dá)另一側(cè)的皮質(zhì),。螺釘不應(yīng)超出皮質(zhì)太遠(yuǎn),，以避免刺激軟組織,。螺釘有一個(gè)墊片，可防止螺釘陷入骨頭中,。注意：為避免損傷神經(jīng)和肌腱,，螺釘插入時(shí)必須特別小心。將所有螺釘植入完成后,，需要跟骨側(cè)軸位以及Broden位檢查髓內(nèi)釘位置,。將瞄準(zhǔn)裝置從跟骨髓內(nèi)釘上拆下。安裝尾帽,，尾帽的長(zhǎng)度根據(jù)髓內(nèi)釘?shù)纳疃瓤蛇x擇（0,；5；10,；15,；20mm）。術(shù)中照片：a 跗骨竇入路皮膚切口,，用于暴露后關(guān)節(jié)面。b 暴露距下關(guān)節(jié),，在腓骨肌腱上方進(jìn)行解剖,，不打開(kāi)腱鞘。術(shù)中照片：a 置入跟骨后關(guān)節(jié)面兩枚拉力螺釘,。b 復(fù)位完后,，跟骨髓內(nèi)的導(dǎo)針置入。將髓內(nèi)釘導(dǎo)針從跟腱插入點(diǎn)下方的結(jié)節(jié)處插入,，平行于跟骨下表面,，跟骨前突關(guān)節(jié)面約5mm處結(jié)束。將克氏針?lè)胖迷诟侵虚g或到外側(cè)三分之一的區(qū)域非常重要,。術(shù)中照片：髓內(nèi)釘安裝在瞄準(zhǔn)臂上后,，可以輕松地將其插入跟骨，并透視檢查與跟骰關(guān)節(jié)的距離,。術(shù)中照片：a 透視下檢查兩根克氏針是否準(zhǔn)確地放置在載距突中而不影響內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面,。b 當(dāng)導(dǎo)針處于正確位置時(shí)，逐漸用2枚螺釘代替,。使用 C 形臂再次檢查正確的位置和螺釘長(zhǎng)度,。螺釘鎖緊完成后，取下瞄準(zhǔn)支架,，根據(jù)透視髓內(nèi)釘深度選擇尾帽所需長(zhǎng)度,。最終透視跟骨側(cè)軸位、20° Brodén位圖像，以檢查后關(guān)節(jié)面是否解剖復(fù)位,，所有螺釘長(zhǎng)度是否恰當(dāng),。一例Sanders IIA型骨折患者當(dāng)天進(jìn)行了跟骨髓內(nèi)釘治療,。a-b：術(shù)前CT掃描提示后關(guān)節(jié)面壓縮并移位。c-d：術(shù)后CT顯示后關(guān)節(jié)面已復(fù)位,，釘子在跟骨中的位置正確,。e-g ：術(shù)后一年X線隨訪。6. 跟骨髓內(nèi)釘（Calcanail）治療跟骨骨折或距下關(guān)節(jié)融合術(shù)第六篇文章主要介紹另一種微創(chuàng)跟骨髓內(nèi)固定方法,，通過(guò)法國(guó)開(kāi)發(fā)的跟骨髓內(nèi)釘Calcanail,，治療跟骨骨折或距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。簡(jiǎn)要手術(shù)技術(shù)介紹如下：患者一般采用俯臥位,，將患足放在手術(shù)臺(tái)遠(yuǎn)端的墊子上,，以便進(jìn)行透視。另一種選擇是側(cè)臥位（患足朝上）位置,。C臂機(jī)透視下進(jìn)行導(dǎo)針的定位,。足跟后下方2厘米的皮膚切口，跟骨結(jié)節(jié)下方為入針點(diǎn),。跟骨側(cè)位透視,，導(dǎo)針朝向距下關(guān)節(jié)并和水平面呈60°夾角；Caspar撐開(kāi)器固定牽開(kāi)恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度并糾正內(nèi)翻移位。Caspar撐開(kāi)器進(jìn)行復(fù)位后透視圖,。透視下使用環(huán)鉆以避免距下關(guān)節(jié)面損傷,。擴(kuò)髓器內(nèi)的骨塊作為自體骨移植物的來(lái)源。通過(guò)Caspar撐開(kāi)器牽引來(lái)矯正跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形和高度損失,。使用Caspar撐開(kāi)器進(jìn)行軸位矯正，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度,。使用相應(yīng)的打壓器（直的和彎曲的）通過(guò)跟骨工作通道進(jìn)行內(nèi)部復(fù)位，目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)無(wú)臺(tái)階或間隙的解剖距下關(guān)節(jié)面位置,，并恢復(fù)Gissane角,。通過(guò)打壓器通過(guò)跟骨工作通道進(jìn)行內(nèi)部復(fù)位示意圖,。提示術(shù)中通過(guò)跗骨竇入路和關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位效果,。Calcanail ? 髓內(nèi)釘裝置的長(zhǎng)度測(cè)量（可用長(zhǎng)度45、50或55毫米）,。將Calcanail安裝到釘架上,?？蛇x擇擴(kuò)髓時(shí)提取的松質(zhì)骨柱作為自體骨移植物支撐距下關(guān)節(jié)面。將髓內(nèi)釘插入后輕微旋轉(zhuǎn),，直至正確的深度（距下關(guān)節(jié)表面下方）,，并將髓內(nèi)釘完全插入跟骨結(jié)節(jié)皮質(zhì)下。將交鎖螺釘瞄準(zhǔn)裝置固定到釘架上,，將鉆頭套筒插入瞄準(zhǔn)裝置。通過(guò)套筒的鉆頭穿過(guò)內(nèi)側(cè)跟骨皮質(zhì),。測(cè)量交鎖螺釘?shù)拈L(zhǎng)度,。旋入空心鎖定螺釘。交鎖螺釘具有雙螺紋,，可以將螺釘頭下方的較大螺紋額外固定到皮質(zhì)中,。移除瞄準(zhǔn)裝置和釘架后再次透視確認(rèn)螺釘?shù)奈恢谩Ｗ詈髷Q入Calcanail 髓內(nèi)釘主釘?shù)奈裁薄?/span>術(shù)中皮膚縫合后大體照片 (a) ,；術(shù)前/術(shù)后 X 光片 (b–d) ；術(shù)前/術(shù)后CT矢狀位片 (e, f) ,。圖示距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的后外側(cè)入路,，術(shù)中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。一例患者跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后距下關(guān)節(jié)炎,，距下關(guān)節(jié)融合術(shù)前 (a) 和術(shù)后 (b,c) 的X線照片,。7. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)第七篇文章主要介紹經(jīng)皮牽引復(fù)位，隨后經(jīng)皮螺釘固定,，以恢復(fù)跟骨和距下關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu),。該技術(shù)的目的是與保守治療相比改善功能結(jié)果并降低繼發(fā)性創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病的發(fā)生率，其次與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）相比減少感染并發(fā)癥,。簡(jiǎn)要手術(shù)技術(shù)介紹如下：患者處于俯臥位,，患足抬高。在兩臺(tái)C形臂透視下完成手術(shù)操作,。將三枚3毫米克氏針從外側(cè)依次插入跟骨結(jié)節(jié),、骰骨和距骨頸?？耸厢樀姆较虮仨毟鶕?jù)結(jié)節(jié)的位移來(lái)選擇,。例如，如果后足處于內(nèi)翻位置,，則克氏針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)插入會(huì)聚,，以糾正后足內(nèi)翻,，在施加牽引時(shí)將跟骨結(jié)節(jié)拉至中立位置。通過(guò)三枚克氏針將兩個(gè)撐開(kāi)器器安裝在足的兩側(cè)可以恢復(fù)跟骨的高度和長(zhǎng)度 ,。從足底插入頂棒定位至跟骨后關(guān)節(jié)面的凹陷部分,，通過(guò)復(fù)位以恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面平整。當(dāng)獲得可接受的復(fù)位后,，將兩枚交叉的3毫米克氏針從跟骨結(jié)節(jié)置入到骰骨和舟骨,。然后將它們替換為空心松質(zhì)骨螺釘。第三枚空心螺釘從側(cè)面插入并引導(dǎo)至載距突中,，以復(fù)位跟骨寬度,。如果與墊圈結(jié)合使用，該螺釘可進(jìn)一步復(fù)位外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)中的骨折,。拆卸外部撐開(kāi)器后的跟骨側(cè)位和軸位螺釘置入示意圖,。病例1：右跟骨Essex-Lopresti舌型骨折、Sanders IIB型骨折,，通過(guò)牽引復(fù)位和進(jìn)行經(jīng)皮螺釘固定,。置入額外的經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針以防止復(fù)位的距下關(guān)節(jié)二次塌陷。經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針在6-8周后移除,。病例2：右跟骨Essex-Lopresti凹陷性骨折,、 Sanders IIIAC 型骨折，并伴有距下關(guān)節(jié)脫位,。通過(guò)牽引復(fù)位和進(jìn)行經(jīng)皮螺釘固定,。病例3：左跟骨Essex-Lopresti舌型骨折、 Sanders IIC 型骨折,。通過(guò)牽引復(fù)位和進(jìn)行經(jīng)皮螺釘固定,。8. 跟骨骨折關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
第八篇文章來(lái)自Rammelt教授，主要介紹關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位及固定移位跟骨骨折的技術(shù),。適應(yīng)癥為關(guān)節(jié)外和特定的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折（簡(jiǎn)單骨折類型：Sanders II 型,、危重軟組織狀況、切開(kāi)復(fù)位的禁忌癥）,、復(fù)雜損傷或多傷患者的臨時(shí)穩(wěn)定,。跟骨骨折的經(jīng)皮螺釘固定具有最小的軟組織創(chuàng)傷和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。通過(guò)適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇,，它可以實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)并獲得優(yōu)異的結(jié)果,。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，必須在術(shù)中通過(guò)關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,。手術(shù)技術(shù)介紹如下：圖示Sanders跟骨骨折分型,。冠狀位跟骨后關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)量和位置構(gòu)成了分型的基礎(chǔ)。Sanders I 型骨折（無(wú)移位或未移位的關(guān)節(jié)骨折）和 Sanders II 型骨折（跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折線）特別合適此技術(shù),。經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)的有利骨折模式,。根據(jù) Essex-Lopresti 的舌型骨折,，a 伴有后關(guān)節(jié)面整體移位（Sanders IIC 型）。b 舌型骨折伴關(guān)節(jié)內(nèi)移位（Sanders IIB 型）,。c 根據(jù) Essex-Lopresti 的“關(guān)節(jié)凹陷型”骨折,，帶有后關(guān)節(jié)面外側(cè)部分骨折（示例中也是 Sanders IIB 型）。手術(shù)時(shí)患者采用側(cè)臥位,。標(biāo)記切口標(biāo)志后,，將帶有T形手柄的6.5mm Schanz螺釘置入足跟后側(cè)切口,，平行于近端移位的跟骨結(jié)節(jié)骨塊的上邊緣,，稍微側(cè)向中線直至接近后關(guān)節(jié)面。圖示為經(jīng)典操作來(lái)閉合復(fù)位舌型骨折塊,，該操作也使用于切開(kāi)復(fù)位,。簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并伴有后關(guān)節(jié)面臺(tái)階（Sanders IIA 和 IIB 型），可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡評(píng)估關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況,。C臂機(jī)和關(guān)節(jié)鏡協(xié)助醫(yī)生可以輕松地進(jìn)行復(fù)位操作,。前外側(cè)和后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路用于距下關(guān)節(jié)鏡檢查。較小的骨折碎片和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體可以通過(guò)第二個(gè)入口作為工作通道移除,。有時(shí),，可以直接在后關(guān)節(jié)面的外側(cè)邊緣建立第三個(gè)中央入口。如果初次閉合復(fù)位操作后仍然存在輕度移位,，則在關(guān)節(jié)鏡視野下進(jìn)行精細(xì)復(fù)位,。如果存在較大的外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊，可從足底側(cè)將頂棒插入關(guān)節(jié)附近的松質(zhì)骨致密區(qū),，小心支撐關(guān)節(jié)面即可完全復(fù)位,。或者可以使用克氏針或骨剝來(lái)操縱復(fù)位較小骨塊塊,。維持復(fù)位可用1-2枚克氏針臨時(shí)固定,。圖a 復(fù)位前跟骨后關(guān)節(jié)面明顯移位的關(guān)節(jié)鏡圖示。圖b 粗略復(fù)位后,，經(jīng)常會(huì)留下關(guān)節(jié)面臺(tái)階或者裂隙的情況,，然后通過(guò)精細(xì)復(fù)位來(lái)糾正。圖c 最終關(guān)節(jié)鏡檢查顯示關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,。如果在2-3次嘗試后解剖復(fù)位仍不成功,，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為開(kāi)放手術(shù)。使用3-6枚螺釘進(jìn)行固定,，拉力螺釘平行于關(guān)節(jié)面并垂直于骨折斷端,，以閉合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折間隙。使用空心螺釘可以使手術(shù)過(guò)程更容易,?？蓮耐鈧?cè)向載距突置入兩枚額外的螺釘,。跟骨結(jié)節(jié)上緣的典型舌狀骨折塊可用從上向下置入螺釘固定。圖a-d 雙側(cè)跟骨骨折側(cè)軸位X線,，兩側(cè)跟骨骨折均為Sanders IIA型,。圖e–h 左側(cè)跟骨骨折進(jìn)行經(jīng)皮復(fù)位和螺釘接骨術(shù)。圖i-l 右側(cè)跟骨后關(guān)節(jié)嵌頓嚴(yán)重,，不允許使用經(jīng)皮技術(shù)進(jìn)行解剖復(fù)位,。后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分通過(guò)小切口復(fù)位并固定在內(nèi)側(cè)部分上。然后進(jìn)行螺釘接骨術(shù),，部分也使用經(jīng)皮技術(shù),。圖a, b 該患者為多發(fā)性創(chuàng)傷，跟骨骨折軟組織可能存在感染風(fēng)險(xiǎn),，不建議進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位,。圖c-f 采用經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)完成經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。9. 兩點(diǎn)撐開(kāi)器微創(chuàng)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折
第九篇文章主要介紹透視下利用特制2點(diǎn)撐開(kāi)器經(jīng)皮復(fù)位及固定移位跟骨骨折的技術(shù),。手術(shù)技術(shù)介紹如下： 圖示特制2點(diǎn)撐開(kāi)器,。圖示體位擺放完成后患足應(yīng)與地面平行,。術(shù)中擺放C臂機(jī)進(jìn)行透視的照片,。術(shù)中透視圖像包括跟骨側(cè)位、Broden位及軸位,。透視下將第一枚3mm克氏針垂直中軸線穿過(guò)距骨頸部,。第二枚克氏針需在透視下垂直于跟骨后結(jié)節(jié)軸線置入跟骨后足。（紅線顯示跟骨軸位透視下后足及踝關(guān)節(jié)力線）,。示意圖顯示兩枚克氏針的方向,，通常強(qiáng)烈推薦兩枚克氏針向內(nèi)側(cè)會(huì)聚以糾正內(nèi)翻畸形。圖示手動(dòng)矯正內(nèi)翻畸形,，然后安裝內(nèi)側(cè)撐開(kāi)裝置,。隨后安裝外側(cè)撐開(kāi)器裝置。折彎和縮短克氏針,，以防止撐開(kāi)過(guò)程中打滑,。在透視下，通過(guò)兩個(gè)撐開(kāi)器交替撐開(kāi)復(fù)位,。利用2點(diǎn)撐開(kāi),，以及韌帶張力，別是在足底筋膜來(lái)復(fù)位跟骨骨折,。圖a-c 如果外側(cè)壁骨折,，在透視下則通過(guò)足外側(cè)或足底輔助通道使用復(fù)位器械復(fù)位中央骨折塊。復(fù)位后從外側(cè)向內(nèi)側(cè)置入螺釘固定壓縮骨折塊,。圖a-b 使用1枚支撐螺釘將后關(guān)節(jié)面骨折塊穩(wěn)定到載距突上,。這里要特別注意的是Broden位圖像顯示距下關(guān)節(jié)（見(jiàn)紅圈）,。示意圖顯示從足跟側(cè)方置入跟骨后關(guān)節(jié)面支撐螺釘。將兩枚7.3毫米螺釘?shù)膶?dǎo)針沿著跟骨長(zhǎng)軸由足跟后方向前方平行放置,。入針點(diǎn)緊鄰跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)區(qū)域,，以確保更好的軟組織覆蓋。一例跟骨骨折,，術(shù)前跟骨軸位CT顯示跟骨縮短和增寬,。術(shù)前矢狀位CT提示舌型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后關(guān)節(jié)面移位,。術(shù)后跟骨側(cè)軸位X線顯示跟骨復(fù)位滿意,，螺釘位置良好。內(nèi)容轉(zhuǎn)載自足踝一昇公眾號(hào),！
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