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2022新甲亢指南系列解讀|厚積十五載,,一文覽盡新舊指南不同處

 天堂鶴 2022-11-24 發(fā)布于山西
導(dǎo)語

自2007版《中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥》發(fā)布已有15載,,隨循證證據(jù)增加,國內(nèi)甲狀腺功能亢進(jìn)(Hyperthyroidism,,簡稱甲亢)的臨床診治已有較大變化,,舊指南已不能完全指導(dǎo)臨床的需求,,2016年后,美國等多個國家的甲狀腺學(xué)會修訂或制訂了甲亢相關(guān)指南,,在此背景下,,我國修訂了舊版指南,新版《中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因甲狀腺毒癥診治指南》(后文簡稱“指南”)已于近日發(fā)布,。那么新舊指南有哪些異同呢,?本文將為您帶來新舊指南不同之處的對比。

鱗次櫛比 | 指南更新增刪一覽  
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我國甲狀腺五大學(xué)(協(xié))會共同修訂的新版指南引用的國內(nèi)外文獻(xiàn)共423篇,,其中國內(nèi)研究65篇,,并根據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價,總結(jié)了107條指導(dǎo)性意見,,涵蓋流行病學(xué),、常見臨床檢查項目、診斷,、治療等,,同時,將舊版指南中的部分內(nèi)容做了增刪(具體見表1),。

表1.新舊指南內(nèi)容變化表

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厚積薄發(fā) | 流行病學(xué)新數(shù)據(jù),臨床指標(biāo)全梳理  
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本次指南更新梳理了包括TIDE研究在內(nèi)的國內(nèi)流行病學(xué)研究,,并將臨床診斷甲亢或甲狀腺毒癥過程中的常見指標(biāo)進(jìn)行了梳理,。

《指南》指出,Graves?。℅raves Disease, GD)是甲亢最常見病因,,臨床甲亢患病率0.78%、亞臨床甲亢0.44%,,GD患病率0.53%,,甲狀腺毒癥包括高代謝癥群、以交感神經(jīng)興奮為主的相關(guān)臨床表現(xiàn),。診斷則以游離甲狀腺激素(FT3,、FT4)的水平為主要指標(biāo)。同時,,《指南》還更新了關(guān)于促甲狀腺激素(TSH),、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等臨床常見指標(biāo)的應(yīng)用指導(dǎo)建議。

?TSH  在下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能完整的情況下,,應(yīng)利用第三代免疫方法監(jiān)測血清TSH作為甲狀腺毒癥診斷中最敏感的初始篩查指標(biāo),。(強推薦/高質(zhì)量)

?TRAb  第三代TRAb可用于甲狀腺毒癥的病因鑒別和GD甲亢的診斷。(強推薦/中質(zhì)量)

?TPOAb  橋本甲狀腺炎患者的TPOAb陽性率達(dá)90%,,70%~80%的GD患者中也可檢出,,不能據(jù)此診斷GD,。

時移世易 | 抗甲狀腺藥物(ATDs)新篇章  
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自上世紀(jì)40年代始,ATDs便是甲亢治療的重要手段,,雖然該類藥物主要提供甲狀腺抑制作用,,但由于可能存在有益的免疫抑制作用,進(jìn)而可能使失調(diào)的免疫功能恢復(fù)正常,。除了ATDs,,β受體阻滯劑也是臨床常用藥之一,本次指南更新結(jié)合國內(nèi)外證據(jù)對GD的藥物治療提供了最新且全面的應(yīng)用建議,。

藥物治療中,,甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)相關(guān)的應(yīng)用建議占據(jù)了較大篇幅。本次指南更新后,,兩種藥物的臨床地位較2007版指南有了清晰的劃分,,對于GD患者,如需ATDs治療,,一般首選MMI,,指南圍繞此推薦,從臨床研究,、藥物機理,、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險等多方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

此外,,本次指南更新中,,長療程治療亦有所體現(xiàn)。GD緩解是指患者停藥1年后,,血清TSH,、FT3和FT4仍維持正常水平的情況,但ATDs治療后復(fù)發(fā)是甲亢治療過程中的常見問題,,導(dǎo)致停藥時機的判斷存在困難,,指南指出目前缺乏有效的停藥預(yù)測指標(biāo),短期治療使甲狀腺功能正常后停藥者幾乎全部復(fù)發(fā),,無法達(dá)到GD緩解的標(biāo)準(zhǔn),。

相較于舊版指南的總療程12~18個月,新版指南根據(jù)新證據(jù)延長了患者治療的總療程至18~24個月,。指南引用相關(guān)研究指出,,18~24個月的ATDs治療者緩解率達(dá)50%,但甲狀腺激素受體抗體(TRAb)陰性者具有較大的成功停藥可能性,,高滴度者建議適當(dāng)延長療程,。

?ATDs治療療程一般為18~24個月,持續(xù)低劑量MMI治療能夠提高甲亢緩解率,,高滴度TRAb者建議適當(dāng)延長療程,。療程足夠,、TRAb陰性、小劑量ATDs維持TSH正常,,常為停藥指征,,預(yù)示緩解可能性大。(強推薦/低質(zhì)量)

指南介紹了ATDs治療相關(guān)的輕度不良反應(yīng),、嚴(yán)重肝損傷,、粒細(xì)胞缺乏癥等,并對診斷方法,、應(yīng)對措施等進(jìn)行了全面梳理,,同時,指南建議對應(yīng)用ATDs治療的患者進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,,并對監(jiān)測方法提供了參考,。

一應(yīng)俱全 | 131|和手術(shù)治療
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131I是臨床治療甲亢的重要手段,在2007版指南有所體現(xiàn),,主要基于國內(nèi)外經(jīng)驗和相關(guān)指南,,但對于治療前準(zhǔn)備、治療后處理,、治療相關(guān)不良反應(yīng)的處理等內(nèi)容沒有展開闡述,,缺少相關(guān)推薦,本次指南結(jié)合臨床診療中的常見問題,,除明確了131I的每克甲狀腺組織耐受劑量,、治療后隨訪項目等內(nèi)容外,還對131I的適應(yīng)證,、禁忌證、輻射安全,、治療轉(zhuǎn)歸等問題提供了全面的參考建議,。

表2.新舊指南131I治療適應(yīng)證與禁忌證內(nèi)容對比

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?重癥GD患者131I治療3~7天后可服用ATDs,以預(yù)防或緩解臨床癥狀加重,。(強推薦/低質(zhì)量)

?GD的自然轉(zhuǎn)歸或131I治療后轉(zhuǎn)歸均可致甲狀腺功能減退發(fā)生,。(強推薦/中質(zhì)量)

手術(shù)治療作為GD三種治療手段之一,本次指南在2007版的基礎(chǔ)上同樣進(jìn)行了全面的細(xì)化,,包括適應(yīng)證,、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備,、術(shù)式選擇,、術(shù)后管理等。

表3.新舊指南手術(shù)治療適應(yīng)證與禁忌證內(nèi)容對比

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?完善的術(shù)前準(zhǔn)備如控制心率,、補鈣和維生素D3是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要措施,。(強推薦/低質(zhì)量)

?GD的手術(shù)方式首選全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù),;GD患者的手術(shù)治療應(yīng)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施。(強推薦/中等質(zhì)量證據(jù))

改換樣貌 | 特殊甲亢的大變動
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隨著甲亢研究的深入,,一些特殊類型的甲亢在實際診療和國內(nèi)外相關(guān)指南中已經(jīng)做出調(diào)整,,與其他特殊類型甲亢融合或作為臨床甲亢的嚴(yán)重類型呈現(xiàn),本次指南也對特殊類型甲亢進(jìn)行了改動,,包括刪除T3型甲亢,、T4型甲亢等,細(xì)化特殊人群甲亢的診療,,包括兒童,、青少年、妊娠婦女和老人,,藥源性甲亢亦作為特殊類型甲亢得到全面細(xì)化,,而卵巢甲狀腺腫、分泌TSH的垂體腺瘤等病亦有所介紹,,例如對于卵巢甲狀腺患者,,新版指南建議待甲狀腺功能正常后首選手術(shù)治療,還明確劃定成熟甲狀腺組織占全部組織50%以上的才可歸為卵巢甲狀腺腫,。破壞性甲狀腺炎引起的甲狀腺毒癥建議應(yīng)用β受體阻滯劑治療,,而不建議應(yīng)用ATDs等。

新見舊友 | Graves眼病
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Graves眼?。℅O)作為較為嚴(yán)重和主要的GD甲狀腺外表現(xiàn),,在國外相關(guān)指南已較為常見,2021年歐洲還專門發(fā)布了GO的診療指南,。舊版指南中的相關(guān)內(nèi)容也缺少細(xì)致的診療方法,、缺乏發(fā)病率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)等,本次指南更新在舊版指南的基礎(chǔ)上去舊增新,,全面細(xì)化了GO的診療建議以滿足臨床需求,,包括明確了GO的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),細(xì)化病情活動性評分,、GO嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn),、治療措施等,其中中重度活動性GO患者突眼的治療占據(jù)較大篇幅,,從一線的糖皮質(zhì)激素到二線的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑等,,均有詳細(xì)介紹,并總結(jié)了有據(jù)可依的參考意見,。

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圖1.中重度活動性GO患者突眼治療流程

?所有GO患者應(yīng)盡快恢復(fù)并維持甲狀腺功能正常,,都需戒煙。(強推薦/高質(zhì)量)

?有GO危險因素(吸煙,、重度或不穩(wěn)定甲亢,、高滴度血清TRAb),、病情進(jìn)展或新發(fā)GO患者,,如行131I治療,,應(yīng)給予短期口服潑尼松或潑尼松龍。(強推薦/高質(zhì)量)

?中重度且活動性GO或GO危及視力時,,甲亢應(yīng)使用ATDs治療,,必要時也可采用手術(shù)治療,,不建議應(yīng)用131I治療。(強推薦/中質(zhì)量)
總  結(jié)
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本次指南更新由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,、中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)甲狀腺及代謝外科學(xué)組及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會聯(lián)手完成,,相較于2016年美國甲狀腺學(xué)會及2018年歐洲甲狀腺學(xué)會所發(fā)布的指南,,證據(jù)更新,國內(nèi)研究更多,,且融合了專家組的臨床診療經(jīng)驗,,更貼近我國臨床實際,是近年來我國甲狀腺領(lǐng)域最重磅的指南之一,,且本次指南為內(nèi)科,、外科、核醫(yī)學(xué)科等多個臨床科室專家攜手修訂,,對系統(tǒng)化指導(dǎo)甲狀腺毒癥的臨床診療工作具有里程碑的意義,,值得諸君一讀!

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