• 可選擇全麻,、硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉,；

• 側(cè)臥位,，骨突部墊軟墊保護(hù)，患肢在后,，健側(cè)在前,；

• 患側(cè)大腿根部上止血帶。

患者取側(cè)臥位,，骨突部墊軟墊保護(hù)

跟骨軸位投照角度

實(shí)用Marker筆自外踝尖上方1.5cm開始,，再腓骨后緣至跟腱前緣重點(diǎn)處開始，沿腓骨向下至足底皮膚與足背皮膚交界處,，然后弧形轉(zhuǎn)向前方,，止于第五跖骨基底部，遠(yuǎn)端切口略向上,。

切口的垂直部分位于腓骨后緣至跟腱前緣中線,，自外踝尖上方1.5cm向下；水平部分位于足背外側(cè)皮膚有汗毛和無汗毛區(qū)域交界線上,，前方止于第五跖骨基底部

跟骨外側(cè)切口示意圖,，該切口可以充分顯露跟骨外側(cè)面，并避免損傷腓腸神經(jīng)

跟骨是松質(zhì)骨,，血供較為豐富,，很少出現(xiàn)缺血壞死，因此為了保護(hù)皮瓣的血供,，應(yīng)全層切開皮膚及皮下軟組織直至跟骨骨膜下,，不做分層解剖。

在翻轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)，緊貼跟骨外側(cè)骨面剝離軟組織,，亦可將跟骨表面的骨膜剝離,，一起隨皮瓣翻轉(zhuǎn)。

不顯露腓骨肌腱和腓腸神經(jīng),，而是將其同皮瓣翻向近端,，再跟骨一側(cè)切斷跟骨韌帶、跟距韌帶,，顯露跟骨外側(cè)面,。

使用No-touch技術(shù)，沿皮瓣的對(duì)角線,，在腓骨,、距骨、骰骨上打入克氏針并折彎固定皮瓣,；避免使用拉鉤顯露,，反復(fù)調(diào)整拉鉤位置并大力牽引有可能進(jìn)一步破壞皮瓣血供。

近端向上切開關(guān)節(jié)囊顯露距下關(guān)節(jié),，想遠(yuǎn)端分離顯露跟骰關(guān)節(jié),。

切取全層皮瓣直至跟骨骨膜下，沿跟骨外側(cè)表面剝離軟組織皮瓣（注意此篇勿分層）,，切開跟腓韌帶,、跟距韌帶顯露距下關(guān)節(jié)

使用No-touch技術(shù)，沿皮瓣的對(duì)角線,，在腓骨,、距骨、骰骨上打入克氏針并折彎固定皮瓣,；

切開關(guān)節(jié)囊顯露距下關(guān)節(jié)

術(shù)中圖像：不顯露腓骨長短肌肌腱,，將其同皮瓣一起向前翻轉(zhuǎn)

術(shù)中圖像：利用No-touch技術(shù)保護(hù)皮瓣，切開跟腓韌帶,、跟距韌帶顯露跟骨和距下關(guān)節(jié)

跟骨骨折復(fù)位是以載距突骨塊為模板,，從前至后，從內(nèi)至外一次復(fù)位,，在內(nèi)測骨塊復(fù)位前,，不要試圖進(jìn)行其他部位的骨折復(fù)位。

首先翻開或臨時(shí)取出外側(cè)壁的骨折塊,，顯露跟骨體和關(guān)節(jié)面骨折塊,，根據(jù)術(shù)前CT截骨判斷關(guān)節(jié)面是否有繼發(fā)骨折線，將碎骨塊臨時(shí)取出,，清理凝血塊和無法復(fù)位的碎屑,。

恢復(fù)跟骨的高度,，可采用一下兩種方法協(xié)助恢復(fù)跟骨的高度：

• 將剝離子插入“原發(fā)骨折線”即跟骨結(jié)節(jié)骨塊與載距突骨塊之間，向下,、向內(nèi)撬撥跟骨結(jié)節(jié)骨塊,，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)骨塊與載距突骨塊的位置。

• 也可以在跟骨結(jié)節(jié)骨塊,，從外向內(nèi)置入一枚粗的克氏針或Schanz螺釘，作為搖桿,，向后,、向下牽引恢復(fù)跟骨長度，同時(shí)可以矯正跟骨的內(nèi)翻畸形,。
  

臨時(shí)固定：當(dāng)跟骨結(jié)節(jié)骨塊和載距突骨塊位置恢復(fù),，自跟骨結(jié)節(jié)骨塊固定在載距突骨塊上，克氏針的位置要避免阻擋下一步的固定,。

以圖中所示骨折為例,，復(fù)位的順序是首先回復(fù)跟骨結(jié)節(jié)骨塊（2）同載距突骨塊（4）的位置關(guān)系，回復(fù)跟骨的 高度,，然后恢復(fù)關(guān)節(jié)面骨塊（3）的位置,，最后復(fù)位外側(cè)壁骨塊（1）

將剝離子插入跟骨結(jié)節(jié)骨塊和載距突骨塊之間，向下撬撥回復(fù)跟骨的高度

在跟骨結(jié)節(jié)置入粗的克氏針或Schanz螺釘,，作為搖桿,，牽引恢復(fù)跟骨長度，糾正內(nèi)翻畸形

當(dāng)跟骨結(jié)節(jié)骨塊和載距突骨塊位置恢復(fù),，自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),，從后向下塊置入2枚克氏針，將跟骨結(jié)節(jié)骨塊固定在載距突骨塊上

注意跟骨軸線：去側(cè)臥位時(shí),，由于重力的作用,，跟骨傾向于發(fā)生內(nèi)翻，因此在復(fù)位和固定時(shí)一定要時(shí)刻留意跟骨的軸線,，預(yù)防并及時(shí)糾結(jié)跟骨內(nèi)翻,。

注意跟骨的寬度：透視跟骨軸位，觀察內(nèi)側(cè)壁復(fù)位情況,，同時(shí)在軸位上,，可以觀察到跟骨的寬度，如果跟骨的寬度增加,，往往意味著跟骨的長度尚未完全恢復(fù),。

距下后關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位和固定：先復(fù)位跟骨內(nèi)壁骨折，然后再進(jìn)行關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位與固定,。

• 對(duì)SandersⅡ型骨折,，可以用剝離子向上撬撥，抬起被壓縮的關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)面骨塊同載距突骨塊恢復(fù)正常解剖關(guān)系,，克氏針臨時(shí)固定,。

• 對(duì)SandersⅢ型骨折及以上烈性的骨折采取從內(nèi)向外復(fù)位的順序，在直視下復(fù)位骨折塊,，沒復(fù)位一層,，斜行置入克氏針臨時(shí)固定，在完成最終復(fù)位后,，置入2枚克氏針穿過所有的關(guān)節(jié)面骨塊,，完成復(fù)位。

• 如果固定于載距突較為困難,，也可用克氏針將復(fù)位的骨塊臨時(shí)固定于距骨,；

• 采用Broden位透視，確定后關(guān)節(jié)的復(fù)位情況,。

恢復(fù)后距下關(guān)節(jié)面骨折塊位置,，并用克氏針臨時(shí)固定

對(duì)于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面壓縮骨折、骨質(zhì)缺損的患者,，考慮予以植骨,，加快愈合并防止復(fù)位丟失

前方關(guān)節(jié)面的復(fù)位與固定：

• 注意恢復(fù)Gissane角重建前后跟骨骨折塊的關(guān)系，若其他骨折塊復(fù)位良好,，該步驟將較為容易,。

• 透視側(cè)位，確定Gissane角已經(jīng)恢復(fù),。

外側(cè)骨折片的復(fù)位和固定：

• 根據(jù)骨折壓縮,、骨質(zhì)缺損情況決定是否植骨；

• 最終將外側(cè)骨折片覆蓋于其他骨折片上,，該骨塊的復(fù)位和固定靠跟骨鋼板的壓迫作用完成,。

• 在最終固定錢，應(yīng)在冊透視,，確定跟骨的高度,、長度、寬度以及力線均已恢復(fù),。

跟骨骨折的最終固定：

• 盡管根據(jù)鋼板的外形各不相同,，但設(shè)計(jì)理念基本一致，都是將螺釘置于骨小梁密度較高的區(qū)域,，并通過壓迫作用固定外側(cè)壁骨塊,，同時(shí)跟骨鋼板采用薄型設(shè)計(jì)，避免醫(yī)源性增加跟骨的寬度,。

• 跟骨鎖定鋼板,，用于固定粉碎性跟骨骨折和骨質(zhì)疏松性跟骨骨折,；

• 固定的要點(diǎn)是應(yīng)將螺釘盡量置于骨小梁致密區(qū)域，包括：載距突,、距跟后關(guān)節(jié)軟骨下骨,、Gissane角下方、跟骨前外側(cè),、跟骰關(guān)節(jié)軟骨下骨等部位,。

• 跟骨內(nèi)側(cè)有神經(jīng)及血管走行，特別是跟骨前側(cè)及距下關(guān)節(jié)以下的部分,，螺釘若過長,，則有可能損傷脛神經(jīng)、血管,，甚至踇長屈肌腱，鉆孔置入螺釘時(shí)應(yīng)用另一只手在對(duì)側(cè)仔細(xì)觸摸,，或應(yīng)用透視確定螺釘長度,。

跟骨鋼板的種類

在后關(guān)節(jié)面的下方，自跟骨外側(cè)置入螺釘時(shí)螺釘過長可能損傷內(nèi)側(cè)的脛神經(jīng),、血管甚至踇長屈肌腱

如圖所示,，Albert將跟骨分成四個(gè)區(qū)域，其中前,、上兩個(gè)區(qū)域弱智如螺釘過生,，損傷內(nèi)側(cè)血管。神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高,，下方次之,，后方風(fēng)險(xiǎn)最低

腓骨長短長短即將的復(fù)位：

• 高能量損傷造成的跟骨骨折，可能伴有腓骨肌腱支持帶的斷裂,，從而造成腓骨肌腱半脫位甚至脫位至腓骨前方,；

• 術(shù)前通過查體，CT品股可以幫助診斷,、術(shù)中完成跟骨固定后,，應(yīng)再度檢查是否合并該損傷；

• 當(dāng)跟骨外側(cè)壁解剖復(fù)位以后,，腓骨下離的結(jié)構(gòu)隨之恢復(fù),，利用腓骨肌腱復(fù)位；

• 咋切口的垂直部,，向近端分離出腓骨長短肌肌腱,，注意分離時(shí)保護(hù)腓腸神經(jīng)，不要破壞皮瓣的完整性,；

• 將肌腱復(fù)位與腓骨溝內(nèi),，使用鉚釘修復(fù)至少一處支持帶的解剖結(jié)構(gòu),。

當(dāng)內(nèi)固定完成后，應(yīng)及時(shí)去除用作顯露的克氏針,，在傷口內(nèi)填塞生理鹽水潤濕的紗布,，壓迫止血后松開止血帶，觀察出血情況,，并徹底止血,。

放置引流管：

• 注意引流管端應(yīng)該置于跟骨外側(cè)，L形皮瓣下方,，避免皮瓣下積液導(dǎo)致皮瓣漂浮,、壞死。

• 引流管自小腿肌肉軟組織稍豐滿處穿出皮膚,，通常自切口近端腓骨后方另取一出口戳出,，切勿將引流管自L形切口尖端引出

• 引流管接負(fù)壓瓶，保持負(fù)壓引流,。

縫合關(guān)節(jié)囊后分兩層縫合傷口：

• 皮下組織應(yīng)用可吸收縫線縫合,。有文獻(xiàn)報(bào)道，皮下縫合時(shí)應(yīng)用單股可吸收縫線較編織縫線在降解時(shí)反應(yīng)略小,。

• 自垂直和水平部分的兩端開始向中間間斷縫合,，此時(shí)先不打結(jié)，可以通過調(diào)整針距使L型皮瓣頂角皮下無張力,；

• 自兩邊至皮瓣頂角,，完成所有縫合后自兩端向中央順次打結(jié)，這樣可保證每一針縫的結(jié)實(shí),；

• 對(duì)于皮膚表層的縫合,，有的學(xué)者推薦使用連續(xù)皮內(nèi)縫合。

皮下采取可以吸收縫線8字縫合,，自切口兩端向中間逐針縫合,，先不打結(jié)，調(diào)整針距確保無張力,，最后自兩端向中間打結(jié)

引流管自小腿肌肉,、軟組織豐滿處穿過皮膚間斷縫合切口

術(shù)后切口縫合存在張力，課件表皮壞死,，此時(shí)可應(yīng)用負(fù)壓傷口方法促進(jìn)傷口愈合

傷口負(fù)壓治療在跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)傷口治療中的作用：

• 跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開或皮緣壞死時(shí),，負(fù)壓吸引治療（VSD）利于創(chuàng)面愈合；

• Stannard等的研究表明,，術(shù)后傷口負(fù)壓吸引治療作為常規(guī)手段,，可加快傷口愈合并且解決術(shù)后的血腫問題。

• 負(fù)壓治療可以吸除血液,、滲出液和組織間液,，去除炎性因子和潛在的感染源,，并且可以減輕疼痛和腫脹。對(duì)于開放骨折,，在術(shù)后即可應(yīng)用傷口負(fù)壓治療,，能有效減少術(shù)后傷口的并發(fā)癥。