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急診醫(yī)生,，職責所在,，天性難違，遇到新患者,，都想第一時間沖上去,，但要第一時間冷靜下來，緊密圍繞首診負責制,、會診制,、急危重患者搶救制、值班與交接班制,、病例書寫與管理制,、危急值報告制，行事果斷,，同時萬分敬畏生命,。 值班當然最希望看到的是,，哦，這個患者鐵定是這樣子,，不用思考就按照我的思維路徑來了,，腦海里的診治手段不用思考就有了，但常常是,，啊神馬,？怎么會這樣？明明我看的清清楚楚,，明明開始還好的嘛,。 急診值班，時間緊湊,，細節(jié)難捉,，但每接診一個病號都是對你的綜合性高要求考驗，本文幫你匯總了急診值班從接診到分流一定會碰見的關(guān)鍵問題,，整合了大量UpToDate資源及臨床一線經(jīng)驗,，希望有所幫助。 所有急診重患者都是穩(wěn)定生命體征,、談話,、病史采集、查體,、檢查檢驗開單,，鑒別，會診,，初始治療及調(diào)整后的治療,，補充開單，去向,，再談話等流程,。 對于自己首診的患者，無論輕重緩急,，第一關(guān)注的內(nèi)容便是意識,、呼吸氧合、血壓心率,。重癥需要立即干預(yù)者直接綠色通道推入搶救室復蘇區(qū),，輕癥者如覺精氣神不對勁，你應(yīng)該想到這個患者比較重,，急診化驗全套,、心電圖、B超/CT該查的都要查,，絕不手軟,。 不要慌,！一邊評估一邊處理，邊補液邊找原因,，排除梗阻性休克,，一邊吸氧一邊找原因，排除氣道異物梗阻,、氣胸,、心包填塞，迫不得已要插管,，血壓上不去,，掌握插管和復蘇的關(guān)鍵技術(shù)： 1.氣管插管要點（創(chuàng)傷患者不排除頸椎損傷時雙肩鎖手法固定頸椎下插管） 當然了，如果要氣管插管,，就算再緊急,，皮球捏捏還是可以等時間做這件事：家屬先簽字。 因為腫瘤晚期,、經(jīng)濟原因等等情況會迫使家屬選擇放棄插管,，同家屬談話要談到潛在的并發(fā)癥，需要住ICU,。談到ICU費用問題,，如果患者是因為工傷要到氣管插管的地步，家屬卻只是工友,，或者車禍傷家屬只是肇事方而聯(lián)系不到家屬,，治療需要全力以赴，勤快談話,，及早聯(lián)系到直系親屬,。 所以說，談話不只是談病情,，更重要的是摸清患方身份,，能不能做主，家庭經(jīng)濟情況如何,。如果患方代理人一個都沒有,，先報總值班，總值班回你一句話：全力搶救,。這個時候是真正展現(xiàn)偉大人道主義純潔技術(shù)的時候,，只要按規(guī)范操作并且合適,，你可以做你想做的正經(jīng)事。 另外,，對于呼吸循環(huán)極其糟糕的患者,，現(xiàn)在很多家屬都知道有ECMO，最好能談到它,，不留糾紛死角,，至于用不用看多方面因素。 有些患者,，插不插管不是很確定，你會比較猶豫,，流程圖和插管注意事項給你整理好了,，幫你決策患者要不要插管： 休克關(guān)于使用升壓藥的問題，我十分認同郝鵬醫(yī)生的以下處方,，不過當然了,，每家科室的傳統(tǒng)習慣會不一樣，醫(yī)囑風格不穩(wěn)定性對于尤其是搶救室護士來說可能會降低工作效率,，只要急救情況下能有效并且能監(jiān)測潛在風險,，那么既定的模式應(yīng)該都是可以的。
導致患者意識不清的原因有很多,，常常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身,、循環(huán)、呼吸,、肝功能,、代謝狀態(tài)、感染,、中毒密切相關(guān),。很明確的情況如腦外傷你要想到腦疝、彌漫性軸索損傷,，其他外傷你要想到失血引起的失血性休克,，醉酒、酗酒的你要想到重度酒精中毒,、韋尼克腦病,，糖尿病病史的要想到低血糖。 所以,，在醫(yī)護配合的情況下,，快速進行ABCDE評估，然后是病史采集,，什么病因都不能提供的,，那么納洛酮+高糖+維生素B1搶先治療,。 以下提供了一種快速診斷思路： 患者大咯血，你看著一口一口冒出來,，這個情況絕對緊急,，下一刻馬上就要窒息性心臟驟停。 別慌,，匯報上級,，清場，同時走下面的流程： 1.處理大咯血的第一步是確保充足的氣體交換,，并判斷很可能為哪側(cè)肺出血。因此,，原則為患側(cè)臥位（保護非出血側(cè)肺葉）,，確保氣道安全，如果有明顯的呼吸急促,、氣體交換不良,、血流動力學不穩(wěn)或快速持續(xù)性咯血，應(yīng)予保護性氣管插管（選擇8號或更大尺寸以方便可能的氣管內(nèi)介入治療）,，單側(cè)肺出血可考慮單肺通氣（通常需要支氣管鏡檢查定位后實施）,，如有技術(shù)能力，推薦僅對無其他可行方法的有足以致命的出血和/或因出血導致窒息的患者使用雙腔氣管內(nèi)導管,，這兩個技術(shù)操作抓緊請麻醉科幫忙,； 2.低血壓、心動過速者予以晶體液復蘇,，輸紅細胞改善攜氧,； 3.藥物止血：FFP，凝血酶原復合物,，血小板,，最后考慮VIIa； 4.建議床旁纖支管鏡而不是造影栓塞或手術(shù)作為初始治療,，纖支鏡下止血方法包括：氣囊填塞,、冰鹽水灌洗、局部用藥（腎上腺素,、凝血酶）,、激光治療和電烙術(shù)； 5.纖支鏡下止血失敗,，如病情足夠穩(wěn)定能出ICU進行操作,，則建議活動性出血期間進行動脈造影栓塞，而不是手術(shù),。如果病情不穩(wěn)定則手術(shù)可能有益,； 6.如果造影栓塞做了還是出血,，再進行硬質(zhì)支氣管鏡下止血可能有益，如果還是不行,，盡早請胸外科評估能否行肺葉切除術(shù),，手術(shù)死亡率約為20%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為25%-50%,，并發(fā)癥包括膿胸,、支氣管胸膜瘺、術(shù)后肺出血,、肺梗死,、呼吸功能不全、傷口感染和血胸,。 本文首發(fā)：夜診 責任編輯：CiCi  |
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