它山之石,，可以攻玉,。最后一篇介紹德文期刊《Operative Orthopadie und Traumatologie》上發(fā)表關于跟骨骨折的文章,，本文將匯總并結合插圖介紹一下德國醫(yī)生對于跟骨骨折閉合復位和經(jīng)皮固定的一些手術技巧和經(jīng)驗。上兩期推文可點擊以下鏈接,。7. 跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的經(jīng)皮復位螺釘內(nèi)固定術第七篇文章主要介紹經(jīng)皮牽引復位，隨后經(jīng)皮螺釘固定,，以恢復跟骨和距下關節(jié)面的解剖結構,。該技術的目的是與保守治療相比改善功能結果并降低繼發(fā)性創(chuàng)傷后關節(jié)病的發(fā)生率，其次與切開復位內(nèi)固定（ORIF）相比減少感染并發(fā)癥。簡要手術技術介紹如下：患者處于俯臥位,，患足抬高,。在兩臺C形臂透視下完成手術操作。將三枚3毫米克氏針從外側依次插入跟骨結節(jié),、骰骨和距骨頸,。克氏針的方向必須根據(jù)結節(jié)的位移來選擇,。例如,，如果后足處于內(nèi)翻位置，則克氏針從外側向內(nèi)側插入會聚,，以糾正后足內(nèi)翻,，在施加牽引時將跟骨結節(jié)拉至中立位置。通過三枚克氏針將兩個撐開器器安裝在足的兩側可以恢復跟骨的高度和長度 ,。從足底插入頂棒定位至跟骨后關節(jié)面的凹陷部分,，通過復位以恢復跟骨后關節(jié)面平整。當獲得可接受的復位后,，將兩枚交叉的3毫米克氏針從跟骨結節(jié)置入到骰骨和舟骨,。然后將它們替換為空心松質(zhì)骨螺釘。第三枚空心螺釘從側面插入并引導至載距突中,，以復位跟骨寬度,。如果與墊圈結合使用，該螺釘可進一步復位外側壁和距下關節(jié)中的骨折,。拆卸外部撐開器后的跟骨側位和軸位螺釘置入示意圖,。病例1：右跟骨Essex-Lopresti舌型骨折、Sanders IIB型骨折,，通過牽引復位和進行經(jīng)皮螺釘固定,。置入額外的經(jīng)關節(jié)克氏針以防止復位的距下關節(jié)二次塌陷。經(jīng)關節(jié)克氏針在6-8周后移除,。病例2：右跟骨Essex-Lopresti凹陷性骨折,、 Sanders IIIAC 型骨折，并伴有距下關節(jié)脫位,。通過牽引復位和進行經(jīng)皮螺釘固定,。病例3：左跟骨Essex-Lopresti舌型骨折、 Sanders IIC 型骨折,。通過牽引復位和進行經(jīng)皮螺釘固定,。8. 跟骨骨折關節(jié)鏡輔助下復位內(nèi)固定術
第八篇文章來自Rammelt教授，主要介紹關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復位及固定移位跟骨骨折的技術,。適應癥為關節(jié)外和特定的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折（簡單骨折類型：Sanders II 型,、危重軟組織狀況,、切開復位的禁忌癥）、復雜損傷或多傷患者的臨時穩(wěn)定,。跟骨骨折的經(jīng)皮螺釘固定具有最小的軟組織創(chuàng)傷和較低的并發(fā)癥發(fā)生率,。通過適當?shù)幕颊哌x擇，它可以實現(xiàn)早期康復并獲得優(yōu)異的結果,。對于關節(jié)內(nèi)骨折,，必須在術中通過關節(jié)鏡確認關節(jié)面的解剖復位,。手術技術介紹如下：圖示Sanders跟骨骨折分型,。冠狀位跟骨后關節(jié)面骨折線的數(shù)量和位置構成了分型的基礎。Sanders I 型骨折（無移位或未移位的關節(jié)骨折）和 Sanders II 型骨折（跟骨后關節(jié)面的骨折線）特別合適此技術,。經(jīng)皮復位技術的有利骨折模式,。根據(jù) Essex-Lopresti 的舌型骨折，a 伴有后關節(jié)面整體移位（Sanders IIC 型）,。b 舌型骨折伴關節(jié)內(nèi)移位（Sanders IIB 型）,。c 根據(jù) Essex-Lopresti 的“關節(jié)凹陷型”骨折，帶有后關節(jié)面外側部分骨折（示例中也是 Sanders IIB 型）,。手術時患者采用側臥位,。標記切口標志后，將帶有T形手柄的6.5mm Schanz螺釘置入足跟后側切口,，平行于近端移位的跟骨結節(jié)骨塊的上邊緣,，稍微側向中線直至接近后關節(jié)面。圖示為經(jīng)典操作來閉合復位舌型骨折塊,，該操作也使用于切開復位,。簡單的關節(jié)內(nèi)骨折并伴有后關節(jié)面臺階（Sanders IIA 和 IIB 型），可通過關節(jié)鏡評估關節(jié)面的復位情況,。C臂機和關節(jié)鏡協(xié)助醫(yī)生可以輕松地進行復位操作,。前外側和后外側標準入路用于距下關節(jié)鏡檢查。較小的骨折碎片和關節(jié)內(nèi)游離體可以通過第二個入口作為工作通道移除,。有時,，可以直接在后關節(jié)面的外側邊緣建立第三個中央入口。如果初次閉合復位操作后仍然存在輕度移位,，則在關節(jié)鏡視野下進行精細復位,。如果存在較大的外側關節(jié)面骨折塊，可從足底側將頂棒插入關節(jié)附近的松質(zhì)骨致密區(qū),，小心支撐關節(jié)面即可完全復位,。或者可以使用克氏針或骨剝來操縱復位較小骨塊塊,。維持復位可用1-2枚克氏針臨時固定,。圖a 復位前跟骨后關節(jié)面明顯移位的關節(jié)鏡圖示,。圖b 粗略復位后，經(jīng)常會留下關節(jié)面臺階或者裂隙的情況,，然后通過精細復位來糾正,。圖c 最終關節(jié)鏡檢查顯示關節(jié)面解剖復位。如果在2-3次嘗試后解剖復位仍不成功,，則應轉換為開放手術,。使用3-6枚螺釘進行固定，拉力螺釘平行于關節(jié)面并垂直于骨折斷端,，以閉合關節(jié)內(nèi)骨折間隙,。使用空心螺釘可以使手術過程更容易?？蓮耐鈧认蜉d距突置入兩枚額外的螺釘,。跟骨結節(jié)上緣的典型舌狀骨折塊可用從上向下置入螺釘固定。圖a-d 雙側跟骨骨折側軸位X線,，兩側跟骨骨折均為Sanders IIA型,。圖e–h 左側跟骨骨折進行經(jīng)皮復位和螺釘接骨術。圖i-l 右側跟骨后關節(jié)嵌頓嚴重,，不允許使用經(jīng)皮技術進行解剖復位,。后關節(jié)面的外側部分通過小切口復位并固定在內(nèi)側部分上。然后進行螺釘接骨術,，部分也使用經(jīng)皮技術,。圖a, b 該患者為多發(fā)性創(chuàng)傷，跟骨骨折軟組織可能存在感染風險,，不建議進行切開復位,。圖c-f 采用經(jīng)皮復位技術完成經(jīng)皮復位螺釘固定關節(jié)內(nèi)跟骨骨折。9. 兩點撐開器微創(chuàng)治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折
第九篇文章主要介紹透視下利用特制2點撐開器經(jīng)皮復位及固定移位跟骨骨折的技術,。手術技術介紹如下： 圖示特制2點撐開器,。術中透視圖像包括跟骨側位、Broden位及軸位,。透視下將第一枚3mm克氏針垂直中軸線穿過距骨頸部,。第二枚克氏針需在透視下垂直于跟骨后結節(jié)軸線置入跟骨后足。（紅線顯示跟骨軸位透視下后足及踝關節(jié)力線）,。示意圖顯示兩枚克氏針的方向,，通常強烈推薦兩枚克氏針向內(nèi)側會聚以糾正內(nèi)翻畸形。圖示手動矯正內(nèi)翻畸形,，然后安裝內(nèi)側撐開裝置,。隨后安裝外側撐開器裝置,。折彎和縮短克氏針，以防止撐開過程中打滑,。在透視下,，通過兩個撐開器交替撐開復位。利用2點撐開,，以及韌帶張力,，別是在足底筋膜來復位跟骨骨折。圖a-c 如果外側壁骨折,，在透視下則通過足外側或足底輔助通道使用復位器械復位中央骨折塊,。復位后從外側向內(nèi)側置入螺釘固定壓縮骨折塊。圖a-b 使用1枚支撐螺釘將后關節(jié)面骨折塊穩(wěn)定到載距突上,。這里要特別注意的是Broden位圖像顯示距下關節(jié)（見紅圈）,。示意圖顯示從足跟側方置入跟骨后關節(jié)面支撐螺釘,。將兩枚7.3毫米螺釘?shù)膶п樠刂情L軸由足跟后方向前方平行放置,。入針點緊鄰跟骨結節(jié)跟腱止點區(qū)域，以確保更好的軟組織覆蓋,。一例跟骨骨折,，術前跟骨軸位CT顯示跟骨縮短和增寬。術前矢狀位CT提示舌型關節(jié)內(nèi)骨折,，后關節(jié)面移位,。術后跟骨側軸位X線顯示跟骨復位滿意，螺釘位置良好,。
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