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腕舟骨骨折是腕骨中最常見的骨折,，也是上肢最容易出現(xiàn)壞死和骨不連的骨折，本文為大家詳細整理了腕舟骨骨折的診治技巧,，另附詳細手術步驟,，供大家參考！ 
本文作者： 舟骨位于近排腕骨的橈側,，是小而不規(guī)則的 S 型管狀骨,，完全位于腕關節(jié)內，與腕的長軸和水平軸均成 45° 的平面,。舟骨 80% 以上的表面是關節(jié)軟骨面,，起著腕中關節(jié)的「橋梁」作用，連接并同步近遠排腕骨的活動,。舟骨的運動包括近端旋轉和遠側滑動,，同時提供腕中關節(jié)的穩(wěn)定性。舟骨骨不連常常歸因于逆行血供,。有兩支橈動脈血管穿支通過軟組織附著點為舟骨供血,。舟骨血液供應。1. 橈動脈的背側舟骨分支進入舟狀骨的背脊,，并供應舟狀骨的近端三分之二,。2. 橈動脈的掌側舟狀骨分支供應舟狀骨的遠端三分之一。通過小孔沿著螺旋凹槽和舟骨背側邊緣進入,，提供舟骨近端 70%~80% 的血供，包括舟骨近極,。通過舟骨結節(jié)進入，供應剩余舟骨遠端 20%~30% 的血液供應,。需要注意的是舟骨腰部有極少或沒有穿支血管,。并且,，在近端背側的軟骨區(qū)或舟月韌帶沒有血管穿支穿過。舟骨骨折的診斷是由病史,、體征和影像學檢查來綜合評估,。大部分患者表現(xiàn)為伸直位跌倒后腕部疼痛，急性期常出現(xiàn)舟骨周圍區(qū)域廣泛的疼痛,、腫脹,、瘀斑和壓痛。患者有腕部過伸外傷史，主訴為腕部橈側疼痛,，伴隨舟骨周圍區(qū)域鼻咽窩（ASB）的局限性壓痛,。舟骨骨折體征沒有有足夠的敏感性和特異性。ASB 壓痛敏感性高,，不具備特異性,，疑似舟骨骨折患者的研究中，壓痛的敏感性為 90%,、特異性為 40%, 舟骨結節(jié)壓痛的敏感性為 87%,、特異性為 57%。(A) 最初的前后位 X 線片正常，（B）半個月后發(fā)現(xiàn)有輕微的皮質破壞（箭頭）,。2 個月后,，在 (C) 前后片上出現(xiàn)輕微的囊性（箭頭）改變。超聲診斷舟骨真性骨折的敏感性和特異性取決于操作者水平,，不確定性較高,。因此，建議將 CT 診斷應用于疑似舟骨骨折的診斷,。但對疑似的舟骨骨折,，MRI 是最佳的檢查手段。MRI 顯示骨不連,，CT 掃描顯示囊性骨不連,。- Russe 分型可預測骨折的不穩(wěn)定性,；例如,，垂直斜形骨折。
- AO 分型將骨折分成簡單的解剖位置骨折（遠極,、腰部,、近極）和粉碎骨折,。
該系統(tǒng)將骨折分為穩(wěn)定型損傷（A 型）和不穩(wěn)定型損傷（B 型）,。D 型損傷是最難治療的損傷，需要與植骨一起進行手術固定,。有人認為，對于指導治療最有用的分型是 Mayo 分型,，特別是分離移位的骨折,。骨折不穩(wěn)定標準如下：- DISI 畸形（近排腕骨不穩(wěn)：舟骨傾向于掌側，月骨傾向于背側）
如懷疑舟骨隱匿性骨折,，可先行夾板或石膏托前臂制動 1~2 周后,，再行評估,。Colles 石膏：肘關節(jié)下石膏，拇指的 MCP 關節(jié)左側游離,，手腕保持中立位置,。經過嚴格的保守治療，如局部疼痛較前明顯減輕,，那么舟骨骨折的概率也明顯下降,。如果仍不能排除骨折可能（通過與患者的溝通），且復查舟狀骨平片仍提示正常,，可繼續(xù)行石膏或夾板制動（6 周石膏夾板固定在影像學上提示正常的舟骨是足夠的）, 或者通過進一步影像學檢測（CT 或 MRI）用于排除骨折,，以避免長時間的制動。對于舟骨結節(jié)部骨折,，建議先行 3~4 周夾板固定后行主動功能鍛煉。我們建議前臂石膏固定作為無移位舟骨骨折的保守治療標準,。舟骨石膏：肘關節(jié)下石膏，拇指外展,，MCP 關節(jié)固定,，使 IP 關節(jié)游離，手腕背屈 10°如果懷疑存在骨折移位,，特別是骨折端移位,，需要行 CT 掃描,。確定無移位后，石膏固定 8~10 周,。期間定期復查 X 線片,。恢復正常運動及手部勞動則需更長的時間，一般需要經過 4~6 個月治療直到有明確影像學檢查提示骨愈合,。
「舟骨石膏」固定后,，手部功能并沒有喪失多少。(a) 在手機上發(fā)短信,。(b) 使用電腦鼠標,。(c) 在電腦鍵盤上打字。如果舟骨有任何分離或成角移位,，建議行關節(jié)鏡輔助下內固定或切開復位內固定治療，即使骨折為嵌插穩(wěn)定,，也應該進行手術治療,。最近的一項系統(tǒng)回顧研究表明，通過保守治療,，有移位的舟骨骨折與無移位骨折相比其骨不連發(fā)生率高達 4 倍,， 而有移位舟骨骨折如不行手術治療其骨不連發(fā)生率可能升高至 17 倍。對于無移位或輕度移位的骨折,，經皮固定優(yōu)于切開復位內固定術,，愈合率更高，功能恢復更快,，但要注意減少手術并發(fā)癥,。例如，瘢痕,，復雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）,。不論是切開、還是閉合,，均可以通過掌側或背側入路進行,。極度屈曲手腕,，在李斯特結節(jié)處通過擠壓舟骨遠端骨折塊閉合復位,。手腕下墊卷團手術巾上，并過度屈曲,，這樣舟狀骨就可以沿著其長軸進行成像,。舟狀骨透視顯示為一個圓圈（箭頭環(huán)繞著舟狀骨）。拇指略呈外展,，不會干擾成像,。如果閉合手法復位失敗,，需要在骨折塊的近端和遠端置入克氏針，并通過克氏針操縱桿操作復位,。透視檢查確認復位成功后,，經皮切口置入導針。空心螺釘?shù)膶Ыz位于圓的中心,。術中圖像顯示進針點在 Lister 結節(jié)以遠偏尺側,。然后鉆入導針，確定將導針放置在舟狀骨的長軸中心,。做一個小切口,，軟組織進行鈍性剝離。用剪刀的尖端與舟狀骨接觸的圖像可以確定軟組織徹底清除,。然后測量導線,，以選擇正確的螺釘尺寸。然后將導針穿過軟骨,，以防止它隨空心鉆退出,。通過導針擰入螺釘。手腕彎曲,，導絲的方向對準拇指的縱軸,，然后縱向沿舟骨的中心軸置入導針。通過前后位（AP）,，側位和斜位透視確認導絲位置并測量導絲長度,。最后，置入螺釘,。注意垂直于骨折線（箭頭）的導針（F1）和螺釘（F2）的中心位置。(G) 取下導絲,，將手放回高彎曲位置后,，可以確認螺釘?shù)闹行奈恢谩?/span>腕關節(jié)下方墊高以保持伸腕位。導針的正確定位是手術成功的關鍵,。在腕關節(jié)縱軸和橫軸上,，舟骨位于 45° 平面上。掌側入路切口定位于舟骨結節(jié)遠端橈側約 1 cm 處,，進釘點位于舟骨結節(jié),。做一個 4~5 mm 的皮膚切口，置入導針,，最佳進釘點是舟骨的中心位置,。對于掌側入路，螺釘在遠極常常會偏橈側多一些,。導針在兩平面上均以 45° 角植入（大約與拇指外展時第 1 掌骨的方向一致） 對準舟骨近極,。利用術中影像調整導針的位置,。仔細測量螺釘?shù)拈L度，并從所測量長度減去幾毫米,，以避免螺釘兩端外露,。放射線評估導針位置（a：AP 視圖；b：90° 側視圖,；c：45° 側視圖,；d：點狀視圖）。鉆頭通過導針打入,，出現(xiàn)阻力,，立即停止?？赡苡捎趯п槒澢鷮е裸@頭或導針斷裂,。即使是自攻螺釘，也有骨折端移位的風險,，所以螺釘植入前需要反復透視確認骨折沒有發(fā)生旋轉移位,。如果骨折端發(fā)生旋轉，那么退出螺釘和鉆頭,。如果骨折端成角,，可進一步調整導針使鉆頭順利通過。鉆孔后,，在透視機監(jiān)視中旋入螺釘,。然后退出導針，從腕關節(jié)正位,、側位,、旋前位及旋后位判斷螺釘有沒有穿透關節(jié)面，或突出于舟大多角骨關節(jié),。在李斯特結節(jié)的遠端尺側作一個 1.5~2 cm 的縱向切口。鈍性分離軟組織至伸肌支持帶,。圖示在從腕關節(jié)中心至李斯特結節(jié)尺側做 1.5~2 厘米的縱向切口,，鈍性顯露背側支持帶。暴露第四和第三間室的肌腱,，可見指伸肌腱和拇長伸肌腱,，牽開肌腱由此進入。正確識別拇長伸肌,，用牽開器牽開并保護指伸肌和拇長伸肌,。在伸肌支持帶的遠端縱向切開關節(jié)囊，可見舟月韌帶和舟骨近端，然后徒手復位或骨折兩端置入克氏針操縱桿復位,。在直視下放置導針,，確定從舟狀骨的近端中央進針，隨著手腕屈曲而鉆入導針,。然后,，就像經皮入路一樣,，置入螺釘，透視檢查螺釘?shù)奈恢煤蛷臀磺闆r,。暴露近端螺釘位置,，以確保它不會突出軟骨之外。沖洗傷口后,，關閉關節(jié)囊,，伸肌腱恢復到原位，關閉切口,。術中透視顯示無頭加壓螺釘放置正確,。A，前后位,；B,，側位；C,，斜位,。采用沿橈側腕屈肌腱（FCR）經過腕橫紋的切口。切口始于舟骨遠極遠端,，長約 3 cm,。打開橈側腕屈肌腱腱鞘并將肌腱向尺側牽拉。橈動脈淺支向遠端牽拉或結扎,。暴露腕關節(jié)囊及舟骨,，從舟骨遠極開始暴露直至骨折端，顯露過程中盡可能多地保留韌帶,。將手在旋后、腕過伸位,，輕度尺偏,，以暴露舟狀骨腰部。a. 關節(jié)囊的暴露 b. 縱行切開關節(jié)囊墊起手腕,。骨折復位可以在直視下進行,。在橈骨莖突和尺側橈腕關節(jié)間各插入一個小骨撬。并用骨撬撬撥復位。骨折端復位后,，克氏針臨時固定,。植入掌側螺釘，也可以經皮放入背側螺釘,。移位的舟骨骨折可能發(fā)生畸形愈合，通常為駝背畸形,。舟骨骨折不愈合會導致一種特殊類型的創(chuàng)傷后腕關節(jié)病,，稱為舟骨骨不連的進行性塌陷（SNAC）,。舟骨不愈合伴相關駝背畸形和 DISI（近排腕骨不穩(wěn)：舟骨傾向于掌側，月骨傾向于背側）參考文獻 1,、A comparison of hand function in Colles and scaphoid casts using a modifiedJebsen Hand Function Test. DOI: 10.1177/17531934211030438 2,、The clinical outcomes of scaphoid nonunion treated with a precisely processed autologous bone screw: a case series. doi：10.1007/s00402-021-04092-8 3、Outcomes of open reduction and internal fixation of acute proximal pole scaphoid fractures. DOI 10.1007/s11552-014-9689-8 4,、Scaphoid screw placement under minimal radiation exposure. DOI ：Injury, Int. J. Care Injured 48S5 (2017) S47–S50 5,、A Mini-Open, Dorsal Approach for Scaphoid Fracture Fixation With a Ligament Sparing Arthrotomy. DOI ：10.1097/BTH.0000000000000278 6、Scaphoid waist fractures fifixation with staple. Retrospective study of a not widespread procedure. doi.org/10.1016/j.injury.2019.12.020 7,、Palmar Radiocarpal Artery Vascularized Bone Graft for the Unstable Humpbacked 8,、Scaphoid Nonunion With an Avascular Proximal Pole. doi.org/10.1016/j.jhsa.2019.10.037 9、Acute Scaphoid Waist Fracture in the Athlete. doi.org/10.1016/j.csm.2019.12.007 10,、Treatment of unstable scaphoid waist nonunion with cancellous bone grafts and cannulated screw or Kirschner wire fixation. doi.org/10.1080/2000656X.2020.1856674 11,、A dorsal approach for the distal-to-proximal internal fixation of oblique scaphoid fractures. doi:10.13107/jocr.2020.v10.i09.1920 12、《Rockwood and Green's Fractures in Adults》 13,、《奈特簡明骨科彩色圖譜》
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