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作者：北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科主治醫(yī)師 郭琰 來源：中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會 前言 跟骨骨折的治療方法很多,，對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，最常采用的是切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式,。這種手術(shù)采用跟骨外側(cè)延長切口,，可以取得良好的骨折復(fù)位效果，但術(shù)后切口并發(fā)癥的高發(fā)生率一直是困擾手術(shù)醫(yī)師的主要問題,。 跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù) 跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展變化,。1855年出現(xiàn)了使用跟骨牽引的方法，1935年出現(xiàn)了撬撥復(fù)位的方法,，之后又出現(xiàn)了使用撬撥復(fù)位結(jié)合空心螺釘固定的方法治療跟骨骨折,。通過閉合撬撥復(fù)位可以獲得良好的骨折復(fù)位,，切口并發(fā)癥的發(fā)生率低,，但由于使用克氏針或螺釘進(jìn)行固定，穩(wěn)定性差,，容易出現(xiàn)復(fù)位的丟失,。
近幾年出現(xiàn)了微創(chuàng)復(fù)位后結(jié)合接骨板進(jìn)行固定的手術(shù)方法，這主要包括跗骨竇切口和后外側(cè)縱切口兩種,。跗骨竇切口可以直視下對跟骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位,，使用經(jīng)過特殊設(shè)計(jì)的接骨板對骨折進(jìn)行固定，適用于Sanders II型和一部分III型的骨折,。
后外側(cè)縱切口主要使用牽引撬撥等閉合復(fù)位的方法進(jìn)行復(fù)位,，接骨板無需特殊設(shè)計(jì)，經(jīng)皮置入接骨板和螺釘進(jìn)行固定,，適用于Sanders II型,、III型和一部分IV型的骨折。今天我主要介紹后外側(cè)縱切口的手術(shù)方法,。
手術(shù)時(shí)患者取俯臥位或側(cè)臥位,，應(yīng)用下肢氣壓止血帶。首先在跟骨結(jié)節(jié)處用1枚直徑為4.0 mm的斯氏針行跟骨牽引,，牽引時(shí)助手握住患肢小腿進(jìn)行對抗,，通過牽引恢復(fù)跟骨的長度，牽引結(jié)束后拔出斯氏針,。
在跟骨結(jié)節(jié)的跟腱附著處的下方,，將2枚直徑為3.0 mm的克氏針沿跟骨縱軸方向平行置入，克氏針達(dá)到跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折線,，但不超過骨折線,。術(shù)者一手握住足背將踝關(guān)節(jié)跖屈，一手握住克氏針持續(xù)撬撥跟骨后關(guān)節(jié)面,，助手用兩手持續(xù)擠壓跟骨兩側(cè),，通過撬撥和擠壓恢復(fù)跟骨的B?hler角,、Gissane角和跟骨寬度，同時(shí)糾正跟骨內(nèi)翻,。
通過C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位滿意,，用2枚直徑為2.0 mm的克氏針自跟骨結(jié)節(jié)下方平行置入，克氏針穿過骨折線和跟骨關(guān)節(jié)面到達(dá)距骨以維持復(fù)位,。
將跟骨多孔異形接骨板放置于跟骨外側(cè)皮膚上（各種接骨板均可使用）,，通過C型臂X線機(jī)透視確定合適的位置，在準(zhǔn)備擰入螺釘?shù)尼斂滋?，用直徑?.0 mm克氏針鉆透皮膚到達(dá)跟骨,，克氏針孔留做定位標(biāo)記。
沿跟骨結(jié)節(jié)處的3個(gè)定位克氏針孔連線做縱行切口,，全層切開皮膚和軟組織,，直達(dá)骨膜，切口長度約3～4 cm,，可將接骨板插入,。用骨膜剝離子在骨膜上方全層剝離跟骨外側(cè)軟組織，同時(shí)按壓跟骨外側(cè)骨折塊,，在跟骨和軟組織之間形成一條通道,，將接骨板沿通道插入，必須確認(rèn)腓骨肌腱在接骨板的淺層,。
用之前定位克氏針孔輔助確定接骨板的位置,，通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確。跟骨結(jié)節(jié)處的螺釘可經(jīng)切口直接擰入,，在跟骨前部和后關(guān)節(jié)面的定位克氏針孔處,，用小刀刺破皮膚，將克氏針孔切開為長0.5 cm的小切口,，螺釘通過這些小切口擰入,。跟骨后關(guān)節(jié)面下方的螺釘固定至載距突。通過C型臂X線機(jī)透視最終確認(rèn)接骨板和所有螺釘?shù)奈恢煤烷L度合適,。切口用垂直褥式縫合,，不放置負(fù)壓引流，跟骨加壓包扎,。
手術(shù)要點(diǎn) ?、傧刃懈菭恳謴?fù)跟骨的長度,，并且在一定程度上糾正內(nèi)翻畸形,，牽引還能使骨折塊之間松動，使撬撥復(fù)位更容易。
?、谠谶M(jìn)行撬撥復(fù)位時(shí),，踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持在跖屈位，使跟腱放松以利于復(fù)位,。
?、矍藫軓?fù)位的克氏針應(yīng)恰好達(dá)到跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折線，但不超過骨折線,，否則克氏針將失去撬撥的作用,，這個(gè)位置應(yīng)在透視下進(jìn)行確認(rèn)。
?、芮藫軙r(shí)應(yīng)感受克氏針撥動骨折塊的活動感,，骨塊活動說明撬撥有效。撬撥時(shí)應(yīng)注意克氏針外翻用力,，幫助糾正內(nèi)翻畸形,。
⑤撬撥復(fù)位的同時(shí),，助手應(yīng)用兩手持續(xù)擠壓跟骨兩側(cè),，恢復(fù)跟骨的寬度,。復(fù)位的效果應(yīng)在透視下進(jìn)行確認(rèn),，側(cè)位觀察跟骨B?hler角和Gissane角的恢復(fù)情況，軸位觀察跟骨寬度和內(nèi)翻畸形的恢復(fù)情況,，Broden位觀察距下關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況,。
⑥閉合復(fù)位有時(shí)無法一次復(fù)位滿意,，需要反復(fù)嘗試調(diào)整,，可以調(diào)整用于撬撥的克氏針的位置和深度，以取得最佳的復(fù)位效果,。
?、咴谶M(jìn)行軟組織剝離和置入接骨板時(shí)，必須保證腓骨肌腱在接骨板的淺層,，腓骨肌腱可在切口內(nèi)用手指觸及,，以確定其位置，腓骨肌腱被壓在接骨板深方會造成損傷,，這是必須避免的,。
⑧對于接骨板的選擇,，我們建議選擇厚度較薄的接骨板,，以減小軟組織的張力，在跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部使用松質(zhì)骨螺釘，跟骨后關(guān)節(jié)面下方使用皮質(zhì)骨螺釘,，這樣可以自由選擇螺釘方向并保證足夠的螺釘把持力,，跟骨后關(guān)節(jié)面下方的螺釘應(yīng)固定至載距突上，使后關(guān)節(jié)面的固定更加穩(wěn)定,。
手術(shù)效果
傷后CT
 術(shù)后X-ray
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